Психіатрія - О. К. Напрєєнко 2001

Пропедевтика психіатрії
Класифікація і типи перебігу психічних розладів

Клінічні ознаки психічних розладів щонайрізноманітніші. За допомогою класифікації та шляхом виділення груп хворих із клінічно схожими психопатологічними ознаками теоретики й практики психіатрії намагаються забезпечити планування адекватного Лікування, прогнозування перебігу хвороби, в тому числі й на кінцевих етапах. Не заперечуючи потреби кожного хворого в індивідуалізації лікувально-профілактичного підходу, слід вказати, що зарахування його хворобливого стану до тієї чи тієї класифікаційної рубрики є доцільним з огляду на потребу в плануванні медичної, психологічної та соціальної допомоги відповідно до існуючих стандартів. Ці стандарти мають допомогти досягти взаєморозуміння між лікарями під час обговорення природи страждань пацієнтів, порівняти результати клінічних досліджень, забезпечити гарантований рівень медичної допомоги. Крім того, порівняння результатів спостережень кожного лікаря з критеріями класифікаційних категорій дисциплінує його клінічне мислення, сприяє професійному росту, взаєморозумінню під час обміну досвідом із колегами.

У історичному аспекті можна виділити кілька етапів становлення та удосконалення класифікацій психічних захворювань. На першому етапі оригінальні класифікації було розроблено всесвітньо відомими вченими-психіатрами. Вони з'явилися у XIX — на початку XX ст. У цей період найбільший внесок у формування сучасних поглядів на систематику психічних розладів зробили такі відомі психіатри: Е. Крепелін, М. Блейлер, А. Мейєр. Серед вітчизняних учених це були С. С. Корсаков, П. О. Бутковський, В. П. Осипов, В. А. Гіляровський та ін. Згодом професійні об'єднання психіатрів деяких країн створили національні класифікації. Так, загальносвітове визнання дістала Систематика Американської психіатричної асоціації, яку вперше було опубліковано в 1952 р. Потім її неодноразово переробляли. В сучасному вигляді існує як "Довідник з діагностики та статистики психічних розладів" —. Готують наступний варіант цієї систематики. Зазначені вище напрацювання дали можливість об'єднати зусилля психіатрів різних країн, і з метою розширення та полегшення співпраці до Міжнародної класифікації хвороб (МКХ) в міжнародних масштабах було введено розділ про психічні розлади. Він розробляється й регулярно поновлюється Всесвітньою організацією охорони здоров'я.

В останньому, десятому, варіанті цієї класифікації (МКХ-10) ураховано пропозиції наукових працівників та клініцистів з майже 40 країн світу (ПО інститутів). В Україні до практичного використання її офіційно прийнято в 1998 р. Нині працюють над МКХ-11.

У цих систематиках вміщено такі головні категорії класифікації:

Розумова відсталість — постійне з самого дитинства недорозвинення психічної і, передусім, інтелектуальної функції.

Розлади особистості — аномальна поведінка, що проявляється постійно з самого дитинства.

Психічний розлад — аномальна поведінка або хворобливе психічне переживання певного ступеня тяжкості, котрі виникають після періоду нормального функціонування.

Адаптаційні розлади — виражені меншою мірою, ніж у попередньої категорії хворих, розлади, зумовлені стресогенними ситуаціями.

Інші розлади — що їх не можна зарахувати до попередньої категорії (наркотична залежність, аномалії щодо сексуальної переваги, вживання їжі, порушення сну тощо).

Порушення розвитку — постійні порушення мови, зорово- просторових навичок, рухової координації та інших функцій, що починаються в дитинстві й пов'язані з біологічною незрілістю ЦНС.

Інші розлади, специфічні для дитячого та підліткового віку, властиві даному періоду життя розлади уваги, активності, поведінки, емоцій, соціального функціонування, рухів, Харчування, мови, нервовий тик, енурез, енкопрез.

Розділ часткової психіатрії у пропонованому підручнику складається з глав, відповідно до традиційної вітчизняної клініко-нозологічної систематики.

Ця симптоматика включає такі основні форми психічних розладів:

✵ інфекційні;

✵ церебротравматичні;

✵ алкоголізм та токсикоманії;

✵ Епілепсія;

✵ Шизофренія;

✵ афективні психози (маніакально-депресивний, циклотимія);

✵ психогенії (реактивні стани, неврози);

✵ пресенільні та сенільні;

✵ олігофренія та затримка розвитку;

✵ психопатії (розлади особистості) та акцентуації особистості.

З огляду на Актуальність проблеми на сучасному етапі виділено психічні розлади, що виникають унаслідок впливу несприятливих екологічних чинників ("Екологічна психіатрія" і "Психосоматичні та соматопсихічні розлади").

Згідно з традиційною систематикою у діагнозі враховано нозологічну належність, основний та додаткові Психопатологічні синдроми, клінічну форму та види перебігу хвороби. Це дозволяє призначити адекватне лікування та соціальні заходи.

Заключний діагноз передбачає багатоосьове шифрування відповідно до п'ятої (F) глави — "Психічні та поведінкові розлади" — "Міжнародної класифікації хвороб". Залежно від цього розрізняють такі категорії МКХ-10:

F 0 органічні, включаючи й симптоматичні, психічні розлади;

F 1 психічні та поведінкові розлади внаслідок вживання психоактивних речовин;

F 2 шизофренія, шизотипові та маячні розлади;

F 3 Афективні розлади настрою;

F 4 невротичні, що пов'язані зі стресом, і соматоформні розлади;

F 5 поведінкові та емоційні розлади, що пов'язані з фізіологічними порушеннями та фізичними чинниками;

F 6 розлади зрілої особистості та поведінки у дорослих;

F 7 розумова відсталість;

F 8 порушення психічного розвитку;

F 9 поведінкові та емоційні розлади, що починаються ще в дитячому та підлітковому віці.

У МКХ-10 багато чого запозичено з DSM, зокрема стосовно концепції систематизації та порядку її побудови. В процесі розробки DSM IV перегляду чимало основних категорій було взято з МКХ-10. В обох класифікаціях дається схожий опис груп синдромів, форм, варіантів психічних розладів.

У DSM-IV наведено такі основні категорії:

✵ розлади малюкового, дитячого та підліткового віку;

✵ делірій, деменція, зумовлені соматичними або неврологічними захворюваннями, що раніше не були класифіковані;

✵ розлади, пов'язані із вживанням психоактивних речовин;

✵ шизофренія та інші психотичні розлади;

✵ розлади настрою;

✵ тривожні стани;

✵ соматоформні розлади;

✵ імітовані розлади;

✵ дисоційований розлад;

✵ сексуальні дисфункції та розлади статевої ідентифікації;

✵ розлади харчової поведінки;

✵ розлади сну;

✵ розлади імпульсивного контролю, що раніше не були класифіковані ;

✵ розлади адаптації;

✵ розлади особистості;

✵ інші стани, що можуть мати клінічні симптоми.

Розглянуті класифікації містять низку загальних категорій,

А саме: виділення вікових розбіжностей, органічних психічних розладів, тих, що пов'язані із вживанням психоактивних речовин, зарахованих до розладу настрою тощо. Тому в третій частині цього підручника водночас із традиційними вітчизняними назвами хворобливих станів наведено також відповідні переліки категорій з МКХ-10 та DSM-IV.

На практиці лікар починає класифікацію виявленого психічного розладу з узагальнення симптомів хвороби, повідомлених пацієнтом або іншими особами, та ознак, виявлених під час безпосереднього дослідження психічного стану хворого. Після чого робить першу спробу порівняти узагальнені вже взаємозв'язані симптоми з наведеними в класифікації психопатологічними синдромами. При цьому більшість синдромів відхиляють на підставі того, що для конкретного хворого вони не є дискримінуючими (тобто такими, котрі спостерігаються при певному синдромі, але рідко — при іншому). Вибрати провідний синдром і зарахувати його до певної діагностичної категорії допомагає розгляд первинно відібраних синдромів у поперечному та поздовжньому розрізах. Поперечний розріз становить собою аналіз динаміки симптомів за останні кілька тижнів. Наприклад, швидка (за кілька діб) редукція нещодавно виниклої маячної симптоматики характерна для реактивних психозів. При лонгітудіальному аналізі увагу звертають на походження розладу, порівняльно-вікові розбіжності серед різних діагностичних категорій, тривалий перебіг хвороби. Так, безпосередній чіткий зв'язок появи симптомів з психотравмівною ситуацією теж підтвердить думку про реактивний стан. У той час як поява маячні на тлі тривалого вживання алкогольних напоїв, хронічний торпідний перебіг, навіть у разі загострення під час психотравмівних ситуацій за однієї й тієї самої фабули маячіння, переважить у бік категорії "алкогольний психоз". Останнє судження підтвердять наявність алкогольної деградації особистості (поперечний розріз) та алкогольні психотичні епізоди в минулому.

Правильній побудові логічних операцій у процесі верифікації наявних у хворого психічних розладів сприяє практичне використання розроблених Я. П. Фрумкіним та І. Я. Завілянським (1964) так званих принципів відповідності. Згідно з ними під час проведення діагностики великого значення слід надавати співвідношенню: 1) між об'єктивним станом хворого і анамнезом, тривалістю хвороби, особливостями розвитку симптомів; 2) між ознаками, що найбільш типово відбивають суть хвороби, і додатковими її проявами; 3) між клінічними психопатологічними, соматоневрологічними та лабораторними особливостями; 4) між психопатологічними синдромами і типом перебігу психічної хвороби.

Основні типи перебігу психічних хвороб

1. Прогредієнтний, процесуальний: поступове поглиблення психопатології з формуванням дефекту особистості. За таким типом перебігають шизофренія, епілепсія, алкоголізм, хвороби Піка, Альцгеймера та ін.

2. Фазовий, або циркулярний, інтермітуючий: закономірне виникнення нападів або фаз хворобливого стану, у проміжок між якими людина відносно здорова. Наприклад, маніакально-депресивний чи біполярний психоз, інколи — шизофренія та ін.

3. Реактивний: виникнення розладу безпосередньо пов'язане з дією психотравмівних життєвих обставин. У клініці хвороби відбиваються психотравмівні обставини. Ознаки психічного розладу редукують після нормалізації ситуації, що травмує психіку (тріада Ясперса),— реактивні стани або реактивні психогенні психози.

4. Розвиток: поступове наростання психопатологічної симптоматики" (без формування дефекту особистості). За несприятливого поєднання обставин, що сприяють розвитку хвороби, може бути соціальна дезадаптація — невротичні, психопатичні розлади.

5. Епізод: розлад психіки, спровокований певним патологічним" чинником, який раптово почав діяти. Хворобливий стан не набуває систематизованого характеру, а є лише окремим епізодом у житті людини. Наприклад, печінкова або гіпоглікемічна кома тощо.

Контрольні запитання

1. Історичні етапи творення класифікації психічних захворювань.

2. Основні категорії сучасної класифікації психічних розладів.

3. Перелік психічних хвороб за традиційною вітчизняною класифікацією.

4. Основні рубрики МКХ-10.

5. Основні рубрики DSM-IV.

6. Типи перебігу психічних хвороб.