Психіатрія - Г.Т. Сонник 2003

Психічні порушення при судинних захворюваннях

Психічні розлади судинного генезу спостерігаються переважно у старечому віці і, як правило, є частиною комплексу проявів загальної судинної патології.

ІСТОРИЧНІ ДАНІ.

Стани, які нині кваліфікуються як атеросклеротичне недоумство, вперше були описані A. Voisin (1879), а потім і М. Klippel (1891), які відокремлювали їх від паралітичної деменції. Остаточно їх нозологічну самостійність обгрунтував у 1894 році О. Binswanger і вони були внесені у розроблену Е. Kraepelin нову на той час класифікацію психічних хвороб. Важливим етапом вивчення психічних розладів при судинних захворюваннях стало відділення Н.К. Боголєповим та Е. Krapf (1936) гіпертензивних психозів від атеросклеротичних.

Великий вклад у вивчення даної проблеми внесли І.Н. Веденський та С.А. Суханов (1904), Е.Ф. Ланг (1922), Н.І. Озерецький (1948), А.Л. Мясніков (1960).

РОЗПОВСЮДЖЕНІСТЬ.

У загальній масі психічних хвороб розлади при судинній патології головного мозку за розповсюдженістю посідають друге місце після шизофренії ( В.В. Кірсанова, 1987), а після 60 років виходять на перше місце виявляючись у кожної п'ятої людини (Гаврилова С.І., 1977). Серед всієї групи психічних розладів судинного генезу приблизно у 80% випадків відмічаються психічні розлади непсихотичного характеру.

ЕТІОЛОГІЯ.

Судинні психічні розлади, переважно виникають як ускладнення церебрального атеросклерозу, гіпер- та гіпотонічної хвороби, облітеруючого тромбангіїту.

Причини розвитку атеросклеротичних і гіпертонічних психозів, як і інших психопатологічних порушень церебрально-судинного генезу, вивчені недостатньо. Досі невідомо, чому в одних випадках виникають психічні розлади, а в інших вони відсутні, адже при морфологічному та біохімічному дослідженнях і клінічному аналізі психічних розладів при схожих захворюваннях мозку не віднаходиться прямих кореляцій.

Помічена висока частота зовнішніх патогенних чинників (алкоголізації, соматичних захворювань, і особливо - психотравматизації), які передують психічним розладам або співпадають з їх початком. Характерною є надзвичайна чутливість хворих на гіпертонічну хворобу навіть до не патогенної для інших, «буденної» психотравматизації (зміна місця проживання, сімейні негаразди), яка знаходить своє відображення у їх психопатологічній продукції. Таким чином, зовнішні патогенні фактори, поряд з глибинним судинним процесом, відіграють певну роль у складному етіологічному комплексі.

ПАТОГЕНЕЗ.

Каузальні зв’язки при судинних психічних розладах складні та різноманітні. Провідна роль у їх виникненні належить дисциркуляторним розладам (спазм дрібних артерій) і гіпоксії - постійним сателітам цереброваскулярного процесу. Крім того, у зв’язку з підвищеною проникністю судин і порушенням водного обміну набряк мозку є важливою умовою розвитку окремих психотичних розладів, наприклад порушень свідомості у різних його проявах.

Не менше значення у розвитку психотичних проявів судинного генезу належить і патологічним змінам фону у широкому розумінні, що включає у себе обтяжену спадковість, особливості преморбідного стану, зміни реактивності організму хворого у зв’язку з віком і різноманітні екзогенії та психогенії.

У виникненні недоумкуватості при судинних захворюваннях головного мозку більше значення, ніж при психозі, належить деструктивним процесам головного мозку. Не менше значення у розвитку недоумкуватості без продуктивних психічних розладів має повільний, поступовий темп розвитку судинного процесу.

Оцінюючи патоморфологічну картину при судинних захворюваннях головного мозку з психічними розладами, можна її кваліфікувати, як гіпоксичну енцефалопатію.

КЛАСИФІКАЦІЯ.

Виділяють три групи судинних психічних розладів:

✵ Непсихотичні розлади - дисфоричні та неврозоподібні (псевдоастенічні, неврастеноподібні, астеноіпохондричні,

астенодепресивні, астенофобічні) стани, що виникають на початку хвороби.

✵ Психотичні розлади - гостро виникаючі варіанти потьмарення свідомості, після яких спостерігаються перехідні синдроми - астенічний (сприятливий) або псевдоорганічний (несприятливий). Серед ендоформних психопатологічних синдромів органічного походження спостерігаються галюцинаторний (зазвичай вербальний), параноїдний, галюцинаторно-параноїдний та депресивний синдроми.

✵ Судинна деменція - лакунарна на початку з можливим переходом у дифузну форму.

КЛІНІКА.

Психічні розлади при церебральному атеросклерозі.

Клінічний розвиток хворобливого процесу, обумовленого церебральним атеросклерозом, має 3 стадії:

I - початкову;

II - стадію виражених психічних розладів;

III - дементну.

І стадія. Найпоширенішим проявом церебрального атеросклерозу на цій стадії є неврастеноподібний синдром. Основними ознаками цього стану являються швидка втомлюваність, слабкість, виснажливість психічних процесів, дратівливість, емоційна лабільність. Інколи буває неглибока депресія, яка поєднується з астенією. В інших випадках може виникати психопатоподібний (з дратівливістю, конфліктністю) або іпохондричний синдроми. У цей період усі хворі скаржаться на запаморочення, шум у вухах, погіршення пам'яті.

УII стадії, як правило, наростають мнестично-інтелектуальні розлади: значно погіршується пам'ять, особливо фіксаційна, мислення стає інертним, тугорухливим, наростає емоційна лабільність, слабкодухість.

У цей час можуть дебютувати атеросклеротичні психози: депресивний, параноїдний, із затьмаренням свідомості, галюциноз. Крім того, у цьому періоді спостерігаються епілептиформні напади, які можуть бути провідним синдромом (епілептиформний синдром).

Найпоширенішим (приблизно у 1/3 хворих з психозами) проявом періоду виражених психічних розладів являється параноїдний синдром. Такі хворі преморбідно відрізняються замкненістю, підозрілістю або мають тривожно-помисливий характер. Нерідко їх спадковість обтяжена психічними хворобами, алкоголізмом. Зміст маячення буває різноманітним: частіше висловлюються ідеї переслідування, ревнощів, отруєння, іноді іпохондричні, збитку. Маячня у таких хворих має тенденцію до хронізації.

Рідше від інших атеросклеротичних психозів спостерігаються депресії. На відміну від астенодепресивного синдрому початкового періоду посилюється туга, різко знижується настрій, спостерігається рухова і особливо інтелектуальна загальмованість, тривожність. Хворі висловлюють ідеї самозвинувачення, самоприниження. Ці розлади поєднуються зі скаргами на головний біль, запаморочення, дзвін та шум у вухах. Атеросклеротична депресія триває від декількох тижнів до декількох місяців, при цьому часто відмічаються іпохондричні скарги, астенія. Після виходу із депресивного стану у хворих не спостерігається вираженої деменції, але вони проявляють слабкодухість, їх настрій коливається. Атеросклеротичні інтелектуально-мнестичні розлади, що виникають після психозу, можуть компенсуватися. Через 1-3 роки депресія може повторитися. Більш прогредієнтний перебіг спостерігається, коли депресія виникає у пізньому віці при приєднанні інших несприятливих факторів.

Атеросклеротичні психози з синдромами розладів свідомості можуть спостерігатися у хворих з поєднанням декількох несприятливих факторів в анамнезі: черепно-мозкові травми із втратою свідомості, алкоголізм, важкі соматичні захворювання. Найбільш поширеною формою розладу свідомості є делірій, рідше - сутінковий стан свідомості. Тривалість цих розладів частіше обмежується декількома добами, однак можливі рецидиви. Випадки церебрального атеросклерозу із розладами свідомості прогностично несприятливі, після виходу з психозу може швидко наростати деменція.

Розвиток церебрального атеросклерозу не завжди відповідає наведеній схемі. Іноді клінічні прояви початкового періоду слабко виражені, а психотичні розлади з'являються одразу.

Проявом III стадії іноді є епілептиформний розлад. Такий синдром характеризується пароксизмальними зрушеннями: частіше атиповими великими судомними нападами із втратою свідомості, розладами свідомості близькими до амбулаторних автоматизмів, дисфоріями. Поряд з пароксизмами спостерігаються порушення, які характерні для церебрального атеросклерозу, а у ряді випадків - зміни особистості, близькі до епілептичних. Темп наростання деменції у цих випадках повільний, виражене слабоумство настає через 8-10 років після появи цього синдрому.

Відносно рідко розвивається галюциноз. Майже завжди цей стан виникає у пізньому віці. Хворі чують «збоку» голоси коментуючого змісту. Дуже рідко клінічна картина галюцинозу виражається зоровими галюцинаціями.

Психічні прояви у таких хворих поєднуються з соматичними розладами (атеросклерозом аорти, коронарних судин, кардіосклерозом) і неврологічними симптомами органічного характеру (в’яла реакція зіниць на світло, зглаженість носогубних складок, похитування у позі Ромберга, тремор рук, синдроми орального автоматизму. Спостерігається також і груба неврологічна симптоматика у вигляді амнестичної та моторно-сенсорної афазії, залишкових явищ геміпарезу. Паралелізму між розвитком неврологічної і психопатологічної симптоматики зазвичай не простежується.

Церебральний атеросклероз нерідко поєднується з гіпертонічною хворобою.

Психічні розлади при гіпертонічній хворобі.

Прояви атеросклерозу і гіпертонічної хвороби є різними формами однієї судинної патології. У хворих з гіпертонічними і атеросклеротичними психозами спостерігається багато спільного: віковий період, спадковість, преморбідні риси, різноманітні екзогенні фактори (алкоголізм, черепно- мозкові травми), психогенії. Все це пояснює спільність патогенезу, клінічної та патоморфологічної картин цих різновидів загального судинно-мозкового процесу, особливо на ранніх етапах його розвитку.

Початкові психопатологічні прояви при гіпертонічній хворобі позначені тими ж синдромами, що й при церебральному атеросклерозі. В структурі гіпертонічних психозів, які мають схожу з основними синдромами атеросклеротичних психозів клінічну картину, більш виражені афективні розлади: домінує тривога, яка поєднується з маячнею, депресією, галюцинозом, тобто йдеться про тривожно-маячний та тривожно- депресивний синдроми. Перебіг гіпертонічних психозів більш динамічний, ніж при атеросклерозі, але менш тривалий.

Психічні розлади при церебральній судинній гіпотонії.

Ці стани за походженням близькі до аналогічних проявів при гіпертонічній хворобі і можуть супроводжуватись схожими психічними розладами. Найчастіше при гіпотонії спостерігається астенічний синдром. Психотичні розлади можуть виражатися афективними проявами (тривожною депресією) та короткочасними розладами свідомості (епізоди сутінок).

ЛІКУВАННЯ.

При лікуванні психічних розладів судинного генезу слід передусім впливати на основний судинний патологічний процес. Рекомендовано комплекс терапевтичних впливів, які спрямовані на покращення і нормалізацію кровопостачання головного мозку після зняття спазму судин і гіпоксії мозку.

Загальними умовами є тривалість лікування, відмова від алкоголю, паління, запобігання психічного перенапруження, комплекс лікувальної фізкультури та дотримання режиму праці і відпочинку.

При церебральному атеросклерозі важливе значення має дієтичне харчування з обмеженням вживання продуктів багатих на холестерин, прянощів, гострих страв, кави.

Нейротропний спазмолітичний вплив мають засоби, що впливають на різні ланки вегетативної регуляції. До цієї групи препаратів належать холінолітичні засоби (препарати атропіну, метамізіл), антиадренолітичні препарата (піроксан, анаприлін), гангліоблокатори (пентамін, диколін, ізоприн). Спазмолітичну дію мають препарати з центральною заспокійливою дією - транквілізатори (седуксен, еленіум, грандаксин), снодійні (еуноктін), нейролептики (галоперідол, френолон).

Мозкове і коронарне кровопостачання поліпшують відомі спазмолітичні і коронаророзширюючі засоби - «но-шпа», компламін, дібазол, курантіл, стугерон та ін. Доцільно призначення гіполіпемічних засобів - місклерон, нікотинова кислота та ін. Також широко застосовують комплекс вітамінів Е, РР, А, В₁, В₆, В₁₂, гормональні препарати і анаболічні стероїди (нерабоч, ретаболіл). Серед засобів, дія яких спрямована на боротьбу з гіпоксією, застосовують реополіглюкін, кокарбоксилазу, АТФ, гіпербаричну оксигенацію.

У залежності від домінуючого психопатологічного синдрому при маячних станах застосовують нейролептики, при депресіях - антидепресанти у поєднанні з транквілізаторами.

Застосовуючи нейролептики необхідно враховувати стан судинної системи і всього організму пацієнта і пам’ятати, що дози вказаних груп препаратів потрібно підбирати обережно, починаючи з мінімальних доз і частіше всього не доводячи їх до середніх терапевтичних, які застосовуються при лікуванні інших психозів.

Важливу роль можуть відігравати психотерапевтичні методи лікування (особливо раціональна психотерапія), трудотерапія.

ЕКСПЕРТИЗА.

Лікарсько-трудова. Наявність психічних розладів початкової стадії судинного захворювання надає можливість хворим продовжувати працювати за спеціальністю у більш легких умовах, у таких випадках їм встановлюється III група інвалідності.

При наявності вираженої недоумкуватості і судинних психозів відмічається повна і стійка втрата працездатності з переведенням на II, а у деяких випадках - навіть І групу інвалідності.

Військово-лікарська. Хворі на атеросклеротичні психози та недоумство визнаються непридатними до військової служби і знімаються з обліку. При неврозоподібних станах питання про придатність офіцерів до військової служби вирішується індивідуально, а рядові та військовослужбовці сержантського складу визнаються непридатними до військової служби у мирний час і придатними до нестройової - у військовий час.

Судово-психіатрична. Сам факт наявності судинної патології не є підставою для висновку про неосудність при вчиненні делікту. Лише хворі у стані психозу чи при явищах різко вираженої деменції недієздатні і неосудні. У непсихотичному стані і при відсутності вираженої деменції питання про дієздатність і осудність вирішується індивідуально.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ.

1. Етіологічні фактори судинних психічних розладів.

2. Патогенез судинних психічних розладів.

3. Класифікація психічних розладів внаслідок судинної патології.

4. Психічні розлади при гіпертонічній хворобі.

5. Психічні розлади при гіпотонічній хворобі.

6. Психічні розлади на початковому етапі церебрального атеросклерозу.

7. Види атеросклеротичного недоумства.

8. Психічні розлади при гіпертонічних кризах.

9. Психічні розлади при нейроциркуляторній дистонії.

10. Лікування психічних розладів при судинних захворюваннях.

11. Експертиза хворих на психічні розлади судинного генезу.