Психіатрія - Г.Т. Сонник 2003

Психосоматичні та соматопсихічні розлади

Поділ хвороб на психосоматичні та соматопсихічні багато в чому умовний. Згадуючи психологічні чи фізіологічні процеси, мають на увазі різний підхід до одного і того ж явища. Саме ж явище неподільне. Отже, у цьому значенні немає ні соматогенної, ні психогенної хвороби, а є просто хвороба.

ПСИХОСОМАТИЧНІ РОЗЛАДИ.

Психосоматика - галузь психіатрії, що вивчає розлади внутрішніх органів та систем, які виникають під дією психотравмуючих факторів, а також зв’язки між характером психічного стресового чинника та ураженням певних органів і систем.

ІСТОРИЧНІ ДАНІ.

Спостереження щодо тісного зв’язку між емоційними реакціями та соматичними змінами в організмі з’явились досить давно. Загальновідомими є вислови про відчуття страху - "стиснулось серце"; образи - "підступила грудка до горла"; несподіванки - "перехопило подих" та ін. Знамениті лікарі та філософи Гіпократ, Кос, Платон, Спіноза, Декарт звертали увагу на взаємодію між тілом і психікою (душею). Сам же термін "психосоматика" був запропонований Heinrot у 1918.

Важливим етапом дослідження цієї патології стала створена на початку двадцятого сторіччя S.Freud теорія психоаналізу. Вона передбачала можливість перетворення нереалізованих в силу соціальних обмежень афектів, у симптоми різноманітних захворювань. Процес такого перетворення отримав назву "конверсія". Фрейдисти вважали психогенно обумовленими такі захворювання, як бронхіальна астма, виразка шлунку, жовчнокам’яна хвороба та ін. Подібні погляди з самого початку сприймались у колі науковців досить неоднозначно. Зокрема, М.І. Аствацатуров (1935) зазначав, що "...психоаналіз своїми спробами пояснити все і в той же час залишатись непогрішимим на довгі роки дискредитував справедливі погляди на можливість виникнення соматичних симптомів, як безпосередніх проявів психічних (афективних) переживань. Але при цьому у багато психологічних та психіатричних шкіл під психосоматикою і досі розуміють метод діагностики та лікування соматичних захворювань передовсім з позицій психоаналізу.

Ідея цілісності організму, проблема зв’язку його із навколишнім середовищем давно вивчається вітчизняною медициною, яка збагатила світову науку роботами В.М. Бехтєрєва (1928), Е.К. Краснушкіна (1936), В.А. Гіляровського (1947), П.К. Анохіна (1970), А.Д. Зурабашвілі (1970), А.Г. Іванова-Смоленського (1974) та багатьох інших вчених.

І.М. Сєчєнов заклав основи рефлекторної теорії; І.П. Павлов (1936) розробив метод вивчення зв’язків організму із навколишнім середовищем, розвинув ідею нервізму, показавши, яким чином центральна нервова система та її найвищий відділ - кора головного мозку «тримає під своїм контролем усі явища, які відбуваються в організмі». Теорія нервізму створила підгрунття для вивчення ролі різноманітних умов життя у виникненні та розвитку неврогенних захворювань.

Засновники теорії сучасної психосоматики вважають її універсальним принципом медицини, грунтуючись на тезі про неподільність організму. «Під психосоматичною медициною розуміють лікування розладів, порушень адаптації і, відповідно, вивчення організму, навколишнього середовища та взаємодії між ними» (В. Franci, 1988).

РОЗПОВСЮДЖЕНІСТЬ.

Актуальність даної проблеми зростає. За даними експертів ВООЗ, майже 50% стаціонарних лікарняних ліжок у світі займають хворі на психосоматичну патологію. Підраховано, що 22% осіб зі скаргами психосоматичного характеру забирають до 50% робочого часу лікарів (Lunn, 1984).

Як свідчать результати дослідження проведеного О.К.Напреєнком (1991), майже 70% соматично хворих виявляють ознаки психічних порушень різного регістру та ступеня тяжкості. Більше того, деякі психосоматичні розлади, наприклад серцево-судинні, набули характеру пандемії практично у всіх промислово розвинутих країнах.

Епідеміологічні дослідження показують, що до психосоматичної патології більш схильні люди похилого та середнього віку, а також особи з низьким матеріальним прожитковим рівнем. Жінки на психосоматичні розлади страждають частіше ніж чоловіки.

Варто зазначити, що ці показники досить неоднорідні через суттєві розходження у поглядах на нозологічні межі, відмінності епідемічної ситуації у різних регіонах та суб’єктивізм оцінки різних фахівців.

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ.

Питання про походження психогенно зумовлених соматичних захворювань тісно пов’язане із проблемою психічних конфліктів і неврозів. На думку В.М. Мясіщева, усім психогенним захворюванням властиві:

1) зв’язок з психотравмуючою ситуацією;

2) наявність мотиву захворювання (патогенетичного);

3) відображення у клінічних проявах захворювання преморбідних особливостей особистості;

4) залежність терапевтичного ефекту від розв’язання психотравмуючої ситуації.

В.Б. Захаржевський вказує, що незважаючи на присутність у клініці неврозів та психосоматичних захворювань однакових компонентів - психогенного і біологічного - їх співвідношення між собою відрізняються. При неврозах головна роль належить психогенному чиннику, а додаткова - факторам ризику, у той час, як при психосоматичних розладах специфіка хвороби визначається біологічними чинниками, а психогенні фактори відіграють вирішальну (ініціюючу) роль.

Посередником між ЦНС та внутрішніми органами, "провідником" емоційних станів виступає вегетативна нервова система, яку іноді справедливо називають «органом вираження афекту». Фізіологічні реакції на психічні (пізнавальні, емоційні, вольові) процеси відбуваються безперервно і у різних фізіологічних системах: серцево-судинній (зміни серцебиття і артеріального тиску, звуження і розширення судин); дихальній (прискорення чи уповільнення дихання); травній (посилення чи уповільнення моторики, нудота); м’язовій (тремтіння, збудження, ступор та ін.), статевій.

Але можливі психосоматичні зрушення і без емоційного компоненту. Згідно теорії І.П. Павлова, психосоматичні реакції можуть виникати за участю першої сигнальної системи, як у хрестоматійному прикладі із хлопчиками, що демонстративно прогулювались з лимонами перед духовим оркестром до тих пір, доки музиканти не припинили гру внаслідок надмірної салівації. Вихідний стимул може бути опосередкований і другою сигнальною системою: наприклад, усний опис того ж лимона повторно викликає уявлення про нього, і відповідну соматичну відповідь.

Різноманітні шкідливі чинники, що є стресогенними для конкретного організму, викликають перенапруження адаптаційних процесів у корі мозку, де на тлі загальних динамічних зрушень виникають функціональні вогнища застійного збудження і гальмування, які пов’язані із патологічно фіксованими негативними емоціями у відповідь на стрес-фактор. Ці явища патологічного застою поширюються на вегетативну нервову систему і тривалий час створюють у ній певний функціональний стан, відповідний конкретнійнегативній емоції, який обмежує гнучкість її адаптації до зовнішніх та внутрішніх змін. Застій та інертність можуть тривалий час зберігатися і після усунення зовнішніх чинників, які їх спричинили.

З’являється вегетативна та метаболічна недостатність, а разом з тим і порушення роботи внутрішніх органів. Спочатку зміни мають функціональний, зворотний характер, але при тривалому і частому повторенні вони можуть стати органічними, необоротними.

Дана теорія відстоює принцип неспецифічності, який полягає у тому, що будь-який тривалий стрес здатний викликати соматичні розлади. Але у залежності від онтогенезу хворого та перенесених ним захворювань, місця найбільшої патології і найураженішої фізіологічної функції у кожному окремому випадку інші. Причини цієї «вибірковості» у тому, що ушкоджений орган (чи система) вже перебував у передпатологічному стані. «Нервовий удар» тільки сприяє завершенню формування патології «locus minoris resistentiae» - «місця найменшого опору».

Іншу точку зору висловлюють прихильники теорії специфічності. Вони наводять систему доказів того, що «вибір органа» зумовлюється головним чином завдяки характеру психотравмуючого агента або реагуючої особистості. Зокрема, F. Dunbur описав риси особистості типу А, які є специфічними для виникнення коронарної патології.

H. Selye дослідив загальний адаптаційний синдром, який є сумою неспецифічних реакцій організму на дію тривалого стресу. Центральною ланкою такої відповіді виступає система гіпоталамус-гіпофіз-наднирники, яка реагує на стрес надмірною секрецією кортизолу, що у підсумку призводить до структурних змін внутрішніх органів. Нейротрансміттерами стресових реакцій є такі гормони, як кортизол, тіроксин та адреналін.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПСИХОСОМАТИЧНИХ РОЗЛАДІВ.

Деякі сучасні дослідники виділяють психосоматичні реакції та власне психосоматичні захворювання. Перші, за своєю суттю ще не є патологією і зустрічаються у здорових людей як поодинокі, ізольовані реакції організму на стресорні впливи. Як приклад таких реакцій можна навести випадки частого сечовипускання та діареї у студентів перед відповідальними екзаменами.

Термін «психосоматика» вживається в багатьох значеннях. За М. Блейлером (1970), психосоматичні розлади поділяють на три типи.

1. Психосоматози - класичні психосоматичні захворювання, які супроводжуються виникненням органічної патології під дією психологічних чинників. Лікування в такому випадку має бути спрямоване передовсім на психіку (психотерапія та психофармакотерапія). Переважно до цієї групи відносять гіпертонічну хворобу, пептичну виразку, бронхіальну астму, неспецифічний виразковий коліт, нейродерміт, інфаркт міокарду, мігрень. Психологічні та поведінкові чинники, змінюючи реактивність організму, відіграють важливу роль у виникненні та перебігу і інших захворювань (ендокринних, інфекційних, злоякісних), але при цьому не являються первинними етіологічними факторами.

2. Функціональні психосоматичні розлади, які іноді ще називають системними неврозами - нестійкі порушення функцій органів та систем пов’язані з дією нервово-психічних факторів (особливостями емоційних реакцій, переживанням психотравми). До них відносять затинання, енурез, невротичні тики, закрепи, психогенну імпотенцію та ін.

3. Психосоматичні розлади, пов’язані з особливостями емоційно-особистісного реагування (вживається у більш широкому, непрямому змісті). Порушення здоров’я у цих випадках зумовлюється відповідними особливостями поведінки людини, що витікають із певних рис особистості і її переживань. Сюди відносять схильність до травм, ожиріння, алкоголізму, токсикоманій та ін.

У МКХ-10 термін "психосоматика" не використовується, аби не створювати думку, що у виникненні хвороб не віднесених до даної рубрики психологічні чинники участі не беруть. По суті, психосоматичні розлади виявились розсіяними по різних рубриках:

F 45 - соматоформні розлади;

F 50 - розлади вживання їжі;

F 52 - сексульна дисфункція;

F 54 - психологічні та поведінкові чинники, пов’язані з розладами (не психічними) класифікованими в інших розділах.

КЛІНІЧНА КАРТИНА.

Стоматологам часто доводиться мати справу з проявами так званої прихованої, або соматизованої депресії, коли власне депресивні явища (стійко пригнічений настрій) виявляються прихованими за "маскою" болів або вегетативних розладів. Найпоширеніші варіанти маскованої депресії:

а) алгічно-сенестопатична форма - на першому плані болі та неприємні відчуття у різних ділянках тіла. Можливий її цефалгічний, абдомінальний і кардіальний варіант. У жінок часто зустрічається глосалгічний варіант, що особливо важливо в практиці стоматолога.

б) агрипнічна форма - провідним є порушення сну.

в) діенцефалічна форма - у вигляді різноманітних вегетативних кризів.

г) обсесивно-фобічна - з нав’язливими думками та страхами.

Сенсорні порушення в ділянці м’яких тканин обличчя і слизової рота можна розділити на: парестезії - поколювання, печіння, зтягування; болі - розпирання, пульсація; смакові розлади - гіркота, сухість. При діагностиці соматизованої депресії враховують скарги хворого, особливості анамнезу та динаміки хвороби, а також ефект від проведеної стоматологічної терапії. Лікар повинен виходити з реальності існуючої соматичної патології і передовсім провести ретельне інструментальне обстеження, а при його негативних результатах та за наявності відповідних психопатологічних ознак зупинитись на діагнозі депресії.

Серцево-судинна система. Ішемічна хвороба серця та інфаркт міокарду найчастіше трапляються у так званих "коронарних особистостей". Їх тип характеру отримав назву «стрескоронарний профіль», «тип А» або «сізіфовий тип», що відображає прагнення утримувати себе у стані безперервного емоційного напруження. Преморбідно таким людям притаманні виразний перфекціонізм - честолюбність, завищений рівень бажань із прагненням до досягнення високих стандартів суспільного життя, мотивація на досягнення високої соціальної мети. Вони відзначаються прагненням до конкуренції, квапливістю у веденні справ, нетерплячістю, почуттям високої відповідальності за доручену справу, азартністю, іноді ворожістю. Характерним є «занурення у роботу», адже на все інше просто не вистачає часу. До того ж це пояснюється тим, що такі люди краще справляються з ситуаціями, орієнтованими на досягнення високої соціально значущої мети, ніж проблемами сім’ї чи при спілкуванні з друзями.

Стенокардія, аритмія, коронарний спазм виникають у них на тлі тривалих переживань, тривог, гніву, фрустрації. Біль при стенокардії часто носить атиповий характер і локалізацію. Панічні реакції можуть супроводжуватись вираженою аритмією, тахікардією, відчуттям нехватки повітря. Можлива смерть внаслідок шлуночкової екстрасистолії при переживанні тяжкого стресу.

Під час громадянської війни у США (1871) було описано синдром да Кости ("'збуджене серце»). При цьому стані безпідставне переконання у тому, що розвинулась тяжка хвороба серця, супроводжується тахікардією, задишкою, стенокардією та надмірною стомлюваністю.

Виникнення внутрішньоособистісного конфлікту між агресивними імпульсами та потребою бути залежним від значущих осіб, може призводити до розвитку гіпертонічної хвороби. В її етіології значна роль належить конфліктній ситуації, оскільки люди схильні до гіпертонії, як правило, гірше адаптуються до стресогенних ситуацій, їх особистість характеризується інтравертованістю, емоційною лабільністю та істероідністю. Такі риси сприяють психосоматичному реагуванню.

Спазми периферичних судин при хворобі Рейно можна вважати безпосередньо пов’язаними з тютюнопалінням, як видом токсикоманії (третій тип психосоматичних розладів за М. Блейхером).

Дихальна система. Серед особистісних рис, що формують схильність до бронхіальної астми, виокремлюють істеричність, іпохондричність, неусвідомлену тривожність. Психоаналітики вбачають у симптомі бронхоспазму символічне відбиття особистісного конфлікту між потребою у ніжності і страхом перед нею. Астматичне свистяче дихання є несвідомим проханням про любов і захист. Головне значення у розвитку бронхіальної астми має пригнічення матір’ю емоційних проявів дитини у ранньому дитинстві - крику, плачу та ін.

Сім’ї хворих на бронхіальну астму відзначаються стриманістю у проявах емоцій, батьки прагнуть контролювати ініціативу своїх дітей, блокувати несанкціоновані вчинки. Напади астми тим сильніші, чим більше хворий змушений боротися із почуттям гніву відносно до тих авторитетних осіб, які відмовляють йому у бажаній любові.

Шлунково-кишковий тракт. Іноді виникнення виразкової хвороби шлунку та 12-палої кишки буває не пов’язаним з інфекцією чи фізичним подразненням. У преморбіді таких пацієнтів характерним є прагнення до пригнічення потреби у залежності з прагненням отримувати любов і турботу. На сьогодні виділено 7 профілів особистості, які зумовлюють не лише розвиток виразкової хвороби, але й клінічні особливості її перебігу. До їх складу входять найпоширеніші:

а) «тиранічний пацієнт» - відрізняється внутрішньою залежністю від оточення і одночасним страхом перед цією залежністю. Як реакція гіперкомпенсації в поведінці у нього виступає прагнення до тиранічного пригнічення оточуючих зі спалахами агресії у випадках невдач; деякі з цих пацієнтів мають схильність до алкоголізації;

б) хворі з психопатичними рисами характеру, компульсивно-депресивними рисами. їм притаманна схильність «розсіювати» агресивне напруження на оточуючих, вони глузують з них, висловлюють постійне незадоволення. Це спричиняє негативне ставлення оточуючих і така негативна реакція ще більше спонукає пацієнта проявляти агресію, таким чином формується «хибне коло».

Хвороби ендокринної системи та порушення обміну. Виділяють З психологічні механізми, що сприяють захворюванню на цукровий діабет:

а) внутрішньоособистісні конфлікти та потреби компенсаторно задовольняються актом харчування (формула: їжа - любов). Інтенсивний апетит та схильність до ожиріння призводять до стабільної гіперглікемії, яка, в кінцевому результаті, функціонально ослаблює секреторну діяльність острівків Лангерганса підшлункової залози;

б) ідентифікація їжі з любов’ю. Блокування цієї емоції викликає стан голоду, що посилюється незалежно від вживання їжі. Формується «голодний» метаболізм, який відповідає метаболізмові хворого на діабет;

в) неусвідомлені страхи, що виникають протягом всього життя, призводять до постійного реагування за типом «уникнення-боротьба», що супроводжується гіперглікемією. Оскільки психологічна напруга адекватно не реалізується, діабет може розвинутися з початкової гіперглікемії.

Прагнення до надмірного споживання їжі, і, як наслідок, ожиріння може бути захистом від небажаного шлюбу, від невдач у соціальних стосунках, воно часто спостерігається у людей із незадоволеною потребою у самореалізації або як компенсація невдалого сімейного життя.

ЛІКУВАННЯ.

Комплекс лікувальних заходів включає в себе психотерапевтичну роботу з хворим; психологічну та психотерапевтичну допомогу членам його сім’ї та найближчому оточенню, застосування ефективних психотропних та інших біологічних психокоригуючих засобів. Ці методи лікування проводяться паралельно з суто терапевтичними впливами які реалізують спеціалісти відповідного профілю в умовах соматичних стаціонарів за участю психіатра, який не є лікуючим лікарем (взаємодіюча психіатрія).

Хворих з тяжкими психічними розладами доцільно лікувати у психосоматичних відділеннях багатопрофільних лікарень, або у психіатричних стаціонарах (якщо дозволяє соматичний стан). Хворим, які не потребують стаціонарного лікування цей вид спеціалізованої медичної допомоги надається в амбулаторних умовах, теж на засадах взаємодіючої, а не заміщаючої моделі (психіатр підміняє лікаря іншого профілю) через організаційну та економічну нераціональність останньої.

З урахуванням структури психопатологічних синдромів переважно застосовують седативні засоби (броміди, валеріану, ново-пасит) та транквілізатори (сибазон, транксен, тазепам, медазепам). Цих груп препаратів достатньо при наявності незавершених (субсиндромальних) клінічних проявів. Можуть використовуватись вітаміни, препарати групи бета-блокаторів, які викликають анксіолітичний (протитривожний) ефект, а також ніфедіпін та верапаміл, що мають нормотимічні властивості, фізіотерапевтичні процедури (електросон, солярій), загальнозміцнююче лікування (полівітаміни, магне В6).

При психопатологічно завершених станах призначають антидепресанти (амітриптилін, меліпрамін, коаксил, золофт, ципраміл). Для корекції неадаптивної поведінки виправдане застосування в першу чергу таких нейролептиків, як неулептил, сонапакс.

При цьому варто пам’ятати про підвищену чутливість соматично хворих до психотропних медикаментів, а іноді - парадоксальну реакцію на них. Тому спочатку їх призначають у мінімальних дозах, а потім збільшують з урахуванням індивідуальної психічної реакції та соматичного стану.

СОМАТОПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ.

Соматопсихічні розлади - це психічні розлади, які виникають вторинно, як наслідок соматичних (неінфекційних) екстракраніальних недуг.

Вони включають в себе тісно пов'язані, але синдромологічно різні групи хворобливих проявів. З одного боку це екзогенно-органічні психічні розлади, обумовлені соматогенним впливом, а з іншого - психогенні порушення, наприклад, реакція на хворобу і її можливі наслідки. Особливої уваги заслуговує проблема внутрішньої картини хвороби і тісно пов'язані з нею питання деонтології в соматичній клініці.

ІСТОРИЧНІ ДАНІ.

Активне вивчення цієї проблеми відбувалось головним чином останні стоп’ятдесят років у рамках дослідження т.з. симптоматичних психозів (М. Baillarger, 1880). І до цього часу вчення про соматогенні психічні розлади не набуло завершеного вигляду. В процесі вивчення цієї проблеми Е. Kraepelin вказував на специфічність психозів при кожному конкретному соматичному захворюванні. В той же час К. Bonhoeffer (1908), навпаки, підкреслював їх етіологічну неспецифічність у своїй теорії екзогенного типу реакцій. До важливих досягнень на шляху теоретичного обгрунтування вчення про соматопсихічні розлади можна віднести критерії діагностики, запропоновані K.Schneider (1936):

1) наявність чіткої соматичної симптоматики;

2) чіткий зв'язок у часі між соматичними та психічними розладами;

3) паралелізм їх перебігу;

4) наявність екзогенної психопатологічної симптоматики.

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ.

Наявність соматичного захворювання з його прямим токсичним, рефлекторно-інтероцептивним чи нейрогуморальним (інкреторним) впливом на ЦНС є основним фактором етіології соматогенних психозів. Поряд з цим, не варто також недооцінювати вплив психотравматизацїї в анамнезі (залишає в ЦНС зони найменшого спротиву), тривалих і тяжких перевантажень організму, інтоксикацій, наслідків ЧМТ, виразних інфантильних чи психопатичних преморбідних рис особистості та інших чинників здатних суттєво впливати на виникнення і перебіг нервово-психічних розладів.

Найважливіші ланки патогенезу соматопсихічних розладів:

а) гіпоксія;

б) патологічна інтероцепція з хворого органа у ЦНС;

в) інтоксикація через патологію внутрішніх органів;

г) розлади складних нейрогуморальних взаємовідносин внаслідок посилення, послаблення чи спотворення функції залоз внутрішньої секреції;

д) розлади церебральної нейродинаміки, рефлекторної діяльності головного мозку.

Всі ці компоненти беруть участь в загальному механізмі захворювання, але їх значимість може бути різною. Наприклад, при кардіогенних психозах центральними є гіпоксичний, інтероцептивний та церебральний фактори, а при нефрогенних психозах, головну роль відіграють токсичний та гіпоксичний компоненти (уремічна кома).

КЛАСИФІКАЦІЯ СОМАТОПСИХІЧНИХ РОЗЛАДІВ.

За етіопатогенетичними та клініко-динамічними ознаками соматопсихічні розлади класифікують (О.К. Напреєнко, 1995) як:

1. Непсихотичні - оглушення, сопор, кома, а також невротичні, психопатичні, неврозоподібні та психопатоподібні розлади (астенічний, астено-депресивний, астено-іпохондричний, астено-абулічний, астено-апатичний, тривожно-фобічний, обсесивно-фобічний, депресивний, депресивно-іпохондричний, істерико-іпохондричний синдроми, псевдодеменція), котрі перебігають за типом:

а) реакції;

б) стійкого стану;

в) патологічного розвитку особистості.

2. Психотичні - делірій, онейроїд, аменція, сутінки, а також параноїдний, депресивно-, тривожно-, маніакально- і галюцинаторно- параноїдний, кататонічний та сенесто-іпохондричний синдроми. За перебігом:

а) гострі симптоматичні;

б) підгострі (протраговані, перехідні);

в) хронічні (затяжні).

3. Енцефалопатичні (дефектноорганічні) - простий психоорганічний, епілептиформний, корсаковський, псевдопаралітичний синдроми, неспецифічна органічна деменція.

За провідним етіологічним фактором соматопсихічні розлади поділяють на такі, які виникають:

1) при захворюваннях внутрішніх органів та систем;

2) при тяжких порушеннях обміну речовин;

3) при розладах інкреторної функції залоз.

КЛІНІЧНА КАРТИНА.

1. Психічні розлади при захворюваннях систем внутрішніх органів.

Ішемічна хвороба серця. Інфаркт міокарду. При цьому захворюванні психічні розлади різної тяжкості зустрічаються в 55% випадків. їх виникненню сприяє наявність в анамнезі у хворих стенокардії, церебрального атеросклерозу, повторність інфаркту.

Вже у продромальному періоді на фоні астенії та стенокардії (хоча іноді й без неї) спостерігається неусвідомлена тривога, зниження настрою з тужливим відтінком і почуття психічного неспокою.

У гострому, больовому періоді хворі зазвичай охоплені потужними вітальними афектами страху, туги, тривоги з руховим збудженням. Такі стани виникають гостро, раптово, тривають переважно декілька хвилин і виливаються у дуже небезпечні своїми суіцідальними тенденціями тривожні депресії. Можливий прогностично несприятливий перехід депресії у ейфорію, чи навпаки. Виникають також короткочасні, ніби "мерехтливі" стани сутінок, делірію чи аменції.

У періоді лихоманки (7-10 день) особливо частими є тужливо-депресивні стани, а також оглушеність, яка у важких випадках може переходити у сопор.

У підгострому періоді (до 1-1,5 місяців) на перший план виходять явища вираженої астенії з підвищеною стомлюваністю, емоційною лабільністю і надзвичайною гіперестезією (емоційно-гіперестетична слабкість).

Віддалений період характеризується приєднанням до астенії невротичних розладів з частим формуванням невротичного (переважно іпохондричного) розвитку особистості.

Захворювання печінки. Внаслідок хронічних прогредієнтних захворювань печінки (гострої жовтої атрофії печінки, гепато-лентикулярної дистрофії, біліарного цирозу) можуть виникати різноманітні психічні розлади.

При гострій жовтій атрофії печінки вони зазвичай дебютують різкою астенією з безсонням, на фоні якої в умовах наростаючої токсемії пізніше виникають важкі делірії, сутінки і судомні напади.

При гепато-церебральній дистрофії (хвороба Вільсона-Коновалова) спочатку на фоні емоційної лабільності виникають субдепресивні стани, які переростають в розгорнуті депресії, а іноді змінюються епізодами манії. Пізніше, на фоні прогресуючої тотальної деменції проявляються галюцинаторні, параноїдні та кататонічні синдроми, що при наростанні токсемії перекриваються деліріями та аменцією. Можливі також судомні напади і коматозні стани.

Біліарний цироз також дебютує важкою психофізичною астенією, яка переходить у афективні картини. Потім стає помітним і поступово наростає стійке зниження основних психічних функцій з психопатоподібними станами, які іноді перекриваються сутінками, або оглушеністю аж до коми. У таких хворих можуть формуватись маячні ідеї дисморфоманічного змісту, маячня впливу, стосунку, переслідування і особливі функціональні галюцинації, коли при одному вигляді комах, хворі починають відчувати присутність їх на власній шкірі, обтрушують їх.

Виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки. Психічні розлади дебютують переважно внаслідок загострення вже довготривалої виразкової хвороби. Проте наступні епізоди (аналогічні першим) можуть виникати і поза загостренням соматичної патології, у зв'язку з психотравмами, алкоголізацією чи інфекцією. Спочатку на астенічному фоні виникають астено-депресивні, тривожно-депресивні та іпохондричні стани, а потім виявляються вже розгорнуті депресивно-параноїдні синдроми з уривчастим чуттєвим маяченням отруєння, впливу, переслідування, і особливо - іпохондричного характеру. Виражені також слухові, нюхові та вісцеральні галюцинації, причому останні часто локалізуються в ділянці виразки. Психоз триває від декількох тижнів до 3-4 місяців і переважно закінчується одужанням.

Бронхіальна астма. Ще до появи психотичних явищ у таких хворих часто можна спостерігати психопатоподібні стани з рисами сенситивності, вразливості та замкнутості. Передумовою до виникнення психозів може бути загострення астми або почастішання нападів. Описані три форми психозів при бронхіальній астмі.

Пароксизмалъна форма проявляється короткочасними (від декількох годин до декількох днів) епізодами розладу свідомості переважно у вигляді сутінок.

Галюцинаторно-параноїдна - різноманітними, але переважно слуховими галюцинаціями і уривчастими чуттєвими маячними ідеями переслідування та стосунку.

Тривожно-депресивна форма представлена вираженими афектами страху та тривоги, маячними ідеями самозвинувачення, переслідування та галюцинаторними включеннями. Дві останні форми схильні до хвилеподібного перебігу, тривають декілька тижнів, іноді затягуючись до 3-4 місяців, але у підсумку, як правило, закінчуються одужанням.

2. Психічні розлади при порушеннях обміну речовин.

Хвороби нирок. Гострі нефрогенні психози, що виникають внаслідок гострої ниркової недостатності, яка у свою чергу є наслідком порушень обміну, можуть проявлятись сутінками, делірієм, аменцією, а також станами оглушеності аж до уремічної коми. Іноді у таких хворих виникають судомні напади та дисфоричні стани. Захворювання триває від декількох днів до місяця і, як правило, закінчується одужанням.

При компенсованій хронічній нирковій недостатності на першому плані знаходиться виражена астенія з пасивністю та адинамією, на фоні якої при загостренні можуть виникати картини екзогенного типу реакцій (делірій, аменція, оглушення). При вираженій хронічній недостатності характерні тривалі ремітуючі параноїдні, тривожно-депресивні та кататонічні стани, нерідко з тенденцією повільно наростаючого органічного слабоумства.

Цукровий діабет. Ця недуга зазвичай супроводжується вираженою соматогенною астенією з псевдоневрастенічним або субдепресивним синдромами. По мірі наростання тяжкості власне діабетичного процесу спостерігається поступовий прогредієнтний перехід астенії в адинамію і навіть апатію, за "фасадом" яких виявляється інтелектуально-мнестичне зниження. При тяжкому тривалому діабеті з повторними діабетичними та гіпоглікемічними комами можливі судомні та амнестичні синдроми, а також деліріозні та аментивні затьмарення свідомості.

3. Психічні розлади при захворюваннях ендокринної системи.

Підшлункова залоза (інсулома). Внаслідок гіперфункції острівців Лангенгарса гостро розвивається гіпоглікемічний стан, який може супроводжуватись сутінками, епілептиформними нападами, а також оглушеністю, сопором чи комою. Збудження з агресивністю імовірне переважно в сутінковому стані.

Хвороба Іценко-Кушинга - гіперфункція базофільної порції передньої долі гіпофіза призводить до порушення нормальної діяльності наднирників, підшлункової залози та статевих залоз. Це зумовлює широку розповсюдженість психічних розладів при цій патології (до 94% випадків).

Центральним симптомом є виразна психофізична астенія з надмірною виснажуваністю, безініціативністю та адинамією, яка може дебютувати ще до виявлення соматичної патології (ініціальна астенія). Хоча такі хворі мають байдужий вираз обличчя, але вони переживають певні емоційні переживання. Іноді у них виникають імпульсивні гнівливо-дратівливі реакції. Безсоння чергується з періодами сомнолентності. На стадії розгорнутого процесу спостерігаються депресії з дисфоричними та параноїдними включеннями, але без ідей самозвинувачення і моторної загальмованості. Сенестопатично-іпохондричні мотиви надають загальній психопатологічній картині нігілістичного відтінку. Іноді депресії набувають значної глибини, з появою суїцидальних думок, що не реалізуються через адинамію. Можливе виникнення своєрідних маніакальних епізодів з гіпертимією на фоні адинамії, які можуть чергуватись з епізодами депресії.

Психози тривають від декількох тижнів до декількох місяців. Деменція може бути наслідком рано виникаючого атеросклерозу судин головного мозку.

ЛІКУВАННЯ.

Такі хворі зазвичай залишаються для лікування у відповідних соматичних стаціонарах, але при виникненні гострих психотичних розладів - бажане їх переведення до психіатричного відділення з такою умовою, щоб вони знаходились під постійним наглядом як психіатра, так і лікаря загального профілю.

Лікування основної соматичної патології у даному випадку є, по суті, етіологічною терапією. Воно повинне бути максимально повним і ефективним, але поряд із цим існує необхідність у широкому застосуванні психотропних засобів.

У випадку затьмарення свідомості, а також при станах гострого психомоторного збудження показані нейролептики з потужним антипсихотичним ефектом: аміназін, галоперидол, тізерцин. Застосовуючи такі препарати потрібно пам'ятати провисоку чутливість до них хворих, а також їх гіпотензивну дію (небезпека колапсу). При необхідності показаний розчин седуксену 3-5 мл внутрішньовенно. Ці ж ліки ефективні для лікування маніакальних станів. При помірних депресіях показані коаксил, тізерцин, меллеріл, а при важких, з ажітацією - антидепресанти (піразідол, амітриптілін, ципраміл, золофт). Амітриптілін ефективний при соматогенних депресіях, у структурі яких спостерігається тривога, страх і немає загальмованості. Однак його не варто призначати у випадках глаукоми, атонії сечового міхура та гіпертрофії простати через небезпеку побічних ефектів.

При параноїдних та галюцінаторно-параноїдних станах показане застосування френолону, меллерилу, еглонілу, а при їх неефективності - призначення тізерцина, лепонекса, аміназіна, галоперідола з урахуванням протипоказань останніх нейролептиків при гострих захворюваннях нирок та печінки. Менше побічних ефектів спостерігається при використанні атипових антипсихотиків - рисполепта, зіпрекса та ін.

При неврозо- та психопатоподібних станах гіперстенічного та експлозивного типів з психічною напруженістю і диссомніями показані транквілізатори (передовсім похідні бензодіазепіну) - феназепам, еленіум, седуксен. Неврозоподібні астено-депресивні стани піддаються корекції за допомогою малих доз антидепресантів, мебікара, мепробамата. За умови різко вираженої астенії, а особливо при апато-адинамічних та астено-апато- абулічних станах, хороші результати дає застосування ноотропів: аміналону, пірацетаму, пірідітолу.

У лікуванні соматогенних психічних розладів невротичного регістру, велика роль належить раціональній психотерапії. її застосування обгрунтоване як патогенетичний метод лікування, особливо з урахуванням великої розповсюдженості психогенних невротичних нашарувань на неврозо- та психопатоподібні стани при соматогенній (кардіогенній, ендокринній та ін.) патології, що створює складну полігенну картину хворби.

ЕКСПЕРТИЗА.

Лікарсько-трудова. Хворі, які страждають на гострий соматогенний психоз знаходяться на лікарняному листку і призначення інвалідності не потребують. При затяжних психозах, призначена хворому І чи II група інвалідності після його одужання може бути знята у випадку редукції проявів астенії. Для хворих з нерізким (але стійким) психічним дефектом і помітним соматогенним слабоумством питання про призначення III, II чи навіть І групи інвалідності вирішується в індивідуальному порядку з урахуванням тяжкості психічного дефекта.

Військово-лікарська. Психоз стає об'єктом експертної оцінки придатності до військової служби лише за умови одужання від основної соматичної патології. Особи, що перенесли в минулому соматогенний психоз визнаються придатними до військової служби з наданням відстрочки, якщо одужання відбулось нещодавно. Затяжний соматогенний психоз із

формуванням психічного дефекту чи слабоумства є підставою для звільнення від призиву і несення військової служби.

Судово-психіатрична. Скоєння протиправних діянь у стані соматогенного психозу служить підставою для визнання таких осіб неосудними з призначенням їм курсу примусового лікування.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ.

1. Визначення понять "психосоматичні" та "соматопсихічні" розлади.

2. Етіологія та патогенез психосоматичних розладів.

3. Етіологія та патогенез соматопсихічних розладів.

4. Класифікація психосоматичних розладів.

5. Класифікація соматопсихічних розладів.

6. Клінічні прояви психосоматичних розладів серцево-судиної системи.

7. Клінічні прояви кардіогенних соматопсихічних розладів.

8. Клініка соматопсихічних розладів при хворобах травної системи.

9. Клініка соматопсихічних розладів при ендокринній патології.

10. Клінічні прояви дисметаболічних соматопсихічних розладів.

11. Сучасне лікування психосоматичних та соматопсихічних розладів.

12. Основні принципи експертизи при соматопсихічних розладах.