Нефрологія для сімейного лікаря - О.Й. Бакалюк 2003

Провідна семіотика захворювань нирок
Хронічна ниркова недостатність

ХНН - комплекс клініко-лабораторних симптомів, які виникають при будь-якому захворюванні нирок в результаті зменшення кількості функціонуючих нефронів до 25-30 %.

За даними Л.А. Пирога та співавт. (2001), клінічний синдром ХНН виникає при втраті екскреторної, метаболічної та інкреторної функцій нирок у межах 50 %.

При термінальній НН кількість функціонуючих нефронів становить менше 10 % від початкової. У середньому ХНН виявляють у 100 осіб на 1 млн населення.

Найбільш частими причинами ХНН є власне захворювання нирок (підгострий та хронічний ГН, хронічний ПН), дифузні захворювання сполучної Тканини (системний червоний вовчак, вузликовий періартеріїт, геморагічний васкуліт), патологія обміну речовин (ЦД, Амілоїдоз нирок, Подагра), уроджена патологія нирок (полікістоз, синдроми Фанконі, Альпорта, Тубулопатії), ураження судин нирок (Гіпертонічна хвороба, стенози ниркових судин), обструктивні нефропатії (сечокам’яна хвороба, аденома та пухлини простати, хвороба Ормонда).

Зміни в нирках при розвитку ХНН, незалежно від етіологічного фактора, є однотипними і полягають у заміщенні функціонуючих нефронів сполучною тканиною (гломерулосклероз) із одночасною компенсаторною гіпертрофією та гіперфункцією діючих нефронів.

Найбільш аргументована теорія виникнення і прогресування ХНН пов’язана з іменами W. Brenner et al., які в 1982 році створили експериментальну модель цього стану (гіпотеза інтактного нефрона). Ці дослідники довели, що гемодинамічні зміни в неуражених, функціонуючих клубочках здатні стимулювати наступний розвиток гломерулосклерозу в цих же регіонах.

Вазодилатація аферентної артеріоли як компенсаторний механізм для Підтримання гомеостазу супроводжується підвищенням внутрішньоклубочкового тиску, швидкості КФ та гіпертрофією діючих (неушкоджених) нефронів.

Дещо пізніше El. Nahas et al. (1989) підтвердили, що відповідно до закону Лапласа (ступінь розтягнення судини = тиску в судині, помноженому на її радіус) підвищення внутрішньоклубочкового тиску є провідним фактором прогресування ХНН.

Підвищення проникності розтягненої стінки капілярів клубочків для плазматичних макромолекул із наступним осіданням останніх у мезангіальних структурах нирок ініціює процеси інфільтрації мезангія, гломерул макрофагами та посиленої агрегації тромбоцитів.

Інфільтрація моноцитами уражених гломерул супроводжується утворенням пінистих клітин, проліферацією мезангіоцитів (М.О. Колесник та співавт., 1998). Стінку гломерулярних капілярів інфільтрують білкові елементи, Ліпіди, що зменшує можливість змін просвіту капілярів (а значить, і внутрішньоклубочкового тиску) для забезпечення гомеостазу системи (W. Brenner et al., 1996).

Зазначимо також, що при ураженні ендотелію, незалежно від етіологічного фактора, виникає локальна гіперкоагуляція крові, посилена продукція тромбоксану А серотоніну. Це призводить до виникнення мікротромбів у судинах клубочків.

Із вищенаведеного стає очевидним, що процес сповільнення темпу прогресування ХНН насамперед пов’язують із впливом на провідні патогенетичні механізми її розвитку - внутрішньоклубочковий тиск, гіперкоагуляцію крові, процеси проліферації мезангіоцитів і макрофагів (А. Schena et al., 1997). Не викликає сумніву також негативна роль ПУ та АГ у прогресуванні ХНН шляхом посилення процесу вакуолізації епітеліальних клітин клубочків, їх деструкції та відшарування від гломерулярної БМ, а також гіперліпідемії і порушення процесів ліпопероксидації (Ж.Д. Семидоцька, 1999; N.D. Paolo et al., 1996).

Незважаючи на певну схожість клінічних та морфологічних змін при ХНН, її нозологічна належність, перебіг захворювання, вік пацієнта накладають свій відбиток на клініку. Оцінка цих факторів є важливою з точки зору визначення особливостей лікувальної тактики і прогнозу.

За даним Л.А. Пирога (1999), у 70-х роках причиною ХНН були переважно хронічні ГН (36,6-79,6 % випадків) і хронічні ПН (6,7-51,5 %). На початку 90-х років із хронічним ГН як найбільш частою причиною ХНН почали конкурувати АГ (11,424,2 %) і ЦД (15,2-24,5 %); у 14,8 % випадків установити причину розвитку ХНН не вдавалося. За даними Дж.А. Шеймана (1999), у США ГН займає лише третє місце (14,2 %) серед причин ХНН, поступившись ЦД (34,2 %) і гіпертензивному нефроангіосклерозу (29,2 %).

В Україні гіпертензивний нефроангіосклероз як причина ХНН діагностується досить рідко, що, на думку Т. Д. Никули (2001), пов’язано з «... некоректною клінічною трактовкою нефрологами АГ при хворобах нирок».

У дитячому віці найбільш частою причиною ХНН є уроджена патологія нирок та їх імунозапальні захворювання (М.С. Игнатова и соавт., 1989).

За даними A. Wing et al. (1992), у віці до 15 років найбільш частою причиною ХНН є хронічний ПН (24,7 %), хронічний ГН (18,0 %) та уроджені нефропатії (17,8 %); 15-34 роки - хронічний ГН (40,5 %), ЦД (8,2 %), 35-54 років - хронічний ГН (28,6 %), ЦД (12,1 %), 55-64 роки - хронічний ГН та хронічний ПН (по 17,5 %), ЦД (14,0 %), понад 65 років - хронічний ПН (20,5 %), нефроангіосклероз (13,4 %), ЦД (12,7 %).

Л.А. Пиріг (1999) наводить такий середній вік пацієнтів із ХНН: на тлі хронічного ГН - 39,5 ± 5,4, хронічного ПН - 54,5 ± 4,2, ЦД - 48,7 ± 6,8, системних захворювань сполучної тканини - 33,0 ± 2,8, амілоїдозу нирок - 44,5 ± 3,2 роки.

Відзначимо і деякі особливості розвитку ХНН залежно від причини.

При імунозапальних ураженнях нирок на перший план виходять порушення екскреторної функції нирок, синдром АГ з розвитком гіпертензивного серця, причому термінальна стадія може виникнути уже через декілька місяців після початку захворювання.

При інтерстиціальних нефритах виникають ранні порушеннями електролітного балансу та КЛР, анемія; первинно-судинних ураженнях - стійка АГ, дефекти канальцевої реабсорбції натрію.

ХНН при запальних ураженнях нирок характеризується циклічним перебігом, позитивним ефектом від застосування протизапальних засобів; у клініці домінують синдроми анемії та АГ.

Амілоїдоз нирок із ознаками ХНН часто супроводжується тромбозами ниркових судин.

ХНН на грунті гіпертонічного нефроангіосклерозу виникає рідше, ніж інші ускладнення гіпертонічної хвороби (Ішемічна хвороба серця, інсульт). Однак теза про відносну рідкість ХНН на грунті гіпертонічної хвороби може бути зумовлена недостатнім використанням Методики пункційної біопсії нирок як критерію диференційної діагностики ГН і гіпертонічної хвороби. Так, за даними J.C. Genette et al (1990), натепер у США власне гіпертонічна хвороба займає перше місце серед причин ХНН.

ХНН, зумовлена атеросклеротичним нефроангіосклерозом, у цілому характеризується більш сприятливим перебігом.

Клініка ХНН значною мірою визначається також впливом на Гомеостаз основного захворювання (патологія крові, пухлини, обмінні та ендокринні нефропатії, спадкові захворювання нирок), станом організму (дегідратація, крововтрата, анемія, Серцева недостатність, вік та стать пацієнта, реакція на медикаментозні засоби тощо). Значно погіршує прогноз при ХНН НС, при з’ясуванні генезу якого слід насамперед виключити його паранеопластичне походження.

Донедавна вважали, що клініка ХНН зумовлюється затримкою в організмі кінцевих продуктів азотистого обміну, перш за все креатиніну і сечовини. Дослідженнями останніх років доведено, що ХНН у пацієнтів із однаковими показниками швидкості КФ та сироватковим вмістом креатиніну відрізняється своїми проявами та ступенем їх вираження (Т.Д. Никула та співавт., 1999, 2001). Так, сечовина, з підвищеним рівнем якої в крові пов’язують нудоту, блювання, головний біль, інколи - кишкові кровотечі, є найменш токсичним продуктом білкового метаболізму; відносно мало аргументів також на користь високої токсичності креатиніну (И.Е. Тареева и соавт., 1995), хоча вважають, що його окремі метаболічні попередники типу креатину можуть викликати розвиток гемолізу, порушення процесу всмоктування кальцію в кишечнику тощо. У той же час повністю виключати роль сечовини і креатиніну в розвитку ряду патологічних симптомів уремії не слід. Так, роботами А.М. Есаян и соавт. (1997) доведено, що саме сечовина вносить свій суттєвий «вклад» у процес прогресування гіалінозу клубочків за рахунок підвищення осмолярності плазми, а, значить, зростання внутрішньоклубочкового тиску. Найбільш імовірно, що токсична роль креатиніну і сечовини пов’язана з нагромадженням у крові продуктів їх порушеного метаболізму - цитруліну, гуанідинянтарної кислоти, моноамінооксидази. Певне значення у розвитку симптомів уремії відводять ароматичним і аліфатичним амінам, фенолам, індикану, поліамінам, диметиларгініну та ін. (Т.Д. Никула, 1983; J.T. Kielstein et al., 2001).

Останнім часом широко і досить аргументовано вивчають роль у патогенезі ХНН так званих середніх молекул (СМ) - продуктів нормальної життєдіяльності організму, хоча їх істинна роль у цій драмі залишається до кінця невизначеною (А.Ш. Румянцев, 1998). Вміст СМ у крові значно підвищується за різних патологічних станів і ступенів порушення функцій нирок. Вважають, що уремічними токсинами є речовини з більш високою, ніж у сечовини і креатиніну, відносною молекулярною масою - у межах 200-2000 дальтон і «піком» у межах 400-1000 дальтон. Ще 1976 року F. Furst et al. довели, що ці речовини не мають кореляційного зв’язку зі сироватковим рівнем сечовини і креатиніну і погано виводяться шляхом гемодіалізу.

До СМ відносять близько 30 речовин із визначеною біологічною активністю - вазопресин, окситоцин, нейротензин, ангіотензин, адренокортикотропний гормон, Глюкагон, Кальцитонін, вазоактивний кишковий поліпептид, секретин, мотилін, фактор сну, ендорфіни, енкефаліни, сполуки глюкуронової кислоти, продукти деградації сироваткових білків, життєдіяльності кишкових бактерій тощо (Н.В. Белобородова, 2002; P. Odou et al., 2001). До універсальних уремічних токсинів належать також паратгормон, передсердний гормон, гормони щитоподібної залози, ретинол- зв’язувальний білок, гастрин, Гормон росту, Рибонуклеаза, інтерлейкіни.

Особливе значення надають паратиреоїдному гормону, токсична дія якого за умови зменшення кількості функціонуючих нефронів реалізується через зміни процесу розподілу кальцію у клітинних депо і цитоплазмі в результаті збільшення проникності мембран для іонізованого кальцію (М.В. Оглуздина и соавт., 1998). Класичними органами-мішенями для цього гормону вважають також клітини міокарда, вісцеральних і судинних гладеньких м’язів, підшлункової та вилочкової залоз, судини печінки, нейрони головного мозку (Т.А. Барабанова, 1996; РВ. Бабаханян и соавт., 1998; M. Smogorzewski, 1995).

Із впливом окремих представників СМ асоціюються порушення неспецифічної імунної реактивності, ліпідного та вуглеводного обміну, гемопоезу, розвиток полінейропатії, енцефалопатії тощо. Ще 1989 року Р.Н. Акалаевим и соавт. було переконливо доведено, що власне СМ здатні утворювати додаткові канали провідності на бішарових ліпідних мембранах нервових клітин, що клінічно проявляється нейротоксикозом (судоми, полінейропатія, енцефалопатія, порушення координації рухів), причому традиційний програмний гемодіаліз, незалежно від режиму корекції рівнів сечовини та креатиніну, позитивного клінічного ефекту не дає.

Не менш важливе значення у патогенезі ХНН відіграють розлади ендокринного балансу, електролітного обміну, КЛР, процесів пероксидації ліпідів та активності антиоксидантної системи захисту, втрата зі сечею факторів антиоксидантного захисту, порушення системи гемостазу, еритропоезу і функціональної активності тромбоцитів, реологічних властивостей крові.

Найбільш типовими проявами ендокринного дисбалансу є підвищення вмісту в крові гормону росту, фолікулостимулювального гормону, кальцитоніну, гастрину, глюкагону, інсуліну, люгеїнізуючого, паратиреоїдного гормонів, пролактину, тироксину, трийодтироніну і зниження - тестостерону.

Зменшення маси функціонуючих не фронів і, відповідно, зниження КФ супроводжуються зниженням фільтраційного заряду натрію. Для підтримання натрієвого балансу зменшення фільтрації натрію повинно компенсуватися і зниженням процесу його реабсорбції. Однак для такого балансування при ХНН є певна межа - подальше скорочення процесу фільтрації спричиняє затримку натрію в організмі - гіпернатріємію, гіперволемію, набряки. Цей стан може бути певною мірою компенсований за рахунок обмеження вмісту натрію в дієті. У той же час можливий і інший розвиток ситуації - при обмеженні вмісту натрію в дієті його екскреція продовжується з такою ж інтенсивністю, що на тлі поліурії неминуче призведе до виникнення стійкої гіпонатріємії, дегідратації, ацидозу, а у частині випадків - до катастрофічного падіння КФ.

Початкові стадії ХНН супроводжуються розвитком гіпокаліємії (виражена м’язова слабкість, гіповентиляція, судоми, порушення серцевого ритму, зміни на ЕКГ (сплощення зубця Т, подовження сегмента QT, зміщення сегмента ST під ізолінію, виникнення зубця U), розвинуті і термінальні стадії - гіперкаліємії (підвищена м’язова збудливість, підвищення сухожилкових рефлексів з наступним розвитком в’ялих паралічів, брадикардія аж до зупинки серця, порушення атріовентрикулярної провідності, аритмії, виникнення високого, загостреного зубця Т, подовження інтервалу PQ, розширення комплексу QRS), гіпокальціємії (осалгії, судоми, посмикування окремих м’язових груп, Остеопороз) та гіпермагніємії (депресія, ступор, зникнення сухожилкових рефлексів, брадикардія).

Причин виникнення гіперкаліємії багато - це і зниження екскреції калію у відповідь на знижену реабсорбцію натрію, і переважання катаболічних процесів із посиленим вивільненням внутрішньоклітинного калію, і ацидоз, оскільки підвищена концентрація водневих іонів у плазмі сприяє їх проникненню всередину клітин із витісненням калію.

Не менш важливе значення при ХНН надають і порушенню метаболізму кальцію. Загалом (С.И. Рябов и соавт., 2000) виділяють чотири варіанти порушень кальціє-фосфорного обміну за цього стану:

1) високообмінна хвороба кісток, яка характеризується збільшенням кількості остеобластів, остеокластів, площі остеоїду, а також ділянок резорбції, фіброзом перитрабекулярного простору і кісткового мозку;

2) низькообмінна хвороба кісток - значне зниження метаболізму кістки, зменшення кількості регіонів репарації, клітинності кісткової тканини та збільшення площі остеоїду внаслідок порушення процесу мінералізації;

3) змішана форма - ознаки високообмінної хвороби з одночасним зниженням інтенсивності процесу репарації кістки і/або дефектної мінералізації;

4) адинамічна хвороба кісток - порушення не тільки процесу мінералізації, але і клітинноопосередкованого синтезу кісткового матриксу - близьке до нормального співвідношення між мінералізованою і немінералізованою кістковою тканиною поєднується з практичною зупинкою мінералізації і синтезу остеоїда.

Розвиток ацидозу суттєво потенціює клінічну симптоматику ХНН (апатія, сонливість) та впливає на ефективність призначуваних лікарських засобів, дія більшості із яких розрахована на слабколужне середовище (pH 7,36-7,42).

Різноманітні Порушення метаболізму при ХНН, однією із причин яких є структурно-функціональні зміни біомембран, проявляються розвитком уремічної дисліпопротеїдемії і патологічною активацією процесів перекисного окиснення ліпідів (И.А. Рудько и соавт., 1995; И.Е. Тареева, 1996; А.В. Смирнов, 1998; Г.Г. Нікуліна та співавт., 1999; Т.С. Оспанова и соавт., 2000; H. Oda, 1998). За даними багатьох авторів, уремічна дисліпопротеїдемія починає визначатися уже при зниженні КФ до 30-40 мл/хв, причому гемодіаліз не ліквідує ці порушення (P.O. Attman, 1993; G.A. Kauser, 1994), а їхнє прогресування сприяє прискореному розвитку атеросклерозу і виникненню летальних серцево-судинних ускладнень (А.В. Смирнов, 1998; P.O. Attman, 1993).

Пусковим механізмом активації процесів перекисного окиснення ліпідів є надлишкова продукція активних форм кисню нейтрофілами, макрофагами та мезангіальними клітинами нирок. Крім надлишкової оксидації ліпідів біомембран, активні форми кисню інгібують Ферменти антиоксидантної системи захисту та вміст у крові неферментних антиоксидантів, що поглиблює порушення таких важливих властивостей біомембран, як проникність, іонний транспорт, ферментативна активність (Ю.И. Гринштейн и соавт., 1991).

Порушення системи гемостазу при ХНН частіше виникають за типом геморагічного діатезу, однак у частини пацієнтів спостерігають і тромботичні прояви.

Загалом, у початкових стадіях ХНН спостерігають типову коагулопатію споживання з гіпофібриногенемією, зниженням протромбінового індексу, концентрації плазміногену, високим вмістом у плазмі розчинних комплексів мономерного фібрину та продуктів деградації комплексу фібриноген/фібрин (М.М. Козачок та співавт., 1999). Зміни функції тромбоцитів полягають у змінах в’язкості та текучості ліпідного шару їх мембран, підвищенні агрегаційної здатності, секреції гістаміну, серотоніну (Т.В. Горбач і співавт., 1999).

У міру прогресування ХНН на перший план виходить уремічна тромбоцитопатія - зниження адгезійних і агрегаційних властивостей тромбоцитів, їх посилена здатність до руйнування з виділенням специфічного фактора росту (TGF-beta). Підвищенню продукції останнього відводять важливу роль у виникненні і прогресуванні ряду захворювань, які перебігають із надлишковою проліферацією клітин сполучної тканини (ГН, атеросклероз, рак, мієлофіброз, склеродермія) (В .А. Алмазов и соавт., 1984; І. Дудар та співавт., 1999).

Анемію як один із симптомів ХНН виявляють у всіх пацієнтів при рівні креатиніну понад 0,45 ммоль/л. Причини розвитку цього стану не можуть бути пов’язані тільки з дефіцитом еритропоетину. В його основі лежать і глибокі метаболічні розлади на рівні нуклеїнових кислот, що супроводжуються порушеннями в системі синтезу глобіну і порфіринів, а також патологія обміну заліза, що призводить до порушення синтезу гему.

Таким чином, при розвитку ХНН у патологічний процес втягуються всі без винятку органи і тканини, хоча кожен пацієнт приходить до неї, як кажуть, «своїм шляхом».

Клініка ХНН залежить від її стадії. Визначення стадій ХНН проводять з урахуванням ступеня вираження ряду клінічних ознак та відхилень параметрів гомеостазу.

Підкреслимо, що єдності у цьому питанні немає у зв’язку з існуванням неоднакових поглядів на принципи і число градацій стадій ХНН, вибір критеріїв та їх зміст тощо.

У країнах Європи і США поширення набула Класифікація ХНН за J. Knöchel et al. (1981), за якою виділяють 4 стадії ХНН - зниження ниркових резервів, ниркової недостатності, ниркової неспроможності та уремії. В основі поділу на стадії у цій класифікації - відсоток зниження ниркових функцій.

Подаємо класифікацію стадій ХНН, яка отримала широке застосування в Україні (табл. 2).

Class="center">Класифікація стадій ХНН (А.П.Пелещук, 1980; Л.А. Пиріг, 1995)

Однак відсутність серед критеріїв клінічних ознак ХНН, показників фільтраційної і концентраційної функції нирок та можливість застосування цієї класифікації лише при хронічних захворюваннях нирок значно обмежує її цінність. Тим більше, що за даними т.д. Никули (2000), гіпокальціємія і гіпермагніємія займають лише 27-е і 28-е місця (із 100 параметрів) у таблиці інформативності для оцінки ступеня важкості ХНН (вкажемо, що перші 5 місць займають величини креатинінемії, КФ, вміст сечовини, залишкового азоту в крові, рівень гемоглобіну крові).

Початкові стадії ХНН характеризуються синдромом ендогенної інтоксикації, який поєднується з помірним зниженням фільтраційної та концентраційної функцій нирок. В останньому пункті - характеристика функціонального стану нирок при різних ступенях ХНН - до останнього часу єдності не було. Більшість дослідників (А.П. Пелещук, 1973; М.Я. Ратнер, 1973; Г.П. Шульцев, 1975; Л.А. Пиріг, 1977; Т.Д. Никула, 1983; О.В. Синяченко и соавт., 1999; І.П. Тарченко та співавт., 2000) вважають, що величина КФ, дійсно, найбільш точно відображає початок ХНН, однак щодо її конкретних величин, то дані літератури різні - від 50 до 90 мл/хв (Н.А. Лопаткин и соавт., 1973; О.В. Синяченко и соавт., 1999; М.М. Шехтман, 2000).

Вирішення цього питання пов’язують з дослідженнями Т.Д. Никули (2000, 2001), який, застосувавши метод поліноміальної регресії, довів, що зміни сироваткового рівня креатинінемії вперше набувають статистичної значущості за величини КФ 70 мл/хв/1,73 м² При цьому стрімко змінюється також форма ліній регресії максимальної відносної густини сечі, гемоглобіну, еритроцитів, кальцію крові. Таким чином, для діагностики початкової стадії ХНН найбільше значення слід надавати зниженню величини КФ до 70/мл/хв (у перерахунку на стандартну площу поверхні тіла - 1,73 м²) при одночасному зниженні максимальної відносної густини сечі до 1,018 і нижче. Зате в усіх наступних стадіях ХНН креатинінемія за діагностичною інформативністю перевищує всі інші критерії, у тому числі величину КФ.

На стадії вираженої ХНН поряд із погіршанням загального стану пацієнта визначають поліурію, ніктурію, гіпо-, ізостенурію, гіперкреатинінемію.

Термінальні стадії ХНН (ІІІ-IV) супроводжуються порушенням усіх видів обміну речовин, функцій всіх органів та систем на тлі ацидозу. При огляді таких пацієнтів спостерігають схуднення, блідість шкіри, її сухість, геморагічні висипання та сліди розчухів на ній. Ураження системи органів Дихання (уремічний пневмоніт за С.І. Рябовим, 2000, 62-100 % випадків) проявляється змінами тембру голосу, виникненням стійкого сухого кашлю, бронхоспазму, трахеобронхітів та пневмоній, гідротораксу, не фрогенного набряку легень. У зв’язку зі стабілізацією АТ на високих цифрах - важлива роль РААС при цьому не піддається сумніву (Н.Л. Лифшиц и соавт., 1999) - розвивається гіпертензивне Серце (Гіпертрофія лівого шлуночка, аритмії, міокардіодистрофія, підгостра лівошлуночкова недостатність) та уремічна кардіопатія (термін введений G. Bailey et al., 1967). Вкажемо, що уремічна кардіопатія виникає на ранніх стадіях розвитку ХНН внаслідок порушення енергетичного балансу кардіоміоцитів. Досить часто виникає сухий перикардит; можливий розвиток гідроперикарду. Анорексія, нудота натщесерце, часте блювання, проноси характерні для уремічного гастроентероколіту (уремічна гастропатія за Е.С. Риссом и соавт., 1997), що додатково поглиблює електролітні зрушення та катаболічні процеси. Прогресуюча анемізація, ураження локомоторного апарату (м’язові посмикування, остеофіброз, остеопороз), нервової системи (апатія, дратівливість, безсоння вночі та сонливість вдень, ейфорія, маніакальні стани, маячення, полінейропатії, парестезії), органа зору (амавроз) доповнюють клінічну симптоматику термінальних стадій ХНН.

Подаємо узагальнюючі дані про клінічні прояви ХНН (Л.А. Пиріг, 1995, А.Е. Багрий, 1998, А.І. Дядик и соавт., 1998; Т.Д. Никула, 2001; J.N. Greenberger et al., 1990; J. Himmelfarb, 1998).

1. Прояви з боку серцево-судинної системи:

- гіпертрофія лівого шлуночка;

- ішемічна хвороба серця;

- систолічна та діастолічна дисфункції лівого шлуночка;

- артеріальна Гіпертензія, гіпертензивне серце;

- кардіомегалія та дистрофічні зміни в міокарді;

- перикардит (сухий, ексудативний, констриктивний);

- аритмії;

- клапанні порушення;

- хронічна серцева недостатність;

- швидкопрогресуючий атеросклероз;

- лівошлуночкова недостатність (гостра, підгостра).

2. Прояви з боку системи органів дихання:

- нефрогенний набряк легень (син.: уремічна легеня);

- плеврити;

- уремічний Бронхіт.

3. Прояви з боку органів травлення:

- ураження слизових оболонок (хейліт, глосит, стоматит, езофагіт, гастропатія, ентерит, коліт, виразки);

- функціональні порушення (анорексія, дисгевзія, агевзія, нудота, блювання, гикавка, закрепи, проноси, метеоризм, кишкова непрохідність);

- холецисто-, гепатопатії;

- органічні ураження залоз (паротит, панкреатит).

4. Прояви з боку органів кровотворення:

- анемія;

- лімфопенія;

- лейкопенія;

- геморагічний діатез;

- тромбоцитопатія.

5. Зміни на шкірі:

- гіперпігментація, блідість з жовтуватим відтінком, сухість, сліди розчухів;

- геморагічні висипання різного характеру;

- уремічний «мороз на шкірі».

6. Прояви ендокринних порушень:

- гіперпаратиреоїдизм, зростання вмісту у крові глюкагону, інсуліну, енкефаліну, кальцитоніну, пролактину, гормону росту, гіпер-, гіпоглікемії, зниження лібідо, імпотенція, гінекомастія, оліго-, Аменорея, Безплідність.

7. Прояви метаболічних порушень:

- гіпотермія, біль і слабкість скелетних м’язів, судоми, проксимальна міопатія, осалгії, переломи, асептичні некрози кісток, ренальна остеодистрофія, подагра, псевдоподагра, кальцинати у шкірі та під шкірою, аміачний запах з рота, гіпертригліцеридемія.

8. Ураження центральної нервової системи:

- симптоми астенії (нездужання, підвищена втомлюваність, порушення концентрації уваги, пам’яті, дратівливість, порушення сну), симптоми депресії (пригнічений настрій, зниження психічної активності, суїцидальні думки), фобії (танатофобія), параноїдний стан, емоційна холодність, байдужість, ексцентрична поведінка, порушення свідомості (ступор, сопор, кома), судинні ускладнення (інсульти, динамічні порушення мозкового кровобігу).

9. Ураження периферійної нервової системи:

- уремічна полінейропатія, паралічі, парези.

10. Імунні зрушення:

- Спленомегалія та гіперспленізм;

- схильність до інфікування;

- гіпокомплементемія;

- зниження протипухлинного імунітету.

Класифікація стадій ХНН, яка включає в себе клінічні і лабораторні критерії, запропонована Т.Д. Никулою (2000, 2001). Згідно з нею виділяють наступні стадії: відсутності ХНН, початкової ХНН, вираженої ХНН, термінальної ХНН.

При відсутності ХНН не визначають порушень основних ниркових функцій, КФ складає понад 70 мл/хв/1,73 м², відносна густина сечі перевищує 1,018.

Для початкової стадії ХНН характерне множинне і стійке зниження основних ниркових функцій при збереженні нормального функціонування системи «нирки-Організм» за рахунок включення ренальних і екстраренальних компенсаторних механізмів; КФ складає менше 70 мл/хв/1,73 м², відносна густина сечі не перевищує 1,018; кількість еритроцитів - до 4,7 ∙ 10¹²/л, сечовини - до 21 ммоль/л, креатиніну - до 0,350 ммоль/л.

У стадії вираженої ХНН спостерігають поступове погіршання всіх функцій нирок, різну клінічну вираженість розладів системи «нирки-організм», однак без важких функціональних порушень, небезпечних для життя, завдяки збереженню екстраренальних компенсаторних механізмів; КФ не перевищує 35 мл/хв/1,73 м², відносна густина сечі - 1,015; кількість еритроцитів - 4,1 ∙ 10¹²/л, вміст сечовини у крові - 33 ммоль/л, креатиніну - 0,650 ммоль/л.

Термінальна стадія ХНН - стадія ускладнень. Ренальні компенсаторні механізми практично вичерпані, спостерігають глибокі розлади у функціонуванні системи «нирки-організм», виснаження екстраренальних компенсаторних механізмів із виникненням важких позаниркових, небезпечних для життя пацієнта порушень; КФ не перевищує 15 мл/хв/1,73 м², відносна густина сечі - 1,012, кількість еритроцитів - 3,2 ∙ 10¹²/л; вміст сечовини у крові - понад 33 ммоль/л, креатиніну - понад 0,650 ммоль/л.

Позитивно оцінюючи цю класифікацію стадій ХНН, ми не можемо не відзначити при цьому, що наведені автором величини кількості еритроцитів є дещо завищеними, оскільки навіть у здорових людей кількість еритроцитів в межах 4,7 ∙ 10¹²/л є скоріше винятком, аніж правилом.

Діагностику ХНН слід проводити з урахуванням того факту, що порушення азотистого обміну як провідний клініко-лабораторний синдром ХНН може зустрічатися і при інших патологічних станах. Так, порушення КЛР, олігурію та підвищення вмісту азотистих сполук у крові спостерігають при частому блюванні та проносах, важких ураженнях печінки, підшлункової залози, посиленому розпаді білкових структур (Сепсис, захворювання крові, пухлини), застосуванні діуретиків.

Ця Діагностика не є важким завданням за наявності анамнестичних даних про хронічні захворювання нирок. У таких випадках слід просто визначити ступінь порушення функціонального стану нирок, тобто визначити стадію ХНН, вказавши етіологічну причину.

Труднощі виникають за відсутності будь-яких анамнестичних або клінічних даних про хронічне двобічне ураження нирок. Досить часто причиною ХНН у таких випадках є латентний хронічний ГН, Полікістоз нирок, вторинний амілоїдоз нирок.

У нашій практиці траплялися випадки, коли навіть лікарі (!) зверталися за допомогою при хронічному ГН уже на стадії ХНН; констатований на секції вторинний амілоїдоз нирок із явищами ХНН розвинувся через 30 (!) років після перенесеного остеомієліту плечової кістки, а полікістоз як причина ХНН був діагностований після пальпації живота, хоча до цього пацієнтка неодноразово зверталася за медичною допомогою з приводу наявності загальних симптомів нездужання.