Психіатрія - О. К. Напрєєнко 2001

Клінічна психіатрія
Афективні розлади

В основі афективних розладів закладено аномалії настрою — гіпо- або гіпертипія.

Головними ознаками депресивних розладів є такі: стійке пригнічення настрою; песимістичний спосіб мислення; психомоторна загальмованість із зниженням загальної активності, "енергії"; втрата здатності відчувати радість (ангедонія). Колись сюди ж включали й стійку немотивовану тривогу, але в сучасних класифікаціях її розглядають окремо від депресії. Маніакальні стани головним чином характеризуються неадекватним піднесенням або роздратуванням, гіперактивністю, прискореним мисленням із ідеями переоцінки власної значущості.

За прогнозом експертів ВООЗ, на початку XXI століття ці розлади увійдуть до переліку найпоширеніших, а так звана уніполярна депресія посяде друге місце після ішемічної хвороби серця серед десяти захворювань, що найчастіше призводять до інвалідності.

Названі вище симптоми можуть входити до клінічної картини багатьох психічних, неврологічних і соматичних захворювань. Про це буде сказано у відповідних розділах. Тут ідеться про такі окремі афективні хворобливі стани, як маніакально-депресивний психоз та циклотимію.

Класифікація

За МКХ-10

F 3 Афективні розлади настрою

F 30 Маніакальний епізод

F 31 Біполярний афективний розлад

F 32 Депресивний епізод

F 33 Рекурентний депресивний розлад

F 34 Хронічний (афективний) розлад настрою (сюди входить і F 34.0 Циклотимія)

F 38 Інші (афективні) розлади настрою

F 39 Неуточнені (афективні) розлади

За DSM-IV

Розлади настрою

Депресивні розлади

296 Великий депресивний розлад

300.4 Дистимічний розлад

311 Депресивний розлад неуточнений

Біполярні розлади

296 Біполярний розлад

301.13 Циклотимічний розлад

296.8 Біполярний розлад неуточнений

293.83 Розлад настрою, зумовлений...(вказати назву соматичного або неврологічного захворювання)

296.60 Розлад настрою неуточнений

МАНІАКАЛЬНО-ДЕПРЕСИВНИЙ (ЦИРКУЛЯРНИЙ) ПСИХОЗ

Маніакально-депресивний (МДП), або циркулярний психоз, циклофренія — це ендогенне психічне захворювання, що проявляється винятково емоційними розладами у формі маніакальних і депресивних станів з фазовим перебігом. Захворювання характеризується також тим, що навіть за багаторазового повторення нападів, затяжного перебігу афективних станів і значної тривалості хвороби зміна особистості, а тим паче, ознаки дефекту майже не розвиваються. Це дає підставу зарахувати МДП до психічних захворювань зі сприятливим прогнозом.

МДП було так названо й виокремлено як самостійне захворювання Е. Крепеліним у кінці XIX ст.

Епідеміологія. У наш час можна говорити з певністю лише про частоту МДП у пацієнтів, які потрапили до психіатричного стаціонару; хворі з цією формою патології становлять у середньому від 2 до 6 % від загальної кількості госпіталізованих. Частота МДП у загальній популяції, за даними різних авторів, дуже коливається, що пояснюється не тільки розбіжностями у визначенні діагностичних меж цієї форми патології, у методах статистичного обліку хворих, але й тим, що значну частину хворих з так званими амбулаторними, циклотимічними, у тому числі прихованими варіантами цієї недуги, не враховують.

Встановлено, що жінки хворіють на МДП майже вдвічі частіше, ніж чоловіки. Лише у разі атипового МДП, яке починається в дитячо-підлітковому віці, різниці щодо частоти цієї хвороби у дівчаток і хлопчиків не помічено.

Етіологія І Патогенез. У розвитку МДП істотну роль відіграє спадкове обтяження афективними психозами. Тому в дітей хворих батьків значно підвищується ризик захворіти на МДП. Встановлено, що при МДП конкордантність у монозиготних близнюків становить майже 67 %, а у дизиготних — 23 %.

Існують і інші непрямі докази спадкової й конституційної зумовленості цієї хвороби, але досі не виявлено будь-якого гена чи їх сукупності, що відповідають за виникнення цієї психічної недуги, хоча описується зв'язок між розладами настрою і генетичними маркерами для хромосом 5, 11, X.

Безперечне значення мають конституційно-типологічні чинники, що проявляються переважно у хворих на МДП з пикнічною будовою тіла. Значну роль грає й преморбідна психологічна предиспозиція. Так, під час ретроспективного аналізу преморбідних особливостей хворих встановлено, що переважають риси характеру циклоїдного, гіпер- чи гіпотимного типів.

Спровокувати хворобу можуть і різкі порушення функції ендокринних залоз, зумовлені статевим дозріванням, вагітністю, пологами, клімаксом. Певне значення мають також психореактивні моменти, пов'язані з тяжкими психічними травмами. Описано випадки, коли хвороба розвинулася після черепномозкових травм, інфекційних захворювань. Причиною хвороби можуть стати й інтоксикації, скажімо, такі, що супроводжують алкогольне сп'яніння, особливо у молодих людей.

У патогенезі МДП важливу роль відіграє недостатність діенцефальних і гіпоталамічних мозкових структур, що беруть участь у регуляції емоційного стану. Безперечне значення мають неирохімічні зміни в системі моноамінів (катехоламінів та індоламінів). Є відомості про роль опіоїдних пептидів, зокрема бета-ендорфіну і лейенкефаліну, в генезі означеної форми психозу. Однак очевидним є й той факт, що жодна з гіпотез, яка ґрунтується на результатах дослідження нейрохімічних процесів мозку, не може пояснити патогенез афективної патології. Зміни окремих ланок нейрохімічних процесів, яким автори різних гіпотез надають основного патогенетичного значення, слід розглядати не ізольовано, а в поєднанні, бо вони, безперечно, доповнюють одна одну (А. Д. Машковський і співавт., 1983). Є також психоаналітичні й когнітивні теорії походження афективних розладів.

Клініка. До головних проявів МДП належать депресивні й маніакальні стани, котрі характеризуються афективними порушеннями, зміною темпів психічних процесів, рухових проявів. Залежно від психопатологічної структури виділяють: прості, змішані, атипові й складні варіанти МДП.

Маніакальна фаза має такі типові прояви: маніакальний афект, рухове й мовне збудження, прискорення темпу психічної діяльності у вигляді інтелектуального збудження.

інтенсивність маніакального синдрому може бути різною. За легкого його перебігу (гіпоманіакальні стани) настрій піднесений незначною мірою. Хворі відчувають внутрішній підйом, веселі, усім задоволені, оптимістично сприймають оточення, яке у їхній свідомості набуває веселкових відтінків.

У цей період у хворих підвищується працездатність. Вони стають активнішими, відчувають приплив сил. Помітно підвищується апетит, зменшується потреба у відпочинку й сні, через що значно скорочується тривалість нічного сну.

Маніакальний синдром, на відміну від депресій, часто розвивається на субклінічному рівні, тобто на рівні гіпоманії, й рідше перебігає у тяжкій формі.

За тяжчого перебігу хворі надмірно веселі, постійно перебувають у чудовому настрої (екзальтація), відчувають особливе піднесення, окриленість, всемогутність. Маніакальні хворі зазвичай виглядають молодшими, бадьорими, повними сил. У них жвава й виразна міміка.

У такому стані, відповідно до афекту, змінюється зміст думок: вони оптимістичні, судження й оцінки поверхові. Самооцінка завищена. Хворі вважають, що мають неабиякі здібності, таланти. Можливе формування ідей винахідництва, реформаторства, величності, аж до маячних ідей фантастичного змісту. За маніакального збудження крайнього ступеня мислення може стати непослідовним, втратити спрямування, аж до "стрибання ідей". Поряд із цим порушується увага, загострюється пам'ять. Хворі не стомлюються, відчувають приплив сил і незвичайну бадьорість. У цей період вони балакучі, мова швидка.

При виражених маніакальних станах недужі відчувають себе невтомними, з припливом фізичних і духовних сил. Але через надмірне рухове збудження та відволікання уваги може втрачатися цілеспрямування. Все, що відбувається навколо,— як істотне, так і незначне,— привертає увагу хворих, однак не надовго. Іноді зміни досягають такого ступеня, що супроводжуються надмірною мінливістю уваги, або симптомами гіпер-метаморфозу (за Верніке), У такому разі хворий фіксує поглядом і коментує геть усе, що потрапляє в поле зору.

Підвищений потяг до діяльності виявляється в тому, що хворі беруться одразу за все, намагаються зробити багато справ, але жодної не доводять до кінця, бо відвертає увагу щось нове. Така гіперактивність й ділова метушня стають причиною того, що вони втрачають роботу, створюють навколо себе суєту.

У маніакальному стані пацієнти можуть здійснювати нерозважливі вчинки, котрі шкодять їм і близьким, стають марнотратними, роздають речі, гроші. Можуть вступати у близькі стосунки з малознайомими людьми. Подеколи доходить до актів агресії, антисоціальних вчинків, у тому числі кримінальних.

До змішаних варіантів синдрому належить гнівлива манія, до атипових — непродуктивна і сплутана.

За гнівливої манії домінують збудливість, причепливість, сварливість, дратливість, гнівливість, у окремих випадках — агресивність.

Для непродуктивної манії характерні бідність асоціацій, бездіяльність. На тлі підвищеного настрою втрачається активність.

Сплутана манія — це стан, за якого дуже прискорюються процеси мислення, що призводить до сплутаності та уривчастості думок. Значно виражене ідеаторне збудження. Мова стає незв'язною, не встигає за асоціаціями. Хворі все помічають, навіть дрібниці, коментують, роблять зауваження, всьому дають оцінку. Створюють навколо себе атмосферу веселощів, а подеколи — й напруги. За значної збудливості стають нетактовними, а інколи брутальними й цинічними.

До складних варіантів синдрому належать маніакальні стани, коли на тлі манії розвивається надцінне маячіння, переважають ідеї величності, котрі тісно пов'язані з афективними розладами й зумовлені ними.

На відміну від хворих з подібними порушеннями у рамках інших форм патології, у пацієнтів з МДП самосвідомість, інтереси й прагнення не спрямовані на маячні зображення. Вони швидше слугують однією з форм прояву напливів відчуття гараздів, оптимізму, енергії. Хворі "надумують" ситуації для наповнення конкретним змістом відчуття духовної і фізичної могутності. Саме так можна пояснити грубощі, нарочитість, що помічають під час розмови з пацієнтами, коли торкаються їхніх планів і можливостей. Навіть при так званій маніакальній парафренії свідомість і особистість хворих не охоплені маячними ідеями фантастичного сенсу. У висловлюваннях чимало нестійких тверджень, від яких хворі можуть відмовитися, якщо їх переконати.

Депресивні фази спостерігаються значно частіше, ніж маніакальні. Клінічна картина ендогенної депресії складається із тріади симптомів, а саме: зниженого до патологічного рівня (сумного) настрою; психомоторної та інтелектуальної загальмованості.

На початку розвитку фази або у легких випадках настрій може мати найрізноманітніші відтінки (відчуття нудьги, смутку, пригнічення, похмурості, тривоги). У найлегших випадках, коли афективні порушення малодиференційовані, депресивне забарвлення настрою виявляється послабленням емоційності |3 під час контактів з оточенням, втратою здатності радіти, веселитися. Нерідко хворі відчувають втому, стають млявими. Помітні загальне зниження життєвого тонусу (психічного і фізичного), відчуття невдоволення собою, іноді значне, втрата здатності до творчої діяльності. Нерідко пацієнти вважають це за лінощі, безвілля, пояснюють "неможливістю взяти себе в руки ". Коли недужі оцінять свої здібності й реалії життя, в характері починає превалювати песимізм. їх ніщо не радує, вони почуваються самотніми, розуміють, що змінилися.

Нерідко бувають розлади сну, апетиту, головний біль, порушення функцій системи травлення, неприємне відчуття у всьому тілі.

Схарактеризовані порушення складають картину циклотимічного типу депресії, якому властивий нетяжкий ступінь розладів. Отже, при депресії такого типу переважають суб'єктивні порушення і немає ознак його ні в зовнішності, ні в поведінці хворого. Це утруднює розпізнавання афективних розладів. І Цілеспрямоване виявлення згаданих симптомів і особливостей динаміки порушень протягом доби дозволяє діагностувати циклотимічну фазу або початок депресивної.

У разі поглиблення депресії посилюються афективні розлади, і депресивний афект стає легше диференціювати. Крім об'єктивних відчуттів і переживань, про депресію свідчать зовнішній вигляд, висловлювання, поведінка хворого. Інтелектуальне й психомоторне гальмування стає помітнішим. Пацієнти пригнічені, гіпомімічні, в очах сум, зажура. Повіки їхні опущені з характерною складкою Верагута (верхні повіки вигнуті під кутом угору), постать стражденна. Мислення загальмоване, асоціації збіднілі. Мова тиха, монотонна, бідна, відповіді короткі. V висловлюваннях переважають песимістичні оцінки минулого, нинішнього й майбутнього. Звучать ідеї власної неповноцінності, вини. Рухи повільні, погляд згаслий. Клінічна картина у цю стадію розвитку визначається як клінічна ендогенна депресія. Загалом розлади, що розвиваються у цій стадії депресії, дозволяють зрозуміти особливості перебігу хвороби в наступні стадії, а саме зміст депресивного маячіння.

У складних випадках формується тяжкий депресивний афект, для якого характерна велика туга, що супроводжується фізичними відчуттями тяжкості в грудях і серці. ГОЛОВА — мов у лещатах, набита "важким камінням".

Зниження рухової активності може досягати ступеня депресивного ступору. Хворі нерухомо лежать або сидять, занурившись у тяжкі думки. їхнє обличчя нагадує маску страждання і скорботи.

Сон та апетит порушені. Часто буває закреп. Пацієнти худнуть, тому дуже помітним стає зниження тургору й еластичності шкіри. Вегетативні зміни проявляються дистальним гіпергідрозом, гіпотермією, ціанотичністю кінцівок. Окрім того, хвороба позначається на ендокринних функціях. У жінок стає іншим Менструальний цикл, аж до припинення менструацій. У чоловіків і жінок зникає лібідо.

Стан депресивного ступору інколи переривається нападами меланхолічної несамовитості, вибухом відчаю, безпорадністю. У ці періоди хворі можуть скалічитися, вдатися до суїциду.

Характерне коливання стану хворого залежно від пори доби: деяке полегшення спостерігається у вечірні години. Однак у разі дуже тяжких форм депресій такі коливання майже непомітні.

Ідеаторні розлади проявляються млявістю, повільним мисленням, звуженням об'єму асоціацій, їхньою монотематичністю. Хворі не можуть мислити, тупішають, втрачають пам'ять, не можуть зосередитися. Мова стає не тільки повільною, але й надто лаконічною, елементарною. Погляд сумовитий. За тяжкої депресії він застиглий, що свідчить про душевний біль, страждання. Поза похмура, практично не змінюється, голова й руки опущені. Хворі пересуваються, повільно піднімаючи ноги.

Спостерігаються сенестопатії, що засвідчують вітальний характер афективних порушень. Іноді виникають неприємні відчуття в грудях, голові, інших частинах тіла. Хворому складно конкретизувати ці відчуття та їхню локалізацію.

Розлади сприйняття проявляються тим, що все навколо стає сірим, одноманітним, не знаходить у душі жодного відгуку. Час минає повільно, тому день здається надто довгим.

Висловлюють думки стосовно особистої малоцінності (самоприниження), звинувачують себе у всьому. У міру поглиблення депресії ці ідеї, починаючи з надцінних, досягають рівня маячіння.

Іпохондричні розлади найчастіше пов'язані із загальним психічним станом, а не з неприємним відчуттям. Пацієнти вважають себе тяжкохворими.

За переважанням тих чи тих порушень афективної ланки виділяють такі варіанти депресії: тужлива, анестетична, тривожна. Якщо домінує туга, хворі сумовиті, пригнічені, скорботні, у стані безвиході.

Депресивна деперсоналізація у вигляді хворобливої психічної анестезії за переважання тужливого афекту представлена зазвичай найповніше. Пацієнти переживають емоційне зубожіння. Найтяжчими бувають переживання з приводу втрати природних почуттів до близьких (психічна анестезія). Крім того, знижується або втрачається емоційне ставлення до оточення, будь-якої діяльності, розваг. Пацієнти вкрай хворобливо реагують на нездатність співпереживати, радіти (ангедонія), | вболівають за втрату "вітальних емоцій": відчуття, що відпочив після сну, відчуття голоду й спраги, статевого задоволення, приємної втоми після фізичного навантаження ("м'язові радощі"). Хвороблива психічна анестезія супроводжується також переживаннями з приводу зміни особистості, спустошення. Під час тужливої депресії найчастіше виникають суїцидальні думки, що призводять до намірів скалічитися і самогубства. Вітальний характер переживань у хворих з вираженою тугою може стати причиною імпульсивних суїцидальних спроб. Поведінка такого пацієнта вирізняється замкненістю, малорухомістю, нездатністю виконувати звичну, навіть елементарну, роботу. Переважають тривога, страх, внутрішнє хвилювання, напруга, болісний неспокій. Хворі висловлюють побоювання з приводу благополуччя близьких. Ідеаторні розлади характеризуються прискореним і безладним мисленням з нестійкою увагою, яка концентрується на темах, що хвилюють. Хворі висловлюють сумніви, невпевненість щодо прийнятих рішень: думають про можливі неприємності; не можуть позбутися тяжких думок. Мова уривчаста, нерозбірлива, плутана.

У разі тривожно-ажитованого стану психомоторна загальмованість змінюється руховим неспокоєм: хворий потирає руки, стереотипно ходить або ж плаче, стогне, заламує руки, голосить. Погляд його у стані тривоги неспокійний ("бігає"), напружений, міміка мінлива. Велику питому вагу мають сомато- психічні порушення. При цьому пацієнти можуть скаржитися на відчуття печіння, горіння, холоду, але не можуть чітко вказати їхню локалізацію. Найчастіше неприємні відчуття з'являються в загруднинній і надчеревній ділянках, у голові, дистальних відділах кінцівок.

У разі тривожної депресії оточення сприймають насторожено, надчутливо. Хворі зациклюються на можливих неприємностях, невдачах, що очікують їх у майбутньому. Час сприймається як прискорений, а минулий день — тривалий.

У структурі тривожного варіанту депресії часто спостерігаються нав'язливі страхи. Пацієнти бояться збожеволіти, померти. Ці фобії можуть супроводжуватися неприємними відчуттями в різних частинах тіла. У них виникають іпохондричні побоювання, спрямовані на соматичну сферу. Такі порушення іноді набувають ступеня раптоїдних станів з посиленням страху збожеволіти і померти, різким психомоторним збудженням, плачем, схильністю до самоушкодження, навіть імпульсивних спроб самогубства.

У разі тривоги різного ступеня хворі погано засинають, не сплять або часто прокидаються. Може підвищуватися апетит. Хворі не можуть наїстися й напитися. Стають надто нав'язливими, постійно рухаються. У виражених випадках рухи хаотичні.

Анестетична депресія характеризується переважанням афективної нечутливості. У разі незначної психомоторної загальмованості розвивається депресія з відчуттям втрати афективного резонансу, що проявляються зниженням реакції на оточення. Пацієнти стають начебто "емоційно кам'яними", "дерев'яними", не здатні до співпереживання. їх ніщо не радує, не хвилює. Навіть те, що стосується їхніх дітей і рідних. Хворі в такому стані зазвичай скаржаться на втрату емоцій, почуттів. Це характерно для депресивної деперсоналізації або анестетичної депресії.

Окрім описаних трьох типів депресивних фаз, можуть бути й атипові депресії. До них належать сенестопатично-іпохондрична депресія і депресія з проявами нав'язливості, коли у структурі депресивного синдрому провідну роль відіграють указані порушення.

До змішаної зараховують ажитовану меланхолію, за якої тужно-пригнічений афект поєднується з тривогою і боязкістю. На цьому тлі розвивається рухове збудження, що часом доходить до буйства.

У рамках МДП можуть спостерігатися особливі форми депресії. Передусім це депресії, котрі найчастіше маніфестують фізичними або вегетативними симптомами, що зазвичай супроводжуються соматичною симптоматикою. За соматичними порушеннями приховуються справжні причини вегетативних і фізичних аномалій. Це створює труднощі в розпізнаванні депресивних розладів, що лежать у основі сомато-вегетативних проявів.

Серед великої кількості термінів для позначення цих станів найчастіше застосовують такі, як "депресія без депресії", "маскована", "соматична", "прихована", "ларвірувана" депресія.

Прояви депресії різноманітні і можуть імітувати будь-яку фізичну недугу. Самі хворі з ознаками прихованої депресії зазвичай розцінюють свій стан як соматичну хворобу. Але під час обстеження об'єктивних змін не виявляють або вони є незначними, аби ними можна було пояснити, Скарги пацієнтів. Разом із тим пізнє їх розпізнавання є небезпечним, бо хворі з прихованою депресією часто вдаються до самогубства.

Прояви соматичної депресії розподілено на кілька варіантів (В. Ф. Десятников і співав., 1976; В. Ф. Десятников, 1979), а саме: алгічно-сенестопатичний — абдомінальний, кардіологічний, цефалгічний, паналгічний, агрипнічний, діенцефальний; обсесивно-фобічний; наркоманічний.

До алгічно-сенестопатичного варіанту прихованої депресії належать випадки, за яких провідними є скарги на біль, неприємні відчуття в різних частинах тіла. Характерні своєрідний, нестерпний біль, неприємні відчуття протопатичного характеру (сенестопатії) і парестезії. Це відображено і в назві варіанту.

При алгічно-сенестопатичному варіанті відповідно до локалізації болю можна виділити абдомінальний, кардіалгічний, цефалічний та паналгічний синдроми.

Для абдомінального синдрому характерні біль, спазми, рестезії в надчеревній ділянці, за ходом кишечнику, а також У ділянці печінки. Хворі відчувають тяжкість, тиск, "перепої", "розширення", "вібрацію" шлунка, нудоту, болісну відрижку. Біль частіше тривалий, ниючий, розпираючого, тупого характеру, але періодично на цьому тлі виникають короткочасні сильні алгії. Інтенсивність його залежить від періоду в добі, найсильнішим біль буває вночі і вранці. Він не пов'язаний ³ прийомом і характером їжі.

Зазвичай знижується апетит. Хворі худнуть, у них буває закреп, рідше — пронос. До постійних проявів цього синдрому* окрім болю, належить метеоризм — відчуття здуття, переповнення, бурчання в кишечнику.

У разі кардіологічного синдрому провідними є скарги на біль - неприємні відчуття різного характеру й інтенсивності в ділянці серця (стислий, ниючий, свердлячий), печіння, горіння, тиснення у ділянці передсердя, спазми, пульсації, сильне серцебиття тощо. Хворі характеризують свої відчуття нетипово: "вогнем пече в грудях"; "шум у серці"; "стукання"; "судоми"; "уколи»; "розширення"; "спазми за грудниною"; "стягування грудної клітки" і т. ін. Найчастіше біль буває тривалим (від тижня д0 кількох місяців), тупим, рідше — нападоподібним, досить гострим, колючим, пекучим. Локалізація болю обмежується ділянкою груднини, верхівки серця, але хворий вказує на його глибоке розташування ("десь глибоко", "далеко", "всередині"). Біль іррадіює в шию, лопатку, живіт, голову. Серцеві, знеболювальні препарати зменшують інтенсивність, але не знімають його.

При цефалічному синдромі переважно скаржаться на головний біль, який часто спостерігається в структурі різних варіантів прихованої депресії і розцінюється як один із домінуючий соматичних симптомів. Хворим складно описати особливості головного болю, але вони зауважують стійкий і тяжкий його характер. Часто біль супроводжується неприємними відчуттями сенестопатичного відтінку, пацієнти відчувають печіння, розширення, тяжкість, тиск, пульсацію, стягування, заніміння, порожнечу.

У разі паналгічного синдрому головним є мігруючий біль, без постійної локалізації (переміщається з однієї частини тіла до іншої, іноді охоплює все тіло).

До агрипнічного варіанту прихованої депресії належать ті, за яких розлади сну є провідним, а іноді єдиним проявом недуги. Характерною ознакою цього варіанту можна вважати стійкі, тривалі сомнічні розлади, що проявляються раннім прокиданням (о 3.00—4.00 годині) і, відповідно, скороченням тривалості нічного сну. Снодійні препарати неефективні.

Діенцефальний варіант прихованої депресії найскладніший за структурою і найрізноманітніший за клінічними проявами, а тому його нелегко кваліфікувати. Правомірність виділення цього варіанту пояснюється подібністю його клініки до загальновідомих синдромів ураження гіпоталамічної ділянки.

До діенцефального варіанту належать випадки захворювання, що проявляються псевдоастматичними, вазомоторно-алергічними порушеннями і пароксизмальними кризами вегетативно-судинного або вегетативно-вісцерального характеру на тлі соматичного і афективних розладів.

До обсесивно-фобічного варіанту прихованої депресії належать також випадки захворювання, коли в клініці на перший план виступають різні нав'язливі ідеї та страхи, що супроводжуються усвідомленням їхньої хворобливості, насильства над власним "Я" і бажанням подолати ці стани. Зовнішні прояви особисто депресивних порушень незначні, а іноді їх зовсім не буває. Такий варіант прихованої депресії вирізняється серед описаних вище тим, що розмаїття клінічної картини визначається не сомато-вегетативними, а психічними феноменами. Це своєрідна "психічна" маска депресії, особлива форма поєднання обсесій, фобій і депресивної сомптоматики.

Симптоматика обсесивно-фобічного варіанту маскованої депресії затіняє різні вегетативні, соматичні й, головне, афективні порушення. Хворі скаржаться на нав'язливі рахунок, спогади, уявлення, побоювання. Особливо часті фобії, наприклад, боязнь померти від зупинки серця, збожеволіти, задихнутися, страх перед самотністю, висотою, відкритими просторами, зачиненими дверима. Але найчастішим є страх перед смертю. Пацієнти критично ставляться до цих страхів, розуміючи їхню безпідставність, намагаються перебороти їх. І все-таки під час нападу хворі повністю перебувають під владою страхів. Мають при собі ліки, розробляють маршрути повз медичні заклади, не користуються транспортом. На тлі постійних фобій спостерігаються пароксизми гострого страху, немотивованої тривоги, що супроводжуються вегетативними проявами. Загальну клінічну картину захворювання доповнюють відчуття слабкості, тяжкості, зниження апетиту і порушення сну.

До наркоманічного варіанту належать стани, за яких провідними проявами хвороби є напади алкоголізації, зумовлені періодичними порушеннями афективної або сомато-вегетативної сфер, алкоголізм, що формується.

Із названих симптомів до обов'язкових проявів прихованої депресії належать стерті рудиментарні афективні порушення у формі субдепресій. їх виявляють під час цілеспрямованого опитування та уважного спостереження. Саме невиражені ознаки депресивних розладів об'єднують усе розмаїття сомато-вегетативних проявів депресії і слугують вірогідним діагностичним критерієм хвороби. Складнощі діагностики цих станів полягають, насамперед, у виділенні власне афективних порушень, встановленні описаних причинно-наслідкових взаємовідносин.

Аналіз симптоматики, перебіг недуги й реакції на терапію дозволяють виділити три групи діагностичних критеріїв прихованої депресії (В. Ф. Десятников, 1979, 1980).

Перша група об'єднує критерії, які ґрунтуються на аналізі симптоматики захворювання.

У клініці обов'язково бувають афективні порушення в формі різних субдепресивних станів (стерта, нерозгорнута, м'яка депресії). Спостерігаються велика кількість постійних і різноманітних скарг сомато-вегетативного характеру, що не вкладаються в рамки означеної хвороби. Притаманні розлади життєво важливих функцій.

Характерні порушення сну (зменшення його тривалості і раннє прокидання), зниження апетиту, потенції, схуднення, зміна менструального циклу.

Типові добові коливання не тільки субдепресивного стану, але й деяких сомато-вегетативних розладів: вони посилюються уночі й перед ранком. Поліпшується загальний стан увечері.

До другої групи належать критерії, що враховують особливості перебігу захворювання. Характерні періодичність, хвилеподібність проявів сомато-вегетативних і психічних розладів. У анамнезі вказують на періоди незрозумілих соматичних порушень (відхилень), психосоматичних змін, стерті афективні коливання, класичні депресивні, рідше — маніакальні фази. Напади хвороби з'являються і зникають спонтанно. Характер афективних нападів фазний: моно- або біполярний.

Характерні сезонні (осінньо-весняні) загострення недуги, поліморфізм проявів.

Третя група формується на підставі критеріїв ефективності Лікування (неефективність соматичної терапії, позитивна реакція на антидепресанти).

Перебіг хвороби. У разі біполярного перебігу (біполярний афективний розлад — за МКБ-10; біполярний розлад — за DSM-IV) маніакальні напади, що тривають від 2 до 4—5 тиж (в середньому — 4 міс), чергуються з депресивними, тривалішими (у середньому майже 6 міс), між якими настає одужання. Монополярний перебіг спостерігається рідко, тому найчастіше такий тип МДП у міжнародних класифікаціях називають рекурентним депресивним розладом (МКБ-10), або великим депресивним розладом (DSM-IV). При цьому періодично виникають тільки депресивні стани. Депресивні фази бувають значно частіше, ніж маніакальні, і в разі легких форм МДП, і за психотичних проявів порушення.

На різних етапах хвороби можуть бути й циклотимічні фази (зазвичай в ранніх стадіях), і психотичні. Тип перебігу недуги залежить від характеру, тривалості, частоти або кількості фаз. МДП має безліч варіантів перебігу: від одноразових фаз до нескінченних, тобто континуального чергування; від коротких нападів до варіантів з окремими тривалими фазами. Важливою, з точки зору перебігу МДП, є тривалість фаз. У середньому вони тривають кілька місяців, а подеколи — й понад рік, навіть кілька років.

Показником перебігу МДП є і тривалість інтермісій. Цей показник також варіює у широких межах. Істотним моментом є те, що тривалість світлих проміжків жодним чином не пов'язана з проявом клінічних ознак хвороби. Короткочасними й надто тривалими можуть бути розлади як циклотимічного рівня, так і тяжкі (психотичні).

ЦИКЛОТИМІЯ

Під циклотимією (грец.— коло, цикл + настрій, почуття) розуміють форму МДП з послабленою афективною симптоматикою (гіпоманіакальною та субдепресивною), котра не досягла психотичного рівня. Е. Кречмер (1921), П. Б. Ганнушкін (1933), К. Леонгард (1964) вважали циклотимію конституційно зумовленим типом особистості, яка схильна до значних відхилень у настрої.

Гіпоманіакальні фази виявляються надмірною активністю, завищеною самооцінкою, що може спричинити конфлікт у соціальному мікрооточенні. Однак поведінка, хоча й екзальтовані (а, але відносно впорядкована. Тому такі пацієнти до психіатричних закладів, головним чином, не потрапляють.

Субдепресивна фаза (циклотимічна депресія) супроводжується погіршенням настрою, песимістичною оцінкою оточення, загальмованістю, тугою, тривогою, страхами й байдужістю, іпохондрією, астенією, подеколи — суїцидальними тенденціями.

Подібні стани відносно нетривалі (1,5—2 міс), можуть мати біполярний та уніполярний перебіг.

Атипова циклотимія. Атипія розладу виявляється у частоті, тривалості й чергуванні фаз (змінюються протягом кількох діб і навіть годин), а також характері симптоматики (астенія та її варіанти — істериформна, обсесивна; прояви маскованої депресії, боязнь самотності, смерті та ін.). Зазначені зміни виникають на тлі чіткого прояву особистих рис характеру хворого.

Циклотимія може спостерігатися протягом усього життя з періодами стабільного настрою протягом багатьох місяців, остаточно припинитися або трансформуватися до типових проявів МДП.

ДИСТИМІЯ

Хронічні депресивні настрої, що не досягають ступеня вираженої депресії при МДП, називаються дистимією. Характерні постійна втома, ангедонія, відчуття внутрішнього дискомфорту, похмурі думки, поганий сон. При цьому в побуті, на роботі такі люди загалом адаптовані. Бувають періоди хорошого самопочуття, що тривають кілька діб і навіть тижнів.

Вікові особливості. МДП найчастіше маніфестує у зрілому віці, але дебют його може бути і в молодих людей, навіть у допубертатний період.

У дітей депресивні й маніакальні фази перебігають атипово, маскуючись різними сомато-вегетативними розладами й порушенням поведінки. Тому діагноз МДП у дитячому віці ставлять лише тоді, коли є можливість ретроспективно вивчити хворобу або спостерігати за її розвитком у динаміці.

У підлітків психотичні фази за перебігом подібні до проявів афективних порушень у дорослих. ЦиклотимічнІ ж форми у дітей вирізняються значною атиповістю проявів, що значно утруднюють діагностику. У підлітків найчастіше спостерігаються поліморфні зміни поведінки: від незначних диференційованих ознак до клінічно сформованих поведінкових реакцій. У депресивну фазу через згадані порушення у підлітків складно встановити клінічний тип депресії. Основному компоненту афективної ланки депресії — симптому туги та тривоги — у цьому віці властиві рудиментарність, недостатнє оформлення й Мінливість.

Гіпоманіакальні стани в пубертатний період при циклотимії також вирізняються атиповістю. Вікова "модифікація" цього стану проявляється психопатоподібними розладами: розгальмованістю, збудливістю, зарозумілістю, агресією.

Тривалість фаз з віком має тенденцію до збільшення. Вже у підлітковому віці можуть спостерігатися тривалі фази МДП.

З віком депресивні фази бувають значно частіше, ніж маніакальні. Інколи психоз маніфестує саме в цей період. Перебіг його монополярний. При цьому тривалість депресивних фаз може мати тенденцію до збільшення, а періоди інтермісії стають коротшими. Нерідко у пацієнтів похилого віку спостерігається хронізація хвороби з резистентним до терапії перебігом, що значно погіршує її прогноз.

За вікових змін у психопатологічній структурі депресії велику питому вагу мають іпохондричні розлади, що іноді доходять до ступеня іпохондричного нігілістичного маячіння. З поглибленням депресії посилюються тривожно-тужливий афект, ажитація (хвилювання), маячні ідеї матеріальної втрати. Іноді формується меланхолічна парафренія з маячінням Котара.

Маніакальні стани вирізняються непродуктивністю, одноманітністю. В одних хворих помічають роздратування, гнівливість, у інших переважає доброта. Іноді поведінка хворих має риси дурості з гіперсексуальністю та неохайністю. Часто виявляють легкодухість, мегаломанічні маячні ідеї, що створюють враження зниження інтелекту за органічним типом. Але ці симптоми зникають після того, як мине маніакальна фаза.

Лікування

Лікування МДП проводять з урахуванням фази хвороби — маніакальна чи депресивна, її прояву (циклотимічна або психотична), а також особливостей структури психопатології. До того ж треба враховувати, що при цьому психозі чітко виражена тенденція як до ремітивності, так і рецидиву.

Дози препаратів повинні бути достатніми для досягнення повної редукції симптомів й інтермісії, бо коли потрібного терапевтичного ефекту домогтися не вдається, хвороба набуває тривалого перебігу. Крім того, треба провести профілактику щодо рецидивів і намагатися збільшити тривалість ремісій за допомогою препаратів літію, котрі мають стабілізуючий (нормотимічний) вплив.

Терапевтична тактика в маніакальну фазу МДП повинна ґрунтуватися на клінічних особливостях манії. Головним засобом купірування маніакального стану є нейролептичні препарати: аміназин, клопіксол, тизерцин, лепонекс, зипрекса, рисперидон, соліан та ін.

Седативний ефект аміназину і клопіксолу проявляється досить швидко. Максимальні добові дози аміназину в разі перорального Введення становлять 800—1000 мг (у середньому — 500 мг); клопіксолу — 75—100 мг і більше.

Тизерцин виявляє виражений седативний ефект і рідше спричинює депресію. Максимальні дози за перорального прийому дорівнюють 300—400 мг, а в разі внугрішньом'язового введення — до 200 мг на добу. Аналогічно діє лепонекс (азалептин), який призначають у дозі 500—700 мг на добу. Досить ефективні під час купірування маніакального стану бутиро-фенонові похідні і, передусім, галоперидол, котрий практично не зумовлює депресії і гальмування. Призначають у дозі 60—80 мг на добу. Для досягнення швидкого ефекту його вводять внутрішньом'язово (до 50—60 мг на добу).

Поряд з нейролептичною терапією при маніакальних станах застосовують солі літію (карбонат і оксибутират літію). Вони мають вузьке спрямування і діють "специфічно" при циркуляторній манії. Для підтримання оптимального терапевтичного ефекту концентрація літію в плазмі крові повинна становити 0,8—1,2ммоль/л. Монотерапія препаратами літію показана при гіпоманіакальних станах. У разі частих змін фаз як тимокоректор показаний фінлепсин. Його призначають у дозі 0,4—1,4 г на добу. Дози збільшують поступово, з метою адаптації до препарату.

Якщо лікування маніакальних станів за допомогою психофармакотерапії неефективне, можна призначати електросудомну терапію.

Для лікування депресивної фази МДП, незалежно від клініки, призначають антидепресанти. Ефективні трициклічні антидепресанти — амітриптилін і меліпрамін. Початкова добова доза амітриптиліну або меліпроміну повинна бути не меншою за 50—75 мг. Якщо протипоказань немає, її збільшують щодоби на 25 мг і доводять до 200 мг. Після досягнення терапевтичного ефекту дозу поступово зменшують. Під час підбирання антидепресантів враховують особливості психопатологічної структури синдрому. Так, тривога, неспокій, напруга краще піддаються седативному впливу амітриптиліну, а загальмованість, адинамія, апатія — стимулювальній дії меліпроміну. Антидепресант ципроміл слід призначати по 20 мг на добу в будь-який час. Залежно від індивідуальної реакції та тяжкості депресії дозу збільшують до 60 мг на добу (людям віком понад 65 років — до 40 мг на добу). Він помітно знижує частоту повторних депресій і добре переноситься під час тривалого використання. Ефективним є золофт, який збалансовано діє на різні види депресії. Його призначають раз на 1 добу по 25—50 мг; за потреби через тиждень дозу збільшують до 200 мг/добу. Для подолання резистентності до названих препаратів показано одномоментно відміняти останні. Коли це виявиться неефективним, вдаються до електроконвульсивної терапії (якщо у хворих нема протипоказань щодо проведення її).

Недостатня ефективність трициклічних антидепресантів за тривалого їхнього застосування може бути пов'язана зі стійкою адаптацією до цих препаратів, через що треба призначати антидепресанти іншої структури. Наприклад, піразидол або інгібітори МАО. Після досягнення терапевтичного ефекту доцільно проводити підтримувальну терапію антидепресантами, аби запобігти рецидивові. Вона стає й профілактичною. З цією метою застосовують також солі літію, які запобігають розвитку як депресивної, так і маніакальної фаз хвороби. Спочатку літій призначають у невеликих дозах — до 300 мг, а згодом підвищують їх до 900 мг на добу. Лікування проводять під контролем концентрації літію у плазмі крові. Вона не повинна перевищувати 0,6—1,2 ммоль/л.

Для профілактики афективних фаз застосовують також фінлепсин (фінлепсин-ретард). Його призначають спочатку в дозі 0,2 г на добу, потім поступово, у міру адаптації до препарату, її збільшують. Добова доза в середньому становить 0,8—1 г. Препарат приймають 2—3 рази на добу.

При затяжних, резистентних до антидепресантів депресіях іноді потрібного ефекту досягають за допомогою включення до комплексної терапії нетрадиційних методів: краніумцеребральної гіпотермії, люкс-терапії, голкорефлексотерапії та ін.

У разі тривалого перебігу депресії велике значення мають реабілітаційні заходи, що спрямовані на активізацію соціальних установок особистості. Хворі потребують психотерапії. Головної ролі набувають індивідуальна, групова, сімейна психотерапія. Використовують також когнітивну і психоаналітичну терапію. Психотерапія має спрямовуватися на усунення депресії, заспокоєння хворого, коригування мислення, нейтралізацію відчуття безпорадності й безнадії.

Хворих з циклотимією частіше лікують амбулаторно або в умовах денного стаціонару. У разі психотичних форм перебігу недуги хворі потребують лікування в умовах стаціонару. Якщо стан поліпшився, хворих можна поступово переводити до денного стаціонару тощо.

Прогноз

При афективних розладах прогноз загалом сприятливий, бо після редукції фазового стану відновлюється психічне здоров'я. Майже 15 % пацієнтів повністю одужують. У 50—60 % хворих під час ремісії зберігається задовільна соціальна адаптація.

Прогноз погіршується в разі затяжних фаз і скорочення проміжків між ними. Прогноз вважається несприятливим за безперервного (континуального) перебігу тяжких фаз МДП, а також високого ризику стосовно суїциду.

Експертиза

Медико-соціальна експертиза. Більшість хворих у той період, коли в них спостерігаються психотичні фази хвороби, непрацездатні. Під час інтермісії працездатність відновлюється. Якщо фази затяжні і надто часті, а також є резидуальні астенічні розлади, хворобу прирівнюють до хронічних психічних захворювань і хворим встановлюють інвалідність з постійним повторним оглядом. При циклотимічних фазах для визначення непрацездатності треба враховувати характер порушень, їхню тривалість і особливості професії. У третини пацієнтів унаслідок хронічного перебігу хвороби значно погіршуються показники рівня життєвого функціонування, тобто настає соціальна дезадаптація.

Військова експертиза. При афективних розладах з нечастими нападами й тривалими проміжками повного одужання пацієнтів визнають непридатними до військової служби в мирний час і обмежено придатними у воєнний. Призовники і службовці на підводних човнах непридатні до військової служби у мирний і воєнний час.

Судово-психіатрична експертиза. У період психотичної фази хворі неосудні. Під час визначення неосудності хворих, які вчинили правопорушення у період, коли перебували в стані афекту циклотимічного рівня, треба ретельно порівняти інкриміновані дії й обставини, за яких їх здійснили, з психічним станом.

Контрольні запитання

1. Визначення поняття та класифікація афективних розладів.

2. Епідеміологія маніакально-депресивного психозу.

3. Етіологія та патогенез МДП.

4. Варіанти та клінічні прояви депресивної фази.

5. Клінічні прояви маніакальної фази.

6. Змішані стани. Атипові фази.

7. Циклотимія.

8. Особливі форми афективних розладів — маскована депресія, дистимія.

9. Вікові особливості клінічних проявів та перебігу МДП.

10. Лікування. Реабілітація. Експертиза. Прогноз.