Психіатрія - О. К. Напрєєнко 2001

Клінічна психіатрія
Шизофренія

Шизофренія (від гр. shcizo — розщеплюю, fren — душа) — це ендогенне прогредієнтне (процесуальне) психічне захворювання, котре зазвичай дебютує у молодому віці (16—30 років) і характеризується як основними (негативними), дефіцитарними розладами — апатією, аутизмом, дисоціацією психічної діяльності, так і додатковими (позитивними) — маренням, ілюзіями і галюцинаціями, рухово-вольовими, а також депресивними симптомами.

Термін "шизофренія" запропонував швейцарський психіатр Е. Bleuler (1911), тому групу психозів, що об'єднуються цим поняттям, називають ще хворобою Блейлера. Її поширення, залежно від діагностичного" підходу, оцінюють від 3 до 20 випадків на 1000 населення, в середньому 1—2 %.

Етіологія І Патогенез

Специфічного етіологічного чинника шизофренії не виявлено. За даними ВООЗ, причини і механізми її розвитку доцільно розглядати, використовуючи мультифакторний підхід.

Значну роль відводять спадковій схильності. Так, конкордантність однояйцевих близнюків щодо шизофренії досягає 90 %, двояйцевих — 15 %. Діти, у котрих обидва батьки хворі на шизофренію, уражуються нею в 15—40 % випадків, якщо лише один із батьків — у 12 %. Передається схильність переважно за рецесивним типом супроводжується зниженням рівня енергетичних процесів, аутоінтоксикацією та аутоімунізацією. При цьому виявляють неспецифічні зміни азотистого, білкового й амінокислотного обмінів, вмісту нейрогормонів з блокадою і подальшою дегенерацією адренергічних рецепторів.

Наслідком таких відхилень є патофізіологічні чинники, зокрема гіпноїдність — посилення гальмівних процесів у кірковій речовині великого мозку, дисбаланс діяльності кіркової і підкіркової речовин, інертність і парадоксальність реагування нервової системи.

Спроби пояснити походження цих змін та їхню роль у патогенезі шизофренічних розладів роблять на підставі дофамінової, норадреналінової та серотонінової гіпотез, гіпотези, пов'язаної з обміном гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК), виникненням ендогенних галюциногенів, теорії повільної вірусної інфекції тощо.

Клініка

Одним із найважливіших проявів шизофренії є порушення мислення. Воно яскраво виражене у 84 % хворих.

Розлади мислення при шизофренії мають різні ступені і форми, починаючи від незначного (безтолковості), з нерізким порушенням конкретизації понять і закінчуючи різко вираженим недоумством.

Намагаючись проникнути в сутність названих порушень, Е. Блейлер характеризував шизофренічне мислення загалом як аутистичне, тобто відірване від реальності. За такого мислення судження формується лише у злагоді з афективними потребами хворого, без урахування логіки й дійсних фактів. На думку Шторха, мислення у таких хворих регресоване, архаїчне. Крепелін, Гохе, Е. Блейлер і Буме порівнюють шизофренічне мислення з мисленням здорової людини під час засинання. Клейст розцінював мислення при шизофренії як паралогічне, що характеризується, піредусім, браком логіки і причинної залежності суджень.

Торкаючись загального стану психічних процесів, пов'язаних з пізнавальними функціями, слід вказати, що при шизофренії сприйняття неточне й розпливчасте. Багато в чому воно порушується внаслідок погіршення загальної активності й афективності хворого. Однак вражає наявність у деяких пацієнтів різних відомостей, що стосуються реалій життя, подій у лікарні тощо, які хворі сприймають, попри стан аутизму, ступору з мутизмом та інші явища, властиві шизофренії. Увага, зокрема активна, найчастіше порушена. Пасивна увага "нерідко зберігається. Саме завдяки збереженню пасивного зосередження хворі на шизофренію іноді досить точно сприймають різні події, які, здавалося б, не зачіпають їхніх інтересів.

Пам'ять при шизофренії не погіршується, принаймні до амнезії. Іноді спотворюються спогади — парамнезія, хибне тлумачення подій (конфабуляції), перестановка спогадів у часі (псевдоремінісценції). Можливо, що ці розлади пам'яті слід частково вважати наслідком порушення усвідомлення власного Я, яке буває при шизофренії. За такого відхилення пацієнт, наприклад, вважає, ніби в ньому живуть дві людини, які протиборствують. Інколи хворий говорить від третьої особи й називає себе "він" чи "вона". Парамнезії при цьому можуть мати психогенний характер і ґрунтуватися на механізмах витіснення. Завдяки такому механізму неприємні для хворого спогади через відомі афективні установки можуть перекручуватися.

Торкаючись порушень мислення у вузькому тлумаченні цього слова, слід зазначити, що вони найбільшою мірою виражені в кінцевих стадіях хвороби, при так званих заключних станах шизофренічної недоумкуватості.

Характерними є різке занедбання особистості, зниження інтересів за наявності зменшення активності й притуплення емоційності.

Хоча шизофренія призводить до глибоких змін особистості, Груле й інші автори стверджують, що для неї не характерне руйнування інтелекту у вигляді недоумкуватості і що обґрунтовано можна говорити лише про своєрідні зміни мислення. Про справедливість подібного твердження свідчить те, що хворі на шизофренію з глибоким розщепленням психічної діяльності, які багато років провели в психіатричній лікарні, за умілого підходу все ж таки іноді зберігають здатність аналізувати й робити Висновки. Однак такі ж самі пацієнти, які щойно правильно виконали складне арифметичне обчислення, через кілька хвилин можуть помилитися в найпростіших математичних діях. Подібні зміни інтелекту, безумовно, відрізняються під недоумкуватості. Тому багато авторів дійшли висновку: розлад інтелекту при шизофренії проявляється тим, що страждають не окремі інтелектуальні здібності, а лише вміння ними користуватися.

Як образно висловився Груле, при шизофренії "...машина ціла, але зовсім не обслуговується чи недостатньо обслуговується". Інтелект таких хворих порівнюють також з книжковою шафою, наповненою цікавими й змістовними книгами. Але господар "шафи" не користується ними, бо не може підібрати ключ до дверей. Причиною цього явища Груле та Берінгер вважали "недостатність інтенціональної дуги у мисленні хворого на шизофренію". При цьому бракує керівних понять — так званих детермінуючих тенденцій, що формують думку і визначають її напрямок. Таким чином, унаслідок хворобливої зміни мислення шизофренічний розлад інтелекту за суттю зводиться лише до розладу інтелектуальної ініціативи — інтелектуальної продуктивності.

Характерним і специфічним розладом мислення при шизофренії є порушення перебігу уявлень та їхнього зв'язку, що відоме за назвою "шизофренічна розірваність мислення".

Мислення такого пацієнта видається розщепленим, як й інші аспекти психічної діяльності. Те, що за нормального мислення має бути разом, при шизофренії видається роз'єднаним. У той же час різноманітні уявлення, що не пов'язуються одне з одним, при шизофренічному мисленні виявляються об'єднаними.

Е. Блейлер так характеризував шизофренічну розірваність мислення: асоціації втрачають зв'язок, хвороба перериває нерівномірно кілька або більшу частину ниток, котрі ведуть наші думки. Через це продукти мислення набувають дивного і часом нелогічного характеру: "Два уявлення, що випадково зустрілися, поєднуються в одне поняття", або "уривки ідей неправильно з'єднуються в одну нову ідею".

До характерних особливостей шизофренічного мислення можна зарахувати такі: 1) аглютинація понять; 2) символіка в мисленні; 3) амбівалентність мислення; 4) зісковзування думки; 5) затримка думки (шперунг); 6) застій у думках; 7) наплив думок (ментизм); 8) додаткові уявлення; 9) банальність мислення; 10) схильність до резонерства. Мова перебуває в єдності з мисленням, тому словесна продукція цих хворих формально відбиває особливості їхнього мислення. Характерною, насамперед, є шизофренічна розірваність мови, яка формально відрізняється від сплутаності її, що спостерігається в разі гострих деліріозних станів. Різниця лише в тому, що при шизофренії у більшості хворих збережена внутрішня граматична форма мови на тлі розірваності її змісту. Однак у виражених випадках мова хворого на шизофренію стає абсолютно безладною, перетворюючись іноді на набір слів, що не мають не тільки будь-якого внутрішнього зв'язку, але й позбавлені зовнішньої граматичної форми. У цьому разі треба говорити про "словесну окрошку". Відрізнити таку розірваність від сплутаності буває складно.

Аналізуючи мовну діяльність при шизофренії, Лебединський помітив характерну рису: хвилеподібне згасання чи виснаження мови. Так, під час розмови з хворим мова спочатку може мати нібито осмислений характер, а потім поступово знижується залежність значення окремих слів від єдиного загального смислу. Інакше кажучи, у процесі розмови з пацієнтом можна зауважити поступову втрату змісту слів. Нерідко хворі на шизофренію відмовляються від контакту. Це явище називається мутизмом і є одним із симптомів, що особливо характерні для кататонічної форми шизофренії. Причини мутизму щонайрізноманітніші. Однією з них нерідко є негативізм хворого. Іноді мутизм стає наслідком затримки мислення.

В деяких випадках хворий мутує внаслідок зниження активності й притуплення афективності. Йому бракує стимулів до мови й інтересу до оточення. Отож пацієнт може мовчати просто тому, що немає про що говорити. Мутизм у такому разі служить вираженням аутистичної настанови хворого стосовно оточення.

У окремі фази шизофренії можливе мовне збудження. Через значну кількість словесних асоціацій мова стає такою, як у маніакальних хворих. Але в подібних випадках не йдеться про справжнє "скакання ідей", характерне для маніакального стану. Адже при шизофренічному мовному збудженні швидше спостерігається автоматичне нанизування слів без внутрішнього сенсу, винятково за суто зовнішніми словесними асоціаціями: римою, співзвучністю, однаковими закінченнями слів. Іноді хворий користується також асоціаціями за внутрішнім смислом. Але при цьому спостерігається ніби механічне перераховування слів, що асоціюються одне з одним за суміжністю.

У багатьох хворих особливо, манірна, мова, з дивними зворотами. Хворий говорить з певним акцентом та інтонаціями. Чимало слів деформовані. Характерні неологізми. Іноді вони будуються на грі звуків. У деяких випадках пацієнт використовує слова-новотвори для пояснення власних химерних маячних і галюцинаторних переживань, які висловити звичайною мовою неможливо.

Характерна для шизофренічної мови стереотипія окремих слів і виразів. Вона може набувати характеру вербігерації, тобто протягом певного часу одноманітно повторюються одні й ті самі слова та фрази. Бувають також ехолалії — автоматичне повторення запитань чи слів, вимовлених у його присутності. Всі ці розлади мови характерні для кататонічної форми шизофренії і входять до складу кататонічного симптомокомплексу. Але згадані мовні особливості можуть зустрічатися і при інших формах шизофренії — параноїдній та гебефренічній.

Порушення мови при шизофренії мінливі. Наприклад, мовне збудження несподівано може перейти в мутизм чи мова стане послідовною. Однак у міру прогресування хвороби переходи до впорядкованої мови спостерігаються все рідше, і зрештою розірваність може стати постійною.

Особливу увагу звертають на психосенсорні розлади. Ці явища супроводжують шизофренію, але їх можна спостерігати й при інших недугах.

Психосенсорними розладами називають зміни сприйняття зовнішнього світу і власного тіла, що з'являються через порушення синтезу елементарних гностичних функцій, пов'язаних з певними рецепторами, а також зміни пропріоцептивних, наприклад, вестибулярних, функцій. За дезінтеграції згаданих функцій при шизофренії спостерігаються порушення схеми власного тіла (у вигляді зміни форми, величини, маси окремих частин тіла або зникнення окремих частин тіла, зміщення їх і відокремлення одна від одної). Такі розлади мають характер часткових порушень схеми тіла, але бувають і тотальні (збільшення чи зменшення, зміна власної маси і форми тіла). До них належать переживання роздвоєння тіла та відчуття двійника, зникнення всього тіла. Спостерігаються порушення сприйняття простору. При цьому предмети віддаляються чи наближаються, множаться. Сюди ж належать мікропсія (хворий бачить предмети зменшеними), макропсія (предмети здаються надто великими), метаморфопсія (предмети спотворюються в уяві). Діагностують також порушення сприйняття в часі, коли те, що бачиш уперше, сприймається як уже знайоме (deja vu) чи, навпаки, багато разів бачене — як незнайоме, ніколи не бачене (jamais vu). Можуть бути порушення сприйняття нерухомості чи рухомості оточуючого, тобто все довкола хворому здається мертвим, застиглим, непорушними, навпаки, таким, що перебуває в русі. Іноді пацієнтові уявляється, що все руйнується, на нього падають стіни, відбувається страшна катастрофа.

Галюцинації і, особливо, псевдогалюцинації при шизофренії — досить часте явище. Переважно спостерігаються слухові галюцинації. Вони можуть мати елементарний характер (шум, тріскотня, постріли — так звані акоазми). Найчастіше хворий чує "голоси" найрізноманітнішого характеру: гучні й чіткі або тихі (шепіт) й маловиразні, невизначені. Інколи пацієнта ніби окликають по імені. Значно рідше скаржиться на повторення і підказування думок. Іноді у нього виникає враження, що його думки відомі іншим, тобто в нього "крадуть думки". Можливо, що останнє переживання пов'язане із суб'єктивним відчуттям затримки в мисленні.

У багатьох хворих спостерігаються кінестетичні і тактильні галюцинації. Хворі скаржаться на парестезію: печіння, біль, відчуття дотику, фізичного впливу, скажімо, електричним струмом, радіохвилями, таємничими променями, гіпнозом тощо. Іноді у пацієнтів з'являється враження, нібито вони перевертаються в повітрі, відбуваються землетруси тощо (галюцинації загального відчуття).

Досить часто бувають галюцинації смаку й нюху. Наприклад, хворий чує запах мишей, отруйних газів тощо. Щодо зорових галюцинацій, то при шизофренії вони є рідкісним явищем і спостерігаються, головним чином, в період загострення хвороби. При цьому також переважають псевдогалюцинації: зорові образи неяскраві, хворий "бачить" їх "в уяві" чи "позаду себе".

Поряд із галюцинаціями іноді спостерігаються ілюзії.

Часто, навіть у разі напливу галюцинацій, зберігається Ясна свідомість. Нерідко хворі приховують, дисимілюють галюцинаторні переживання, відмовляються про них говорити. Питання генезу галюцинацій і псевдогалюцинацій при шизофренії дискусійне. На думку Груле, їх слід вважати первинними симптомами, безпосередньо спричиненими органічним процесом. Е. Блейлер же зараховував їх до додаткових, вторинних, тобто психогенних. Шнейдер також схильний розглядати галюцинації як вторинне явище, але таке, що випливає з розладів мислення. Специфічною властивістю шизофренічних галюцинацій вважається те, що хворий сприймає їх як щось насильницьке, чуже його Я.

Маячні ідеї при шизофренії — часте явище, однак не постійне.

МаячнПдеї зазвичай безглузді, нестійкі й суперечливі. В них відбиваються характерні для шизофренії розлади у вигляді порушення єдності особистості, її розщеплення. У маренні відбиті й порушення мислення, властиві шизофренії.

Найчастіше бувають марення стосунку, впливу, які нерідко є складовою частиною марення переслідування, котре при шизофренії зазвичай буває уривчастим, символічним. Марення, як і галюцинації, хворі можуть приховувати (дисимілювати).

Характерне іпохондричне марення. Воно іноді пов'язане з названими вище видами маячних ідей. Вважається, що іпохондричне марення може зумовлюватися своєрідними тілесними відчуттями — "сенсаціями". Спостерігається також марення величності, котре частіше позбавлене реальності й конкретного смислу. При цьому хворий пов'язує свою особу з абстрактними поняттями про космос, людство, долю тощо. Нерідко в маренні величності фігурують різноманітні містичні винаходи, автором котрих хворий вважає себе. У такому разі йдеться про марення винахідництва.

Нерідко в маячних ідеях, як і в інших виявах шизофренії, бувають чітко вираженими амбівалентність, суперечливість думок, афектів і нахилів хворого. Так, один і той самий пацієнт вважає себе одночасно царем, полководцем і революціонером. Хвора може називати себе дружиною імператора і в той же час — викладачем фізкультури. У змісті марення часто спостерігається символіка. Більшою чи меншою мірою виражена байдужість хворих до безглуздих ідей, які вони висловлюють. Поведінка пацієнта рідко відповідає змісту марення. У початкових стадіях недуги марення, будучи однобічно афективно насиченим, впливає на вчинки і соціальні установки хворого. За дальшого розвитку хворобливого процесу маячні ідеї стають все уривчастішими й неясними.

Генез марення також з'ясований недостатньо. Е. Блейлер вважав його вторинним психогенним явищем. На його думку, чималу роль у формуванні марення відіграють розлади афективності, головним чином, у вигляді однобічного спрямування афектів. На думку Груле, марення у цих хворих первинне і органічно зумовлене.

Важливе значення для формування марення при шизофренії мають також розлади усвідомлення власного Я. Хворий переносить на зовнішній світ свої переживання, ототожнюючи себе з іншими людьми й предметами. Певну роль відіграє й відчуття дивної зміни в собі й оточенні, що випливає із згаданих вище деперсоналізаційних розладів, які переживає пацієнт. Ці переживання часто призводять до появи маячної ідеї впливу на його особистість якихось чужих йому таємничих сил у вигляді гіпнозу, променів та інших чинників, котрі зазвичай хворий не здатний осмислити і пояснити. Через невміння вербально оформити ці, незрозумілі для нього, переживання пацієнт своєрідно (химерно) тлумачить марення, незвично формулюючи свою думку.

Емоційні розлади, як вважають більшість дослідників, є одним із перших порушень при шизофренії. Вони відіграють важливу роль у симптоматології цієї недуги. Характерною є суперечливість афективних виявів, з постійними коливаннями емоцій між полюсами надмірної чутливості (сенситивності) і байдужості (холодності). Ці властивості шизофренічної афективності Кречмер назвав психестичною пропорцією. На початку захворювання частіше спостерігається підвищена чутливість (емоційна гіперестезія). Згодом, з розвитком хворобливого процесу, прогресує афективне притуплення, що у заключних стадіях хвороби доходить до повної афективно-емоційної тупості. У перші періоди шизофренії можуть бути стани тужливості, підсвідомого страху, котрі інколи призводять до самогубства. Іноді хворий надто сильно реагує на дрібні образи і життєві проблеми. У подальшому наростають прояви шизофренічної недоумкуватості. Пацієнти стають байдужими. Не цікавляться рідними і близькими, не переймаються реальними життєвими клопотами, які свого часу могли глибоко зачіпати їхні почуття. Стають індиферентними і стосовно себе та власного майбутнього.

Притуплення афективності, поступово поглиблюючись, зумовлює повний занепад емоційного життя хворого, виражену нерухомість афектів.

Крепелін, вважаючи афективну тупість найхарактернішим симптомом шизофренії, стверджував, що вона є однією з ранніх ознак цієї хвороби. Однак Груле справедливо заперечував проти традиційного трактування емоційної сфери хворого на шизофренію як "тупої байдужості". Остання справді найчастіше буває на кінцевих етапах розвитку хвороби. А в початкових стадіях афективна байдужість, що нерідко проявляється "антипатією до людей", може бути лише зовнішньою. Насправді ж спостерігається не так афективна тупість, як емоційні переживання, спрямовані всередину, на тлі втрати цікавості до оточення. У початкових стадіях хвороби виявляють емоційну гіперестезію, а не байдуже ставлення, скажімо, до своїх галюцинаторних і маячних переживань. Однак навіть у разі здатності до глибоких афективних переживань емоції хворих малозрозумілі. Власне, тут доречніше говорити про розщеплення афективності.

Розщеплення психічної діяльності в такому разі полягає в порушенні адекватності афектів, тобто їхньої координації, і зв'язку з іншими сторонами діяльності особистості. Так, емоційна неадекватність може виявлятися у невідповідності афектів іншим внутрішнім переживанням хворого. Наприклад, те, що в здорової людини викликає радість, хворого на шизофренію може засмутити і, навпаки (паратимія). Або ж афекти не відповідають словам, міміці (парамімія), жестам і діям недужого. Нерідко при шизофренії можна зауважити мало мотивовані і малозрозумілі раптові вибухи афектів. Іноді разом з емоційним спустошенням спостерігаються своєрідні, суто зовнішні, прояви емоцій, що мають неприродний, театральний характер. При цьому хворі немотивовано манірно сміються або ж плачуть. Подеколи вони засвідчують немотивовану ненависть до батьків та родичів, хоча до захворювання ставилися до них чудово. Характерною ознакою розщеплення афективності при шизофренії є також емоційна амбівалентність, що проявляється своєрідною суперечливою подвійністю афектів. При цьому будь-яке переживання хворого може ним сприйматися водночас як приємне й неприємне, веселе і сумне.

Спостерігається також споріднене з амбівалентністю явище, що називається амбітендентшстю. Це двоїстість бажань, за якої пацієнт не може визначитися з їхнім спрямуванням.

Вся ця патологічна емоційна симптоматика об'єднується поняттям "апатія", яку можна схарактеризувати як втрату яскравості та різноманітності емоцій, життєво-трудової перспективи з появою парадоксальних емоцій.

При шизофренії надзвичайно важливе значення надається аутизму. Він полягає у замкнутості хворого, втраті ним природних зв'язків з реальним світом. Хворий стає недоступним, втрачає контакт з оточенням.

Аутизм — феномен, що носить, певно, вторинний характер. Відому роль у розвитку аутизму може відігравати порушення усвідомлення Я, з переживанням чогось страшного і незвичного як у самому собі, так і в середовищі, що оточує. Деперсоналізаціині явища зумовлюють суб'єктивне відчуття відчуження і самотності, що породжує у хворого опозиційну настанову щодо зовнішнього світу, призводить до втрати контакту з людьми.

Поряд із цим чимале значення у генезі аутизму мають описані вище афективні порушення. Ці два феномени взаємопов'язані, оскільки головним у аутизмі при шизофренії є втрата адекватного афективного реагування хворого на оточення, наслідком чого є його замкненість. У початкових стадіях хвороби надзвичайна сенситивність хворого може зумовити прагнення відгородитися від неприємного контакту з реальною дійсністю. В подальшому аутизму сприяє поступове афективне притуплення хворого, тому оточення його перестає цікавити. Е. Блейлер, вважаючи аутизм одним із головних і обов'язкових симптомів при шизофренії, був схильний розширити поняття аутизму, зараховуючи його до сфери мислення. Є підстави вважати, що аутистичне мислення при цьому захворюванні значною мірою є проявом порушення формування понять, тобто їх конкретизації.

При шизофренії досить часто спостерігаються розлади нахилів та інстинктів. Статевий потяг найчастіше буває зниженим. А підвищене лібідо, що іноді виникає, через аутистичну установку нерідко проявляється у вигляді нездоланного прагнення до мастурбації. Внаслідок афективної тупості, що розвивається, хворі можуть мастурбувати відкрито, не соромлячись присутніх.

Спостерігаються і спотворення статевого потягу. У цьому разі виявляють нахили до гомосексуалізму. Нерідко також зниження статевого потягу супроводжують інші ознаки сексуальних розладів.

Розлади харчового потягу можуть проявлятися у вигляді підвищення харчового інстинкту з ненажерливістю або його зниження аж до анорексії, з тривалою і повною відмовою від їжі, рідко — копрофагії та ін.

При шизофренії часто порушується й інстинкт самозбереження, що спричинює зниження захисних реакцій, а іноді — схильність до самогубства. Суїцидальні тенденції нерідко спостерігаються на початку хвороби. Спроби самогубства подеколи є наслідком переживання глибоких змін у власному Я, що можуть супроводжуватися тяжкою тугою і страхом. Іноді до самогубства вдаються через маячні ідеї переслідування. Тоді воно може бути зумовлено прагненням позбутися страху перед загибеллю від руки уявних ворогів. Суїцидальні спроби часом мають імпульсивний, немотивований, іноді нав'язливий характер.

Часом поряд із намаганнями самогубства при шизофренії спостерігається схильність до самокаліцтва. Так, хворі можуть завдавати собі різних ушкоджень, роздряпувати шкіру, виривати Волосся. Відомі також випадки видавлювання очного яблука, відкушування частини язика тощо. Такі самокаліцтва пов'язані з маячними і галюцинаторними переживаннями на тлі зниження інстинкту самозбереження.

Важливим проявом шизофренії є зниження вольових якостей, інтенціональних (від лат. intentio — прагнення, намір) властивостей особистості, зниження стимулів до діяльності, що становлять, разом із зниженням афективності, те основне тло, на якому розвивається шизофренічна недоумкуватість.

Нерідко порушується моторика. Це виявляється у збідненні рухів - унаслідок зниження активності хворого. Рухи обмежені, незграбні. Брак гармонійності й виразності рухів, невідповідність міміки і пантоміміки емоціям створюють враження розщеплення, що відбувається у сфері моторної поведінки, так само, як і у всій психічній діяльності.

До рухових симптомів, характерних для шизофренії, особливо кататонічної її форми, належать і явища, що об'єднані в поняття "кататонічний синдром".

Кататонічне збудження. На тлі немотивованої тривоги у хворого виникають слухові галюцинації неприємного змісту, загрозливі, імперативні. З'являється страх, хворий збуджується. Останнє має безглуздий характер і відбувається в обмеженому просторі (ліжко, куток у палаті тощо). Мова уривчаста. Дисоціація психічної діяльності проявляється через химерні комбінації патологічного супротиву і підпорядкування. Спостерігаються стереотипні повторення дій інших людей (ехопраксія), мімічних актів (ехомімія), почутих фраз (ехолалія). Одночасно пацієнт протидіє спробам нагодувати його, одягнути, вмити тощо. Поступово кататонічне збудження переходить у ступор.

Кататонічний ступор може мати суто руховий характер, не супроводжуючись гальмуванням інтелектуальних функцій. У стані нерухомості хворий все ж таки сприймає оточення. Доказом останнього служить те, що, скажімо, у разі пожежі пацієнт може раптово розгальмуватись і втекти. Крім того, вийшовши із стану ступору, він описує те, що відбувалося довкола в цей час. Інколи ступор супроводжується повною затримкою мислення. Під час кататонічного ступору спостерігаються повна нерухомість, заціпеніння хворого. Може забруднюватися екскрементами. У деяких випадках у хворого тремтять закриті повіки. Іноді ж очі розплющені і погляд пацієнта фіксований на одній точці. М'язи при цьому розслаблені або спостерігається різко виражена ригідність усіх м'язів, особливо кінцівок.

Протилежністю автоматичної підкорюваності є негативізм. Цей симптом характерний не тільки для кататонічної, але й для інших форм шизофренії. Негативізм виявляється у немотивованому небажанні виконувати будь-які вказівки. Іноді він служить формою опозиційної установки хворого щодо оточуючого середовища. Найчастіше має автоматичний характер, без будь-якого зв'язку з конкретними психічними переживаннями хворого. Доказом того є спроби пацієнта виконувати накази оточуючих, наприклад, робити рухи, які вони рекомендують. Однак ці спроби виявляються невдалими через внутрішній опір, який відчуває хворий.

Розрізняють негативізм пасивний і активний. Демонстративним виявом пасивного є те, що хворий ніяк не реагує на прохання, при активному негативізмі чинить навпаки.

При кататонічному ступорі хворі можуть тривалий час перебувати в типових позах. До них належить "поза ембріона": підборіддя біля грудної клітки, руки притиснуті до тулуба, коліна — до живота.

"Поза повітряної подушки", або Дюпре: пацієнт лежить на спині, ГОЛОВА, шия і плечовий пояс підняті. "Поза капюшона": хворий натягує сорочку, ковдру тощо на голову і виглядає з-під них.

При такому виді ступору можна виявити симптоми воскової гнучкості та каталепсії: хворий застигає у позі, якої йому надають. Характерний мутизм — патологічне мовчання.

До кататонічних проявів слід також зарахувати імпульсивні дії. Вони мають раптовий, ніби рефлекторний, характер. Іноді такий пацієнт робить імпульсивну спробу самогубства чи самокаліцтва.

При шизофренії можна спостерігати низку суто неврологічних симптомів, що не залежать від психічного стану хворого і служать проявом динамічних функціонально-органічних порушень церебральних функцій, специфічність яких щодо розглядуваного захворювання переконливо не доведена. Йдеться про "м'які" (що не вказують на локалізацію) неврологічні ознаки, можливі аномалії мозолястого тіла та мозочка, розширення шлуночків головного мозку, інші симптоми.

З ендокринних розладів нерідко спостерігаються порушення функції щитоподібної залози із симптомами гіпер- або гіпотиреоїдизму. У деяких випадках виявляють зменшення чи збільшення її розмірів, іноді — з витрішкуватістю (екзофтальм) і тремтінням. Помічено також порушення діяльності надниркових залоз, якими, можливо, слід пояснити явища астенії, а також різні розлади пігментації шкіри, що спостерігаються при шизофренії. Досить часті при шизофренії розлади функції статевих залоз, переважно — у вигляді зниження. Нерідко буває інфантилізм. Аменорея та інші порушення менструації — також ознака розладу діяльності статевих залоз.

ТИПИ ДЕБЮТУ ШИЗОФРЕНІЇ

Початкові прояви шизофренії надзвичайно різноманітні за клінічними ознаками, що нерідко зумовлює значні діагностичні труднощі. Попри поліморфізм дебюту шизофренії, уже в початкових стадіях захворювання найчастіше вдається виявити деякі типові симптоми. Хоча спочатку вони і нерізко виражені, все ж таки дозволяють більш чи менш точно поставити діагноз процесу, що починається.

Найчастіше спостерігається кілька типів дебюту.

І. Типи поступового розвитку хвороби

Тип поступового розвитку афективно-вольового збідніння особистості

За наявності препсихотичної неповноцінності в пубертатний період (13—14 років) у суб'єкта з обтяженою спадковістю, у якого з дитинства спостерігалася загальна недостатність психосоматичного розвитку, поступово починають знижуватися активність та інтерес до оточення.

Тип поступового розвитку афективно-вольового збідніння у препсихотично повноцінної особистості Молода людина, у якої до хвороби не помічали жодних відхилень від норми і яка добре навчалася в школі у початкових класах, у пубертатному або юнацькому віці стає лінивою і неуважною. Починає відставати в навчанні, втрачає до нього інтерес, як і до всього іншого. Стає надто мрійливою. Часом бувають спалахи роздратування, іноді — на тлі емоційного збідніння, що починає розвиватися. Подібні психічні порушення в перехідний період повинні бути предметом детального аналізу лікаря.

Тип характерологічних змін з антисоціальними тенденціями, що розвиваються поступово

Такий початок захворювання найчастіше спостерігається у молодих людей. Насамперед виникають емоційні розлади і змінюється характер. Стають необгрунтовано ворожими стосунки з батьками й близькими. З'являються грубість і дратливість. Іноді хворі зникають з дому і перебувають по кілька днів невідомо де. За поведінкою цей стан нагадує психопатичний з антисоціальними тенденціями, що спостерігаються у дітей з хронічною формою епідемічного енцефаліту.

Тип характерологічних змін з манірно-дивацьким забарвленням, що розвивається поступово Хворий втрачає інтерес до навчання і не цікавиться своїми звичними справами. Стає замкненим. З'являється цікавість до питань, що не належать до сфери попередніх захоплень. Мова стає вигадливою, "пишною". Нерідко буває негативізм, що виявляється у небажанні рахуватися із загальновизнаними авторитетами. Поведінка стає неадекватною.

Тип психастенічного дебюту

У віці 20—25 років спостерігається особливий тип початку шизофренії — поява нав'язливих ідей і фобій. Пацієнти, яких мучать нав'язливі страхи невизначеного характеру, висловлюють побоювання збожеволіти. Нерішучість і сумніви їх при цьому є проявом амбівалентності. Характерні також затримка мислення, аутизм і ослаблення соціальних зв'язків.

Тип неврастенічного (астено-іпохондричного) дебюту

Характерна астенія, яка супроводжується швидкою втомлюваністю і болісними відчуттями в різних частинах тіла, суб'єктивним переконанням, що захворів на невиліковну недугу. Пацієнт замикається в собі, стає неактивним і неохайним. Всі дні проводить у неробстві, аналізуючи тілесні відчуття, не цікавлячись своїми близькими й оточуючим світом. На відміну від цього стану, хворі на неврастенію виявляють адекватність і велику активність у прагненні позбутися хворобливих відчуттів.

Тип істероїдного дебюту

Цей тип початку хвороби притаманний переважно молодим дівчатам, але може спостерігатися і в чоловіків. Перші вияви хворобливого процесу — нестійкість настрою, напади немотивованого смутку і сліз. При цьому бувають і різноманітні істеричні (конвергійні) напади. Поступово приєднується амбівалентність, поведінка стає непослідовною; очевидне зниження активності, властиве шизофренії.

Тип галюцинаторно-маячного дебюту

Захворювання може починатися з галюцинаторних і маячних проявів. При цьому, у хворого виникають психосенсорні розлади. Нерідко долучаються "оклики" чи сформовані "голоси", інші галюцинаторні, а також псевдогалюцинаторні переживання. Поступово формується марення стосунку, впливу і переслідування.

II. Типи гострого початку захворювання

Тип маніакальноподібного дебюту

Початок шизофренії переважно виражається в раптовому маніакально подібному збудженні. Хворий стає надто рухливим, балакучим. Його мислення нагадує "стрибання ідей". Однак збудження часто змінюється інертністю. Настрій при цьому нестійкий, з переважанням дратливості.

Тип депресивного дебюту

Хвороба починається гостро, з депресії. Пацієнт стає малорухомим, часто виявляє мутизм, відмовляється від їжі, іноді імпульсивно прагне самогубства. Поведінка неприродна, непослідовна, спостерігаються парамімії.

Тип гострого деліріозного дебюту

Шизофренія може починатися як гостре захворювання, що нагадує екзогенний токсико-інфекційний психоз. При підвищенні температури тіла виникає картина гострого збудження із сплутаністю свідомості, деліріозними проявами, іноді — станом, що нагадує менінгіт. Однією з ознак, котрі свідчать про дебют шизофренії, є наявність кататонічних, а часом і гебефренічних симптомів. Такий початок шизофренічного процесу треба диференціювати з шизофреноподібним синдромом екзогенної етіології.

Тип епілептиформного дебюту

У низці випадків шизофренія починається з появи нападів, що мають характер епілептиформних чи запаморочних. За наявності загальної млявості та інертності у хворого періодично виникають пароксизми.

Слід зауважити, що в початкових стадіях шизофренії названі вище прояви дебюту захворювання можуть поєднуватися один із одним. Описані розлади можуть зникнути і виникнути знову, поступово або відразу оформитися в чітку клініку шизофренічного психозу.

КЛІНІЧНІ ФОРМИ ШИЗОФРЕНІЇ

Поділ шизофренії на підвиди через поліморфізм проявів ускладнений. Однак, щоб орієнтуватися в клініці хвороби, слід все-таки виділити ті основні типові різновиди шизофренії, що були класично описані спочатку Є. Крепеліним, а потім Е. Блейлером. Більшість авторів згодні з виділенням гебефренічної, кататонічної, параноїдної і простої клінічних форм (типів) шизофренії.

Гебефренічна шизофренія дебютує зазвичай у юнацькому віці, нерідко — в період статевого дозрівання. Рідше — пізніше і у виняткових випадках — в ранньому дитинстві.

Цей різновид шизофренії найчастіше розвивається поступово. Однак іноді гебефренія виникає у вигляді гострого психозу з проявами маніакальноподібного, тривожного або сплутаного збудження. Хворобливий стан досить швидко розгортається: безперервно або у вигляді небагатьох тривалих спалахів з наступними короткочасними невираженими ремісіями. Переважно цей процес досить швидко призводить до дефекту особистості із значним її спустошенням та деменцією.

Основні симптоми гебефренії: різко виражена розірваність мислення, порушення конкретизації понять, емоційна тупість, блазенство. Поряд з тим, особливо в гострих стадіях недуги, можуть з'являтися симптоми, властиві іншим формам шизофренії, особливо кататонічній. Змішана гебефрено-кататонічна картина хвороби спостерігається нерідко. Іноді хворі виявляють свідому доступність і навіть лагідні до оточення. Однак поступово вони стають все замкненішими, байдужими, недбалими.

Кататонічна форма захворювання найчастіше починається з гострого збудження, що супроводжується численними психотичними і руховими симптомами. Іноді картина розвивається підгостро, з депресивного стану, появи іпохондричних ідей, слухових галюцинацій і страхів. Зазвичай кататонія дебютує у віці між 20—30 роками, інколи — раніше, але рідко — пізніше. Після порівняно нетривалої гострої стадії часто настає період ремісії. Значно рідше безпосередньо вслід за гострим спалахом процес набуває хронічного прогредієнтного перебігу. Найчастіше кататонія має вигляд періодичних гострих спалахів, що нерегулярно повторюються і супроводжуються рідкими ремісіями, поки процес не доходить до кінця. Це характеризується появою великої кількості рухових симптомів, але менш вираженим розпадом особистості, ніж у кінцевих станах при гебефренії. Ступорний акінез зі сповільненням, млявістю або скутістю, ригідністю м'язів може несподівано змінюватися кататонічним збудженням з гіперкінезами, стереотипними автоматичними рухами, вєрбігерацією, ехолалією, ехомімією та ехопраксією за наявності негативізму. Зазвичай кататонічне збудження не є тривалим, тоді як кататонічний ступор може тривати роками. Поряд з кататонічними явищами у хворих інколи спостерігаються неврологічні симптоми, зокрема зміна форми зіниць. Розлади з боку вегетативної нервової системи бувають досить різко вираженими.

Параноїдна шизофренія, на відміну від перших двох форм, переважно дебютує у зрілому віці, нерідко після 30 років. Вона має відносно повільний перебіг, процес розвивається поступово. Спонтанні ремісії бувають порівняно рідко.

Для параноїду характерні відносне осмислення поведінки, певне збереження емоційності й порівняно менші прояви порушення послідовності мислення, особливо на початку хвороби. Але одразу викристалізовується виражений все більшою мірою маячний світогляд з поступовим розвитком спочатку марення стосунків, а пізніше або одночасно з ним — марення переслідування, впливу, іпохондричного маячіння, а іноді й марення величності. З часом увага хворого все більше концентрується на власних галюцинаторно-маячних переживаннях, і він втрачає цікавість до реального життя.

Кінцеві стани при параноїдній формі шизофренії настають порівняно нескоро. При цьому розвиваються афективна тупість, уривчастість мислення, порушується конкретизація понять. Нерідко поведінка стає дивакуватою, що має кататонічний відбиток. Разом з деградацією особистості, що наростає, все більшою мірою проявляється аутизм з повною втратою інтересу до зовнішнього світу.

Проста шизофренія є однією з найчастіших форм цієї хвороби. Зазвичай вона починається в період статевого дозрівання. Розвивається поступово, іноді протягом десятків років, призводить до більшою чи меншою мірою вираженого дефекту особистості. Ремісії при цій формі шизофренії спостерігаються рідко.

Проста шизофренія характеризується занедбанням особистості, що прогресивно наростає, та апатією і повільним зниженням активності. Галюцинацій, маячних ідей і кататоніч- них симптомів не буває. Переважно спостерігається своєрідна недоумкуватість, що прогресивно розвивається десятиліттями. Найчастіше це відбувається на тлі преморбідного шизоїдного психопатичного складу особистості. Лише в окремих легких випадках психічні відхилення утримуються на рівні шизоїдної психопатії (розлади особистості).

До атипових форм шизофренії належать: циркулярна шизоафективна і ремітуюча форми; картини шизофренії із потьмаренням свідомості, з екзогенною чи іншою гетерогенною органічною домішкою; поєднання шизофренії з епілепсією; шизофренія з картинами нав'язливості; форма шизофренії, що має в'ялий перебіг; фебрильна її форма; шизофренія в дитячому віці.

До циркулярної форми шизофренії належать шизофренічні стани, що мають чітко виражений циркулярний перебіг у вигляді періодичних депресивних і маніакальних нападів з низкою симптомів, які характерні, з одного боку, для шизофренії, а з другого — для маніакально-депресивного психозу.

Ремітуюча форма шизофренії спостерігається досить часто. Вона насамперед характеризується своєрідним періодичним видом перебігу. Шизофренічний процес перебігає з окремими інтермітуючими нападами, змінами, після яких настають періоди ремісії. Напади тривають від кількох діб до кількох тижнів, а іноді й місяців. Найчастіше вони короткочасні. Ремісії часто такі, що можна навіть говорити про практичне одужання. Хворі після нападу повертаються до звичайного життя без помітних вад психіки.

Більшість типових шизофренічних психозів перебігають за наявності відносно чіткої свідомості. Однак у окремих епізодах шизофренії, особливо під час гострих спалахів захворювання, усвідомлення хворим навколишнього світу буває затьмареним.

Шизофренія може іноді давати атипові картини психозу — залежно від впливу екзогенних, токсикоінфекційних, травмівних чинників, а також супутніх соматичних чи неврологічних хвороб. Особливе практичне значення має змішана шизофренія, що поєднується з алкоголізмом. Нерідко звичайний напад білої гарячки набуває затяжного характеру і переходить в картину дебюту шизофренії. Такі форми шизофренії з алкогольним дебютом уперше були описані Гретером, а тому їх називають гретеровськими. У такому разі йдеться про шизофренію спровоковану, точніше, таку, що проявляється хронічною екзогенною алкогольною інтоксикацією.

Форми шизофренії, що перебігають в'яло, найчастіше мають "неврозоподібні" прояви і за своїм характером близькі до простої форми шизофренії. Ці неврозоподібні розлади розглядають як продромальну стадію тяжчих форм шизофренії або як рудиментарні її форми (неврозоподібна шизофренія), у деяких випадках — як постпсихотичний стан після гострих спалахів захворювання.

Така форма шизофренії характеризується, головним чином, лише розладами емоційної сфери і загальної активності особистості. При цьому спостерігаються дратливість, замкнутість, підозріливість, кволість. Досить часто зауважують іпохондричне спрямування психічних переживань із стереотипними скаргами на "нервовість" за наявності так званої порожнечі афектів. Цю форму найчастіше можна спостерігати в позалікарняній (амбулаторній) практиці.

Фебрильна (гіпертоксична) форма шизофренії спостерігається рідко. Її перебіг характеризується пропасницею (лихоманкою). Температура тіла досягає 40 °С і більше, тримається

від кількох діб до 3—4 міс. При цьому ознак інфекційної соматичної патології виявити не вдається. У подібних випадках хвороба має тяжкий перебіг, часто — з катастрофічністю загального стану недужих. Такі хворі потребують невідкладних реанімаційних заходів.

Серед форм шизофренії з в'ялим перебігом виділяють психопатоподібну (гебоїдну), що за клінічною картиною наближається до шизоїдної, істероїдної, епілептоїдної або нестійкої (мозаїчної) психопатії (розладу особистості).

Параноя (за МКХ-10 — "маячний розлад"). Цей розлад одні автори вважають окремим захворюванням, що належить до групи шизофренічних психозів, інші — так званою паранояльною формою шизофренії. Дебютує в 30—40 років, часто після психічних травм. До монотематичного різноманітного маячіння поступово додається персекуторне та хворобливі ідеї величності, інколи — погрозливі ілюзорні переживання, що зумовлені маячінням. У період загострення хворі стають небезпечними, здатними на вбивство, демонстративне самогубство тощо.

Найчастіше шизофренія дебютує в зазначені вище вікові періоди. Однак спостерігаються також випадки шизофренії, що розвивається у ранішому віці.

Початок історії розвитку вчення про дитячу шизофренію пов'язаний з випадками захворювання, описаними Г. Геллером як дитяче недоумство. Хвороба може уражувати дітей віком від 3 до 5 років. Причому більшість авторів зараховують її до шизофренії, але деякі клінічні вияви вважають наслідком енцефаліту, що має такий своєрідний перебіг, або станом, що належить до церебральних гередодегенерацій (спадково обумовлених).

ТИПИ ПЕРЕБІГУ ШИЗОФРЕНІЇ

I. Хронічний перебіг, що безперервно прогресує, чи безперервно прогредієнтний тип. Розвивається поступово, протягом багатьох років і, зрештою, призводить до специфічної деменції. Іноді спостерігається злоякісний варіант безперервно прогредієнтного типу. Найчастіше це буває в підлітковому і юнацькому віці.

II. Нападоподібно прогредієнтний (шубоподібний) тип. Вияви хвороби мають вигляд гострих нападів, за якими може настати ремісія, а іноді навіть призупинка подальшого розвитку процесу. Наслідок захворювання — дефект особистості. Прогресує з кожним нападом.

III. Рекурентний (нападоподібний) тип. Хронічний перебіг з поштовхоподібними спалахами, переважно у вигляді атипових, маніакальних або депресивних фаз, після кожної з яких настає період ремісії. Дефект особистості виражений мінімально. За такого перебігу шизоафективного психозу прогресування захворювання виявляється, головним чином, у поступовому скороченні періодів ремісії і збільшенні тривалості спалахів.

Перебіг хвороби може погіршуватися за будь-якої форми шизофренії. Але існують випадки, коли він не змінюється протягом десятиліть. Це так звані стаціонарні форми шизофренії. Поліпшення, тобто ремісії, можуть настати в будь-якій стадії розвитку щизофренії.

ТИПИ РЕМІСІЙ ПРИ ШИЗОФРЕНІЇ

Залежно від редукції психопатологічної симптоматики, наявності дефекту психіки та динаміки виявів рівня життєдіяльності хворих розрізняють такі види ремісій:

Повна (ремісія А) — цілковите зникнення продуктивної психотичної клініки за збереження у частини хворих незначно вираженої апатико-дисоціативної симптоматики, що суттєво не знижує якості життя (здатність до самообслуговування, орієнтації, контролю за поведінкою, до спілкування, пересування, працездатність).

Неповна (ремісія В) — значне зниження прояву продуктивної психопатологічної симптоматики за збереження помірно виражених негативних психотичних розладів і погіршення критеріїв рівня життєдіяльності (обмежена працездатність тощо).

Неповна (ремісія С). Помітні редукція, інкапсуляція продуктивних психопатологічних виявів, добре виражений дефект особистості, значно знижений рівень життєдіяльності (в тому числі повна втрата працездатності).

Часткова (ремісія Д) — зменшення гостроти перебігу хвороби, певна дезактуалізація психотичних та інших симптомів. Хворі потребують продовження основного курсу Лікування (внутрішньолікарняне поліпшення).

Класифікація, типи перебігу та ремісій шизофренії, шизотипових і маячних розладів:

За МКХ-10 F 20 Шизофренія

F 20.0 Параноїдна шизофренія

F 20.1 Гебефренічна шизофренія

F 20.2 Кататонічна шизофренія

F 20.3 Недиференційована шизофренія

F 20.4 Постшизофренічна депресія

F 20.5 Резидуальна шизофренія

F 20.6 Проста шизофренія

F 20.8 Інші форми шизофренії

F 20.9 Шизофренія неуточнена

Типи перебігу:

F 20. х 0 Безперервний

F 20. х 1 Епізодичний, з дефектом, що наростає

F 20. х 2 Епізодичний, зі стабільним дефектом

F 20. х 3 Епізодичний ремітуючий Тили ремісій:

F 20. х 4 Неповна

F 20. х 5 Повна

F 20. х 7 Інші

F 20. х 9 Період спостереження до року

F 21 шизотиповий розлад (поведінка дивакувата, ексцентрична, соціальна відокремленість, зовні — емоційно холодні, підозріливі, схильні до нав'язливих роздумів, параноїдних ідей, можливі ілюзії, деперсоналізація або дереалізація, транзиторні епізоди слухових та інших галюцинацій, маячних ідей; характерного для шизофренії комплексу симптомів немає)

F 22 Хронічні маячні розлади

F 22.0 Маячний розлад

F 22.8 Інші хронічні маячні розлади

F 22.9 Хронічний неуточнений маячний розлад

F 23 Гострі та транзиторні психотичні розлади

F 23.0 Гострий поліморфний психотичний розлад без симптомів шизофренії

F 23.1 Гострий поліморфний психотичний розлад із симптомами шизофренії

F 23.2 Гострий шизофреноподібний психотичний розлад

F 23.8 Інші гострі та транзиторні психотичні розлади

F 23.9 Гострі та транзиторні психотичні розлади неуточнені

F 24 Індукований маячний розлад

F 25 Шизоафективний розлад

F 25.0 Шизоафективний розлад, маніакальний тип

F 25.1 Шизоафективний психоз

F 25.2 Шизоафективний розлад, змішаний тип

F 25.8 Інші шизоафективні розлади

F 25.9 Шизоафективний розлад неуточнений

F 28 Інші неорганічні психотичні розлади

F 29 Неуточнений неорганічний психоз

Класифікація і типи перебігу шизофренії та інших психотичних розладів:

За DSM-IV 295. Шизофренія

295.30 Параноїдна шизофренія

295.10 Дезорганізована шизофренія

295.20 Кататонічна шизофренія

295.90 Недеференційована шизофренія

295.60 Резидуальна шизофренія

295.40 Шизофреноформний розлад

297.1 Маячний розлад

298.8 Короткочасний психотичний розлад

297.3 Індукований психічний розлад

293. ... Психічний розлад зумовлений (вказати назву соматичного або неврологічного захворювання)

293.81 3 маячінням

293.82 3 галюцинаціями

289.9 Психічний розлад неуточнений

Діагностика

Отже, для шизофренії характерна велика кількість клінічних проявів. З цієї причини її діагностика, особливо в ранніх стадіях розвитку, ускладнена. Діагноз шизофренії ґрунтується на виявленні процесуального формування специфічної негативної симптоматики і своєрідного дефекту особистості. Захворюванню властиві збіднення емоційної сфери, наявність описаних вище розладів мислення і сприйняття, порушення взаємин. Основною метою діагностики є чітке клінічне обґрунтування діагнозу, створення тим самим передумов для запобігання небезпечним діям хворого і формування у пацієнта дефектних змін.

Диференціальну діагностику треба проводити переважно з екзогенними й афективними психозами, а також з невротичними розладами і психопатіями.

На відміну від шизофренії, початок екзогенних психозів пов'язаний з такими зовнішніми несприятливими впливами, як інтоксикації, інфекції, різноманітні випромінювання тощо. При цьому в клінічній картині переважають галюцинації (найчастіше зорові), нерідко — на тлі потьмареної свідомості. Дефектні зміни особистості формуються за так званим органічним типом.

Для афективних психозів характерні фазовий тип перебігу і відсутність помітного дефекту особистості. Не спостерігається динамічного ускладнення початкових симптомів. При шизофренії ж напади афективних розладів у процесі розвитку хвороби можуть трансформуватися в афективно-параноїдні, кататоно-онейроїдні тощо.

При неврозах і психопатіях помітні психопатологічні прояви з'являються одразу після внутрішньо- і міжособистісних конфліктів. До хворобливих переживань у пацієнта збережено критичне ставлення. Характерна така динаміка неврозу: невротичні реакції — стійкий невротичний стан — невротичний розвиток.

При шизофренії в око впадають некритичність (чи формальна критика), а також шизофренічний тип зміни особистості.

Лікування

Традиційно лікування шизофренії складається з основного та підтримувального курсів, якими передбачено застосування біологічної терапії (психофармакологічні, судомні та ін. шокові Методи), психотерапії, загальнозміцнювальних заходів та заходів соціальної адаптації хворих.

Основний курс спрямований на купірування гострих психічних розладів. Найчастіше його проводять у стаціонарних умовах, рідше — в денних стаціонарах, інколи — амбулаторно. Підтримувальну терапію призначають з метою закріплення та розвинення досягнутих під час основного курсу лікування позитивних зрушень, а також недопущення рецидивів хвороби та її ускладнень.

Біологічна терапія переважно полягає у призначенні психотропних та інших лікарських засобів з урахуванням провідного патологічного синдрому (клінічної форми хвороби), стадії шизофренічного процесу, особливостей його перебігу та загального стану здоров'я хворого.

При параноїдній формі шизофренії, проявами якої є галюцинаторні та маячні стани, використовують такі антипсихотичпі препарати, як трифтазин (стелазин), галоперидол (галдол, сглоніл-сульпірид). У разі недостатньої їх ефективності призначають мажептил (тіопроперазин, цефалін), триседил (триігеридол, трифлуреридол), клопіксол, флюанксол, рисперидон (рисполент), зипрексу. Якщо переважають відхилення з боку рухальної сфери, ефективніші аміназин (хлорпромазин, мегафен) та тизерцин (левомепромазин). Показана також комбінація аміназину з трифтазином або галоперидолом. Коли параноїд супроводжується депресивним синдромом, у лікувальний комплекс включають антидепресанти — амітриптилін (амізол, иовотриптин, елівел), золофт, піразидол (пірліндол), ципраміл, прозак та ін., або призначають нейролептичні препарати із антидепресивною дією (карбідин, хлорпротиксен). За нашарування тривожно-депресивного настрою з іпохондричними переживаннями можна рекомендувати мелерил (санапакс). У разі переважання галюцинозу та ідеаторних автоматизмів показані високі дози етаперазину (перфеназину). За хронічного перебігу шизофренії ефективні лепонекс (азалентин, клозапін), зипрекса, рисперидон, які не дають тяжких ускладнень з боку екстрапірамідної системи. У разі затяжного галюцинаторно-параноїдного синдрому з психомоторною загальмованістю показаний френолон (метофеназин). А за подальшої хронізації цієї симптоматики цілеспрямованою є комбінована нейролептична терапія: галоперидол — трифтазин, мажептил — галоперидол й т. ін. Слід акцентувати увагу на тому, що за використання значних доз зазначених вище препаратів обов'язковим є призначення так званих коректорів (паркопан, циклодол, юмекс, мемантин, рицинол та ін.) з метою недопущення розвитку нейролептичного синдрому. За особливої чутливості до нейролептичних препаратів і схильності до виникнення екстрапірамідних розладів використовують лепонекс (клозапін). Атипові антипсихотичні засоби (зипрекса, рисперидон, соліан) коректорів практично не потребують, оскільки нейролептичного синдрому майже не зумовлюють. У комплексі основного курсу зручними і ефективними є антипсихотики пролонгованої дії клопіксол-депо, флюанксол-депо, модитен-депо, галоперидол-деканоат. їх уводять один-два рази на місяць.

При простій формі шизофренії найефективніші активізуючі нейролептики — френолон, семап (пенфлюридол), невеликі дози трифтазину.

При малопрогредієнтному (з в'ялим перебігом) шизофренічному процесі, коли переважають нав'язливі стани, призначають транквілізатори — седуксен (діазепам), феназепам, реланіум, еленіум та ін., малі дози нейролептиків — галоперидол, стелазин. У разі появи систематизованих нав'язливих ідей доцільно призначати пролонговані нейролептичні засоби — модитен-депо, флюанксол-депо, клопіксол-депо, флюшпірилен (ІМАП) та ін. При астено-іпохондричних переживаннях та істериформній симптоматиці використовують транквілізатори — седуксен, радедорм, тазепам (нозепам), оксазепам (або нейролептичні засоби у малих дозах), їхні комбінації з антидепресантами: седуксен — петиліл, трифтазин-амітриптилін. За наростання ознак шизоїдизації та інших психопатоподібних порушень призначають неулептил (периціазин), зипрексу, рисперидон, модитен (ліоген), трифтазин, галоперидол.

Хворим на гебефренічну шизофренію призначають галоперидол, мажептил, триседил. Кататонічне збудження купірують аміназином, галоперидолом. При онейроїдній кататонії уводять тизерцин. При переважанні деперсоналізації комплексно використовують нейролептичні засоби — етаперазин (хлор піперазин, феназин), терален (аліменазин) та антидепресанти — амітриптилін, ципраміл, прозак.

Лікування хворих на гіпертоксичну (фебрильну) шизофренію бажано проводити в палаті інтенсивної терапії або реанімаційному відділенні психіатричної лікарні. Призначають аміназин. Якщо не спостерігається позитивної динаміки, деякі автори рекомендують комбінувати його з електросудомною терапією. За тривалої гіпертермії призначають ін'єкції амідопірину або інших антипіретичних препаратів, регіональну гіпотермію (лід на судинні сплетення). У разі загрози набряку мозку вводять еуфілін, лазикс, сечовину, крапельно-літичну суміш (ізотонічний розчин натрію хлориду — 500 мл, новокаїн 0_{5 % — 50 мл, димедрол 1 % — 2 мл, аскорбінова кислота 5 % — 10 мл), маніт, преднізолон або дексаметазон внутрішньовенно крапельно, мезатон (фенілефрин), норадреналін і т. ін. Для профілактики відповідних ускладнень призначають антибіотики.

Підтримувальна терапія та реабілітація

Проводять їх з метою збільшення тривалості періодів ремісії, соціальної реадаптації та запобігання рецидивам. Для цього після основного лікувального курсу протягом багатьох місяців і навіть років використовують найчастіше ті самі препарати, за допомогою яких досягнуто ремісії. Широко використовують нейролептики пролонгованої дії (модитен-депо, клопіксол- депо, флюанксол-депо та ін.) та атипові антипсихотичні засоби (рисперидон, зипрекса, соліан). При цьому дозу поступово знижують (раптове значне зменшення дози може спричинити повернення психотичного розладу — синдром відміни).

Допоміжним методом лікування шизофренії є індивідуальна психотерапія, роль якої зростає у міру виходу хворого з гострого психотичного стану. Психотерапевтичні бесіди (раціональна психотерапія) спрямовані на заспокоєння хворих, запобігання небезпечним діям, переконання у потребі лікуватися, дотримувати певного режиму, навіювання впевненості в одужанні, відвертання уваги пацієнта від хворобливих переживань, уявлень, а пізніше й формування критичного ставлення до них.

Поведінкову терапію проводять з метою відпрацювання професійних навичок. Групова психотерапія особливо зменшує соціальну ізоляцію, відновлює відчуття реальності й т. ін.

Велику роль відіграє сімейна психотерапія. Її проводять для гармонізації взаємин у родині, усвідомлення родичами пацієнта хворобливості мотивів його поведінки, потреби в наполегливому лікуванні, навчання правил поводження з психічно хворими, а також з метою обміну досвідом членів сімей.

Одним із методів лікування та реабілітації, що найбільше виправдав себе при шизофренії, є трудова терапія (соціотерапія). Вона має психотерапевтичний, виховний вплив на хворого, особливо в хронічному дефектному стані. Завдяки систематичному застосуванню працетерапії вдається підвищити позитивну активність хворого, впорядкувати його психомоторні функції і у міру можливості "витягати" його з властивого йому аутизму. Таким чином, з одного боку, праця має бути важливим елементом компенсаційного впливу на психічні функції, стимулюючи загальну активність, а з іншого,— відволікає пацієнта від галюцинаторних і маячних переживань, сприяючи так званій інкапсуляції марення.

Оскільки при шизофренії виявляють функціональну недостатність ендокринної системи, порушення з боку вегетативної нервової системи, недостатність бар'єрних функцій, дефектність кровопостачання всього організму в цілому і мозку, зокрема, вважається за доцільне здійснювати неспецифічний влив на хворих з метою загальної стимуляції і відповідної пере- 1 будови організму. Для цього можна використовувати методи лікування, що активізують загальний ОБМІН РЕЧОВИН І тонізують ендокринну систему. У такому плані, за даними багатьох авторів, корисно призначати препарати ендокринних залоз, зокрема екстракти статевих залоз. Деяким хворим зі зниженою функцією щитоподібної залози показане протягом певного часу обережне застосування тиреоїдину.

У 1935 р. угорський психіатр А. Медуна уперше використав метод лікування шизофренії, що має на меті штучно спричинити епілептичні напади. Так звана електросудомна, конвульсивна, або епілептогенна, терапія теоретично обґрунтовується тим, що, як стверджував А. Медуна, між шизофренією і епілепсією існує певний антагонізм. Так, наприклад, у хворих на епілепсію добре розвинена мезенхіма і спостерігається тенденція до розростання нейроглії. У той час як для шизофренії характерні недостатність мезенхіми і слабкість реакції нейроглії.

У 1935 р. віденський психіатр М. Закель запропонував інсулінотерапію. У хворих на шизофренію провокують розвиток гіпоглікемічного шоку шляхом уведення великих доз інсуліну. Але нині цей метод майже не застосовують.

Фізіотерапія, якій поки що не надають належної уваги в активній терапії психічних розладів, ще не знайшла достатнього застосування при шизофренії. Виняток становить лише гідротерапія — у вигляді тривалих теплих ванн, які ще з часів Є. Крепеліна з успіхом застосовують для лікування хворих у стані збудження. З інших гідротерапевтичних процедур, що їх рекомендують у згаданому стані, в деяких закладах використовують вологі обгортання. Поряд з цими процедурами починають привертати увагу психіатрів й інші фізіотерапевтичні методи, що сприятливо впливають на перебіг шизофренії. Скажімо, загальносвітлові ванни.

Було запропоновано лікування ультракороткими хвилями і ^! рентгенізацією базальних ганглій. Останні два методи поки що перебувають у стадії дослідження.

Позаяк фізіотерапія активно впливає на лімфо- і Кровообіг центральної нервової системи, на проникність гематоенцефалічного бар'єру, на вегетативні функції і на ретикуло-ендотеліальну формацію, є підстави передбачити, що в майбутньому цей метод лікування займе важливе місце серед методів терапії психозів взагалі і шизофренії, зокрема.

Виснаженим хворим призначають пивні Дріжджі, екстракт печінки, препарати заліза, фітин та інші загальнозміцнювальні препарати. Що стосується Харчування, то слід наголосити на доцільності молочно-рослинної дієти. Організм хворого особливо потребує Введення вітамінів, зокрема аскорбінової кислоти та тіаміну.

Якщо пацієнт відмовляється від їжі, іноді стимулюють апетит невеликими дозами інсуліну. Але часто доводиться вдаватися до штучного годування через зонд, інколи — протягом тривалого часу.

Прогноз

За даними Г. Каплана, Б. Седока (1936), майже третина хворих на шизофренію ведуть в цілому нормальний соціально компенсований спосіб життя, не помічаючи проявів недуги. Ще третина таких пацієнтів упродовж життя помічають психопатологічні вияви, але при цьому зберігають здатність до досить нормального співіснування в суспільстві. І лише третина недужих через виражені психічні розлади потребує частої госпіталізації. До того ж майже 10 % хворих тривалий час перебувають у лікувальних закладах психіатричного профілю.

Профілактика

Первинна профілактика. Запобігання різноманітним негативним фізичним та хімічним, у тому числі екологічним, впливам на Геном майбутніх поколінь. Попередження батьків, які хворі на шизофренію, про підвищений ризик щодо виникнення цієї недуги у їхніх нащадків.

Вторинна профілактика. Тривала підтримувальна фармако- та психотерапія, в подальшому — протирецидивна терапія (найчастіше навесні та восени). Недопущення психічного та фізичного перевантаження, дії психотравмівних, інтоксикаційних, інфекційних та інших чинників, що сприяють рецидивам хвороби.

Третинна профілактика. Інтенсивні лікувальні та реабілітаційні заходи, спрямовані на недопущення прогресування психічного дефекту, соціальної дезадаптації, інших ускладнень недуги.

Експертиза

Медико-соціальну експертизу проводять з метою встановлення рівня соціального функціонування хворого на підставі наявного комплексу клініко-психологічних та соціальних показників. У разі вираженого психічного дефекту або тривалого психотичного стану, що не піддається лікуванню, встановлюють відповідну групу інвалідності. Розробляють план заходів щодо всебічної реабілітації та реадаптації.

Військова експертиза. За будь-якого перебігу шизофренії хворого визнають непридатним до військової служби і знімають з військового обліку.

Судово-психіатрична експертиза. У разі скоєння дії, що карається законом, хворі, які перебувають в психотичному стані, чи в період неповної або часткової ремісії визнаються неосудними. Якщо вчинено тяжкий злочин та є небезпека його повторення, в судовому порядку призначають примусове лікування. В період повної ремісії хворого визнають осудним. Підставою для визнання хворого недієздатним і накладання Опіки є нездатність його усвідомлювати власні дії за наявності тривалого і чітко вираженого психотичного стану або внаслідок тяжкого шизофренічного дефекту.

Контрольні запитання

1. Визначення поняття "шизофренія".

2. Етіологія, патогенез, Епідеміологія шизофренії.

3. Головні симптоми шизофренії (апатія, дисоціація та аутизм).

4. Особливості продуктивних, афективних, кататонічних розладів при шизофренії.

5. Клінічні форми шизофренії.

6. Типи перебігу шизофренії.

7. Шизоафективні психози.

8. Лікування, реабілітація, прогноз при шизофренії.

9. Експертиза при шизофренії.

10. Вікові особливості перебігу шизофренії.