Нефрологія для сімейного лікаря - О.Й. Бакалюк 2003

Пієлонефрити

Серед захворювань нирок одне з провідних місць за частотою ураження справедливо займають гострі та хронічні ПН. Серед усіх стаціонарних хворих особи, які страждають на ПН, складають 0,6 %, пацієнтів загальнотерапевтичних відділень - 6 %, нефрологічних - 30 % (А.Я. Пытель, 1997). Загалом на теренах України поширеність інфекцій нирок зросла за останні роки на 46,7 % (в 1,53 раза, Л.П. Павлова та співавт., 1995) і продовжує зростати (Л.А. Пыфиг, 2001), а хронічний ПН є причиною розвитку уремії в 1/3 випадків. ПН частіше діагностують у жінок (2:1), причому у 75 % жінок ПН виникає у віці до 40 років (О.Л. Тыктинский и соавт., 1996). За останні 15-20 років відмічають наростання частоти ПН у молодих людей, що пов’язують із погіршенням кровопостачання нижніх сечовивідних шляхів внаслідок носіння вузьких джинсів і синтетичної білизни.

Терміном ПН визначають неспецифічний запальний процес, який локалізується переважно в чашечко-мисковій системі нирок та її тубуло-інтерстиціальній зоні. Бактеріальна інвазія миски нирки, чашечок і паренхіми, яка знаходиться у витоках цієї хвороби, пов’язана, перш за все, з місцевим впливом бактерій і наступним розвитком запальної реакції у вигляді вогнищево-деструктивних і вогнищево-гранулематозних змін, рубцюванням усіх структур ниркової Тканини і наступним набуттям рис «нефриту», тобто ураженням клубочків і прогресуючим зморщенням нирки. Власне таким патогенезом ПН поставив себе в розділ самостійної форми патології з тільки їй присутнім морфогенезом. При цьому навіть приєднання імунних та автоімунних механізмів, порушень мікроциркуляції, структури ліпідного шару біологічних мембран, їх проникності, яким приділяється значна увага в останній час (О.Ф. Возіанов та співавт., 1995, 1997; Є.М. Нейко та співавт., 1995), не змінюють інфекційно-запальної сутності хвороби.

Натепер запропонована теорія так званих «бактеріальних модулінів» - нового класу факторів вірулентності мікроорганізмів. Цей клас факторів включає в себе форми бактерій, які мають цитокінініндукуючі властивості - здатність стимулювати синтез та вивільнення макрофагами фактора некрозу пухлин-альфа, сприяти незавершеному фагоцитозу тощо (Н.В. Белобородова и соавт., 2002; W. Liano et al., 1993).

Найбільш частими збудниками ПН є представники мікрофлори кишечника - Сапрофіти та умовно-патогенна флора - кишкова паличка, ентерококи, гемолітичний варіант кишкової палички, протей, клебсієла, золотистий стафілокок, синьо- гнійна паличка. Частота висівання флори: стрептококи золотистий і епідермальний - 50-70 %, кишкова паличка - 60-66 %, протей вульгарний і мірабільний - 30-56 %, ентерокок - 13-30 %, синьогнійна паличка - 17-23 %. Мікробні асоціації виявляють у 20-54 % випадків. Таким чином, провідна роль у виникненні ПН належить флорі кишкової групи (найчастіше - кишкова паличка типів 025, 026, 044, 0128), рідше - гноєрідній флорі з наявних в організмі запальних вогнищ. Слід згадати і про внутрішньолікарняну інфекцію, якою зумовлюється 10-20 % випадків ПН.

Ідентифікація бактеріальних збудників грунтується на виявленні їхніх факторів агресії за допомогою спеціальних тестів (гемолітична, фібринолітична, плазмо-коагуляційна активність, дермонекротичні властивості, продукція ДНК-ази, лецитинази, уреази, гіалуронідази тощо). Однак у 15 % випадків жодним способом, включаючи посів ниркових тканин під час оперативних втручань, збудника не знаходять, що давало змогу у свій час говорити про існування безмікробних форм ПН. Ситуація має своє пояснення - дослідженнями останніх років доведена можливість трансформації бактерій у своєрідні форми, які характеризуються відсутністю оболонок, притаманних бактеріальній клітині, при збереженні патогенних властивостей і стійкості до антибіотиків.

Розрізняють три такі форми - протопласти, сферопласти і L-форми (А-стабільні та В-нестабільні). У протопластів і А-стабільних L-форм Клітинна оболонка повністю відсутня, у сферопластів і В-стабільних L-форм вона збережена частково. Шлях перетворення бактерій в одну із вищевказаних форм залежить від осмотичного тиску середовища, яке оточує бактерію. Так, при осмотичному тискові середовища, який нижчий від внутрішньоклітинного тиску в бактерії (вкажемо, наприклад, що останній сягає 15-20 атмосфер у золотистого стафілокока), бактерії перетворюються у протопласти, при вищому - в L-форми.

Таким чином, в організмі людини змінені форми бактерій перебувають у формі протопластів тимчасово, а виживать і зберігають свою антигенну структуру лише L-форми.

Ці форми локалізуються переважно в мозковому шарі нирок, де є сприятливі умови для їх вегетації (повільний кровотік, гіперосмолярне середовище). L-форми бактерій - своєрідне депо інфекції, особливо у людей похилого віку, а здатність цих форм реверсувати у вихідні бактеріальні форми за умови виникнення хоча б незначного порушення пасажу сечі зумовлює їх активну участь у патогенезі хронічного ПН. Висівання L-форм бактерій при запальних процесах сечовидільної системи коливається в межах 11-17 %. Вказані факти свідчать про те, що досягнення клініко-лабораторної ремісії при ПН не завжди є ознакою одужання пацієнта, а загострення процесу може бути пов’язане зі зворотним реверсуванням мікрофлори.

В останні роки певну роль у патогенезі ПН відводять мікоплазмам - Mycoplasma hominis, Mycoplasma fermentans, T-Mycoplasma. Активації мікоплазмової інфекції сприяють різноманітні ендо- та екзогенні фактори, які здатні знижувати резистентність організму, бактерії та віруси. З іншого боку, персистенція мікоплазм сама по собі може знижувати резистентність організму.

Не остання роль у виникненні патологіїї сечовивідних шляхів, зокрема ПН, у людей похилого віку належить вірусам (ЕСНО, Коксакі, аденовірусам) і грибкам (частіше Candida albicans). Усі ці факти однозначно свідчать, що виникнення і загострення ПН у 100 % випадків пов’язані з інфекцією - без інфекційного начала ПН не виникає.

До факторів, які певною мірою обмежують розмноження мікроорганізмів у сечовивідних шляхах, належать (К.Р.В. Едвардз і співавт., 1994): висока швидкість сечовипускання, регулярне повне Випорожнення сечового міхура, достатній рівень білка Тамма-Хорсфолла та локальної секреції імуноглобулінів класів А і G.

За останні роки отримані дані, які дозволили оцінити інший, абсолютно необхідний для розвитку ПН компонент - порушення пасажу сечі. Останній включає в себе не тільки механічні, але і (навіть більшою мірою) функціональні (гіпер-, гіпокінезії, рефлюкси, дистонії) порушення діяльності сечовивідних шляхів. Ці дані переконливо довели, що без попереднього порушення пасажу сечі або ниркової гемодинаміки пієлонефритичний процес не виникає. Тим самим піддається сумніву існування первинного та вторинного ПН (М. Колесник, 1997), хоча зберігається його поділ на гострий та хронічний, а також одно- або двобічний, обструктивний або необструктивний, із фазами загострення та клініко-лабораторної ремісії для хронічного.

Провідним шляхом проникнення інфекції в ниркові структури визнають уриногенний (висхідний) шлях (Ю.І. Удовицький, 1998), зумовлений особливостями будови певних видів мікроорганізмів. Так, з’ясувалося, що більшість грамнегативних бактерій мають так звані війки (рос. «реснички») - Органели глікопротеїнової основи, рецепторами для яких служать гліколіпіди мембрани епітелію сечових шляхів. Наявність війок дозволяє бактеріям успішно прикріплюватися до епітелію сечових шляхів, що було названо феноменом адгезії (J.A. Roberts, 1991). Цей феномен полегшує прояв вірулентності бактерій, яка пов’язана з наявністю у них так званих К- і О-антигенів. К-антиген перешкоджає фагоцитозу бактерій, О-антиген спричиняє загальний та місцевий токсичний ефекти. Що таке місцевий токсичний бактеріальний ефект? Це вплив ендотоксину на гладеньку мускулатуру сечових шляхів через систему ПГ, що призводить до зниження їх перистальтики, аж до розвитку повної блокади. Виникає так звана фізіологічна обструкція сечовивідних шляхів, яка супроводжується підвищенням тиску в останніх із наступним виникненням рефлюксів, тобто зворотного току сечі. Отже, порушення уродинаміки можуть бути як причиною, так і наслідком ПН. Прикріплення бактерій до епітелію сечових шляхів дозволяє їм протистояти механічному вимиванню з сечових шляхів, а місцевий токсичний ефект, який супроводжується виникненням рефлюксів, полегшує просування бактерій догори, по ходу сечоводів. При цьому важливе значення надають пієловенозним і пієлолімфатичним рефлюксам, коли мікроби внаслідок підвищення тиску в мисці потрапляють із форнікальної частини в близькорозміщені вени і Лімфатичні судини, а далі вже з током крові або лімфи - в інші ниркові структури, аж до кіркового шару по ходу мозкових променів. Таким чином, найчастіше має місце поєднання висхідного і гемато-лімфогенного (уже в ниркових структурах) шляхів поширення інфекції при ПН.

При цьому виявлено, що в осіб, схильних до розвитку ПН, на уротелії спостерігають значнішу щільність специфічних глікопротеїнових рецепторів адгезії до патогенних мікроорганізмів (И.А. Борисов, 1997; Е. Дональд и соавт., 2000; C. Svanborg et al., 1997).

«Чисто» гематогенний шлях проникнення бактерій у нирку зустрічається, імовірно, рідше, ніж це уявлялося раніше і здебільшого виникає у пацієнтів із бактеріемією або сепсисом. Адже добре відомо, що структура нирок, сечового міхура перешкоджає поширенню інфекції - бактерії не можуть проникати через неушкодже- ні гломерулярні та канальцеві БМ. Так, за даними Е. Касса (дослідження проведені ще 1972 року), якщо навіть помістити на слизову оболонку сечового міхура за відсутності сечі 1 млн мікробних тіл кишкової палички, то через 1 год з його слизової можна висіяти лише кілька сотень бактерій. Цього явища не спостерігають, коли в сечовому міхурі знаходиться залишкова сеча, яка перешкоджає місцевій фагоцитарній активності. Роль порушень функції сечового міхура (нейрогенний Сечовий міхур) у виникненні ПН доведена й іншими дослідниками (В.І. Зайцев, 1997). Якщо ж мікроорганізми ввести внутрішньовенно, то всередині паренхіми нирок виявляють лише 1/100000 від введеної кількості бактерій. Значить, інфікувати нирку практично неможливо, якщо внутрішньовенно буде введено менше 1 млрд мікроорганізмів. Е. Кассом було констатовано також, що ін’єкція 10000 бактерій у кірковий шар нирки є недостатньою для розвитку запального процесу, у той час як ін’єкція 10-100 бактерій безпосередньо у мозковий шар викликає розвиток ПН. Це пов’язано з тим, що кровобіг у мозковому шарі нирок дуже повільний порівняно з кірковим шаром, і це створює умови для інтенсивного розмноження бактерій. В експерименті було показано також, що бактерії потрапляють із крові у нирку через перитубулярні капіляри, а звідси - в інтерстицій, інфікуючи спочатку кірковий шар, а потім інші ниркові зони.

Відповідь же макрорганізму залежить від стану неспецифічної імунної реактивності - функції Т-системи імунітету (зниження як антитілозалежної клітинно-опосередкованої, так і спонтанної цитотоксичності, виснаження резервних можливостей цієї системи для виникнення нормальної реакції на антигенний стимул (В.Є. Дріянська, 1998), рівня синтезу сироваткових антитіл проти О- і К-антигенів мікробної клітини, продукції макрофагами та моноцитами інтерлейкінів-1 та 2 (Г.Н. Дранник и соавт., 1998). Цей стан може бути генетично детермінований - доведено, що розвиток ПН асоціюється з наявністю антигенів HLA А₁ і В₁₇ та антигеннми поєднаннями А₁ + В₅, А₁ + А₂, А₁ + В₇, А₁ + В₁₇ (В.Є. Дріянська, 1998; В.А. Жмуров и соавт., 2000).

Останніми роками з’явилися повідомлення про імунопатогенетичну роль у розвитку ПН білка Тамма-Хорсфолла (A.R. Maurer et al., 1995). Не виключено, що цей білок у певних ситуаціях може служити автоантигеном, проникаючи у ниркову тканину в результаті рефлюксів.

Гострий пієлонефрит. Гострий ПН займає друге місце серед усіх інфекційних захворювань (після запальних процесів системи органів Дихання) і складає 1415 % від усіх захворювань нирок. До розвитку гострого ПН досить часть призводять гостра оклюзія сечових шляхів, маніпуляції на сечовивідних шляхах, переохолодження. Виникненню захворювання сприяють також ЦД, аднексити, уроджені Аномалії розвитку нирок, тривале застосування аналгетиків, глюкокортикоїдів, імунодепресантів, оральних контрацептивів. По суті, гострий ПН - це гострий інфекційний інтерстиціальний нефрит, характерним для якого є виникнення нейтрофільних інфільтратів у нирках. Інфікування може проходити висхідним або гематогенним шляхом. При висхідній інфекції спочатку уражається мозковий шар, гематогенній - кірковий, часто з утворенням мікроабсцесів. Висхідний шлях поширення інфекції найчастіше зумовлює наступна флора: Esherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Streptococcus faecalis, Serratia, Alcaligenes, Staphylococcus albus; гематогенний - Staphylococcus aureus, Actinomices, Brucella, гриби Filamentous, Mycobacterium tuberculosis (G.S. Hill et al., 1989).

Згідно з морфологічною класифікацєю, розрізняють три форми гострого ПН - серозну, гнійну та гнійну з вираженою мезенхімальною реакцією (В.В. Серов и соавт., 1973). Усі ці форми розглядаються як окремі, послідовні стадії запального процесу. Найбільш частою формою гнійного ПН є апостематозний (гнійничковий) нефрит, рідше - абсцес і карбункул нирки. Як окремі форми розглядають емфізематозний, ксантогранулематозний ПН і некроз ниркових сосочків.

Початок гострого ПН нагадує інфекційне захворювання. Для клініки характерні гіпертермія, пропасниця, загальний Інтоксикаційний синдром, міалгії, осалгії, ознаки дегідратації, тупий біль у поперековій ділянці різного ступеня вираження, полакіурія, дизурія.

Інтоксикаційний синдром характеризується фазністю перебігу - від початкової ендотоксемії (внаслідок накопичення токсичних продуктів у крові - слабкість, пітливість, зниження апетиту) до системного ендотоксикозу (відповідь на запалення на рівні організму - пропасниця, зниження AT, тахікардія - Systemic Inflammatory Responsе Syndrome (SIRS, А.Л. Харьков, 1997; М.И. Кузин, 2000; R.C. Bone, 1992).

Інколи ступінь дизуричних розладів та біль нагадують напад ниркової коліки. Пропасниця виражена надзвичайно інтенсивно, підвищення температури доходить до 41 °С. Через 1-2 год виникає профузна пітливість, і Температура тіла на короткий термін знижується. Такі епізоди виникають щоденно, до 4-6 разів на добу. При об’єктивному дослідженні визначають важкий стан пацієнта, гіпертермію, сухість шкіри, інколи герпетичні висипання, сухий, обкладений Язик, тахікардію, гіпотонію, болючість при пальпації ураженої нирки, позитивний симптом постукування в поперековій ділянці, дизуричні розлади. Характерним (99 % пацієнтів) є так званий psoas-симптом - вимушене приведення ніг до тулуба, що зменшує біль.

У частині випадків у пацієнтів із карбункулом, абсцесом нирки, гострим обструктивним ПН розвивається картина важкого бактеріємічного шоку з тахікардією, падінням AT, олігурією, ацидозом, аж до розвитку ГНН. Вважають, що етіологічним фактором бактеріємічного шоку найчастіше є грамнегативна флора (кишкова паличка, протей, синьогнійна паличка), а важливим фактором патогенезу - виражені порушення пасажу сечі. Останні зустрічаються при обтураційних конкрементах нирок, сечоводів, після проведення аденомектомії. Ознаки колапсу та зниження діурезу, як правило, виникають після інтенсивної пропасниці тривалістю 2-3 год.

Важливим моментом для вчасної діагностики колапсу є інформація про вихідний рівень АТ. Так, для пацієнта, який страждає на гіпертонічну хворобу, ознаками шоку може бути зниження систолічного AT до 100-105 мм рт.ст. замість загальноприйнятих величин (80 мм рт. ст. і нижче).

Другим провідним клінічним симптомом бактеріємічного шоку є зниження діурезу. Вже у ранній стадії шоку діурез може знизитися на 25-30 мл/год, а в його розгорнутій стадії олігурія переходить в анурію.

Клінічну симптоматику шоку доповнюють метаболічний ацидоз, порушення дихання, затьмарення та втрата свідомості. Анурія, дихання за типом Чейн-Стокса та мозкова кома вважаються трьома прогностично несприятливими ознаками бактеріємічного шоку.

При обстеженні пацієнта з гострим ПН спостерігають ознаки дегідратації, помірне здуття живота, локальну болючість у ділянці проекції нирки, позитивний симптом постукування в поперековій ділянці. У крові констатують лейкоцитоз із вираженим зсувом вліво, анеозинофілію, прискорення ШОЕ, інколи - гіпербілірубінемію. При неускладненому перебігу ПН азотемія не розвивається, лише ПН, ускладнений папілярним некрозом, викликає суттєві порушення азотовидільної функції нирок.

Токсичний вплив інфекційного збудника дезорганізує насамперед діяльність канальцевого відділу нефрона, проявами чого є порушення процесу концентрації сечі, зниження або випадання окремих енергозалежних транспортних процесів, зменшення реабсорбції натрію. Сеча (візуально) стає мутною, з гнійним пластівчастим осадом, неприємним запахом.

Зміни у сечі характеризуються помірною ПУ, значною лейкоцитурією (піурією), бактерійурією, циліндрурією (гіалінові та лейкоцитарні циліндри). Вкажемо, що відсутність бактерійурії не виключає ПН. За повного блоку нирки зміни в сечі можуть бути відсутні (!), що створює певні діагностичні труднощі. У таких випадках абсолютно показаним є проведення хромоцистоскопії.

Дані про частоту ГУ при ПН різні - від 30 % до 80 %, причому вона частіше зустрічається при вторинному ПН (50 % випадків). Крім ПУ, лейкоцитурії, ГУ і бактерійурії, для діагностики ПН враховують реакцію сечі - стійко лужна за рахунок стазу, інфікування і/або порушення кислотовидільної функції нирок (Ж.Д. Семидоцька, 2001).

Для діагностики ПН можна використовувати і показники місцевого антитіло-утворення. Підвищення титрів антибактеріальних антитіл у сечі є настільки важливим діагностичним критерієм ПН, що негативні результати такого дослідження дозволяють з високим ступенем достовірності виключити діагноз ПН і пояснити бактерійурію забрудненням сечі (Б.И. Шулутко и соавт., 1993; В.Н. Журавлев, 1999).

Для діагностики використовуть також дані оглядової (розміри нирки, конфігурація її зовнішнього контуру) та екскреторної урографій (інфільтрація мозкового шару нирки), УЗД (ознаки запальних інфільтративних змін - зміна контурів та збільшення розмірів нирки, деформація чашечко-мискової системи), ізотопної ренографії (порушення секреторної функції ниркових канальців, асиметрія кривих), тепловізійного дослідження (наявність зони інтенсивного інфрачервоного випромінювання з поверхні шкіри над відповідною ділянкою), комп’ютерної томографії (ознаки обструкції, втягнення у процес навколониркової клітковини).

Емфізематозний ПН - вид гострого гнійного ПН, особливістю перебігу якого є утворення газу в ниркових структурах. У 60-80 % випадків збудником емфізематозного ПН є Escherichia coli. Еаз спочатку інфільтрує сполучнотканинні структури нирки, а потім - у результаті прориву через нирковий синус - навколониркову клітковину.

Для клініки характерні важкий стан пацієнта (інтенсивний біль у поперековій ділянці, пропасниця), виражений синдром ендогенної інтоксикації (нудота, невпинне блювання, тахікардія, дегідратація, гепаторенальний синдром, анемія), порушення функції нирок (ацидоз, гіперкреатинінемія, гіперазотемія). Пальпаторно Нирка збільшена, різко болюча.

До патогномонічних симптомів захворювання відносять відсутність тіні m. рsoas на стороні ураження та наявність газу в навколонирковій клітковині на оглядовій урограмі. При дослідженні сечі визначають ПУ, ЛУ, мікрогематурію, бактерійурію. Внаслідок розкладання глюкози сеча набуває різко кислої (!) реакції.

Особливим варіантом перебігу є гострий ПН, викликаний Proteus mirabile - ксантогранулематозний. Його морфологічний прояв - гранулематоз із великою кількістю ліпідовмісних макрофагів (M.W. Griffing et al., 1996) - дуже нагадує хронічну гранулематозну хворобу у дітей внаслідок уродженого порушення процесу фагоцитозу. При цій патології мікроорганізми захоплюються макрофагами, однак фагоцитоз виявляється незавершеним, і макрофаги виконують роль захисної «капсули» (А. Коэн и соавт., 1998). Таким чином, інфекція персистує в організмі тривалий час. У нирках, печінці, лімфатичних вузлах, легенях формуються гранульоми, до складу яких входять гістіоцити, плазматичні клітини, макрофаги з пінистою цитоплазмою, кристали холестерину. Сечовий синдром не відрізняється специфічністю, Клініка залежить від локалізації гранульом. Діагноз грунтується на аналізі клінічної картини та результатах гістологічного дослідження. Частою причиною смерті, крім НН, є прогресуючий процес у легенях.

Некроз ниркових сосочків (некротичний папіліт, папілярний некроз, медулярний некроз нирки, некротизуючий нирковий папіліт) - форма ПН, у патогенезі якої відіграють роль три компоненти, ступінь вираження яких у кожному конкретному випадку різний:

- інфекційний (обов’язковою умовою для розвитку такої форми некрозу є наявність попереднього ПН);

- судинний (некроз сосочків пов’язують із порушенням кровопостачання мозкового шару нирок);

- ішемічний (некроз сосочків виникає внаслідок інтерстиціального набряку та склерозу, що супроводжується компресією судин, які живлять сосочок).

Клінічно некроз ниркових сосочків характеризується симптомами гострого запального процесу та обструкції сечовивідних шляхів - підвищення температури тіла до високих цифр, пропасниця, синдром ендогенної інтоксикації, біль різної інтенсивності - від тупого ниючого до гострого, нестерпного. Однак найбільш характерним клінічним симптомом є тотальна макрогематурія, причиною якої є відторгнення некротизованого сосочка. Просування некротизованого сосочка або його частки по сечовивідних шляхах може викликати їх оклюзію з типовою симптоматикою ниркової коліки. Специфічним симптомом є знаходження в сечовому осаді некротизованих елементів мозкової речовини нирок. Діагностиці допомагає динамічне рентгенологічне дослідження - оглядова рентгенографія (ознаки інкрустації некротизованого сосочка), екскреторна урографія або ретроградна пієлографія (дрібні тіні кальцинатів у сосочково-форнікальній зоні чашечки, трикутної форми конкремент з рентгенопрозорим ядром, нечіткі, ніби з’їджені, контури сосочка та склепіння чашечки, наявність у сосочку каналу (нориці), утворення на місці відторгнутого сосочка заглибинки з нерівними контурами в дистальній частині піраміди, множинні дефекти наповнення миски і чашечок (рис. 72,73,74).

Рис. 72. Папілярний некроз (екскреторна урограма): сосочки відторгнуті (секвестровані), типові круглі тіні.

Рис. 73. Папілярний некроз (правобічна екскреторна урограма): контраст зсередини оточує відторгнутий сосочок у ділянці нижньої чашечки.

Верифікація діагнозу гострий ПН вимагає виключення сепсису, грипу, пневмонії, малярії, черевного та висипного тифів, харчових токсикоінфекцій, сальмонельозу, апендициту, аднекситу, холецистопанкреатиту, проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, аномалій нирок, туберкульозу, а також папілярних пухлин при некрозі ниркових сосочків (пиптиків).

Алгоритм ведення пацієнтів із гострим ПН та схема спеціалізованої допомоги при ньому розроблені О.Ф. Возіановим та співавт. (1998).

Хронічний пієлонефрит діагностують у тих випадках, коли при лікуванні протягом трьох місяців не виникає повного клініко-лабораторного одужання. Така теза не виключає, однак, можливості розвитку первинно-хронічного латентного ПН, загострення симптоматики якого часто інтерпретують як гострий ПН. Так, за спостереженнями А.Н. Шпигеля (1985), у 74,8 % пацієнтів із попереднім діагнозом «гострий ПН» в результаті комплексних обстежень було діагностовано фазу загострення хронічного ПН. Це питання досить принципове, оскільки у 40,4 % із числа обстежених пацієнтів уже визначалося різного ступеня вираження порушення функцій нирок.

Рис. 74. Папілярний некроз (лівобічна ретроградна пієлограма): край нирки не простежується, визначають довільної форми викривлення та руйнування усіх чашечок, екстравазати контрастної речовини розміщені паралельно сосочкам і витягнуті в напрямку кіркового шару нирки.

Не менш принципове питання і про зв’язок гострого ПН з хронічним ПН. Так, наприклад, Б.И. Шулутко (1996) вважає, що гострий та хронічний ПН є по суті різними захворюваннями, заперечуючи можливість переходу гострого ПН у хронічний. Автор пропонує альтернативну теорію патогенезу цих форм патології - в основу розвитку гострого ПН ставиться бактеріальний фактор, хронічного - імунне та автоімунне пошкодження ниркових структур із наступною запальною реакцією.

Клініко-лабораторні прояви хронічного ПН залежать від фази процесу, його поширеності (одно-, двобічний). Вони мінімально виражені у фазі ремісії - субфебрилітет, синдром ендогенної інтоксикації, ніктурія, дизурія, полакіурія. Інколи першим симптомом хронічного ПН є ізольований сечовий синдром, залізодефіцитна анемія, АГ або навіть ХНН.

Сечовий синдром характеризується ніктурією, дизурією, сечовий осад - лейкоцитурією, бактерійурією (понад 100000 мікробних тіл в 1 мл сечі). ПУ помірна (до 1 г/добу), ГУ зустрічається рідко.

До варіантів хронічного ПН без бактерійурії на тлі типової клініки і рентгенологічних змін відносять синдром Седерлунда (G. Soderlund) - різновид інтерстиціального нефриту (пієлонефриту). Хворіють переважно чоловіки молодого віку. У клініці спостерігають біль у поперековій ділянці, інколи у вигляді коліки, ніктурію, дизурію, странгурію. Температура тіла нормальна, у сечі визначають лейкоцитурію, протеїнурію, мікрогематурію без бактерійурії. При рентгенологічному дослідженні констатують порушення тонусу ниркових мисок, чашечок, сечоводів, спастичний сечовий міхур, при цистоскопії - гнійно-фібринозний цистит.

Порушення функції нирок при хронічному ПН стосуються переважно канальцевих аспектів - гіпостенурія, ніктурія, зниження процесів екскреції амонію та водневих іонів, реабсорбції натрію (синдром Торна). Недостатні синтез аміаку та секреція водневих іонів теж збільшують втрату натрію за рахунок порушення реабсорбції бікарбонату, виникнення ацидозу. Недостатня секреція іонів водню, окрім посилення ацидозу, супроводжується компенсаторним підвищенням екскреції калію (можливий розвиток м’язової слабкості, в’ялих паралічів, порушень серцевого ритму та інотропної функції міокарда). Некомпенсована втрата натрію з часом може закінчитися розвитком синдрому хлоропривної нирки, в основі якої лежить перерозподіл рідинних просторів організму в сторону зменшення об’єму позаклітинної рідини. Цей синдром характеризується різким погіршанням загального стану, ступором, атонією шлунка та кишечника, блюванням, тахікардією, падінням AT, послабленням звучності І тону серця.

Діагностика хронічного ПН - вкрай важке завдання, і жоден із численних інструментальних методів не може вважатися провідним. Завдання вирішують тільки шляхом комплексної і детальної оцінки ряду критеріїв: анамнестичних даних, даних динамічного клінічного, біохімічного (у тому числі визначення характеру ензимурії) та бактеріологічного досліджень сечі, рентгенологічних, радіоізотопних, ультразвукових методів. Зрозуміло, що зміни структури нирок при ПН, інформацію про які можна отримати при застосуванні вказаних інструментальних методик, будуть залежати від фази і стадії процесу.

Вкажемо найбільш специфічні зміни.

При оглядовій рентгенографії пієлонефритично змінені нирки набувають вертикального розміщення, контури їх стають нерівними, фізіологічна рухомість значно зменшується. Зменшена в розмірах тінь нирки свідчить про рубцево-склеротичні зміни за умови попереднього виключення уродженої гіпоплазії нирок.

Більш інформативною є екскреторна урографія. У ранній стадії розвитку хронічного ПН або затяжного перебігу гострого ПН рентгенологічні зміни полягають у гіпертонусі, гіперкінезі чашечок, миски та сечовода внаслідок запальної інфільтрації ниркових структур. Шийки чашечок звужуються, а самі чашечки набувають трикутної форми. При вираженій інфільтрації чашечки ніби витягуються і розсуваються інфільтратом (рис. 75).

У міру прогресування процесу розвиваються гіпотонія і гіпокінез чашечко-мискової системи та сечовода, заокруглення склепінь і деформація чашечок, розпливчастість і поступове зникнення контурів сосочків. Розвиток фіброзних змін характеризується згладженням ниркових сосочків, змінами форми шийок чашечок, виникненням значної кількості чашечок другого порядку з ригідними шийками (рис. 76). У термінальній стадії розвитку хронічного ПН визначають зменшення розмірів нирки, ущільнення її тіні, рубцеві втягнення в ділянці зовнішнього контуру, пізнє виділення контрасту, величина ренокортикального індексу перевищує 0,38.

Рис. 75. Хронічний ПН, рання стадія (екскреторна урограма).

Загалом для виражених стадій хронічного ПН характерними рентгенологічними змінами є:

- деформовані, «грибоподібні» чашечки у поєднанні зі звуженням їхніх шийок;

- колбоподібні, гіпотонічні чашечки;

- вертикальна конфігурація помірно розширеної миски з невеликими, трикутної форми чашечками з тонкими, витягнутими шийками;

- помірна пієлоектазія у поєднанні з деформованими, атонічними чашечками;

- чашечки зі сплюснутими та стоншеними склепіннями;

- тубулярні, форнікальні та венозні рефлюкси;

- вкорочення та звуження шийок окремих чашечок;

- відторгнення сосочка. Майже абсолютною ознакою хронічного ПН при проведенні ультразвукового дослідження вважають вторинно зморщену нирку: зменшення

розмірів нирки, її деформація, висока ехопозитивність ниркових структур за рахунок розвитку склеротичних процесів (рис. 77).

При відсутності зморщення нирки абсолютно достовірних ехоознак хронічного ПН не існує. Так, наприклад, у фазі загострення процесу інфільтрація нирки може симулювати абсолютно нормальні розміри нирок.

Ізотопні Методи дослідження застосовують у поєднанні з рентгенологічними - тільки за такого поєднання можлива правильна інтерпретація результатів. Так, нормальна ренографічна крива не виключає ПН, а її зміни (подовження періодів максимального підйому кривої та напіввиведення ізотопу) ідентичні з такими при хронічному ГН. При цьому зазначимо, що для ПН більш характерною є все-таки асиметрія кривих.

Комп’ютерна томографія при хронічному ПН визначає наявність кіст різного розміру, одно- або двобічне зменшення розмірів нирок, збільшення компактності верхівок пірамід, їх кальцифікацію, згрубіння ниркової капсули та нерівність її зовнішніх контурів (рис. 78), дифузну тяжистість у паранефральній клітковині (О.І. Дядик та співавт., 1997).

Рис. 76. Хронічний ПН, стадія виражених морфологічних змін (екскреторна урограма).

Рис. 77. Хронічний ПН (УЗД).

Однак, за даними цих же авторів, у 90 із 178 обстежених пацієнтів із первинним ПН відхилень з боку нирок та сечовивідних шляхів при комп’ютерній томографії не було виявлено.

Показання для проведення біопсії нирок у пацієнтів із ПН строго регламентовані, і останню застосовують рідко, переважно у важких щодо діагностики випадках.

Рис. 78. Хронічний ПН (комп’ютерна томографія - кісти у нирковій паренхімі).

Виділяють чітко визначені групи дорослого населення, в яких ПН розвивається найбільш часто - вагітні та особи похилого віку. Особливості перебігу ПН у цих вікових градаціях дані нами окремо, а нижче ми охарактеризуємо клінічні особливості перебігу ПН при окремих станах організму людини.

ПН у пацієнтів із цукровим діабетом. Його частота складає 5-7 % з тенденцією до зростання у міру виникнення або прогресування обструкційного фактора.

Початок захворювання - частіше первинно-хронічний, у клініці переважають синдроми ендогенної інтоксикації і анемічний (В.И. Совалкин, 1999). Синдром ренопаренхіматозної АГ часто маскується наявністю ДН. Серед лабораторних критеріїв слід зазначити переважне порушення концентраційної функції нирок; бактерійурія помірна.

Можливість активації ПН значною мірою залежить від нестабільної компенсації гіперглікемії; у свою чергу, загострення ПН може служити фактором декомпенсації ЦД. При гіперглікемії створюються умови для поширення запального процесу на навколониркове жирове тіло зі швидким розвитком важких септичних усладнень. Таке положення аргументує більш активну лікарську тактику при гострому обструктивному ПН у пацієнтів із ЦД - відкриті оперативні втручання впродовж доби при відсутності позитивної клінічної динаміки (Л.П. Саричев, 2000).

Ятрогенний ПН. Звичайно виникає як наслідок застосування інструментальних методик обстеження та Лікування (цистоскопія, ретроградна пієлографія, цистолітотрипсія).

Перебіг характеризується «блискавичним» початком - лихоманка, пропасниця, пітливість, дизурія, ендогенна інтоксикація. Такий ПН вимагає активної терапії з застосуванням антибіотиків резерву, глюкокортикоїдів, ліквідації порушень пасажу сечі, поліпшення центральної і ниркової гемодинаміки (як при бактеріємічному шоці).

Післяпроменевии ПН частіше виникає у жінок, які отримували променеву терапію з приводу новоутворень матки і додатків. Виникненню захворювання сприяють післяпроменеві стриктури нижніх відділів сечоводів або рефлюкси.

Перебіг захворювання звичайно латентний, загострення розвивається після сеансу опромінення або перенесення інтеркурентної інфекції. У клініці домінують синдроми ендогенної інтоксикації, анемії, АГ. Прогноз залежить від темпу прогресування стенозу сечоводів, у частині випадків слід мати на увазі необхідність його хірургічної корекції.

ПН у спінальних пацієнтів. Атонія сечового міхура як наслідок порушення нервової регуляції його функції призводить до розвитку уретеропієлоектазій. Інфікуванню сечовивідних шляхів, крім застою сечі в сечовому міхурі, сприяє часта катетеризація останнього. Висхідний шлях поширення інфекції у цій ситуації доповнюється гематогенним внаслідок венозного стазу в нирках. Порушення електролітного обміну, особливо кальцієвого, як результат тривалої іммобілізації, гіпокінезії супроводжуються уролітіазом. Перебіг такого ПН прогресуючий, ефективність терапії мінімальна, ремісії нетривалі. Процес, як правило, швидко закінчується розвитком термінальної ХНН.

ПН після аденомектомії. Його частоту визначають ступінь порушення пасажу сечі до операції, травматичність останньої, правильність ведення післяопераційного періоду, стан основних гомеостатичних систем пацієнта (серцево-судинної, дихальної, системи імунітету).

Особливості його розвитку - гостра гіпертермія, інтенсивна пропасниця, картина колапсу, а також швидка трансформація початкової серозної форми в апостематозну, причому у зв’язку зі схожістю симптоматики цей перехід з однієї форми в іншу дуже важко діагностувати.

Післягемодіалізний ПН. Інфікування нирок зумовлюється частими лікарськими маніпуляціями, регулярним контактом крові з діалізними мембранами, наявністю ХНН з глибокими порушеннями мінерального обміну (вторинний гіперпаратиреоїдизм, гіпокальціємія, гіперфосфатемія, гіперкаліємія), КЛР (ацидоз), анемізацією організму.

Зі зрозумілих причин вчасна діагностика такого ПН утруднена, лікування повинно бути комплексним - антибактеріальна терапія з урахуванням шляхів кліренсу антибіотика, його нефротоксичності, ефективна корекція параметрів гомеостазу на тлі відповідної дієти.

Післятрансплантаційний ПН. Частота приєднання інфекції після трансплантації нирки сягає 71 % (J. Virka et al., 1997). Інфікування відбувається переважно автофлорою пацієнта (кишкова паличка, клебсієла, ентерокок, фекальний стрептокок, кандиди), хоча досить частою причиною ПН є також цитомегаловірусна, герпетична інфекції. Патогенетичним підгрунтям такого ПН є постійна масивна імунодепресивна терапія (сандимун, глюкокортикоїди), порушення нормального пасажу сечі з трансплантованої нирки, міхурово-сечовідні рефлюкси.

Ефективність лікування такого ПН мінімальна, а клінічний перебіг нагадує картину хронічного відторгнення трансплантата, що утруднює вибір оптимальної лікарської тактики.

Диференційну діагностику хронічного ПН найчастіше проводять із хронічним ГН, інтерстиціальним нефритом, гідро-, піонефрозами, полікістозом, гіпертонічною хворобою, туберкульозом, пухлинами нирок, циститом, уретритом.

Лікування пієлонефритів. Доцільність проведення етіотропного і патогенетичного лікування ПН очевидна - адже без ліквідації інфекції в нирках і сечовивідних шляхах одужання пацієнта неможливе. При цьому слід враховувати здатність патогенної флори до трансформації під впливом тих же антибіотиків у протопласти та L-форми (Дж. Сенфорд и соавт., 1996), наявність вже резистентних штамів, їхню тимчасову невразливість у період переважного знаходження в мозковому шарі нирок, нефротоксичність препарату, стан уродинаміки, імунної реактивності пацієнта. Все це диктує необхідність індивідуального підходу до проведення лікування таких пацієнтів не тільки у фазі загострення процесу, але й у фазі ремісії.

Основним методом лікування ПН слід вважати активну терапію загострення процесу за допомогою антибіотиків та уросептиків і тривалу протирецидивну терапію після його ліквідації (И.А. Борисов, 1997).

З існуючих класифікацій антибіотиків найбільш зручна для клініки та, яка грунтується на особливостях їх хімічної будови та антибактеріального спектра дії - Пеніциліни, Цефалоспорини, Аміноглікозиди, поліміксини, Тетрацикліни, левоміцетин, макроліди, протигрибкові. Крім цього, виділяють групу хіміопрепаратів, які мають властивості антибіотиків (сульфаніламіди, нітрофурани, похідні хіноксаліну, хінолону).

Коротко охарактеризуємо основні групи цих засобів.

Пеніциліни. Серед пеніцилінів значного поширення набули напівсинтетичні форми - ампіцилін (синоніми: ампіцилін тригідрат, пентрексил, росцилін, пенбритин, пентарцин, семіцилін; добова доза - 2-10 г), карбеніцилін (синоніми: піопен, уніпен, геопен, кариндацилін; добова доза - 4-10 г), амоксициліну тригідрат (грамокс-А, флемоксин; добова доза - 1-1,5 г), амоксицилін (хінкоцил, добова доза - 1,5-3 г), флемоксин солютаб (добова доза - 1,0 г), ванкоцин (добова доза - 2 г), амоксиклав (суміш амоксициліну з клавулановою кислотою, добова доза - 2-4 г), уназин (суміш ампіциліну зі сулбактамом, добова доза - 3-12 г). Ці антибіотики мають бактерицидну дію на грамнегативну та грампозитивну флору, включаючи деякі штами протея, малотоксично діють на ниркові структури і можуть застосовуватися протягом тривалого часу. Серед похідних пеніциліну, які діють на синьогнійну паличку, вкажемо карфіцилін (добова доза - 1,5-3 г). До резервних антибіотиків цієї групи відносять азлоцилін (секуропен, 8-20 г/добу), мезлоцилін (байпен, 80 мг/кг маси тіла/добу), піперацилін (ісипен, піпракс; 100-200 мг/кг маси тіла/добу).

Групу цефалоспоринових антибіотиків застосовують за наявності грамнегативної і грампозитивної флори, протея.

Представниками І покоління цієї групи є цефалексин (добова доза - 4-5 г), цефалотин (цепорин, кефлін; добова доза - 4-6 г), кефзол (цефазолін, золфін, цефамезин, оризолін, тотацеф; добова доза - 4-6 г).

До другого покоління відносять цефаклор (цеклор, альфацет, верцеф; добова доза - 0,75-1,5 г), цефуроксим (зинацеф, кетоцеф, цефоген; добова доза - 0,75-1,5 г), зинат (добова доза - 1 г), клафоран (цефамандол, цефатаксим; добова доза - 2-6 г), таміцин (цефпірамід; добова доза - 1-2 г). До препаратів цефалоспоринового ряду з пролонгованим ефектом, які стійкі до дії більшості бактеріальних бета-лактамаз, належать цефтазидим (міроцеф, фортум), цефобід (цефорперазон). Ці засоби призначають внутрішньом’язово або внутрішньовенно по 2 г 2 рази на добу.

Третє покоління цефалоспоринових антибіотиків, яке ефективно діє практично на всю патогенну флору, представлено цефриксимом (супракс, цефспан; призначається перорально в дозі 400 мг 1 раз на добу), цефатаксимом (добова доза - 24 г), цедексом (цефтибутен; добова доза - 400 мг 1 раз на добу перорально), офрамаксом (цефтріаксону натрієва сіль, внутрішньовенно у вигляді інфузії протягом 15-30 хв у добовій дозі 1-2 г).

Четверте покоління цефалоспоринів представлено максипіном (цефепімом).

У класі антибіотиків слід відзначити новий бета-лактамний антибіотик широкого спектра дії - тієнам (суміш іміпінему та циластину натрію). Тієнам призначають внутрішньовенно краплинно за наявності полімікробної аеробно-анаеробної інфекції будь-якої локалізації, у тому числі ниркової, до ідентифікації збудника по 12 г 3-4 рази/добу. Заслуговує уваги також тазоцин (суміш піперациліну з тазобактамом) - теж інгібітор більшості мікробних бета-лактамаз. Цей засіб особливо ефективний при ПН, викликаному Streptococcus faecalis. Монотерапія тазоцином не поступається за ефективністю комбінованій терапії цефалоспоринами, макролідами із аміноглікозидами, метронідазолом.

Група фторхінолінових антибіотиків особливо ефективна відносно грамнегативних мікроорганізмів (синьогнійної палички, кишкової палички), протейної інфекції, хламідій, мікоплазм, уреаплазм. Поширення отримали такі антибіотики, як квінтор (ципрофлоксацин, сифлокс, ципринол, ципробай, ципробід, ципролет, ципроцинал, цифран 400-500 мл перорально або внутрішньовенно), таривід (офлоксацин; добова доза - 0,4 г), абактал (пефлоксацин, добова доза - 0,8 г), ноліцин (норфлоксацин, норбактин, норилент, добова доза - 0,4-0,8 г). Розробляють і нові покоління фторхінолонів - руфлоксацин, спарфлоксацин, пазифлоксацин, тровафлоксацин (Ж.Д. Семидоцька, 2001).

Із цієї групи відзначимо найбільш економічно вигідні і безпечні - норбактин (Б.М. Ворник, 1997; Y. Sakata et al., 1995), заноцин (Е.Н. Падейская и соавт., 1998; J. Gilbert et al., 1995). Норбактин вирізняють бактерицидна дія на бактерії як у фазі спокою, так і у фазі розмноження, висока (87-97 %) активність проти штамів уропатогенів (грамнегативних, грампозитивних), стійких до дії пеніцилінів, цефалоспоринів, аміноглікозидів, тетрациклінів, сульфаніламідів, налідиксової кислоти. Препарат звичайно призначають по 200 мг двічі на день протягом 7-10 днів або по 800 мг/добу протягом 6 днів, а потім - 400 мг/добу протягом 4 днів. Лікування може бути продовжено до 21 дня при ускладненій інфекції сечових шляхів.

У літературі є окремі повідомлення про доцільність застосування норбактину і при імунозапальних захворюваннях нирок навіть при наявності ХНН І-ІІ стадій (І.Г. Палій та співавт., 1999).

Заноцин має широкий антимікробний спектр дії, який включає в себе грам-негативні та грамапозитивні штами, внутрішньоклітинні мікроорганізми. Крім того, що заноцин не викликає імуносупресії, він здатний збільшувати вироблення інтерферону, посилювати феномен фагоцитозу поліморфноядерними лімфоцитами, що є дуже важливим при лікуванні хронічних захворювань. Заноцин звичайно призначають перорально або внутрішньовенно від 200 до 400 мг/добу.

Аміноглікозиди. Ця група антибіотиків, яка діє на кишкову паличку, синьогній- ну паличку, протейну інфекцію, відрізняється наявністю різного ступеня вираження нейро-, ото-, нефротоксичного ефектів: канаміцин (кантрекс, каміцин; добова доза - 0,5-1 г), гентаміцин (гараміцин, цидоміцин, септопал; добова доза - 80-160 мг) , тобраміцин (небцин, обрацин; добова доза - 2-5 мг/кг маси тіла), сизоміцину сульфат (шизоміцин, сисоцин; добова доза - 25-100 мг) ; напівсинтетичні - амікацин (10 мг/кг маси тіла/добу), ніпоцин (дибекацин, 2 мг/кг маси тіла/добу), нетроміцин (нетилміцин, 200 мг/добу).

Поліміксини відносять до антибіотиків, які тропні до синьогнійної палички і протейної інфекції, хламідій, мікоплазм, а окремі (рифампіцин) - до туберкульозної палички. Широкого застосування набули поліміксин (поліміксину М сульфат, добова доза - 2-3 млн ОД перорально), лінкоміцин (нелорен, лінкоцин, цилімін; добова доза - 4-8 г), кліндаміцин (далацин С, кліміцин; добова доза - 2,4-4,8 г), рифампіцин (рифадин, бенеміцин, тибіцин, римактан, тубоцин; добова доза - 900-1200 мг).

Тетрацикліни - природні та синтетичні бактеріостатичні антибіотики широкого спектра дії - ефективні відносно грамнегативної і грампозитивної флори. Виділення 50 % антибіотика шляхом фільтрації нирками лімітує зменшення добової дози при ХНН. Тетрацикліну гідрохлорид застосовують у дозі 1-2 г/добу, рондоміцин - 0,6 г/добу, доксициклін (вібраміцин) - 0,4 г/добу першого дня, а потім - 0,1 г/добу. Тетрацикліни особливо ефективні при неспецифічних запальних захворюваннях сечовипускального каналу, простати, сім’яних пухирців.

Останнім часом для лікування ПН, інших урогенітальних (Гонорея, Сифіліс, хламідіоз, мікоплазмоз, уреаплазмоз) та специфічних (бруцельоз, туляремія, чума, сибірська виразка, газова гангрена) інфекцій використовують напівсинтетичні тетрацикліни останнього покоління - доксибене (100-200 мг/добу), юнідокс-солутаб (від 100-200 мг/добу при неускладнених формах урогенітальних інфекцій до 400 мг/добу при лікуванні сифілісу).

Левоміцетин (хлороцид С) частіше застосовують в урологічний практиці за наявності грампозитивної флори та кишкової палички, добова доза - 2-4 г.

До антибіотиків широкого спектра дії відносять макроліди. Вони мають бактеріостатичний ефект відносно грампозитивної флори, а також кишкової палички, хламідійної інфекції, не маючи при цьому нефротоксичних і кумулятивних властивостей. Відмітимо найбільш поширені антибіотики: олеандоміцин (1-1,5 г/добу), еритроміцин (еритран, ерацин, ерик; добова доза - 2 г), азитроміцин (сумамед, добова доза - 250-500 мг), джозаміцин (вільпрафен, добова доза - 0,8-2 г), кітазаміцин (лейкоміцин, добова доза - 150-300 мг), спіраміцин (роваміцин, добова доза - 6-9 млн ОД), мідекаміцин (макропен, 800-1200 мг/добу), рокситроміцин (рулід, 150-300 мг/добу), кларитроміцин (фромілід, клацид, 250-500 мг/добу). До комбінованих препаратів цієї групи належать олететрин (1 г/добу перорально), тетраолеан (300-500 мг/добу парентерально).

До протигрибкових (полієнових) антибіотиків відносять ністатин (500000 ОД тричі на добу), леворин (іпетрофан, 1 таблетка 2-4 рази/добу трансбукально).

Серед сульфаніламідних засобів вкажемо на препарати тривалої дії, які застосовують у нефрології і урології найбільш часто. Усі вони впливають на грамнегативну та грампозитивну флору, включаючи хламідії, групу протея. Сульфатен призначають у перший день у добовій дозі 0,8-1 г, наступні дні - 0,2 г/добу протягом 7-14 днів, триметоприм (тримопан, триприм) - 0,02-0,1 г/добу, 5-7 днів. До складу бактриму (КО-тримоксазол, берлоцид-240, берлоцид-480, бісептол, орибакт, контрибена, септрим, септрим-форте, суметролін, тримосул, сульфатрим, ориприм), а також примотрену входять триметоприм та сульфаметоксазол, що зумовлює подвійний блокуючий вплив на метаболізм бактерій. Бактрим і примотрен призначають у дозі 0,481,44 г/добу після їжі протягом 5-14 днів, сульфатон (0,25 г сульфамонометоксину та 0,1 г триметоприму) - по 1 таблетці 2 рази на добу протягом 7-14 днів.

Нітрофурани діють бактерицидно на грамнегативну та грампозитивну флору, трихомонади. Широке застосування отримали фурагін (0,3-0,4 г/добу перорально, 7-10 днів), фуразолідон (0,8 г/добу перорально, 7-10 днів), левантин (ніфуртоїнол, 640 мг/добу, 5-8 днів), солуфар (фурагін-калієва сіль, 40-200 мг/добу внутрішньовенно краплинно), ніфурантин, ніфуретен, нітрофурантон (5 мг/кг маси тіла/добу, 710 днів перорально).

Група хіноксаліну включає в себе хіноксидин і діоксидин. Незважаючи на високу токсичність, ці препарати застосовують при важких формах гнійних запальних процесів, викликаних грамнегативною флорою (протей, синьогнійна паличка), стрепто-стафілококовою інфекціями. Хіноксидин призначають лише дорослим 0,75 г/добу перорально, протягом 7-14 днів, діоксидин - парентерально 600-800 мг/добу.

Препарати групи хінолонів ефективні лише відносно грамнегативної флори. Хінолони, які містять в якості активної речовини налідиксову кислоту (невіграмон, неграм) призначають перорально по 2 капсули 4 рази на добу протягом 7 днів; піпемидинову кислоту (палій, піпегал, піпемидинова кислота, піпем, пімидель) - по 2 капсули 2 рази на добу протягом 10 днів, цинобак - по 500 мг 2 рази на добу внутрішньом’язово протягом 7 днів.

Похідні хінолонів, де активною речовиною є оксихінолін, володіють антибактеріальною, антипаразитарною та антигрибковою активністю. Це 5-НОК (нітроксолін), грамурин (оксолінієва кислота). 5-НОК призначають у добовій дозі 400-800 мг, відзначимо ефективність цього засобу щодо грибків типу Candida. Грамурин призначають у максимальній добовій дозі 250 мг для дітей та 1,5 г для дорослих.

Наводимо таблицю рекомендованих для лікування ПН найбільш поширених антибактеріальних засобів залежно від виду збудника (табл. 4).

Антибіотикотерапія повинна поєднуватися з призначенням НПЗП, а також засобів, здатних нормалізувати порушений пасаж сечі (уролесан, авісан, фітолізин, міолітики), гемодинаміку ниркових структур (курантил, агапурин, тиклід), імуномодуляторів (метилурацил, пентоксил, дибазол, імунал, спленін, тималін, Т-активін, продигіозан, солкоуровак, інтрон А, неовір, ехінацея пурпурова), антиоксидантів (вітамін Е, аскорбінова кислота, нікотинова кислота), адаптогенів (елеутерокок, китайський лимонник, жень-шень, сапарал, манчжурська аралія, колючий чортополох, часник, соєві боби, камфорний базилік, астрагал), сорбентів (активоване вугілля, гранульоване вугілля СКН-П1 і СКН-П2, ваулен, гастросорб, біла глина, сухий пектин, фібрабет, ентеросгель, силлард-П), лікарських трав.

Застосування антибактеріальних засобів при ПН залежно від виду збудника

Дамо характеристику цим групам препаратів.

НПЗП - клас препаратів із вираженою протизапальною активністю, який надзвичайно широко застосовується у клінічній практиці.

Більша частина НПЗП - це похідні кислот: саліцилової (аспірин, саліцилат натрію), антранілової (флефенаменова кислота, мефенаменова кислота), арилоцтової (диклофенак, алклофенак), арилпропіонової (ібупрофен, кетопрофен, напроксен, пірпрофен, оксапрозин), гетероарилоцтової (кеторолак, толметин), індол/інденонтової (індометацин, суліндак, етодолак). До некислотних похідних відносять проквазон, флуфізон, тиноридин; виділяють також групу піразолідиндіонів (фенілбутазон, азапропазон, фенпразон) і оксикамів (піроксикам, ізоксикам, мелоксикам (моваліс) (Е.Л. Насонов и соавт., 1996).

Протизапальні ефекти НПЗП пов’язують насамперед із пригніченням активності циклооксигенази (ЦОГ, РН-ендопероксисинтетази) - стрижневого ферменту метаболізму арахідонової кислоти (J.G. Hardin et al., 1992: T.G. Bushell et al., 1993). Деякі НПЗП (кеторолак) здатні додатково блокувати ліпооксигеназу, відповідальну за синтез лейкотрієнів.

Відомо, що продукти метаболізму арахідонової кислоти - ПГ і лейкотрієни - це потужні медіатори запалення. Так, ПГЕ₂, концентрація якого у вогнищі запалення зростає найвідчутніше, крім локального розширення судин, здатний сенсибілізувати рецептори до медіаторів болю (гістаміну), знижувати поріг больової чутливості з одночасним підвищенням чутливості гіпоталамічних центрів до дії пірогенів.

Значним кроком уперед було відкриття у 90-х роках двох ізоферментів ЦОГ (ЦОГ-І і ЦОГ-ІІ), які кодуються різними генами (W. Xie et al., 1992; I.R. Vane, 1995). Перший ізофермент - ЦОГ-І - постійно знаходиться у тканинах і контролює синтез ПГ, які регулюють нормальну життєдіяльність клітин організму, у тому числі цілісність слизової шлунково-кишкового тракту, функцію тромбоцитів, нирковий кровобіг тощо. Другий ізофермент - ЦОГ-ІІ - в нормі не зустрічається. Він утворюється при дії мітогенів, ендотоксинів, цитокінів, які індукують запальну реакцію. Із цього стає зрозумілим, що протизапальну дію НПЗП пов’язують із інгібуванням ЦОГ-ІІ, а побічні прояви - з інгібуванням ЦОГ-І (К. Амосова, 1997). З цієї точки зору перевагу віддають НПЗП, які здатні селективно інгібувати активність ЦОГ-ІІ за мінімального впливу на ЦОГ-І (Е.Л. Насонов, 1999; И.Е. Тареева и соавт., 1999). У порядку зростання селективності відносно ЦОГ-ІІ НПЗП розміщують наступним чином: толметин, аспірин, піроксикам, індометацин, ібупрофен, флурбіпрофен, напроксен, мелоксикам (I.R. Vane, 1995); ступеня вираження протизапального ефекту - аспірин, ібупрофен, напроксен, кетопрофен, піроксикам, диклофенак натрію, флурбіпрофен, індометацин, мелоксикам; аналгезуючого - кетопрофен, аспірин, ібупрофен, напроксен, пірпрофен, піроксикам, мелоксикам, флурбіпрофен, індометацин, диклофенак натрію (Г.В. Дзяк, 1998).

Дослідженнями останніх років твердження про те, що ЦОГ-ІІ утворюється тільки за патологічних умов дещо змінилося - було установлено, що ЦОГ-ІІ постійно виробляється нирками (клітинами висхідного коліна петлі Генле і клітинами macula densa), причому її продукція зростає, починаючи з четвертої декади життя (P Harding et al., 1997; C. P. Vio et al., 1997).

Цьому ізоферменту надають надзвичайно важливе значення в регуляції нормальної функції нирок. У1998 році A. Ichihara et al. довели, що генеровані ЦОГ-ІІ ПГ протидіють вазоконстрикції аферентної Артерії клубочка, інгібують синтез простацикліну (а значить, і його патологічні ефекти - вазоконстрикцію, посилення адгезійних властивостей тромбоцитів), сприяють натрійурезу та діурезу. ЦОГ-ІІ та синтезованим завдяки їй ПГ надають вирішальне значення у процесах виживання ренальних мозкових інтерстиціальних клітин, можливо, через механізм антиапоптозу (C-M. Hao et al., 1999). Одночасно ЦОГ-ІІ індукує секрецію реніну.

У той же час цей ізофермент є відповідальним за патофізіологічні ефекти різних ренальних дисфункцій, що є приводом для його терапевтичної інгібіції (R. Komers et al., 2001). Так, в експерименті (J-L. Wang et al., 1998) було доведено, що експресія ЦОГ-ІІ в кірковий шар нирок прискорює розвиток гломерулосклерозу, гіпертензії і НН, а застосування інгібіторів ЦОГ-ІІ сповільнює цей процес шляхом блокування дії просклеротичних цитокінів, трансформуючого фактора росту-бета, тромбоксану. На противагу нормально функціонуючим ниркам, які являють собою мішень для побічних проявів інгібіторів ЦОГ, останні проявляють свій ренопротекторний ефект при ренальних дисфункціях, зокрема в їх незапальних та імунозапальних моделях (ГН, тубуло-інтерстиціальні нефропатії, папілярний некроз, РАГ, ДН) (P.L. Sancher et al., 1999; M.W. Brends et al., 2001). Відзначимо, що побічні ниркові прояви селективних інгібіторів ЦОГ-ІІ (месулід, моваліс), особливо останнього покоління - целекоксиб, 800 мг/добу (препарат фірми Pfizer зареєстрований в Україні під назвою целебрекс), рофекоксиб (25 мг/добу) - виражені мінімально порівняно з іншими групами НПЗП (ібупрофен, диклофенак, аспірин (дослідження CLAAS, F.S. Silver- stein et al., 2000; SUCCESS, A. Whelton et al., 2001).

Одночасно слід наголосити, що ця група препаратів може посісти важливе місце у запобіганні колоректального раку, раку інших локалізацій, мастопатій, оскільки останнім часом доведена важлива роль ЦОГ-ІІ у туморогенезі (B. Levin et al., 2002).

До найбільш частих побічних проявів НПЗП відносять ураження шлунково-кишкового тракту (диспепсія, ерозії, пептичні виразки, кровотечі), порушення процесу авторегуляції ниркового кровобігу, функцій нирок (затримка води і натрію, підвищення AT, гіперкреатинінемія) і нефротоксичність (можливість розвитку інтерстиціального нефриту). Факторами ризику розвитку ниркових ускладнень є вік (понад 65 років), тривале застосування НПЗП, діуретиків, наявність попередньої ниркової патології, цирозу печінки. НПЗП протипоказані при ерозивно-виразкових ураженнях шлунково-кишкового тракту, порушенні функцій печінки і нирок, цитопеніях.

Відновлення нормального пасажу сечі (за функціональних або органічних причин) як основа лікування ПН є аксіомою і дискусії не підлягає.

Локальні гемодинамічні розлади теж значною мірою сприяють хронізації запального процесу в нирках. На сьогоднішній день питання корекції цих змін вирішують шляхом призначення різних груп лікарських препаратів - тих, які покращують кровопостачання нирок та мікроциркуляцію (еуфілін, трентал, агапурин, пентилін, флекситал, курантил, тиклід, низькомолекулярні гепарини), венозний відтік із нирки (венорутон, троксевазин), опірність ниркових структур до запалення (аспірин, 125 мг/добу), гепарин (2,5-5000 ОД/добу) або діють на окремі ланки запалення (інгібітори протеолізу - контрикал, трасилол, епсилон-амінокапронова та параамінобензойна кислоти).

Вторинна імунна недостатність вимагає корекції на всіх етапах лікування ПН (Г.М. Драннік і співавг, 1998). Можна сміливо стверджувати, що всі речовини, які виробляються в організмі або вводяться ззовні, як і фізіотерапевтичні Методики (УФО, лазерне опромінення, магнітотерапія, мікрохвильова резонансна терапія тощо) здатні прямо або опосередковано впливати на стан імунної реактивності.

Існує декілька класифікацій імунотропних засобів, із яких найбільш часто використовується наступна (Г.Н. Дранник и соавт., 1994; Г.Н. Дранник, 1996):

1. Продукти фізіологічного походження:

- препарати, отримані з тимуса: тимоптин, вілозен, T-активін, тималін, тимоген;

- препарати, отримані з кісткового мозку: мієлопід;

- препарати, отримані з селезінки: спленін;

- препарати інтерферону: лаферон, реаферон, роферон-A, лейкінферон, берофор, бета-інтерферон, імукін;

- інтерлейкіни і фактор некрозу пухлин;

- ІМУНОГЛОБУЛІНИ (пентаглобулін, сандоглобін).

2. Речовини мікробного походження:

- бактерії, вакцини;

- бактеріальні продукти: лізати (бронховаксом, дирибіотин, риновак), екстракти (біостим, рибомунил, бронхомунал), ліпосахариди (пірогенал, продигіозан), дріжджові Полісахариди (зимозан, нуклеїнат натрію), грибкові полісахариди (крестин, бестатин, лентинан).

3. Синтетичні препарати.

4. Вітаміни і вітамінні препарати.

Вкажемо дози найбільш поширених імуномодуляторів (імуностимуляторів): метилурацил - 0,5 г 3 рази на добу, 10-15 днів; пентоксил - 0,2 г 3 рази на добу, 1520 днів; дибазол - 0,02 г 2 рази на добу, 15-20 днів; імунал - 30 крапель 3 рази на день, 15-20 днів; тималін - 10-20 мг/добу, 5-7 днів; Т-активін - 100 мкг/добу, 5 днів; мієлопід - внутрішньом’язово по 3 мг/добу, 3 дні; продигіозан - 0,005 % розчин від 0,5 до 1 мл внутрішньом’язово, на курс 4-6 ін’єкцій з інтервалом 4-7 днів; солко-уровак - 0,5 мл внутрішньом’язово 1 раз в 1-2 тижні, всього 3 ін’єкції; інтрон А - 210 ОД підшкірно 3 рази на тиждень, 2 місяці; неовір - 250 мг/добу внутрішньом’язово через 48 год, 5-7 ін’єкцій; настоянка ехінацеї пурпурової - по 25-30 крапель 3 рази на добу, 15-20 днів.

На даний час у лікуванні багатьох захворювань внутрішніх органів, зокрема сечостатевої системи (хронічний ПН, аденома простати, хронічний простатит, уролітіаз) багато уваги приділяють системній ензимотерапії (вобензим, вобемугос, флогензим, В.И. Мазуров и соавт., 1995; В.Н. Коваленко, 1997; О.В. Синяченко и соавт., 2000; К. Ноуза, 1994; K. Ransberger, 1995; H. Wrba, 1995, G. Stander, 1996), підходи до якої викладені в методичних рекомендаціях В.М. Коваленка та співавт. (1996).

Механізм дії та ефективність вобензиму при хронічному ПН вивчені в роботах Н.И. Шведа и соавт. (1999). За їх даними, ензимна терапія при хронічному ПН сприяє підвищенню концентрації в крові всіх антибіотиків (на 17-40 %), а вибіркове нагромадження ензимів посилює фагоцитоз та попереджує утворення фіброзної тканини в місцях запалення з одночасним протизапальним та імуномодулюючим ефектами. Клінічний ефект спостерігають і при використанні інших природних адаптогенів (Є.М. Нейко та співавт., 1999), квантової терапії (Т.Д. Никула та співавт., 1997), мікрохвильової резонансної терапії (Л.П. Д’ячан, 1994).

З посиланням на Г.Н. Дранника и соавт. (1994) подаємо перелік часто вживаних адаптогенів, які мають властивості імуномодуляторів. До адаптогенів з властивостями імуномодуляторів належать деякі рослини і препарати із них. З точки зору імуноадаптації найбільше визнання отримали елеутерокок - по 2 мл спиртового екстракту за 30 хв до їди 2-3 рази на день протягом 3-4 тижнів; для дітей - 1 крапля на 1 рік життя 1-3 рази на добу (стимуляція фагоцитарної активності лейкоцитів, продукції сироваткових антигемаглютинінів, антинейрамінідазних антитіл, індукція ендогенного інтерферону, антистресорна дія (А.Н. Найхин и соавт., 1989), женьшень - по 2 мл спиртового екстракту за 30 хв до їди двічі на день протягом 3-4 тижнів (усунення імунодепресивного ефекту циклофосфану, стимуляція активності природних Т-кілерів (K.J. Joung et al., 1990), родіола рожева - 5 крапель 20 % спиртового розчину зі щоденним додаванням 1 краплі на кожний прийом (до 30 крапель) 3 рази на день під час їди протягом 2-3 місяців (нормалізація функціональної активності нейтрофільних гранулоцитів, позитивний вплив на проліферативну активність клітин вилочкової залози (С.А. Огреба и соавт., 1989), часник - 5 г екстракту на день протягом 6 тижнів, потім по 10 г теж протягом 6 тижнів (підвищення активності природних Т-кілерів), плоди і стручки квасолі - стимуляція синтезу інтерферону (М. Цонева и соавт., 1987), соєві боби - препарат інтраліпід - 5 % або 10 % емульсія соєвого масла (підвищення активності природних Т-кілерів (M. Kurzer et al., 1989).

Для зменшення явищ ендогенної інтоксикації, які супроводжують перебіг запального процесу, використовують різного виду сорбенти, серед яких значного поширення набуло активоване вугілля. Активоване вугілля (карболен) - сорбент з великою адсорбуючою поверхнею - 1 г карболену має сумарну адсорбуючу поверхню близько 100 м². Карболен призначають від 10 г до 100 г із наступним призначення послаблювального засобу через 2-2,5 год для видалення із кишечника адсорбованих на карболені токсичних речовин. Гранульоване вугілля СКН-П1 та СКН-П2 випускають у вигляді дрібних гранул, призначають по 1 столовій ложці 3 рази на день за 1,5 год до їди протягом 10-14 днів. Аналогічним чином призначають і ваулен (активований вуглеволокнистий сорбент). Гастросорб володіє значнішою, порівняно з гранульованими сорбентами, адсорбційною ефективністю, застосовується по 1-2 г тричі на день у проміжках між вживанням їжі. Білу глину (силікат алюмінію у поєднанні з силікатом кальцію і магнію) призначають по 15-25 г на півсклянки води 3-4 рази на день. Сухий пектин застосовують у дозі 3-4 г/добу для дорослих і 1-2 г/добу для дітей; добову дозу можна поділити надвоє і вводити в першу або третю страву в кінці варіння, не допускаючи кип’ятіння. Сорбційні властивості мають також відвари зі злаків, особливо з вівса.

Дані про ефективність біологічно активного додатку з властивостями ентеро- сорбента - фібрабету - подані нами у розділі «Лікування хронічної ниркової недостатності».

Після ліквідації активного запального процесу пацієнт повинен отримувати протирецидиену терапію. Вона включає в себе послідовне курсове застосування антибіотиків, уросептиків та рослинних антисептиків і діуретиків. Наводимо приблизний курс такої терапії: І тиждень місяця - морс із клюкви, відвар шипшини, вітаміни, антиоксиданти; ІІ-ІІІ тижні - фітодіуретики, фітосептики; IV тиждень - один з антибактеріальних препаратів із його заміною на наступний місяць. На цьому тлі рекомендують курси імуномодуляторів. Таке лікування проводять від 3 місяців до 2 років до повної нормалізації клініко-лабораторних показників.

У таблиці 5 наведено перелік найбільш поширених лікарських рослин, які доцільно застосовувати для лікування хронічного ПН (Є.С. Товстуха, 1974; Ф.І. Мамчур, 1984; Асп. Бойчинов, 1972).

Лікарські рослини, які використовують для лікування хронічного ПН

При хронічному ПН вважають доцільним наступне поєднання трав: одну із сечогінними і дві - з бактерицидними властивостями (10 днів), потім - одну з бактерицидними і дві - зі сечогінними властивостями (довго - місяці, роки).

Лікування пієлонефритів включає в себе і використання фізіотерапевтичних процедур. При гострому ПН частіше призначають УВЧ на ділянку нирок (по 10-15 хв, щоденно, без відчуття тепла), при хронічному - електросвітлові ванни, солюкс, мікрохвильову терапію на ділянку нирок, ножні ванни температури 39-40 °С, 1015 хв щоденно, прісні загальні ванни температури 37-38 °С, 10-12 хв, щоденно, ультразвук на ділянку нирок.