Нефрологія для сімейного лікаря - О.Й. Бакалюк 2003

Методика лабораторно-інструментального обстеження при захворюваннях нирок

Визнаючи позитивне значення великих компенсаторних можливостей нирок в нормі, слід вказати і на негативне значення цих же можливостей при діагностиці їх уражень. Так, відомі та поширені Методи оцінки функції нирок, які грунтуються на визначенні кліренсу окремих речовин, величин КФ або канальцевої реабсорбції, стану електролітного балансу тощо змінюються лише в ситуаціях, коли нефункціонуючими стають 50-60 % нефронів. Недостатньо високу чутливість мають і такі класичні тести, як виявлення патологічної ПУ або гіперкреатинінемії.

Згідно з загальноприйнятою думкою, ідеальний тест оцінки функції нирок повинен бути неінвазивним, специфічним, високочутливим та простим у виконанні. За нашим переконанням, такого тесту поки що немає, тому подаємо інформацію про найбільш поширені Методики оцінки функціонального стану нирок.

Оцінка загального аналізу сечі. [Дослідження сечі - надзвичайно важливий етап обстеження пацієнтів будь-якого профілю. Ще Гіппократ у своїх «Афоризмах» писав, що ... «лікар повинен спостерігати, чи така ж сеча у хворого, як у здорового, і чим менша схожість, тим важча хвороба».

Значення цього методу дослідження важко переоцінити, зважаючи на його простоту та об’єм отримуваної при цьому інформації. І хоч заключний діагноз захворювання нирок грунтується здебільшого на результатах інструментальних методик, зміни, виявлені при клінічному дослідженні сечі, досить часто визначають стратегію і напрямок подальших інструментальних досліджень.

Для якісного аналізу сечі звичайно використовують одну порцію, частіше першу ранкову. Аналізу піддається її середня частка, яка виділяється при вільному сечовипусканні. Для певних досліджень вибирають найбільш зручний час і стан організму: наприклад, до та після вживання їжі для встановлення аліментарної глюкозурії, лежачи в ліжку та після вставання з ліжка і ходіння протягом 30-60 хв для виявлення ортостатичної ПУ тощо. У жінок перевагу віддають дослідженню сечі, яка отримана за допомогою катетера. За певних умов сечу збирають у три склянки і кожну порцію досліджують окремо. Для аналізу сечі можна досліджувати її кількість та властивості за певний проміжок часу - 4, 6, 12, 24 год. Дослідження сечі проводять також до та після призначення так званих провокаційних проб (преднізолон, туберкулін, водні навантаження або обмеження тощо).

Аналіз сечі включає макро- та мікроскопію, хімічне та фізичне дослідження.

Кількість сечі. Патологічними вважають кількості сечі, нижчі за 0,5 л/добу і вищі за 2 л/добу. У патологічних умовах можуть виникати описані раніше різні порушення процесу виділення сечі.

Колір сечі. Сеча в нормі має різні відтінки жовтого кольору. Інтенсивність забарвлення залежить від концентрації сечових пігментів (урохрому А і В, уророзеїну, уроеритрину, копропорфірину).

При патології спостерігають кількісні і якісні зміни кольору сечі. Виділення майже безколірної сечі протягом тривалого часу характерне для цукрового і нецукрового діабету, вживання діуретиків, стану розсмоктування набряків, інтерстиціального нефриту, деяких видів анемій, ХНН; інтенсивно забарвленої сечі - лихоманкових станів, гіпертиреозу, пухлин. Домішки свіжої крові або вільного гемоглобіну забарвлюють сечу в рожево-червоний колір, який потім змінюється на темно-коричневий (внаслідок перетворення гемоглобіну в гематин або у метгемоглобін). Наявність міоглобіну в сечі дає червоно-коричневе забарвлення. Сеча, яка містить білірубін, забарвлена у шафранно-жовтий або зеленувато-бурий колір. При екскреції порфобіліногену (гостра порфірія) сеча при відстоюванні набуває темно-червоного, при виділенні меланогену (меланома) - темно-коричневого або чорного забарвлення. Фенацетин забарвлює сечу в буро-зелений, рибофлавін - в яскраво-жовтий, аспірин - у рожевий, метилдопа - у рожево-червоний, метиленова синька - у синій або зеленувато-синій кольори.

Різне забарвлення може мати і сечовий осад. За наявності великої кількості сечової кислоти осад має вигляд жовтого піску, уратів - цегляно-червоного піску, фосфатів - осад щільний, білого кольору, гною - сметаноподібний, зеленого забарвлення, слизу - киселеподібний.

Запах сечі. У нормі сеча має слабкоароматичний специфічний запах, який залежить від мінімального вмісту летких жирних кислот. При лужному бродінні сеча набуває різко аміачного запаху; діабетичному ацидозі - запаху гнилих яблук; розпаді білка, крові, гною - гнилісного. Характерний запах сечі виникає після вживання міцної кави, цибулі, часнику, оцту, алкоголю, валеріани, деяких антибіотиків.

Піна. У нормі сеча піниться слабо. Сеча піниться інтенсивніше, і піна утримується довше за наявності ПУ і глюкозурії. При білірубінурії піна забарвлюється в жовтий колір.

Прозорість. У нормі свіжовипущена сеча прозора. Прозорість сечі залежить від присутності в ній солей, клітинних елементів, слизу, бактерій, жирових включень.

При стоянні в сечі утворюється помутніння (nubecula). Для з’ясування причин його виникнення використовують механічні і хімічні методи. Якщо помутніння зникає після нагрівання сечі до 60 °С, то воно викликане уратами і сечовою кислотою; при додаванні до сечі розведеної соляної кислоти - оксалатами; спирту або ефіру - жирами; після фільтрування або центрифугування - форменими елементами, слизом. Збереження помутніння сечі після застосування всіх вказаних заходів свідчить про бактерійурію.

Реакція сечі. Сеча здорової людини звичайно слабколужна (pH 7,4), однак реакція сечі може змінюватися в широких межах (від 4,5 до 8,5). Кислотність її тісно пов’язана з функцією нирок по підтриманню КЛР - реабсорбцією і екскрецією іонів бікарбонату і активною секрецією іонів водню. При вживанні багатої на білки їжі сеча звичайно має кислу, рослинної їжі - лужну реакцію.

Реакцію сечі орієнтовно можна визначити в межах рН від 1,0 до 9,0 за допомогою лакмусових папірців, а також тест-смужок.

Лужну реакцію сечі (pH > 8,0) визначають при застосуванні олужнювальних розчинів, гострому респіраторному алкалозі, втраті кислот зі шлунковим соком, гіпокаліємії, інфекції сечових шляхів. Стійко лужну реакцію сечі спостерігають при нирковому канальцевому ацидозі.

Кисла реакція сечі (pH < 6,5) виникає при застосуванні підкислювальних препаратів (хлорид амонію, хлорид кальцію, аскорбінова кислота), ацидозі (крім ниркового), голодуванні, важких проносах, подагрі, лихоманці, вираженому дефіциті калію. Різко кисла (pH < 5,5) реакція сечі сприяє утворенню уратних, різко лужна (pH > 8,5) - оксалатних і фосфатних каменів.

Відносна густина. Відносна густина сечі залежить від концентрації розчинених у ній осмотично активних речовин. На її величину впливають також розмір і молекулярна маса цих речовин. У здорової людини відносна густина сечі коливається в значному діапазоні (від 1,002 до 1,030). її максимальна величина дає уявлення про концентраційну функцію нирок. Визначають зв’язок відносної густини з забарвленням сечі (прямий) та її кількістю (зворотний). Виняток складає ЦД (виділення світлої сечі з високою відносною густиною).

Сечові камені. Сечові камені можуть бути однорідними і змішаними за складом.

Оксалати утворюються з оксалату кальцію. Дрібні оксалатні камені вирізняються гладкою поверхнею, світло-коричневим кольором, великі - нерівною поверхнею, темно-коричневим кольором, твердою консистенцією.

До складу уратів входять сечова кислота і урат амонію. Вони мають гладку поверхню, жовто-коричневий колір, тверду консистенцію.

Фосфати складаються переважно з фосфату кальцію, вони білого кольору, з нерівною поверхнею, крихкі, часто виділяються у вигляді піску.

Карбонати - невеликі круглі камені білуватого кольору з гладкою поверхнею.

Цистинові камені характеризуються жовтуватим кольором, м’якою консистенцією.

Порівняно рідко зустрічаються холестеринові і ксантинові камені.

При змішаних каменях нашарування різних солей звичайно відбувається концентрично, Ядро частіше утворюється з оксалатів або уратів, оболонка - з фосфатів.

При оцінюванні патологічних змін сечі важливе значення надають ПУ.

Дещо умовно виділяють три варіанти ПУ: преренальна, ренальна, постренальна (K.T. Woo, 1997).

Преренальна ПУ - виділення патологічних білків за відсутності первинного ураження нирок, наприклад, ПУ при мієломній хворобі, міоглобінурії, виділенні гемоглобіну при внутрішньосудинному гемолізі. Це так звані ПУ переповнення, при яких КФ білка перевищує можливості його канальцевої реабсорбції.

Постренальна ПУ - виділення білка зі сечею внаслідок так званої секреції сечовивідних шляхів і допоміжних залоз.

Ренальна ПУ - найбільш постійна ознака захворювання нирок, яку встановив Р. Брайт ще 1827 року. Вважають доведеним, що у здорових людей через клубочковий фільтр відбувається фільтрація лише незначної частини білків плазми крові, і знаходження в сечі невеликої кількості білка (30-50 мг/добу) не є ознакою патології. Що це за білок? Це так звані мукоїди - білки, які утворюються в результаті тубулярної секреції, секреції білка клітинами сечових шляхів, білок зруйнованих клітин (крові й епітелію сечових шляхів), а також окремі білки плазми крові (преальбуміни, альбуміни, серомукоїд, альфа-1-ліпопротеїн, гаптоглобін, сидерофілін, бета-глобулін).

Бар’єром для проникнення білка в сечу є стінка капілярів - своєрідний клубочковий фільтр, про що згадувалося вище.

Найбільш нові дані щодо ПУ торкаються ролі електростатичних сил, тобто ролі величини електричного заряду молекул білків крові і білків БМ. Власне завдяки наявності в неушкодженій БМ негативного заряду від стінки капіляра відштовхуються білкові молекули плазми, які при фізіологічних значеннях pH крові теж мають негативний заряд. Зрозуміло, що всі процеси, які порушують структуру БМ або впливають на pH крові, змінюють і величину її електростатичного заряду, що супроводжується збільшенням розмірів пор. Крім цього, в БМ можуть відкладатися різні депозити (ЦІК, амілоїд, гіалін), що теж є причиною зміни величини негативного заряду. Нарешті, існують уроджені дефекти (зниження) величини цього заряду.

Наступним бар’єром для білка є канальцева система нирок. Доведено, що у нормі практично весь профільтрований через клубочок білок повинен реабсорбуватися в проксимальному відділі канальця. Цей шлях реабсорбції - ферментний (вакуольно-лізосомальний), про що теж згадувалося вище. Це важливо, оскільки при різних інфекціях та інтоксикаціях може виникати гостра блокада цих ферментних систем - адже власне епітелій канальців у першу чергу піддається дії токсинів при елімінації останніх нирками. В цьому аспекті зрозуміла роль і спадкового випадання, зниження активності цих систем (спадкові канальцеві ферментопатії) або їхнього пошкодження антитілами, які реагують із антигеном тубулярної БМ.

Ще один шлях розвитку ПУ - це надходження білка у просвіт канальця з перитубулярного простору, однак найбільш виражена ПУ характерна все-таки для ураження клубочків.

Певне значення при захворюваннях нирок надають так званій селективності, тобто здатності клубочкового фільтра пропускати білкові молекули тільки певного розміру.

Селективною називають ПУ, яка характеризується виділенням білків із низькою молекулярною масою (до 65000 дальтон - альбуміни, альфа₂-глобуліни); неселективною - кліренсом білків середньо- і високомолекулярних (альфа-2-макроглобулін, бета-ліпопротеїди, гаммаглобуліни).

Тому розрізняють нефротичний тип ПУ (кліренс переважно альбумінів і альфа₂-глобулінів), змішаний (кліренс альбумінів і гаммаглобулінів) і серозний (кліренс альбумінів і всіх фракцій глобулінів).

ПУ може бути визнана симптомом ураження нирок тільки після виключення так званих функціональних ПУ, до яких відносять ортостатичну ПУ, перехідну ідіопатичну ПУ, ПУ напруження і лихоманкову ПУ.

Ортостатична ПУ - виявлення білка в сечі після тривалого стояння або енергійної ходи з його наступним швидким зникненням при переміні положення тіла. Механізм ортостатичної ПУ пов’язують зі сповільненням кровобігу в клубочках у вертикальному положенні, що призводить до змін швидкості виділення альбуміну (у вертикальному положенні вона складає 12 мг/хв, у горизонтальному - 1,1 мг/хв). Умови для встановлення діагнозу - ортостатична ПУ:

- вік пацієнтів - 13-20 років;

- ізольований характер ПУ;

- виключно ортостатичний характер ПУ.

В останні роки думка про фізіологічний характер ортостатичної ПУ переглянута. Ще 1981 року дослідженнями Р. Робінсона (методом пункційної біопсії нирок) при обстеженні 250 пацієнтів із ортостатичною ПУ і спостереженні за ними протягом 6 років було доведено, що у 53 % випадків ортостатична ПУ зумовлювалася вогнищевими дефектами БМ.

Перехідну ідіопатичну ПУ виявляють у здорових людей при медичному обстеженні. Імовірно, що така ПУ може бути названа «ПУ білого халата» за аналогією з «АГ білого халата». Вона пов’язана зі збільшенням кількості пресорних амінів при хвилюванні і їх наступним впливом на внутрішньонирковий кровобіг (перерозподіл на користь клубочків) та КФ (підвищення).

ПУ напруження реєструють у 20 % здорових осіб після інтенсивного фізичного навантаження. її особливість - білок визначають тільки в першій порції сечі. Це ПУ переважно канальцевого походження внаслідок перерозподілу крові в нирках теж на користь клубочків із виникненням транзиторної ішемії проксимальних відділів канальців.

Лихоманкову ПУ спостерігають при гострих лихоманкових станах, особливо у дітей і людей похилого віку. Її можливі механізми - збільшення КФ, транзиторна зміна електростатичного заряду БМ, ураження останньої імунними комплексами або продуктами деградації білкових молекул внаслідок високої температури.

На межі фізіології і патології стоїть так звана застійна ПУ, в основі якої лежить вплив гіпоксії і гіпоксемії на проникність БМ капілярів клубочків і збільшення часу дифузії крові в капілярах. Власне ПУ незначна і не має кореляційних зв’язків із характером ураження серця або легень.

Сечовий осад. Основним методом дослідження сечового осаду є мікроскопічне вивчення нативних препаратів із оцінюванням його кількісного та якісного складу.

Для отримання сечового осаду проводять центрифугування 10 мл сечі (5 хвилин при 1500 об/хв). Надосадовий шар видаляють, осад суспензують у невеликій (0,3-0,5 мл) кількості сечі, яка залишилася; краплю суспензії переносять на предметне скло і вивчають у затемненому полі зору.

Елементи сечового осаду поділяють на органічні (клітинні елементи, циліндри, бактерії, грибки, паразити) і неорганічні (солі). До клітинних елементів належать епітеліальні клітини, еритроцити і лейкоцити.

Розрізняють 3 типи епітеліальних клітин, які зустрічаються в сечовому осаді.

Клітини плоского епітелію великого розміру, полігональної форми, з маленьким ядром, походять із нижніх відділів сечового тракту. В нормі їхня кількість не перевищує 1-2 у полі зору. Значна кількість цих клітин свідчить про посилене злущення епітеліального шару сечових шляхів, наприклад, при запаленні, проходженні каменя, виведенні деяких токсинів або ліків.

Клітини циліндричного епітелію мають менший розмір, подовгасту, хвостоподібну або грушоподібну форми і зміщене до основи невелике ядро. Ці клітини відділяються від багатошарового епітелію нижніх сечових шляхів.

Клітини ниркового канальцевого епітелію характеризуються невеликим розміром, круглими формами клітини і ядра, зернистістю протоплазми. їх важко відрізнити від лімфоцитів, моноцитів, плазматичних клітин. Круглі епітеліальні клітини відносять до ниркових, якщо вони знаходяться у складі епітеліальних циліндрів або виявляються групами (зліпок) поряд із зернистими циліндрами. Значну (14-40 % усіх клітинних елементів) кількість клітин ниркового епітелію виявляють при гострому канальцевому некрозі, амілоїдозі нирок, ТІН, вовчаковому ГН, особливо з НС, у початкових стадіях кризу відторгнення ниркового трансплантата, передозуванні циклоспорину.

Роль і значення еритроцитурії (ГУ) при патології нирок подані нами вище.

Лейкоцитурія. Нормальний вміст лейкоцитів у сечі - 0-2 у полі зору у чоловіків і 5-6 у полі зору у жінок. Наявність у полі зору 6 і більше лейкоцитів позначають терміном лейкоцитурія (ЛУ). Розрізняють незначну лейкоцитурію (до 50 лейкоцитів у полі зору), помірну (100-150 лейкоцитів у полі зору) та піурію. Піурією звичайно називають масивну лейкоцитурію (лейкоцити покривають усе поле зору), яка супроводжується змінами кольору і прозорості сечі.

Для виявлення прихованої ЛУ застосовують провокаційні тести, частіше преднізолоновий.

Методика проведення преднізолонового тесту: 30 мг преднізолону вводять внутрішньовенно, потім збирають 4 порції сечі: три - через кожну годину, четверту - через 24 години. Тест вважають позитивним, якщо хоча б в одній із порцій сечі число лейкоцитів в 1 мл збільшується вдвічі порівняно з вихідними даними.

Відзначимо, що трактування будь-якої ЛУ як інфекційної може спричинити неправильний підхід до Лікування - ЛУ в межах 30-40 лейкоцитів у полі зору може бути і асептичною. У цьому випадку доцільно уточнити джерело ЛУ (ниркова, зі сечових шляхів) та генез (інфекційна, асептична) із застосуванням трисклянкової проби, екскреторної урографії, ізотопної ренографії, ультразвукового дослідження нирок, посіву сечі на флору, якісного дослідження лейкоцитів (еозинофіли, нейтрофіли, лімфоцити). Так, якщо лейкоцити сечі представлені переважно нейтрофілами (90-100 % усіх лейкоцитів сечі), то це ознака інфекційно-запального процесу сечових шляхів. Лімфоцитурія (понад 20 % від усіх лейкоцитів) спостерігається у пацієнтів із трансплантованою ниркою як рання ознака кризу відторгнення, вона характерна також для асептичної ЛУ при ГН. Високі цифри лімфоцитів (37-80 %) виявляють при вовчаковому ГН, амілоїдозі нирок; лімфоцитурію та еозинофілурію - при гострому інтерстиціальному нефриті.

Відзначимо певне діагностичне значення так званих активних лейкоцитів. Вони утворюються за умови створення гіпосмолярності (у пробірці) - великі, блідо пофарбовані лейкоцити, в яких можна зафіксувати броунівський рух гранул цитоплазми. До неактивних лейкоцитів належать добре пофарбовані гранулоцити без руху гранул.

У здорових людей активні лейкоцити або не визначають, або визначають у невеликій кількості (до 200 клітин в 1 мл сечі). їхня кількість зростає при запальних процесах усього сечового тракту і має прямий зв’язок зі ступенем активності процесу.

На відміну від активних лейкоцитів, клітини Штернгеймера-Мальбіна виглядають інакше - бліді, великі лейкоцити з водяною вакуоллю у цитоплазмі і рухомими гранулами довкола відтісненого на периферію ядра. Вони утворюються тільки у сечових шляхах і характерні переважно для ПН.

Циліндрурія. Серед усіх складових сечового осаду тільки циліндри мають виключно ниркове походження і являють собою зліпок, який формою нагадує канадець.

Основу циліндрів складає уромукоїд - білок Тамма-Хорсфолла. Це специфічний білок, який секретується епітелієм висхідного коліна петлі Генле, і до якого потім приєднуються агреговані білки плазми крові. Преципітації білка Тамма-Хорсфолла, як і інших плазмових білків, що призводить до утворення циліндрів, сприяють зміни концентрації електролітів, осмолярності і КЛР крові.

Розрізняють 8 видів циліндрів: гіалінові, воскоподібні, зернисті, еритроцитарні, лейкоцитарні, еозинофільні, епітеліальні, жирові.

Гіалінові циліндри складаються виключно із білка Тамма-Хорсфолла. Вони відзначаються гомогенною структурою, прозорі. Це найбільш часті види циліндрів при патології нирок, хоча зустрічаються і в нормі (до 100 в 1 мл сечі), особливо в ранковій порції сечі, після фізичного навантаження, при дегідратації.

Воскоподібні циліндри в нормі не зустрічаються. Вони нагадують зліпок патологічно змінених канальців - широкі і короткі, жовтого кольору, складаються з гомогенного, безструктурного матеріалу, який нагадує віск. Умови для їх утворення - стаз сечі в канальцях. Воскоподібні циліндри - частіше ознака хронічного захворювання нирок.

Зернисті циліндри непрозорі, грубі, містять велику кількість гранулярних включень - агрегованих білків плазми крові. Це завжди ознака патології, особливо ПН, ГН, НС.

Еритроцитарні циліндри рожевого кольору, містять інтактні еритроцити. Такі циліндри часто зустрічають при ГУ, яка пов’язана з переважним ураженням клубочків.

До складу лейкоцитарних циліндрів звичайно входять гранулоцити (нейтрофіли) . Лейкоцитарні циліндри - характерна ознака ПН.

Еозинофільні циліндри визначають при гострому медикаментозному інтерстиціальному нефриті.

Ознакою десквамації ниркового і канальцевого епітелію є епітеліальні циліндри. Вони зустрічаються при гострому канальцевому некрозі і гострому запаленні ниркової паренхіми.

До складу жирових циліндрів входить білок Тамма-Хорсфолла, який або з’єднаний із окремими жировими кулями, або цілком просякнений жиром. Такі циліндри - ознака НС.

До неорганічних складових сечового осаду належать кристали різних солей (рис. 19, 20).

Рис. 19. Кристали нормальної сечі.

Рис. 20. Патологічні кристали у сечі.

Кристали сечової кислоти - різні за формою, жовтого кольору, інколи безколірні, у вигляді бруска, веретена, розетки, голки, чотиригранних або шестигранних призм.

Урати (кальцію, калію, магнію) - аморфні жовто-коричневі зернятка.

Фосфати кальцію - голкоподібні кристали, поодинокі або у вигляді пучків (зіркоподібні).

Фосфати магнію - ромбоподібні кристали.

Оксалати кальцію - кристали у вигляді октаедрів, конвертів, піщаного годинника.

Цистинові - безколірні шестигранні кристали, які покривають один одного.

Тирозинові - ніжні, жовтого кольору, голкоподібні кристали, часто розміщені пучками.

Лейцинові - круглі кристали з радіальними концентричними смужками.

Білірубінові - аморфні або голкоподібні кристали, часто розміщені пучками, у вигляді ромбів або кубів.

Сульфаніламіди - кристали без певної форми.

Механізми виникнення кристалурії подані нами нижче.

У кінці розділу наводимо таблицю 3, у якій відзначені найтиповіші зміни сечі при поширених формах патології нирок до початку розвитку ХНН (А.П. Карапата и соавт., 1984).

Виконання та оцінка проби за Зимницьким. Надзвичайно важливим тестом для оцінювання осморегулювальної функції нирок є визначення змін величин відносної густини сечі протягом певного періоду спостереження (частіше за добу).

Вимірювання відносної густини сечі проводять за допомогою урометра, який опускають у посуд зі сечею. Урометр повинен вільно плавати і не торкатися стінок посуду (він калібрований на вимірювання густини в межах 1,000-1,050). Для проведення проби за Зимницьким збирають 8 порцій сечі з 3-годинними інтервалами.

Методика проведення проби. О 6.00 ранку пацієнт випорожнює Сечовий міхур. Обмежень у воді та їжі при цьому не вимагають. З 6.00 до 9.00 збирають першу порцію сечі, з 9.00 до 12.00 - другу, з 12.00 до 15.00 - третю і т.д., до восьми порцій. У кожній із порцій вимірюють кількість сечі та її відносну густину.

При аналізі результатів проби за Зимницьким оцінюють загальний діурез, денний та нічний діурез, коливання відносної густини у всіх порціях. У здорової людини денний діурез завжди переважає над нічним (2-2,5:1). Максимальна величина відносної густини сечі дає уявлення про концентраційну функцію нирок. Практично цю функцію вважають нормальною, якщо цей показник у ранковій, найбільш концентрованій порції сечі перевищує 1,018-1,019.

Зниження відносної густини сечі спостерігають при старінні, надмірному вживанні рідини, гіпонатрієвій і малобілковій дієтах, застосуванні діуретиків, нецукровому діабеті, гіпофізарній недостатності з дефіцитом у крові антидіуретичного гормону, ниркових канальцевих дисфункціях (калійпенічна нирка, Синдром Фанконі, нецукровий нирковий діабет), тубуло-інтерстиціальних нефропагіях, полікістозі нирок, гідронефрозі, ХНН.

Підвищення відносної густини сечі характерне для ЦД, лихоманкових станів, проносів.

Гіпостенурією називають стан, при якому відносна густина сечі у будь-якій із порцій не перевищує 1,010; ізостенурією - коли розмах коливань у всіх порціях не перевищує 5, ніктурією - переважання нічного діурезу над денним.

При цьому ще раз вкажемо, що відносна густина сечі залежить не тільки від кількості розчинених у ній молекул, але і від їх величини. І якщо, наприклад, у сечі міститься багато білка, то відносна густина сечі буде вищою і вже не буде відображати істинну концентраційну здатність нирок. Тому при наявності таких патологічних домішок, як білок та глюкоза, в оцінку відносної густини вносять певні корективи. Так, кожен проміле (тобто 1 г/л) білка збільшує відносну густину сечі на 0,003, а кожен відсоток глюкози - на 0,004 поділок урометра. Наприклад, якщо глюкозурія складає 2 %, а відносна густина сечі - 1,020, то із показників урометра слід вирахувати поправку, яка складає 0,008 (2 ∙ 0,004), у нашому прикладі: 1,020 - 0,008 = 1,012.

При патології нирок, яка пов’язана з переважним ураженням канальців та інтерстицію (ПН, Полікістоз нирок, Гідронефроз), порушення концентраційної функції нирок виникає раніше змін величини КФ і навпаки - при переважному ушкодженні гломерул.

У пробі за Рейзельманом (1952), яка є модифікацією проби за Зимницьким, сечу також збирають протягом доби окремими порціями і в окремий посуд, але не через однакові проміжки часу, а у міру потреби пацієнта в сечовипусканні. Тому кількість порцій сечі може бути більшою або меншою восьми. У подальшому всі дослідження аналогічні, як у пробі за Зимницьким.

Більш тонко осморегулювальна функція нирок оцінюється за показниками осмоляльності сироватки крові та сечі. Ці параметри визначають кріоскопічним методом, тобто вимірюють точку замерзання досліджуваних рідин, оскільки доведено, що зниження точки замерзання розчину пропорційне концентрації у ньому осмотично активних речовин. З цією метою використовують осмометри, за допомогою яких шляхом порівняння точки замерзання розчину (з уже відомою осмотичною концентрацією) з точкою замерзання досліджуваної рідини розраховують концентрацію осмотично активних речовин у досліджуваному розчині. Існують і розрахункові методи визначення осмоляльності крові та сечі, які наведені у спеціальних посібниках. Нормальні величини осмоляльності сироватки крові складають 275-301 мосмоль/кг, сечі (при діурезі близько 1,5 л) - 600-800 мосмоль/кг із коливаннями від 40 до 1200 мосмоль/кг.

У частині випадків проба за Зимницьким дає невизначені результати щодо стану концентраційної функції нирок. Більш ранні порушення цієї функції виявляють при застосуванні навантажувальних проб, найбільшого поширення з яких набула проба за Фольгардом.

Виконання та оцінка проби за Фольгардом. Пробою за Фольгардом визначають здатність нирок концентрувати сечу в умовах 36- або 18-годинної (що більш фізіологічно) водної депривації.

У здорових людей відносна густина сечі в окремих порціях, які збирають кожні 4 години, підвищується до 1,030-1,032 і навіть 1,040; кількість сечі в кожній порції зменшується до 50-60 мл, а добовий діурез не перевищує 500-600 мл.

При оцінюванні результатів цієї проби слід враховувати, що функція концентрування, як і КФ, залежить від віку людини. Нормальними величинами максимальної відносної густини при проведенні проби за Фольгардом вважають наступні:

Про зниження концентраційної функції нирок слід думати, коли відносна густина сечі нижча, ніж максимально "нормальна» для даної вікової групи, а об’єм окремих порцій сечі збільшується до 70-100 мл/4 години.

З цією ж метою використовують пробу з пітресином, яка суб’єктивно переноситься пацієнтами легше, ніж проба за Фольгардом: 5 од. пітресину вводять підшкірно або внутрішньом’язово ввечері у переддень дослідження. Потім протягом дня визначають відносну густину сечі. Про збереження концентраційної функції нирок свідчить збільшення показника відносної густини сечі до 1, 025 і більше.

Проба на розведення сечі характеризує здатність нирок максимально розводити сечу в умовах штучно створеної гіпергідратації організму. Стану гіпергідратації досягають водним навантаженням, яке може бути одноразовим або тривалим.

Однаразове водне навантаження в об’ємі 20-22 мл/кг маси тіла (Вода, неміцний чай) дають пацієнту натщесерце протягом 30-45 хвилин. У подальшому з інтервалом в 1 годину досліджують порції сечі для визначення кількості та відносної густини.

При тривалому водному навантаженні протягом 30-40 хвилин пацієнт вживає всередину кількість рідини, яка дорівнює 2 % від маси тіла. У наступні 3 години кожні 30 хвилин збирають порції сечі для дослідження. У подальшому водне навантаження підтримують, вживаючи всередину кожні 30 хвилин рідину, об’єм якої перевищує кількість виділеної сечі на 50 мл.

У здорових осіб при проведенні проби на максимальне розведення відносна густина сечі знижується до 1,003. Протягом перших двох годин після початку проведення проби виділяється понад 50 % від загального об’єму прийнятої всередину рідини, а протягом чотирьох наступних годин - понад 80 %.

Як порушення функції розведення сечі розглядають нездатність нирок знижувати відносну густину сечі менше 1,004. Повне випадання цієї функції характеризує стан ізостенурії (вирівнювання осмотичних концентрацій сечі та плазми).

Слід зауважити, що порушення здатності нирок до максимального розведення сечі у частині випадків спостерігається і без ураження нирок - при синдромах, пов’язаних із надлишковою секрецією антидіуретичного гормону, гіпокортицизмі, гіпотиреозі, серцевій недостатності, цирозі печінки, ожирінні, синдромі малабсорбції. Функцію осмотичного розведення порушують і лікарські засоби - транквілізатори (амітриптилін), вінкристин, похідні сульфанілсечовини (бутамід), барбітурати, нікотинамід, циклофосфан, місклерон, парацетамол, аспірин, індометацин, ібупрофен.

Проба з гіпергідратацією протипоказана при серцевій недостатності, оліг-, анурії, гострому ГН, НС, НН.

Виконання та оцінка проби за Нечипоренком. Пробу за Нечипоренком призначають за наявності в сечовому осаді формених елементів крові (еритроцитів - 3-5 у полі зору, лейкоцитів - 5-6 у полі зору), а також циліндрів. Ця проба визначає вміст еритроцитів, лейкоцитів і циліндрів в 1 мл (або 1 л) сечі.

Сечу для дослідження беруть із середньої порції, отриманої за будь-який проміжок часу в будь-який час доби.

Нормативні величини вмісту формених елементів в 1 л сечі у пробі за Нечипоренком складають: лейкоцитів - до 2,0 ∙ 10⁶, еритроцитів - до 1,0 ∙ 10⁶, циліндрів (гіалінових) - до 1,0 ∙ 10⁵.

Підвищення кількості лейкоцитів в 1 л сечі вимагає якісного дослідження їх складу для розмежування септичної лейкоцитурії і асептичної (наприклад, при вовчаковому ГН, тубуло-інтерстиціальних нефропатіях, кризі відторгнення трансплантованої нирки). Переважання в сечовому осаді у пробі за Нечипоренком еритроцитів вимагає уточнення джерела ГУ за допомогою інших методик.

Оцінка добової протеїнурії. Оцінка добової ПУ - важливий тест для визначення ступеня ураження ниркових структур, зокрема клубочків. Спостерігають прямий кореляційний зв’язок між вираженням добової ПУ і глибиною ураження структур нефрона. Максимального ступеня вираження добова ПУ досягає при ураженні власне клубочків інфекційно-алергічного (ГН) або метаболічного (ЦД, Амілоїдоз нирок) генезу.

Добову ПУ вважають незначною, якщо вона не перевищує 1,0 г/добу, помірною - 1,0-3,0 г/добу, високою - понад 3 г/добу; інколи добова ПУ може сягати 20-30 г.

Добову ПУ визначають шляхом визначення кількості білка в 1 л сечі з наступним перерахунком цієї величини на добову кількість сечі.

Оцінка екскреторної функції нирок. Здатність нирок забезпечувати Гомеостаз організму реалізується шляхом ультрафільтрації рідини у ниркових клубочках, транспортними процесами в канальцях, синтезом ниркою біологічно активних речовин.

У клінічній практиці для характеристики екскреторної функції нирок провідними є методики, які грунтуються на використанні методів кліренсу (очищення). Для таких досліджень вибирають речовини, вміст яких у крові майже не змінюється (креатинін) або постійна концентрація цих речовин у крові підтримується шляхом безперервного краплинного Введення розчину. Підкреслимо, що достовірність результатів при використанні цих методів досягається лише за дотримання наступних умов:

а) величина діурезу повинна бути не менше 1 мл/хв;

б) необхідно дотримуватися високої точності при вимірюванні діурезу і часу дослідження;

в) визначення концентрації тест-речовини повинно проводитися в порції сечі об’ємом понад 100 мл.

Результати кліренсових методів прирівнюють до стандартної поверхні тіла - 1,73 м² (поверхню тіла вираховують за допомогою номограм).

Вкажемо також, що кліренс може здійснюватися шляхами фільтрації в клубочках, секреції в канальцях або їх поєднанням. Установлено, що для різних ендо- та екзогенних речовин існують свої механізми очищення. Так, шляхом фільтрації в клубочках відбувається кліренс ендогенного креатиніну, електролітів, амінокислот, інуліну. Секреція в канальцях забезпечує очищення від пеніциліну, гуанідину, парааміногіпурової кислоти, йодних препаратів. Знаючи спосіб виведення нирками тієї або іншої речовини, можна за відповідними формулами визначити парціальні показники функції нирок.

Речовина, очищення від якої вибирається для дослідження, називається тестуючою.

Встановивши концентрацію цієї речовини у плазмі крові та у сечі, складаємо рівняння:

С ∙ Р = U ∙ V,

де: С - кліренс речовини у мл/хв,

Р - концентрація речовини у плазмі в ммоль/л,

U - концентрація речовини у сечі в ммоль/л,

V - хвилинний об’єм сечі в мл.

Звідси кліренс дорівнює:

де: К - поправний коефіцієнт для приведення величини С до стандартної площі поверхні тіла (А.П. Пелещук, 1983).

Виконання та оцінка проби за Ребергом-Тареєвим. Пробу за Ребергом-Тареєвим використовують для оцінювання екскреторної функції нирок із використанням кліренсу креатиніну.

Креатинін - кінцевий продукт метаболізму креатину, який продукують м’язові клітини з відносно постійною швидкістю. Креатинін виділяється нирками переважно шляхом КФ (99,5-100 %) і тільки в незначній кількості - завдяки секреції проксимальними канальцями. Ця обставина визначає важливість дослідження в клініці власне вмісту в крові креатиніну, а не інших показників азотистого обміну - залишкового азоту, сечовини. Величини останніх показників значною мірою залежать від загального балансу білків в організмі, внаслідок чого менш точно відображають стан екскреторної функції нирок. Так, наприклад, вміст сечовини та залишкового азоту може підвищуватися при збереженій функції нирок за рахунок посиленого катаболізму білків або вживання багатої на білки їжі і, навпаки, може довго утримуватися на постійному рівні (при малобілковій дієті), незважаючи на наростаюче зниження екскреторної функції нирок.

Ця методика отримала поширення завдяки своїй простоті, інформативності і була введена в клінічну практику ще 1936 р. Є.М. Тареєвим і Н.А. Ратнер. КФ за даними цієї проби визначають у фізіологічних умовах при однократному взятті крові.

Методика проведення проби. О 7 год ранку пацієнт опорожнює сечовий міхур, після чого вживає всередину 500-600 мл води кімнатної температури і лягає в ліжко. О 8 і 9 год ранку шляхом вільного сечовипускання (бажано у вертикальному положенні) збирають погодинні порції сечі. Кров для визначення креатиніну забирають із вени після отримання першої порції сечі. У кожній порції сечі вимірюють її кількість; далі обчислюють хвилинний діурез і визначають його середні значення. Надалі визначають концентрації креатиніну в крові і сечі і за нижченаведеною формулою визначають величину КФ (С).

Метод визначення кліренсу ендогенного креатиніну може виконуватися також: а) при використанні 24-годинного збирання сечі; б) при збиранні сечі послідовно за декілька окремих періодів протягом доби; в) за короткий інтервал часу (10-20 хв) - у цьому випадку дослідження теж проводять на фоні водного навантаження. Однак саме вищеописаний метод, на думку Н.А. Ратнер, найбільш надійно характеризує істинну величину КФ.

Величину КФ визначають за формулою:

де: С - КФ у мл/хв;

U - концентрація креатиніну в сечі в ммоль/л;

Р - концентрація креатиніну в плазмі крові в ммоль/л;

V - хвилинний діурез у мл/хв.

Маючи величини хвилинного діурезу і КФ, визначають показник канальцевої реабсорбції:

де: R - показник канальцевої реабсорбції;

С - величина клубочкової фільтрації в мл/хв;

V - хвилинний діурез в мл.

Оцінювання показників проби за Ребергом-Тареєвим, і особливо величини КФ, вимагає її обов’язкового співставлення з клінікою захворювання або станом людини. Величина КФ змінюється в досить широких межах, однак її зменшення є характерною ознакою патології нирок (виняток - ДН на ранніх стадіях розвитку). Канальцева реабсорбція - більш стабільна величина, хоча і вона має тенденцію до зменшення при розвитку ХНН.

Нормальні величини показників кліренс-проби за ендогенним креатиніном складають:

- для хвилинного діурезу - 1-2 мл/хв;

- для клубочкової фільтрації - 80-130 мл/хв;

- для канальцевої реабсорбції - 98-99 %.

Для визначення екскреторної функції нирок, крім оцінювання кліренсу ендогенного креатиніну, використовують кліренси сечовини, інуліну, етилендиамінотетраоцтової кислоти, а також гломерулотропних радіофармацевтичних препаратів (йотималат натрію, мічений I¹²⁵ або I¹³¹). При цьому зберігають своє значення всі умови достовірності, зазначені вище.

Оцінювання функції клубочків за кліренсом сечовини використовують рідше, ніж за кліренсом ендогенного креатиніну. Це пов’язано з низкою факторів, насамперед із тим, що сечовина як кінцевий продукт метаболізму білків, вільно фільтруючись у клубочках, піддається подальшій реабсорбції в канальцях. А інтенсивність її реабсорбції в канальцях прямо залежить від величини діурезу (у здорової людини при діурезі не менше 1,5 мл/хв кліренс сечовини складає близько 75 мл/хв). Крім цього, вміст сечовини в крові, на відміну від вмісту креатиніну, змінюється протягом доби (Фізичне навантаження, вживання білкової їжі), тому кліренс сечовини визначають тільки протягом обмеженого проміжку часу.

Найбільш точно величину КФ визначають за кліренсом інуліну.

Інулін (суміш полімерів фруктози з молекулярною масою 5200 дальтон) - ідеальна речовина для визначення величини КФ. За його кліренсом остання складає 125 мл/хв. Однак визначення КФ за кліренсом інуліну пов’язане зі значними технічними труднощами (необхідність підтримання його постійної концентрації у крові, неодноразового взяття крові з вени, катетеризації сечового міхура з можливим виникненням пірогенних реакцій). Тому цю методику застосовують переважно в наукових дослідженнях або як стандарт, порівняно з яким оцінюють кліренс інших речовин.

Екскреторну функцію нирок оцінюють також за екскрецією зі сечею окремих речовин (кислот, бікарбонатів, аміаку).

Екскреція слабких кислот характеризує кількість секретованих водневих іонів, які зв’язані з аніонами фосфатів і слабких органічних кислот. її визначають шляхом титрування сечі лужним розчином до рівня рН крові. У нормі екскреція титрувальних кислот складає 10-30 ммоль/добу, або 7-21 мкмоль/хв.

Екскреція бікарбонатів у нормальних умовах невелика та складає 12 ммоль/добу. Практично весь (99,9 %) профільтрований у клубочках бікарбонат реабсорбується у канальцях.

Загальна екскреція кислот (тотальна екскреція водневих іонів) складає 4090 ммоль/добу або 23-52 мкмоль/хв, тобто нирки повністю виводять надлишок кислот, який містить звичайна дієта. Межею виведення кислот є той рівень титраційної кислотності й екскреції аміаку, при якому рН сечі досягає 4,5 (у здорової людини за нормальних умов рН може коливатися в межах 4,5-7,5, частіше зміщуючись у кислу сторону).

Екскреція аміаку у здорової людини складає 30-60 ммоль/добу або 2135 мкмоль/хв. При цьому аміак, з’єднуючись із воднем, сприяє виведенню аніонів сильних кислот (у вигляді солей амонію).

Функцію амонієгенезу оцінюють на основі показників екскреції амонію і так званого амонійного коефіцієнта. Останній характеризує відношення секретованих водневих іонів, які виділені у вигляді амонію, до загальної кількості виділеного амонію, і в нормі складає 0,645. Аналогічну інформативність має і відношення добового виділення іонів амонію до титрувальної кислотності сечі (норма - 1-2,5).

Для визначення стану екскреторної функції нирок використовують і пробу з навантаженням хлористим амонієм. Частіше проводять пробу з одноразовим навантаженням хлористим амонієм (проба за Вронгом і Девісом).

Методика проведення проби. Після контрольних проб сечі, які збирають двічі протягом години, пацієнт вранці та натщесерце вживає всередину хлорид амонію з розрахунку 0,1 г/кг маси тіла, запиваючи його 800-1000 мл рідини. Для профілактики подразнення шлунково-кишкового тракту хлорид амонію призначають у желатинових капсулах. Сечу збирають щогодини протягом 8 годин. Оскільки пік змін у сечі виявляють через 5 годин, то можна обмежитися пробами сечі, які отримані протягом 5-6 годин від початку дослідження.

Про збережену кислотовидільну функцію нирок свідчать зниження рН сечі нижче 5,3, рівні екскреції титрованих кислот понад 25 мкмоль/хв, амонію - понад 35 мкмоль/хв і загальної екскреції іонів водню - понад 60 мкмоль/хв.

Проба з тривалим навантаженням хлористим амонієм полягає у щоденному вживанні всередину хлориду амонію в дозі 0,1 г/кг маси тіла протягом 4-5 днів. Препарат вводять порціями кожні 2-3 години. Про розвиток ацидозу свідчить зниження рівня стандартного бікарбонату сироватки крові до 16-18 ммоль/л. У нормі максимальна екскреція титрованих кислот спостерігається на 3-4 день, пік екскреції амонію та зниження рН сечі нижче 5,0 - на 4-5 день; екскреція амонію перевищує 60 ммоль/добу, водневих іонів - 96 ммоль/добу.

Протипоказаннями до проведення таких навантажувальних проб є захворювання, ускладнені системним ацидозом (ЦД, недостатність кори надниркових залоз), а також нефропатії з уже попередньо визначеним порушенням ниркових екскреторних функцій.

Таким чином, порушення екскреторної азотовидільної функції нирок констатують переважно при підвищенні рівня креатиніну крові, кислотовидільної - зниженні екскреції титрованих кислот, іонів амонію та за високим pH сечі, які не відповідають ступеню системного ацидозу.

Здатність нефрона адекватно знижувати pH сечі порушується при нирковому канальцевому ацидозі, гіпокаліємії і гіперкальциурії; водночас ця функція може зберігатися непорушеною при явищах ХНН із вираженим зменшенням кількості діючих нефронів. Екскреція титрованих кислот може знижуватися при вищевказаних патологічних станах і ХНН, амонію - при гіперкальциурії і ХНН. При нирковому канальцевому ацидозі і гіпокаліємії ці величини можуть бути нормальними або навіть підвищеними.

До функціональних навантажувальних проб відносять також проби з білковим навантаженням і введенням допаміну.

Пробу з білковим навантаженням використовують для визначення резерву КФ. Ця проба може бути одноразовою (гострою) або тривалою (навантаження білком проводять протягом 3-5 днів).

Гостра проба з білковим навантаженням полягає у вживанні 70-90 г тваринного та 100 г рослинного білка або внутрішньовенному введенні набору амінокислот; тривала проба - вживанні високобілкової дієти (1,5-1,8 г білка/кг маси тіла/добу) протягом 3-5 днів (И.Е. Тареева и соавт., 1995). У відповідь на гостре навантаження білком або введення амінокислот швидкість КФ зростає на 20-65 % у найближчі 12,5 год, при тривалому білковому навантаженні цей показник зростає на 10-30 % на 3-4 день. При захворюваннях нирок резерв КФ різко знижується або не реєєструється взагалі.

Для оцінювання резерву КФ за результатами проби з допаміном останній вводять внутрішньовенно з розрахунку1,5-2 мкг/кг маси тіла/хв протягом 2 год. У здорових людей у відповідь на введення допаміну швидкість КФ зростає на 10-15 %. Проба з допаміном може бути використана також і для оцінки резерву ниркового кровобігу, оскільки вищевказані дози допаміну практично не впливають на системний кровобіг.

Визначення ступеня ензимурії. Використання ферментів для діагностики різних захворювань пов’язують з іменем J. Wohlgemuth, який у 1908 році запропонував метод визначення активності альфа-амілази в сечі для діагностики гострого панкреатиту.

Джерелами ензимурії є:

- підвищена гломерулярна фільтрація ферментів із плазми крові на тлі порушення процесу їх канальцевої реабсорбції;

- клітини епітелію ниркових канальців, переважно проксимальних відділів, які містять максимальну кількість ферментів;

- клітини епітелію сечовивідних шляхів;

- складові сечового осаду (лейкоцити, еритроцити, бактерії);

- секрети статевих залоз;

- Ферменти пухлинних клітин.

Цікавість до вивчення процесу ферментурії є зрозумілою з урахуванням того факту, що ферменти, маючи неоднакову молекулярну масу, по-різному розподіляються у відділах нефрона та реабсорбуються у канальцях. У фізіологічних умовах із плазми у сечу через клубочковий фільтр екскретуються лише ті ферменти, молекулярна маса яких не перевищує 70000 дальтон (лізоцим, урокіназа, амілаза, ліпаза), а ферменти із вищою молекулярною масою (наприклад, аланінамінопетидаза (ААП), лактатдегідрогеназа (ЛДГ) з’являються в сечі тільки за умови підвищення проникності БМ капілярів клубочків.

При незміненій канальцевій реабсорбції такі низькомолекулярні ферменти, як лізоцим, урокіназа повністю реабсорбуються, тому їхня екскреція зі сечею є одним із критеріїв тубулярних уражень.

Констатація певного виду ензимурії є надзвичайно важливим діагностичним тестом для уточнення характеру і топіки ураження нирок, а також для визначення прогнозу захворювання. Залежно від глибини пошкодження, в сечу виділяються ферменти з різною внутрішньоклітинною локалізацією - при незначних пошкодженнях клітин підвищується активність ферментів, пов’язаних із щітковою облямівкою, виражених - активність цитоплазматичних та лізосомальних ферментів, при некрозі клітин - мітохондріальних.

Охарактеризуємо найважливіші ферменти цих локалізацій.

Ферменти щіткової облямівки. Найбільше значення при розробці тесту для виявлення патології нирок надають нейтральній альфа-глюкозидазі. Її вміст у крові надзвичайно низький, і лише пізніше було констатовано, що вона проявляє свою максимальну активність переважно в кірковому шарі нирок. У нирках альфа-глюкозидаза строго локалізована в епітеліальних клітинах проксимальних відділів канальців і в петлі Генле. При вивченні активності даного ферменту в сечі була встановлена її пряма залежність від глибини ураження нефрона (ГН, ПН, амілоїдоз). Активність альфа-глюкозидази в процесі лікування поступово знижувалася і досягала нормальних значень тільки при настанні повної клініко-лабораторної ремісії (Т.П. Лавренова, 1990).

Гамма-глутамілтрансфераза. її найбільшу активність теж визначають у тканині нирок, де фермент розміщується в клітинах проксимальних звивистих канальців і в низхідному коліні петлі Генле. Незважаючи на високу активність ферменту в нирках, визначення вмісту гамма-глутамілтрансферази у крові натепер використовують і для діагностики захворювань печінки та жовчного міхура. У нефрології визначення активності цього ферменту в сечі частіше проводять при підозрі на початок кризу відторгнення ниркового трансплантата, який виникає значно раніше, ніж клінічні ознаки цього кризу, у 95 % пацієнтів (А.В. Мошкин, 1983).

Лужна фосфатаза - фермент, який міститься у всіх тканинах організму людини. Фермент розміщується на клітинній мембрані, де бере участь у транспорті фосфату в клітину.

Розрізняють 5 тканинноспецифічних ізоферментів лужної фосфатази - плацентарний, кістковий, печінковий, кишковий, нирковий. У нирках лужна фосфатаза розміщується в кірковому шарі і досить міцно фіксована на матриксі мембран щіткової облямівки нефроепітелію. Пропонують визначення активності лужної фосфатази в сечі як тест ушкодження цитомембран, у першу чергу кіркового шару нирок (P Wolfgang, 1982).

Цитоплазматичні ферменти. Лактатдегідрогеназа (ЛДГ) представлена 5 ізоферментами, які по-різному розміщені у кірковому та мозковому шарах нирок. Так, ізофермент ЛДГ-1 міститься переважно в кірковому, а ЛДГ-5 - у мозковому шарі нирок. Звичайно активність ЛДГ у крові при гострих та хронічних захворюваннях нирок не виходить за межі норми, а от збільшення активності вказаних ізоферментів ЛДГ в сечі визначають практично при всіх ураженнях нирок, починаючи від ГН, ПН і закінчуючи кризом відторгнення, ДН, пухлинами нирки (Л.Н. Делекторская и соавт., 1990).

Малатдегідрогеназа - теж досить поширений у різних тканинах фермент. Його особливо високу активність визначають у міокарді, скелетних м’язах, печінці і нирках (кірковому і мозковому шарах). 23 % активності ензиму представлено цитоплазматичним, 77 % - мітохондріальним ізоферментами. Підвищення активності мітохондріального ізоферменту при патології нирок свідчить про необоротність ураження структур нефрона (Л.П. Пашинцева и соавт., 1992).

Лізосомальні ферменти. N-ацетил-бета-В-глюкозамінопептидаза (НАГ) - фермент, який у значній кількості виявлений у проксимальних звивистих канальцях, хоча його молекулярна маса (130000 дальтон) значно перевищує таку, яка є допустимою для фільтрації через гломерули в нормі (Т.П. Лавренова, 1990). Підвищена екскреція НАГ характерна для хронічного ГН (у тому числі його латентної форми) та реноваскулярної АГ (А.В. Тарасов, 1990). Пропонують також визначати активність НАГ у сечі для раннього виявлення ДН, кризу відторгнення трансплантата, медикаментозного ураження нирок.

Арилсульфатазу відносять до лізосомальних гідролаз. Найвищу активність арилсульфатази визначають у нирках, нижчу - у печінці, підшлунковій залозі. Визначення активності цього ензиму особливо цінне для діагностики злоякісних новоутворень сечовивідного тракту (98-100 % позитивних результатів), хоча таку гіперензимурію констатують і після введення гентаміцину, при тиреотоксикозі, вірусному гепатиті, цирозі печінки, що є непрямим доказом втягнення нирок у позанирковий патологічний процес або їхньої реакції на введення ксенобіотика (А.В. Мошкин, 1993).

Бета-глюкуронідаза - ензим, який теж знаходять практично у всіх тканинах організму. У тканинах нирок вона однаково розподілена між кірковим та мозковим шарами. Визначення активності цього ензиму поряд із альфа-глюкозидазою та бета- 2-мікроглобуліном визнають найбільш перспективним для ранньої діагностики захворювань нирок. Доведено його суттєве збільшення при кризі відторгнення трансплантата, гострому тубулярному некрозі, ГН, ПН.

Холінестераза - ензим, активність якого в сечі прямо свідчить про ступінь ураження гломерулярного фільтра (В.В. Длин, 1995), а підвищення активності в сечі іншого виду холінестерази - ацетилхолінестерази - про ураження інтерстицію при тубуло-інтерстиціальних нефропатіях.

Підвищення активності сечовоїЗріалази є раннім біохімічним маркером канальцевих уражень у пацієнтів із хронічними захворюваннями клубочкового апарату (T. Niva et al., 1993).

Серед ензимурій важливе значення надають і підвищеній екскреції зі сечею бета-2-мікроглобуліну - ендогенного протеїну з молекулярною масою 11800 дальтон.

Відомо, що весь циркулюючий у крові бета-2-мікроглобулін без перешкод фільтрується через неушкоджену БМ капілярів клубочків і в наступному майже повністю (99,5 %) реабсорбується епітелієм проксимальних канальців.

Зниження швидкості його гломерулярної фільтрації призводить до підвищення вмісту в крові, а пригнічення реабсорбційної здатності канальцевого епітелію в результаті розвитку тубулярних дисфункцій - до збільшення екскреції зі сечею. Так, у пацієнтів із тубуло-інтерстиціальною патологією у цитоплазмі канальцевого епітелію і на БМ канальців знаходять дифузні відкладання бета-2-мікроглобуліну, а у пацієнтів із хронічним ПН його патологічна екскреція втричі перевищує нормальну (О.Е. Голованова и соавт., 1995).

Визначення екскреції бета-2-мікроглобуліну зі сечею є також важливим тестом для диференціації дегідратації і гострого тубулярного пошкодження як причин олігурії: при дегідратації вміст бета-2-мікроглобуліну в сечі не перевищує 1 мг/добу, при гострому тубулярному пошкодженні цей показник перевищує 50 мг/добу.

Таким чином, визначення сироваткового вмісту бета-2-мікроглобуліну та величини його екскреції зі сечею є раннім і високоінформативним тестом оцінки стану як гломерул, так і канальців (U. Ravnskov et al., 1997).

Загалом на даний час у сечі визначають активність близько 70 ферментів та ізоферментів.

Ультразвукове дослідження нирок. УЗД нирок полягає в реєстрації за допомогою радіоелектронної апаратури сигналів, які відбиваються на межі різних органів і тканин внаслідок їх різних акустичних характеристик (швидкість поширення ультразвукової хвилі, коефіцієнти її поглинання і відбивання). Перевагами даної методики є висока інформативність, необтяжливість дослідження для пацієнта, швидкість отримання інформації, можливість багаторазового повторення, відносна дешевизна.

Методика проведення УЗД нирок. Дослідження звичайно проводять натщесерце (напередодні - легка вечеря). Пацієнт перебуває в лежачому положенні на спині. Спочатку проводять серію поперечних сонограм, переміщуючи датчик кожні 1-1,5 см. Поздовжнє сканування здійснюють через такі ж інтервали від зовнішньої до внутрішньої поверхонь нирок (рис. 21).

Довжина нормальної нирки складає 7,5-12 см, ширина - 4,5-6,5 см, товщина - 3,5-5 см. На поздовжніх сканограмах нирка має подовгасто-овальну форму, на поперечних - овоїдну. На її поверхні можна побачити тонку (1-1,5 мм) сполучнотканинну капсулу у вигляді ехопозитивного зображення. Зовні від неї визначають зону зниженої ехогенності — жирову клітковину. Сама паренхіма нирки характеризується ніжною внутрішньою структурою. Чашечки при поперечному скануванні мають овальну або округлу, при поздовжному - подовгасту форму з підвищеною ехогенністю в центрі нирки. Ниркова миска краще контурується при поперечному скануванні, в нормі її передньо-задній розмір складає 1-1,5 см. Щільні утвори в нирці визначаються як ехопозитивні структури, рідинні - як ехонегативні з гомогенним внутрішнім середовищем.

Рис. 21. Поперечна і поздовжня сканограми правої нирки в нормі (УЗД).

Ультразвукова Діагностика захворювань нирок грунтується на оцінюванні, крім розмірів нирок, і стану кіркового та мозкового шарів. Так, за нормальних розмірів нирок межа між кірковим і мозковим шаром не визначається при нефронофтизі Фанконі, збільшених - при інфільтративних процесах, полікістозі нирок, тромбозі ниркової Артерії з розвитком інфаркту нирки, зменшених - при нефроангіосклерозі. Ця ж межа визначається при нормальних розмірах нирок у випадку розвитку ТІН, збільшених - гострого ГН, тромбозу ниркової вени, зменшених - гіпоплазії (D. Smith et al., 1985).

Ультразвукове дослідження дозволяє виявити пухлини, кісти нирки, конкременти, включаючи рентгенонегативні камені, полікістоз нирок, гідронефроз, туберкульозні каверни, деформацію, потовщення чашечково-мискового комплексу тощо.

При полікістозі нирок на ехограмі визначають збільшення їх розмірів з нечітко визначеною межею, особливо верхнього та нижнього сегментів; кісти в нирці мають вигляд множинних ехонегативних зон різної форми та величини (рис. 22).

Прості кісти нирок мають вигляд утворень округлої або овальної форми з ехонегативною капсулою (рис. 23).

Пухлина нирки при УЗД виглядає як утворення округлої або овальної форми, часто з нерівними контурами, різної порівняно з нормальними нирковими структурами ехогенності (рис. 24).

Рис.22. Полікістоз нирок (УЗД).

Рис. 23. Проста Кіста нирки (УЗД).

При цьому спостерігають деформацію нирки, її збільшення, деформацію чашечко-мискового комплексу. Інколи пухлина має досить-таки складну ехогенну структуру (щільні гіперехогенні Тканини, ехонегативні зони). Мінімальний розмір пухлини, яка може бути виявлена при УЗД, складає 1-2 см.

Метастаз у нирки здебільшого має вигляд утворення, яке за своєю ехогенною структурою відрізняється від структури нирки (рис. 25).

При гідронефрозі спостерігають значне розширення чашечко-мискового комлексу, збільшення розмірів нирок (рис. 26, 27).

Камені нирок мають вигляд ехопозитивних структур, частіше вони розміщуються в чашечко-мисковій системі. На ехограмі камінь характеризується наявністю акустичної тіні, яка зумовлена повним поглинанням або відбиванням ультразвукових хвиль від його щільних структур. Ця акустична тінь виникає при розмірі каменя понад 0,5 см (рис. 28).

Наявність ехопозитивних структур меншого розміру (12 мм) свідчить про сольовий діатез.

При гострому ПН на сканограмі відмічають збільшення нирки, потовщення стінок чашечко-мискового комплексу (рис. 29), при хронічному - нерівномірність контурів нирок, потовщення і деформацію чашечко-мискового комплексу, зміни товщин кортикального і медулярного шарів нирки (рис. 30).

Рис. 24. Пухлина нирки (УЗД).

Рис. 25. Метастаз пухлини шлунка у нирки (УЗД, метастаз позначено стрілками).

Рис. 26. Гідронефроз (УЗД, простежується видозмінена структура чашечко-мискового комплексу).

Найбільші труднощі при УЗД нирок виникають при діагностиці дифузних змін у нирках. У таких ситуаціях можна констатувати збільшення розмірів нирок, дифузний набряк паренхіми (гіпоехогенна «розмита» картина), нечіткість межі між кірковим та мозковим шарами (рис. 31).

Ультразвукова діагностика стану судин нирок включає два методи: пряме ультразвукове сканування, яке відображає структуру і топографо-анатомічні дані судин (ультразвукова ангіографія) і непряме ультразвукове сканування судин, яке графічно реєструє швидкість кровобігу в досліджуваній судині (допплерографія).

Допплерографія грунтується на ефекті Допплера - випромінена ультразвукова хвиля змінює свою частоту при зустрічі з рухомими форменими елементами крові (як правило, еритроцитами). При цьому реєструють різницю частот випроміненої і відбитої від формених елементів крові ультразвукової хвилі, що відображається графічно на екрані дисплея і дає можливість отримати інформацію про швидкість та об’єм кровотоку в конкретній судині. При цій методиці використовують ультразвукові хвилі, частота яких перевищує 20 кГц. Оскільки вони практично не поширюються в повітрі, то для покращання контакту датчика зі шкірою пацієнта використовують високоякісний (без міхурців повітря) гомогенізований гель.

Рис. 27. Гідронефроз (УЗД, ниркові структури не візуалізуються, нирка являє собою наповнене рідиною утворення).

Рис. 28.Коралоподібний камінь нирки (УЗД, чітко видно акустичну тінь).

Рис. 29. Гострий пієлонефрит (УЗД).

Рис. 30. Хронічний ПН (УЗД, на допплерограмі одночасно визначається зменшення лінійної швидкості руху крові до 23,2 см/с).

Рис. 31. Хронічний ГН (УЗД).

Ультразвукові діагностичні системи дають інформацію про такі параметри потоку крові, як частота потоку крові (у кГц) та лінійна швидкість кровотоку (у см/с, м/с).

Відзначимо, що показник частоти потоку крові є найбільш достовірною величиною, оскільки він залежить лише від частотної характеристики датчика. Вимірювання ж швидкості кровотоку є результатом перемноження частоти потоку крові на косинус кута нахилу датчика до проекції судини і тому містить більше помилок.

Суттєве значення для інтерпретації отриманих результатів відіграє власне кут нахилу датчика до поверхні тіла. При розміщенні датчика строго в напрямку потоку крові апарат не може реєструвати максимальну для отримання інформації кількість ультразвукових хвиль, тому датчик слід розміщувати під мінімальним кутом до досліджуваної судини. Найбільш оптимальним є розміщення датчика під кутом 30 є У такому випадку cos a становить 0,86-1,0, а помилка методу не перевищує 25 %, що є допустимим для динамічних клінічних досліджень.

Допплерографія реєструє не лише частоту кровотоку, але і його напрям. Для визначення напрямку кровотоку аналізують положення УЗ-хвилі відносно ізоелектричної лінії. Якщо потік крові спрямований на датчик, УЗ-крива розміщується вище ізолінії, від датчика - нижче ізолінії (рис. 32).

Рис. 32. Допплерографічне зображення частоти і напрямку кровотоку (схема).

Якісний аналіз спектрограм базується на візуальній оцінці форми допплерограми, її деформації, вираженні систолічної та діастолічної фаз кривої, розміщення хвилі відносно ізолінії, однорідності та ширини контуру навколо систолічного піку (рис. 33).

Кількісний аналіз допплерограм проводять також шляхом аналізу ряду показників (максимальна систолічна частота, кінцева діастолічна частота, середня частота кровотоку за цикл, коефіцієнт асиметрії, індекси пульсації, спектрального розширення, циркуляторного опору), методи обчислення яких наведено в спеціальних посібниках.

Термографічні методи діагностики захворювань нирок. В основі методу термографії - реєстрація інтенсивності інфрачервоного випромінювання з поверхні шкіри над ділянкою нирок. Це дозволяє виявити патологічний процес, розвиток якого супроводжується змінами (частіше зростанням) теплопродукції нирок.

Рис. 33. Нормальна ниркова допплерограма (а) і допплерограма при хронічному ПН (б), на якій визначається зменшення лінійної швидкості руху крові (норма - 60-80 см/с).

Термографічне дослідження дозволяє діагностувати запальні (ПН) та імунозапальні (ГН) процеси в нирках, пухлини тощо на ранніх стадіях, а динамічне спостереження - певною мірою об’єктивізувати ефективність лікування.

Рентгенологічні та радіоізотопні методи дослідження функції нирок. Вказані методи дозволяють розпізнати не лише морфологічні зміни в нирках і сечовивідних шляхах, але й функціональні порушення на досить ранніх стадіях розвитку захворювання. Вони, зокрема рентгенологічні, постійно вдосконалюються завдяки створенню нової рентгенівської апаратури, використанню нових, менш токсичних контрастних речовин (І.П. Тарченко і співавт., 2000).

У нефрологічній клініці застосовують різні методики рентгенологічного дослідження.

Оглядова рентгенографія сечових шляхів. Цей метод є обов’язковим, оскільки від правильної інтерпретації даних оглядової рентгенограми досить часто залежить вибір подальшого напрямку дослідження. Крім цього, даний метод дозволяє виявити патологічні зміни в інших тканинах (кістках, кишечнику тощо).

Для отримання якісної оглядової урограми необхідна відповідна підготовка пацієнта. Напередодні її проведення - легкий підвечірок (наприклад, кефір, шматочок білого хліба, вівсяна каша, солодкий чай) із наступним проведенням очисної клізми (ввечері). Таку ж очисну клізму проводять і вранці в день дослідження (за 1-2 год до його проведення).

Класична оглядова рентгенограма охоплює весь сечовий тракт, незалежно від сторони ураження, починаючи від X Ребра і закінчуючи нижнім краєм лобкового зчленування. На рентгенограмі повинно бути добре видно XI і ХІІ ребра, кістковий Скелет, поперечні відростки поперекових хребців, поперекові м’язи, контури нирок, вільні від накладання тіні кишкових газів.

При аналізі оглядової урограми звертають увагу на форму, величину, контури, кут нахилу, розміщення і щільність тіні нирок, збереженість тіні m. psoas.

Нормальні нирки розміщені з деяким нахилом відносно осі хребта, їх медіальний край проектується паралельно тіні поперекового м’яза. Тінь лівої нирки розміщена вище правої на 1,5-2 см і ділиться 12-м ребром навпіл, тінь правої - пересікається 12-м ребром на межі верхньої і середньої третин.

Середні розміри нирки складають: правої нирки - 12,9 х 6,2 см, лівої - 13,2 X 6,3 см у чоловіків та відповідно 12,3 х 5,3 і 12,6 х 5,9 см у жінок (рис. 34).

Пієлонефритично зморщена нирка набуває вертикального положення. Обмеження або відсутність фізіологічної рухомості нирки на оглядових рентгенограмах, виконаних у фазах глибокого вдиху та видиху, вказує на запальний або склеротичний процес у паранефральній клітковині. При переміщенні пацієнта із горизонтального положення у вертикальне нормальні нирки зміщуються донизу в середньому на 1-2 см.

Інколи на оглядовій урограмі спостерігають випинання латерального контура - так звана «горбата» нирка. Така симптоматика аргументує проведення ангіографічного обстеження, УЗД для виключення кісти або пухлини нирки.

Рис. 34. Проекція нирок на поперековий відділ хребта та їх нормальні розміри (за И.Е. Тареевой и соавт., 1995).

Наявність тіні в ділянці нирки або проекції сечовода дає підстави для встановлення діагнозу «Нефролітіаз» (рис. 35, 36).

Рис. 35. Камінь нирки (оглядова рентгенограма).

Рис. 36. Камінь сечовода (оглядова рентгенограма).

При цьому слід пам’ятати, що тільки тінь коралоподібного конкремента, яка за формою нагадує будову чашечко-мискової системи, не викликає сумніву в діагнозі. У всіх інших випадках за камені нирки помилково можуть бути прийняті Камені жовчного міхура, підшлункової залози, калові камені, петрифіковані Лімфатичні вузли брижі кишечника, кальциновані лімфатичні вузли заочеревинного простору, кальциновані туберкульозні каверни нирки, кальциновані кістозні утворення, кальцинати в яєчниках і пухлини жіночої статевої сфери, інкрустовані пухлини й аневризми, сторонні тіла кишечника і позаочеревинного простору. У таких випадках використовують інші методи діагностики (рис. 37, 38).

Рис. 37. Оглядова рентгенограма: а - у проекції правої нирки визначають тінь, схожу на камінь. Екскреторна урограма: б - камінь нирки виключений, діагностовано кишковий камінь.

Рис. 38. Оглядова рентгенограма: а - у проекції лівого сечовода визначають тінь, схожу на конкремент. Екскреторна урограма: б - камінь сечовода виключений (лівий Сечовід знаходиться медіальніше від тіні).

Найбільш поширеним методом рентгенологічного дослідження нирок є екскреторна урографія. Вона грунтується на здатності нирок виділяти з організму рентгеноконтрастні речовини (урографін, уротраст, верографін). Даний метод дозволяє отримати інформацію про видільну функцію нирок та її порушення з різних причин (запалення, зміни судинного генезу тощо). Для вивчення функціонально-морфологічного стану нирок контраст вводять внутрішньовенно з попереднім проведенням проби на індивідуальну чутливість.

Методика проведення екскреторної урографії. Напередодні пацієнт приймає легку вечерю, вранці в день дослідження проводять очисну клізму. Після проведення проби на індивідуальну чутливість і за відсутності побічних проявів і гіперчутливості до контрасту (головний біль, запаморочення, посилене слиновиділення, металічний смак у роті, відчуття жару, падіння AT у межах 20 мм рт.ст.) або алергічних ускладнень (уртикарна, петехіальна висипка, ангіоневротичний набряк, бронхо-, ларинго- спазм, анафілактичний шок) контраст вводять внутрішньовенно. Урографію рекомендують виконувати на 1, 3, 5, 7, 12, 20 хв, на практиці її проводять звичайно на 7 і 12 хв, що слід вважати вкрай недостатнім.

При інтерпретації урограми звертають увагу на інтенсивність тіней нирок, їх величину, форму, положення, контури, початок виділення контрастної речовини в чашечко-мискову систему, щільність тіні контрастної речовини, а в сечових шляхах - на наявність морфологічних змін, тонус м’язів сечовивідних шляхів і пасаж сечі (рис. 39).

Рис. 39. Нормальна екскреторна урограма (нирки розміщені у типовому місці, добре виповнені великі і малі чашечки, простежуються сечоводи).

Рис. 40. Перехресна дистопія правої нирки (екскреторна урограма).

Екскреторна урограма дає змогу оцінити положення нирок (рис. 40), діагностувати камені (рис. 41), пієлоектазію (рис. 42), папілярний некроз (рис. 43) тощо.

Відсутність тіні контрастної речовини на урограмах свідчить про порушення секреторної функції нирки, щільність тіні контрастної речовини - про її концентраційну функцію. Однак задовільне виділення ниркою контрастної речовини ще не виключає зниження її функції. Так, наприклад, пієлонефритично зморщена нирка може задовільно виводити рентгеноконтрастну речовину (рис. 44).

Суттєве значення для діагностики захворювань нирок має визначення ниркових індексів - ренокортикального, ренопаренхіматозного (рис. 45), а також наявність симптому Ходсона.

Рис. 41. Камінь правої нирки: а - оглядова рентгенограма; б - екскреторна урограма (камінь у ренальній мисці).

Рис. 42. Пієлоектазія лівої нирки (екскреторна урограма лівої нирки на 20 (а) і 60 (б) хвилинах; ступінь вираження пієлоектазії на 60-й хвилині значніший, ніж можна було запідозрити на 20-й хвилині).

Рис. 43. Папілярний некроз - екскреторна урограма лівої нирки: а - початкова стадія: незадовільне виповнення контрастом нижньої чашечки; б - стадія сформованого папілярного некрозу: типова кругла тінь у нижній чашечці внаслідок секвестрації.

Ренокортикальний індекс (РКІ) = (С + Д) : (А + В).

Нормальні величини РКІ складають 0,34-0,36, при патології нирок РКІ зменшується.

Ренопаренхіматозний індекс (РПІ) = Е : F.

У здорових людей РПІ дорівнює 0,61-0,69, при патології нирок він збільшується.

Симптом Ходсона (C.J. Hodson, 1974) полягає в зменшенні товщини паренхіми нирок на полюсах порівняно з її товщиною в середній частині (рис. 46).

Зміни РКІ, РПІ, наявність симптому Ходсона - характерні рентгенологічні ознаки хронічного ПН.

Уротомографія. Уротомографія - це метод пошарової рентгенографії нирок, який дозволяє уникнути нашарування значного масиву м’яких тканин, вмісту кишок, що підвищує контрастність тіней нирок. Уротомографія, яку проводять у положенні пацієнта на спині та на боці, дає уявлення про об’єм нирок. Основним зрізом при уротомографії нирок є той, який проходить через ворота нирки, ниркову миску і ниркову паренхіму.

Спеціальної підготовки уротомографія не вимагає. Для більш чіткої візуалізації тіні ниркової паренхіми безпосередньо перед томографією в кров вводять рентгеноконтрастну речовину (нефротомографія, рис. 47).

Томографію можна поєднувати з екскреторною урографією (рис. 48) і ретроградною пієлографією, комбінувати з ретропневмоперитонеумом, пневмоцистографією і пневмоперицистографією за наявності відповідних показань (новоутворення заочеревинного простору, кісти нирок, пухлини надниркових залоз, сечового міхура, простати).

Інфузійну урографію проводять із застосуванням збільшеної кількості рентгеноконтрастної речовини (60 мл 65 % розчину уротрасту, іншої триатомної речовини, які розведені в 120 мл ізотонічного розчину або 5 % розчину глюкози).

Рис. 44. Хронічний ПН (екскреторна урограма).

Рис. 45. Ниркові індекси (за А.П. Пелещуком и соавт., 1983): А - довжина паренхіматозної частини нирки; В - ширина паренхіматозної частини нирки; С - довжина чашечко-мискового відділу; D - ширина чашечко-мискового відділу; Е - ширина порожнистої системи нирки; F - ширина нирки.

Рис. 46. Симптом Ходсона - схема: а - нормальна нирка, чітко визначається міжсосочкова лінія, за допомогою якої можна виміряти товщину кіркового шару нирок; б - при калькулюванні екскреторної урограми у двох регіонах нижньої половини правої нирки визначається звуження ренальної субстанції і деформація чашечок; ліва нирка не змінена; в - при калькулюванні екскреторної урограми визначаються маленькі нирки, нерівні контури і різна товщина ренальної субстанції разом із деформацією чашечок. Пунктирна лінія відзначає нормальні контури нирок (за C.J. Hodson, 1974).

Рис. 47. Нефротомографія при пієлоектазії: а - артеріографічна фаза, б - нефрографічна фаза (за J.L. Emmett, 1987).

Рис. 48. Нефротомографія: а - екскреторна урограма вказує на наявність об’ємного утворення в центрі правої нирки, чашечки викривлені і стиснуті; б - нефротомограма свідчить про відсутність ознак інфільтративного росту - проста кіста правої нирки (за D. Charly et al., 1989).

Суміш вводять внутрішньовенно протягом 4-10 хв. Додавання фізіологічного розчину або розчину глюкози зменшує осмоляльність суміші, що дозволяє уникнути ускладнень. Урограми виконують безпосередньо після припинення інфузії, а потім через 5-10 хв (5-6 урограм).

При інфузійній урографії отримують більш чітке зображення чашечко-мискової системи. На відміну від екскреторної урографії, проведення якої протипоказане при НН, інфузійна урографія може бути виконана на ранніх стадіях ХНН для уточнення генезу останньої.

Ретроградна пієлоуретерографія - метод дослідження, який пов’язаний із необхідністю катетеризації сечовода, у зв’язку з чим проведення цього дослідження лімітується суворими показаннями (діагностика туберкульозу нирок, гідронефрозу, папілярних пухлин мисок, рефлюксів, каменів нирок та сечоводів, стриктури мисково-сечовідного сегмента тощо (рис. 49-54).

Рис. 49. Пієлоектазія: а - екскреторна урограма вказує на пієлоектазію лівої нирки; б - ретроградна пієлограма свідчить про значніший ступінь вираження пієлоктазії.

При цьому можливий розвиток серйозних ускладнень, наприклад, мисково-ниркових, форнікальних, тубулярних рефлюксів, гострого ПН, гострого простатиту, гострого епідидиміту.

Пневморен, ретропневмоперитонеум. Суть методу полягає у введенні в навколонирковий простір газу (повітря, кисню, закису азоту, вуглекислого газу) шляхом пункції поперекової ділянки (пневморен) або пресакральної ділянки (пневморетроперитонеум). У навколониркову клітковину повільно вводять від 150 см³ (дітям) до 500 см³ (дорослим) газу.

Рис. 50. Ретроградна пієлографія при нирковокам’яній хворобі: а - оглядова рентгенограма: камені не виявлені; б - лівобічна ретроградна пієлографія: множинні рентгенонегативні камені в ділянці ниркової миски і нижніх чашечок.

Рис. 51. Ретроградна пієлографія при папілярному некрозі: чашечки виглядають розширеними завдяки відторгнутим сосочкам; «негативні" тіні у верхній медіальній та нижній чашечках лівої нирки утворені відторгнутими сосочками.

Рис. 52. Пієлотубулярні рефлюкси: лівобічна ретроградна пієлографія - збиральні трубочки видно як щіткоподібні лінії, які відходять від місця закінчення чашечки.

Рис. 53. Пієловенозні рефлюкси: лівобічна ретроградна пієлографія - добре візуалізуються дугоподібні судини внаслідок розриву малих чашечок, дугоподібних і міжчасточкових вен.

Ці методи у поєднанні з томографією застосовують для діагностики пухлин надниркових залоз і заочеревинного простору. Протипоказаннями є Серцева недостатність, АГ, гострі запальні процеси в анальній ділянці, пресакральній, заочеревинній клітковині, геморой.

Антеградна пієлографія. При цьому рентгеноконтрастну речовину вводять у ниркову миску шляхом її черезшкірної пункції під ультразвуковим контролем. Дану методику застосовують тоді, коли інші методи дослідження не дозволили визначити характер ураження нирок. Це стосується захворювань, при яких на екскреторній урограмі відсутнє виділення контрастної речовини, а ретроградну пієлографію виконати не вдається.

Найчастіше антеградну пієлографію застосовують при так званій афункціональній нирці, коли необхідно точно встановити рівень і довжину облітерації сечовода, що є важливим для вибору тактики оперативного лікування.

Метод електрорентгенографії грунтується на використанні рентгенівських променів підвищеної жорсткості. Метод дозволяє детально вивчити структуру порожнистої системи, диференціювати камені, пухлини, позаниркові утворення. Важливою перевагою методу є його економність - знімки проводять на звичайному папері.

Комп’ютерна томографія. При цьому методі дослідження доступне для аналізу зображення виводять на екран дисплея.

На відміну від звичайного рентгенівського зображення, комп’ютерна томографія дає кількісну інформацію про щільність тканин, які знаходяться в досліджуваній площині. В уронефрологічній практиці її застосовують для діагностики об’ємних утворень, полікістозу і каменів нирок, новоутворень сечового міхура, простати, заочеревинного простору, поширеності злоякісного процесу, визначення радикальності виконаної операції і регресу процесу під впливом терапії, виявлення метастазів тощо (рис. 55-58).

Недолік методу - значне опромінення пацієнта.

Ниркова оглядова ангіографія - високоінформативний метод, який дозволяє отримати максимум інформації при одноразовому дослідженні.

Широке застосування знайшла трансфеморальна аортографія за Сельдінгером, при якій спеціальною голкою проводять пункцію стегнової артерії на 1-2 см нижче пупартової зв’язки з проведенням катетера до рівня відходження від аорти ниркових артерій (середина тіла І поперекового хребця) і наступним введенням у катетер рентгеноконтрастної речовини.

Рис. 54. Хронічний пієлонефрит (ретроградна пієлографія, виражена деформація чашечко-мискової системи).

Рис. 55. Комп’ютерна томографія (нормальні нирки).

Рис. 56. Комп’ютерна томографія (пухлина правої нирки).

Рис. 57. Комп’ютерна томографія (камінь лівої нирки).

Рис. 58. Комп’ютерна томографія (пієлоектазія лівої нирки).

При оглядовій нирковій ангіографії виділяють 4 фази циркуляції рентгеноконтрастної речовини в нирках:

- І фаза - заповнення аорти, ниркових артерій та її гілок (артеріограма);

- ІІ фаза - визначення структури щільної тканини ниркової паренхіми (нефрограма);

- ІІІ фаза - виявлення магістральних ниркових вен (венограма);

- IV фаза - характеристика процесу виділення контрасту (видільна урограма).

Рис. 59. Нормальна трансфеморальна ангіограма: добре видно нормального розміру та вигляду ренальні артерії, їх гілки, селезінкову артерію, гілки задньої брижової артерії.

Рис. 60. Ангіографія при гіпоплазії правої нирки (розміри нирки, кількість судин у ній значно зменшені).

Ниркову ангіографію проводять при підозрі на пухлину, гіпоплазію нирки, при необхідності віддиференціювати пухлину нирки від кісти, ехінококозу нирки, при IV та АГ невизначеної етіології, наявності гідронефрозу з метою визначення ступеня збереження ниркової паренхіми, нефроптозі, туберкульозі нирки, коли допускають можливість її резекції, пухлині надниркових залоз тощо (рис. 59, 60).

Крім оглядової ниркової ангіографії, застосовують і селективну ниркову артеріографію, коли ангіографічний катетер вводять безпосередньо в одну із ниркових артерій.

При цьому значно покращується зображення дрібних гілок ниркових артерій (рис. 61, 62).

Однак у зв’язку з існуванням різних індивідуальних варіантів відходження ниркових артерій від аорти, можна отримати зображення, яке не досить точно інформує про істинну ангіоархітектоніку нирок. Тому селективну ангіографію нирок завжди проводять після оглядової ангіографії.

Венакавографія - це рентгенографія нижньої порожнистої вени після її заповнення рентгеноконтрастною речовиною. її проводять шляхом трансфеморальної пункції стегнової вени. Судинний катетер вводять у нижню порожнисту вену до місця злиття загальних клубових вен. Таким шляхом рентгеноконтрастна речовина з нижньої порожнистої вени ретроградно проникає в ниркову вену. При значному збільшенні нирки спостерігають розвиток колатералей, розширення ниркових вен, венозний стаз.

Показаннями для проведення венакавографії є пухлини нирки, необхідність виявлення пухлинних емболів, метастазів у лімфатичні вузли, установлення локалізації заочеревинних пухлин, венозних рефлюксів (рис. 63).

Ниркова венографія - метод селективного введення 10-15 мл рентгеноконтрастної речовини в ниркову вену (на 2/3 її довжини зі швидкістю введення 10 мл/с).

Дослідження проводять в ортостазі на фазі вдиху. Ниркову венографію застосовують при підозрі на пухлину нирки, ниркову гіпертензію, порушення венозного відтоку невизначеного генезу, травму нирки, наявність пухлинного тромба в нирковій вені.

Лімфографія - метод рентгеноконтрастного дослідження стану лімфатичних судин і лімфатичних вузлів при підозрі на пухлинні метастази в лімфатичні вузли, ретроперитонеальний фіброз.

Як контрастну речовину для внутрішньолімфатичного введення використовують масляні розчини (ліпойодол, йодоліпол, етіодол). Для виявлення лімфатичних судин попередньо внутрішньошкірно між І та II плесновими кістками великого пальця ступні вводять анілінові барвники (наприклад, синьку Еванса), які вибірково нагромаджуються в лімфатичних судинах, забарвлюючи їх у синій колір.

Рис. 61. Нормальна селективна лівобічна ренальна ангіографія: добре видно деталі маленьких артеріальних гілок, які проходять через усі структури нирки (за J.J. Kaufman et al., 1988).

Рис. 62. Селективна лівобічна ренальна ангіографія: наявність множинних невеликого розміру негативних тіней (полікістоз), (за J.J. Kaufman et al., 1988).

Рис. 63. Венакавографія: а - нормальна венакавограма, б - визначається дефект наповнення внаслідок внутрішньостінкового проростання пухлини правої нирки (за J.J. Kaufman et al., 1988).

На нормальній лімфограмі тінь лімфатичного вузла гомогенна, при метастазах спостерігають крайові дефекти наповнення, розширений колатеральний лімфовідтік. Однак при цьому важко диференціювати пухлинні і запальні ураження лімфатичних вузлів; крім цього, серйозним ускладненням лімфографії може бути жирова емболія легень при введенні масляних контрастних речовин у вену, яка помилково може бути прийнята за лімфатичну судину.

Радіоізотопна ренографія доповнює рентгенологічні методи дослідження, і тільки за такої умови радіоізотопні методики набувають важливого значення.

Методика проведення ізотопної ренографії. Ізотопну ренографію проводять у положенні пацієнта сидячи в спеціальному кріслі. Зі сторони спини встановлюють два датчики, які з’єднані з реєструючим самопишучим пристроєм. Датчики центрують на 8-10 см вище гребеня клубової кістки, причому правий датчик установлюють на 2-3 см нижче від лівого. За наявності третього датчика останній установлюють на рівні серця.

Внутрішньовенно вводять 0,55-0,74 мілібекерель (МБк) гіпурану, міченого І¹³¹ і розчиненого в 1 мл фізіологічного розчину. Самопишучий пристрій автоматично реєструє у вигляді графіка процес транспорту гіпурану з крові у нирки та сечовий міхур.

Кожна ренограма складається із трьох відрізків - судинного, секреторного та видільного, які характеризують функцію різних анатомічних відділів нирок. Власне функцію нирок характеризують два останні відрізки.

Кількісну оцінку результатів ренографії найчастіше проводять за трьома показниками:

1. Час максимального підйому ренограми (Tmax), норма - 4-5 хв.

2. Період напіввиведення препарату (T_1/2 max), норма - 8-10 хв.

3. Період напівочищення крові (T_1/2кліренсу), норма - 5-7 хв (не визначають у випадку відсутності третього датчика).

Залежно від змін цих параметрів інтерпретують порушення процесів васкуляризації нирок, КФ і канальцевої екскреції кожної нирки.

Схематичні варіанти ізотопних ренограм подані на рис. 64-67.

Рис. 64. Ізотопна ренограма паренхіматозного типу (зменшення висоти підйому кривої, подовження часу T_max та T_1/2 max).

Рис. 65. Ізотопна ренограма ізостенуричного типу (висота підйому кривої невелика, значне подовження часу T_max і T_1/2 max).

Рис. 66. Ізотопна ренограма лівої нирки афункціонального типу (відсутність поглинання ізотопу). Ізотопна ренограма правої нирки - нормального типу.

Рис. 67. Ізотопна ренограма правої нирки обтураційного типу (накопичення ізотопу в нирці без ознак його виведення). Ізотопна ренограма лівої нирки - нормального типу.

Слід вказати, що такий чіткий поділ ренограм на типи має дещо умовний характер, оскільки при різних формах ураження нирок змінюються всі показники. Несправжньо-позитивні або несправжньо-негативні результати ізотопної ренографії зумовлюються різними факторами: гіпо-, гіпергідратація, емоційний стан пацієнта, неправильне центрування датчика тощо.

Сканування (сцинтиграфія) нирок - метод графічної реєстрації розподілу радіоактивних ізотопів за допомогою автоматичних приладів (сканера, гамма- камери).

Суть методу: незмінені ділянки ниркової паренхіми інтенсивніше поглинають нефротропні мічені (Hg²⁰³ і Hg²⁹⁷) сполуки, що на сканограмі проявляється у вигляді безперервного заштриховування, квадратиків однакового забарвлення або розподілу цифр.

Рис. 68. Цифрова сцинтиграфія нирок: а - норма; б - однобічний стеноз лівої ниркової артерії.

Рис. 69. DMSA-сканограма (вигляд ззаду): зменшення правої нирки та значне зниження її функціональної здатності (за К.Р.В. Едвардзом та І.А.Д. Бавчером, 1994).

За наявності в нирках ділянки зі зниженою функцією або нефункціонуючих ділянок на сканограмі виявляють негомогенні заштрихування, менш інтенсивно забарвлені (порівняно з нормальною зоною) квадратики або дефекти поглинання, різний розподіл цифр (рис. 68).

У зв’язку з тим, що мічені Hg²⁹³ або Hg²⁹⁷ сполуки можуть негативно впливати на функціональну активність елементів крові, печінки, то у даний час для сканування нирок використовують диметилкаптосукцинову кислоту (DMSA), мічену технецієм⁹⁹ (рис. 69).

Динамічна сцинтиграфія нирок - метод отримання серії сцинтиграм, які характеризують процеси нагромадження радіоактивного препарату в нирках і його виділення в сечові шляхи. Для дослідження застосовують гіпуран, помічений I¹³¹ або І¹²⁵ , в кількості 7,4-19,5 МБк.

При нормальній функції нирок через 35 хв після внутрішньовенного введення препарату констатують його максимальне нагромадження в паренхімі нирок. Через 6 хв контрастність забарвлення нирок зменшується, і ізотоп починає визначатися в сечовому міхурі. Через 8-10 хв контрастність зображення сечового міхура збільшується, а нирок - значно зменшується. Через 11-13 хв переважна частина препарату визначається в сечовому міхурі, а на 15-17 хв зображення нирок стає ледь помітним.

За останній час стало можливим отримання комп’ютерних сцинтиграм.

Біопсія нирки. Біопсія нирки - прижиттєве морфологічне дослідження ниркової тканини. Її проводять закритим (черезшкірна пункція) або відкритим (оперативним) методами. Вказану методику застосовують у клінічній практиці з 50-х років після розробки більш доступного для клініцистів методу закритої біопсії нирок.

Останнім часом закриту біопсію нирок проводять під контролем ультразвукового зображення, що дозволяє стежити за рухом біопсійної голки на екрані дисплея. Це значно підвищило якість проведення даного дослідження.

Біопсію нирки використовують тоді, коли вичерпані діагностичні можливості інших методик обстеження. Вона уточнює причину ПУ, ГУ, АГ, розмежовуючи ГН, амілоїдоз нирок, ДН, канальцеві дисфункції, системні васкуліти, подагричну нефропатію, латентний ПН, інтерстиціальний нефрит, нефроангіосклероз. Даний метод дослідження може визначити причину швидкопрогресуючої НН, діагностуючи гострий інтерстиціальний нефрит, гострий кортикальний некроз, швидкопрогресуючий (підгострий) ГН, гемолітико-уремічний синдром, синдром Гудпасчера, IgA-нефропатію. У 30-35 % пацієнтів його використовують для уточнення морфологічної форми ГН та обрушування оптимально ефективної лікарської тактики.

Протипоказаннями для проведення біопсії нирок є: наявність єдиної функціонуючої нирки; порушення згортальної системи крові; підвищення венозного тиску у великому колі кровобігу; гідро-, піонефрози; полікістоз нирок; аневризма ниркової артерії; негативне ставлення пацієнта до пункції; непереносимість новокаїну; підозра на пухлину, ехінококоз нирки; неможливість встановлення контакту з пацієнтом; вік пацієнта понад 60 років; дні, які передують менструації у жінок.

Перед проведенням біопсії нирок оцінюють стан згортальної системи крові, визначають групу крові та резус-фактор, функціональну здатність нирок, їх положення та рухомість. За наявності стабільно високої АГ створюють керовану гіпотонію (арфонадом, нітропрусидом натрію, діазоксидом) у момент пункції і протягом 2-3 діб після неї.

Методика закритої біопсії нирок передбачає використання урорентгенограми для пошуку і розрахунку локалізації нижнього полюса нирки (рис. 70).

Рис. 70. Визначення точки для пункційної біопсії нирки: А - відстань від нижнього полюса нирки до осьової лінії хребта; Б - відстань від нижнього полюса нирки до гребеня клубової кістки; В - нижній край реберної дуги (за И.Е. Тареевой и соавт., 1995).

Спосіб отримання біоптату визначається конструкцією голки. Біоптат повинен містити не менше 8-10 клубочків, що забезпечує 95-100 % успіх біопсії.

До ускладнень пункційної біопсії відносять кровотечу в ниркову миску, під капсулу нирки, у паранефральну клітковину. Короткотривала (2-3 дні) мікрогематурія зберігається у 20-30 %, безсимптомна макрогематурія - у 5-7 % випадків.

До надзвичайно важких ускладнень біопсії нирок належить нагноєння паранефральної гематоми, яке може перебігати без температурної реакції. Для профілактики ускладнень пацієнт протягом 3 год після пункції повинен лежати на міхурі з льодом; протягом наступних двох діб призначають суворий ліжковий режим, гемостатичні засоби й антибіотики.

Віддалені наслідки пункційної біопсії нирки вивчені недостатньо. Деякі автори вказують на можливість утворення посттравматичної артеріовенозної внутрішньониркової фістули, для клініки якої характерна пізня макрогематурія внаслідок її розриву.

Накінець зупинимося на діагностиціРАГ. Цей процес пов’язаний із детальним аналізом анамнестичних даних (стать та вік пацієнтів, наявність нападів ниркової коліки, Травми нирок, зв’язок АГ з вагітністю, перебіг АГ), даних клінічного дослідження (вимірювання АТ та руках та ногах, наявність систолічного шуму в ділянці пупка, ознаки ХНН, клінічні та ЕКГ-ознаки ішемічної хвороби серця, зміни очного дна), величин окремих біохімічних параметрів (вміст цукру, сечовини, креатиніну, натрію, калію, загального холестерину, ліпідів, тригліцеридів, білка і білкових фракцій, реніну, катехоламінів, їх попередників та продуктів розпаду в крові), характеристик сечового осаду та функціонального стану нирок.

Зрозуміло, що слід враховувати також дані, отримані при застосуванні інструментальних методик, як неінвазивних (допплерографія судин нирок, комп’ютерна томографія), так і інвазивних (ізотопна ренографія, екскреторна урографія, пневморен тощо).

Для діагностики РВГ в даний час більшість клініцистів використовують лише один скринінг-тест (В.О. Бобров та співавт., 1998) - пробу з каптоприлом (чутливість - 94 %, специфічність - 95 %). Вона є досить простою і зводиться до посилення ішемії нирки після призначення каптоприлу та розвитку реакції-відповіді нирки у вигляді зростання синтезу реніну.

Методика проведення проби. Пацієнта просять протягом 30 хв побути у стані спокою, після чого визначають активність реніну у венозній крові. Після вживання 50 мг каптоприлу per os через 60 хв проводять повторне визначення активності реніну в крові. Важливим є те, щоб пацієнти, яким проводять дану пробу, протягом трьох тижнів до її виконання не вживали діуретики, інгібітори АПФ.

Критерії позитивного тесту на РВГ:

- активність стимульованого (у другій порції крові) реніну дорівнює або перевищує 12 нг/мл/год;

- абсолютне зростання активності реніну дорівнює або перевищує 10 нг/мл/год;

- активність стимульованого (у другій порції крові) реніну зростає на 150 % і більше.

Заключні методи діагностики РВГ - трансфеморальна ангіографія за Сельдінгером та імпульсна допплерографія.

Можливості широкого використання трансфеморальної ангіографії (чутливість - 96 %, специфічність - 98 %) дещо обмежені у зв’язку зі складністю методики, необхідністю пункції судини, можливим розвитком ускладнень.

Суть методу ультразвукової імпульсної допплерографії (чутливість - 95 %, специфічність - 97 %) полягає у визначенні часу, який потрібний для того, щоб швидкість кровобігу стала максимальною. Його подовження чітко вказує на стеноз ниркової артерії.

Однак найточнішим критерієм стенозування ниркової артерії є власне форма кривої, яка характеризується зникненням раннього систолічного піку (рис. 71).

Рис. 71. Форма допплерографічної кривої при стенозі ниркової артерії:

а) нормальна форма допплерівської кривої кровотоку в сегментарних артеріях (стеноз основної ниркової артерії 0-59 %). Час прискорення й індекс прискорення вимірюють від початку раннього систолічного підйому (нижня стрілка) до раннього систолічного піку (верхня стрілка). Нормальний ранній систолічний пік має такі ознаки: 1) він є продовженням раннього систолічного підйому і має той самий нахил; 2) пік має гострий кут і підіймається над другою частиною систоли; 3) між піком і другою частиною систоли є кут, який менший 180 °. Комплекс, обведений кружком, саме є раннім систолічним піком;

б) допплерівська крива, яку виявляють при 60-79 % стенозі основної ниркової артерії. Все ще зберігається чітка зміна нахилу між ранньою систолою і серединою систоли, але вже немає раннього систолічного піку. Час прискорення й індекс прискорення вимірюють від початку ранньої систоли (нижня стрілка) до місця зміни нахилу (верхня стрілка);

в) допплерівська крива, яку виявляють при критичному (80 % і більше) стенозі основної ниркової артерії або її оклюзії. Не виявляють жодних змін у нахилі між ранньою і пізньою систолами. Час прискорення - це час у секундах між початком систоли (нижня стрілка) до найвищої точки всередині систоли (верхня стрілка).