Психіатрія - О. К. Напрєєнко 2001

Клінічна психіатрія
Трансмісивні(пріонові) спонпоформні енцефалопатії

Трансмісивними (від лат. transmissio — передача, перехід) називають захворювання, що передаються від хворої людини або тварини (чи носія інфікуючого агента) здоровій. Згідно з сучасними уявленнями, пріонові захворювання є водночас інфекційними й спадковими.

Етіологія

У 1982 р. американський біолог Стенлі Прюзинер відкрив новий тип трансмісивних агентів — пріони, які за будовою належать до найпростіших із відомих на сьогодні інфекційних чинників. Це змінені білкові молекули живителя, котрі не містять нуклеїнових кислот. Патогенні пріони — це протеїни, які здатні до трансмісії. Вони є мутантами клітинної ізоформи нормального пріон-протеїну. Виявлено 18 мутацій гена людини РгР, що пов'язані з різними пріоновими хворобами. Пріони витримують кип'ятіння протягом 30—60 хв, утричі стійкіші порівняно з відомими вірусами до заморожування, хімічних речовин, зокрема спиртів, формальдегіду, кислот, ультрафіолетового опромінювання, гамма-випромінення, не гідролізуються ферментами. У сухому стані зберігаються до двох років. Тобто пріони денатурують і гинуть останніми серед усього живого.

Патогенез пріонових енцефалопатій

Запропонована в 1991 p. C. Прюзинером концепція патогенезу спонгіоформних трансмісивних енцефалопатій полягає в тому, що людина може бути інфікована пріонами двома шляхами:

1) спадкової передачі за Менделем (аутосомно-домінантний тип успадкування), тобто через попередню генну аутореплікацію інфекційного агента;

2) рансмісії інфекційного чинника аліментарним або ятрогенним способом.

Шляхи інфікування пріонами відіграють важливу роль у розвитку недуги. За ступенем значущості їх можна назвати в такій послідовності: інтрацеребральний, інтравенозний, інтраперитонеальний, підшкірний, оральний.

У периферичній крові будь-яких специфічних біологічних змін не помітно (ні в інкубаційний, ні в преклінічний періоди, навіть у період розпалу хвороби). Це значно утруднює діагностику.

Припускають, що пріони беруть участь у міжклітинному розпізнаванні, клітинній активації і що їхньою функцією є пригнічення вікових процесів. Тому пріонові хвороби схожі за морфологічними та клінічними характеристиками на пресенільні та сенільні нервово-психічні недуги.

Патоморфологія

Нейропатологія пріонових хвороб у людини має чотири класичні мікроскопічні ознаки: спонгіозні зміни, втрата нейронів, астроцитоз та формування амілоїдних бляшок.

У всіх випадках пріонової енцефалопатіі виявляють незначне зменшення маси головного мозку, інколи — помірну атрофію звивин, переважно за пролонгованого перебігу хвороби. Спостерігається велика кількість овальних вакуолей (спонгіоз) — від 1 до 50 мкн у діаметрі в нейропілі сірої речовини мозку.

Однією з морфологічних ознак спонгіозної енцефалопатії є наявність пріон-протеїнових (РгР) бляшок, які мають вигляд заокруглених еозинофільних структур. Такі бляшки характерні для хвороби Куру, тому їх називають Куру-бляшками. Рідше вони спостерігаються при спорадичній та сімейній хворобі Крейтцфельда — Якоба, а особливо часто (70 %) — при її новій формі. У поодиноких випадках бляшки виявляють при сімейному фатальному безсонні.

Класифікація

Відомі дві групи захворювань людини, що їх спричинюють пріони: 1) спонгіоформні трансмісивні енцефалопатіі'; 2) спонгіоформний міозит з пріонасоційованими включеннями. До першої групи належать: хвороба Крейтцфельдта—Якоба, синдроми Герстмана—Страусслера—Шейнкера і фатального сімейного безсоння, хвороба Куру, хронічна прогресуюча енцефалопатія дитячого віку, або хвороба Альперса.    

Клініка

Хвороба Крейтцфельдта—Якоба — це підгостра енцефалопатія, що супроводжується повільно прогресуючою загибеллю нейронів. Виявляють її зазвичай у дорослих, коли швидко починає розвиватися деменція з пірамідними та екстрапірамідними симптомами. Захворювання спорадичне, частота його становить 1:100 000 населення. Рідше спостерігаються сімейні та ятрогенні випадки хвороби.

На сьогодні вважають, що зараження відбувається під час споживання м'яса хворих корів. Описано випадки передачі збудника від людини до людини (під час уведення гормону росту, екстрагованого з гіпофіза людини, рідше — у разі імплантації внутрішньочерепних електродів і пересадки рогівки).

Розрізняють три класичні форми хвороби: спорадичну (майже 85 — 90% випадків); сімейну (приблизно 10—15%); ятрогенну. Крім того, деякі дослідники виділяють ще так звану атипову форму.

Спорадичну форму хвороби виявляють на всіх континентах. Середній рівень її поширення становить 0,5—1,0 на 1 000 000 населення. Уражує людей різних груп (від 17 до 82 років). Тривалість хвороби коливається від кількох тижнів до 8 років, у середньому — 6 міс.

Ятрогенні форми є наслідком використання погано простерилізованих інструментів або електродів під час нейрохірургічних операцій, трансплантації рогівки або Лікування дериватами гіпофіза (Гормон росту, гонадотропіни). Інкубаційний період залежить від шляхів проникнення патогенного агента, його фенотипу, дози інфекта, генотипу реципієнта тощо. За первинного потрапляння агента в ЦНС хвороба клінічно дебютує через 10—30 міс, виявляючись деменцією. У разі ж екстра- церебрального інфікування інкубаційний період становить 5 і більше років, інколи — 35 років. У таких хворих виявляють винятково мозочкову атаксію.

Антипові форми за клінічним перебігом відрізняються від спорадичної, подібні до хвороби Куру та ятрогенних форм хвороби Крейтцфельдта—Якоба. Уражують переважно людей молодого віку й спричинюються описаним у 1996 р. чинником ризику, яким, можливо, є пріонова хвороба корів. У таких хворих чітко виражені такі симптоми: переважання атаксії над деменцією; велика кількість пріонових амілоїдних бляшок РгР у біопсійному матеріалі головного мозку; ці бляшки моноцентричні (як при хворобі Куру), оточені спонгіозною зоною. Триває хвороба до року. Летальність становить 100 %.

Синдром Герстмана—Страусслера—Шейнкера. Це рідкісна сімейна хвороба, що передається за аутосомно-домінантним типом. Уперше її було описано в 1936 р. Нині виділяють і її спорадичну форму. Уражує людей віком 40—50 років.

За морфологічними ознаками нагадує трансмісивну підгостру спонгіоформну енцефалопатію. Проте відрізняється тим, що в молекулярному шарі мозочка міститься більше концентричних амілоїдних пластин. Нагадує хворобу Альцгеймера (наявність у цитоплазмі нейронів, є нейтрофібрилярні структури), але, на відміну від останньої, в головному білковому компоненті амілоїдних ядер має пріони РгР (при хворобі Альцгеймера — це Авпептид). Спостерігається дуже рідко.

Основними клінічними проявами є прогресуюча деменція, мозочкова атаксія, розлади фонації (голосотворення), що тривають протягом б—10 років (у середньому 4 роки), після чого настає смерть.

Синдром фатального сімейного безсоння — спадкова хвороба, що передається за аутосомно-домінантним типом. Уражаються і чоловіки, й жінки. Виявляють патоморфологічні зміни: загибель нейронів (до 90%), астрогліоз; іноді спонгіоз та амілоїдні білкові депозити. Крім того, у лімбіко-паралімбічних, інтрамінарних і ретикулярних ядрах гине до 60 % нейронів. Ознак запалення не помітно. Основним патогенетичним механізмом вважають зниження ефективності проведення імпульсів через таламус під час засинання.

У клінічній картині виділяють 4 стадії:

І — прогресуюче безсоння з формуванням різноманітних фобій, аж до панічних страхів (триває майже 4 міс);

II — з'являються галюцинації, тривога, психо-моторне збудження, гіпергідроз (майже 5 років);

III — повне безсоння, дратливість, нестриманість. Виглядають набагато старшими за свої літа. Триває майже 3 міс;

IV — повне безсоння, деменція й смерть унаслідок кахексії або пневмонії (до б міс).

Хвороба Куру спостерігалася винятково в гірській місцевості Окапа та Форес на острові Папуа (Нова Гвінея). Від цієї недуги, яку описали Гаидушеко і Зигас у 1957 p., загинуло понад 2500 (10 %) аборигенів. За однією з гіпотез, ця недуга виникла спонтанно в однієї людини, як спорадичний випадок хвороби Крейтцфельда — Якоба. Після чого вона трансмісивно передавалась іншим членам племені, котрі ритуально дотримували традицій канібалізму. Після відмови від ритуалу хвороба зникла.

Хронічна прогресуюча енцефалопатія дитячого віку (хвороба Альперса) — рідкісна форма прогресуючої трансмісивної енцефалопатії, що поєднується з некротичним ураженням печінки. Розвивається у віці від народження до 18 років. Триває 8—12 міс із моменту маніфестації. Має спадковий характер (передається за аутосомно-рецесивним типом).

Морфологічні ознаки: спонгіоз (як при хворобі Крейтцфельдта—Якоба); дистрофія нейронів; астрогліоз у корі великого мозку в потиличній ділянці, в ділянці смугастого тіла, менше — в тім'яній ділянці; склероз Амонієвого рогу; дистрофічні зміни в задніх стовпах спинного мозку; зменшення кількості клітин Пуркіньє в мозочку. Характерні центролобулярні некротичні зміни в печінці.

Клінічно проявляється сильним головним болем, множинними інсультоподібними станами (з епілептиформними нападами), порушенням гостроти зору, прогресуючою гіпотензією, хронічним гепатитом з переходом у цироз печінки, інколи — геморагічним панкреатитом. Смерть найчастіше настає внаслідок печінкової недостатності.

Описано випадки пренатального дебюту хвороби Альперса із затримкою внутрішньоутробного розвитку, мікроцефалією, порушенням формування верхньої щелепи (мікро- та ретрогнатія) та рухомості суглобів, акінезією плода. Ще рідше хвороба виникає у віці після 18 років.

Спонгіоформний міозит з пріон-асоційованими включеннями. Найчастіше виявляють у віці 50—60 років і більше, тому описують його також як прогресуюче виснаження м'язів у літніх людей. Відомі як спорадичні, так і сімейні форми хвороби.

Гістологічно спостерігається некротична міопатія з наявністю вакуолей, що містять спіралеподібні конгофільні нитки. Імуногістохімічноамілоїдні маси цих вакуолей складаються з пріон-протеїнів, Авпептидів і аполіпопротеїну Е. Ці самі речовини містяться також у м'язових волокнах у вигляді ниткоподібних депозитів.

Для клінічної картини захворювання характерний поступовий розвиток загальної та м'язової слабкості, яка часто супроводжується міалгіями, що не піддаються стероїдній терапії. Інколи хвороба має блискавичний перебіг.

У ітературі висловлюють припущення про можливість існування й інших пріонових захворювань м'язової Тканини.

Остаточний діагноз пріонових нервово-психічних хвороб на сьогодні можна встановити тільки за даними гістологічного дослідження. Диференціальну діагностику їх слід проводити, передусім, з вірусними, рикетсіозними та бактеріальними інфекціями.

Специфічних методів лікування поки що не розроблено, обмежуються лише паліативними терапевтичними заходами.

Профілактика можлива шляхом запобігання передаванню збудника аліментарним та ятрогенним шляхами. Для виявлення спадкових чинників треба звертатися до генетичних консультацій.

Прогноз у віддалений період несприятливий.

Експертиза. Медико-соціальні, військові та судово-психіатричні питання вирішують індивідуально з урахуванням форми та стадії перебігу хвороби.

Контрольні запитання

1. СУЧАСНІ УЯВЛЕННЯ ПРО етіологію, патогенез та патоморфологічні ознаки різних форм трансмісивної спонгіоформної енцефалопатії людини.

2. Класифікація нервово-психічних захворювань, що асоціюються з пріоновим агентом.

3. Схарактеризувати хворобу Крейтцфельдта—Якоба.

4. Схарактеризувати синдром Герстмана—Страусслера—Шейнкера.

5. Описати синдром фатального сімейного безсоння.

6. Схарактеризувати хворобу Альперса.

7. Описати головні ускладнення та можливі причини смерті при пріонових енцефалопатіях.