Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Захворювання суглобів
Дегенеративно-дистрофічні захворювання суглобів
Статичний деформуючий артроз

Статичний деформуючий артроз виникає внаслідок нерівномірного розподілу навантаження на суглобові поверхні при порушенні осі сегментів кінцівки. Найчастіше осьові відхилення за межі норми бувають у ділянці колінного суглоба, рідше ліктьового і гомілковостопного. Хоча відхилення осі сегмента може бути у будь-якій площині, але у лікарській практиці частіше трапляються варусні деформації коліна, вальгусні — ліктя, які інколи одночасно поєднуються з рекурвацією або антекурвацією.

Причиною варусних деформацій ділянки коліна (мал. 339) бувають Ахондроплазія, Хвороба Блаунта, епіфізит проксимального кінця великогомілкової кістки, Рахіт тощо.

Під впливом сильних м'язів під час стояння і ходіння при варусній деформації коліна основне навантаження припадає на медіальні виростки великогомілкової і стегнової кісток з одночасним розвантаженням бічних відростків. При відхиленні осі на 10° трикратно зростає навантаження на одиницю поверхні хряща присереднього відростка. Внаслідок перевантаження і надмірного тертя суглобовий Хрящ медіальних відростків розм'якшується, дегенерує, стає тоншим і нерівним, суглобова щілина звужується, а з протилежного боку суглоба щілина розширюється одночасно з розтягненням бокових колатеральних зв'язок, що зумовлює нестабільність суглоба і артроз.

Class="center">

Мал. 339. Вальгусна деформація коліна: а - до операції, б - після видалення кісткового клинця і фіксації клямрою у скорегованому положенні великогомілкової кістки.

Таблиця 6. Причини вторинного деформуючого артрозу колінного суглоба

Цей процес розвивається дуже повільно, протягом багатьох років, і спочатку варусна деформація не турбує хворого, окрім як косметичний дефект. Потім хворий починає відчувати збільшене тертя і хрускіт у суглобі та біль після перевантаження кінцівки, захисну згинальну контрактуру (неповне розгинання).

Внаслідок крайових компенсаторних кістково-хрящових розростань із боку медіального відростка, які збільшують площу навантаження, виникає деформація суглоба та обмеження рухів.

Рентгенологічно виявляють порушення осі кінцівки та її сегментів, звуження суглобової щілини з боку збільшеного навантаження і розширення її на протилежному боці. Залежно від тривалості хвороби виявляють по-різному виражені артрозні зміни, крайові кісткові розростання, Остеопороз бокових відростків внаслідок їх недовантаження.

Аналогічний механогенез відбувається при Genu Valgum.

Лікування. Будь-яке порушення осі кінцівки або її сегмента потребує лікування, оскільки воно, без сумніву, поступово призведе до деформуючого артрозу.

Клінічні спостереження свідчать, що післярахітичні порушення осі нижніх кінцівок вдається корегувати консервативно у ранньому дитинстві, коли діти ростуть. На ніч дітям до бічної поверхні ноги прибинтовують рівну дощечку, яка впирається у коліно і вирівнює ногу. Вдень діти користуються корегуючими ортопедичними апаратами, їм проводять масаж м'язів, рекомендують плавання, вживання полівітамінів. Якщо консервативне лікування не ефективне, то варусні деформації будь-якого генезу необхідно оперувати на доартрозній стадії, тобто у дітей дошкільного і шкільного віку. Своєчасно проведена операція запобігає виникненню деформуючого артрозу, оскільки відновлюється вісь кінцівки і нормальне навантаження суглоба. Щоб не було рецидиву, оперувати дітей слід у період після чергового бурхливого росту. Але батьків дітей, прооперованих до шести років, слід попередити про можливість рецидиву при хворобі Блаунта внаслідок росту дитини.

На початковій стадії артрозу оперативне лікування запобігає його прогресуванню, оскільки збільшує і зрівноважує контактну площу навантаження відростків, нормалізує функцію менісків і зв'язкового апарату суглоба, а також відновлює дефекти суглобового хряща волокнистими елементами, зміцнює структуру кістки.

Перед операцією за рентгенограмами слід визначити кути порушення осі кінцівки і за рахунок якої кістки виникло скривлення в ділянці коліна. Найчастіше причиною genu varus є патологія верхнього кінця великогомілкової кістки.

Сьогодні вже загальноприйнятими є рівні корегуючої остеотомії (Coventry М., 1985; Pawlas R., 1994; Witocski D., Zwierzchowski H., 1994).

Техніка операції. Під наркозом виконують розтин тканин по боковій поверхні гомілки нижче шийки малогомілкової кістки, щоб не ушкодити малогомілкового нерва, який огинає шийку зверху вниз і ззаду допереду. Підокісно косо остеотомують малогомілкову кістку і рану зашивають. Після цього виконують підокісну остеотомію великогомілкової кістки.

Тепер виконують два варіанти остеотомії великогомілкової кістки.

Перший варіант операції застосовують у дітей при наявності активного епіфізарного хряща і варусної деформації великогомілкової кістки з деякою присередньою її ротацією.

Техніка операції. Лінійним вертикальним розтином тканин оголюють великогомілкову кістку в ділянці горбистості. Безпосередньо під горбистістю распатором відшаровують окістя, вставляють захисники і фігурним остеотомом розтинають кістку. Після цього корегують вісь нижньої кінцівки і кісткові уламки фіксують введеними черезшкірно спицями Кіршнера.

У дітей інші фіксатори застосовувати недоцільно, а спиці видаляють через три тижні за виступаючі над шкірою кінці. Після зашивання операційної рани накладають гонітну гіпсову пов'язку. Якщо виникають труднощі при корекції осі, то можна застосовувати післяопераційну зовнішню апаратну фіксацію (за Ілізаровим) і поступово усунути осьові відхилення протягом 5-7 днів. Рану зашивають і дренують протягом 24-48 годин.

Другий варіант операції застосовують у хворих, які закінчили свій ріст із вираженою варусною чи вальгусною деформацією ділянки коліна. Висока епіфізарна остеотомія над горбистістю великогомілкової кістки визнана ортопедами оптимальною, оскільки створює ліпшу післяопераційну стабільність зв'язок та покращує функцію колінного суглоба. Перед операцією за рентгенограмою вираховують кут скривлення і розміри клина, який треба видалити, щоб вирівняти вісь кінцівки.

Під наркозом лінійним вертикальним розтином попри медіальний край власної зв'язки надколінка оголюють великогомілкову кістку з горбистістю. Важливо не розкрити порожнину колінного суглоба і не спричинити гемартрозу з відповідними наслідками. Остеотомом збивають горбистість і відводять її догори разом із власною зв'язкою надколінка.

Виконують типову підокісну поперечну остеотомію епіфіза великогомілкової кістки і вирівнюють вісь кінцівки. При варусній деформації лише після поперечної остеотомії і корекції осі утворюється трикутної форми щілина, яку заповнюють вбиванням клинчастого трансплантата.

Після застосування заморожених гомологічних трансплантатів з часом виникає втрата корекції осі на декілька, а інколи і більше градусів (Bieniek J., Sokotowski J., Mladzki Z., Оlszowiec W., 1998). Щоб цього не трапилось, необхідно до вростання і перебудови кісткового трансплантата повністю розвантажити кінцівку, що збільшує тривалість лікування хворого.

Тепер замість кісткових застосовують керамічні трансплантати. Корундова кераміка з 75-процентною пористістю є стійкою до стиснення і біологічно сумісною. Після проростання такого трансплантата повноцінною тканиною його міцність збільшується на 50-70 %.

Як правило, необхідний трансплантат з пористої кераміки формують під час операції і намагаються його ідеально адаптувати до губчастої структури кістки та щільно заклинити.

Щоб досягнути кращої стабілізації клина, Bieniek J. і співавт. (1998) не перебивають бічного кортикального шару великогомілкової кістки, а при корекції він надламується. Гіпсову іммобілізацію застосовують до 6 тижнів, потім проводять ЛФК. Ногу дозволяють навантажувати через три місяці.

Щоб не застосовувати трансплантатів, у кістці витинають клин і його видаляють. Уламки фіксують металоконструкцією.

Безумовно, усякі трансплантати потребують значно більшого часу на вростання і перебудову, ніж зрощення адаптованих кісткових уламків після півколової остеотомії або видалення клина.

Більшість практикуючих ортопедів проводять півкруглу високу остеотомію (епіфізарну) великогомілкової кістки фігурним остеотомом і після корекції осі фіксують уламки Т-подібною металевою пластиною "АО". Це дозволяє через 3-4 тижні розробляти коліно і дозовано навантажувати кінцівку через 6-8 тижнів. Якщо вісь кінцівки порушена деформацією відростків стегнової кістки, то корегуючу остеотомію виконують на рівні її дистального метаепіфіза.

З метою поліпшення умов ковзання та декомпресії при гонартрозі з ураженням надколінка і відростка стегнової кістки Новиков Н.В., Попов В.А., Українець В.С. (1987) виконують операції корекції м'язового дисбалансу і зв'язкового апарату.

Важливо пам'ятати про те, що усувати Порушення осі нижньої кінцівки необхідно в доартрозній стадії, а при двобічній патології операції виконують з інтервалом 6-8 місяців.

При виражених артрозних змінах обсяг оперативних втручань значно більший, а результати операції не завжди задовольняють хворих і лікарів.

Ще дотепер виконують парціальні синовектомії і хейлотомії, які часто поєднують із корегуючими остеотоміями, але деструктивні зміни у суглобовому хрящі залишаються, і біль продовжує турбувати хворих. Тому сьогодні найбільш виправданою операцією при вираженому статичному гонартрозі є ендопротезування, а у людей фізичної праці — артродез найбільш ураженого колінного суглоба.

За день до операції хворому призначають внутрішньом'язово антибіотик і за рентгенограмами визначають рівень і кут резекції кістки, щоб після ендопротезування була відновленою нормальна вісь кінцівки.

Існує ряд фірм, які випускають різні конструкції ендопротезів і набори інструментів для проведення операції ендопротезування.

Техніка ендопротезування колінного суглоба. Операцію виконують під наркозом з анестезіологічним забезпеченням. Після підготовки операційного поля піднесену нижню кінцівку обезкровлюють накладанням стрічкового джгута, починаючи зі стопи. Після накладення джгута на верхню третину стегна ще раз обробляють операційне поле.

Вертикальний розтин тканин проводять попри сухожилок прямого м'яза стегна і Надколінок та закінчують біля горбистості великогомілкової кістки. Розкривши порожнину колінного суглоба, його осушують і уточнюють характер та обсяг деструктивного процесу. Якщо виявлено нормальний суглобовий хрящ на відростках стегнової кістки, а деструктивні зміни з крайовими розростаннями на суглобовій поверхні великогомілкової кістки, тоді можна обмежитися лише ендопротезуванням останньої.

Гомілку згинають до 90', а при потребі і більше. Обережно скальпелем видаляють меніски і відшаровують м'які Тканини від суглобових країв великогомілкової кістки. Стосовно вимірів фіксують шаблон під необхідним кутом і резектують суглобовий кінець кістки. Потім просвердлюють у кістці канал для ніжки ендопротеза. Протез приміряють і визначають, чи правильно виконана резекція суглобового кінця і чи відновлено вісь кінцівки, оскільки ще можна виправити помилку. Після цього осушують канал у кістці і заповнюють його виготовленим ex tempore кістковим "цементом", на який ставлять великогомілковий компонент ендопротеза. При вбиванні ендопротеза "цемент" ущільнюється і стабільно його фіксує. Після затвердіння «цементу" проводять туалет і пошарово зашивають рану, дренуючи її протягом 24-48 годин.

Якщо виявлено деструктивні зміни на відростках стегнової кістки, тоді виконують тотальне ендопротезування коліна. При тотальному ендопротезуванні спочатку мобілізують суглобовий кінець стегнової кістки і з міжвиросткової ділянки у кістковомозковий канал вбивають орієнтовний стержень, на якому встановлюють шаблон. За шаблоном резектують суглобові кінці відростків у трьох площинах, які точно від повідають площинам внутрішньої поверхні стегнового компонента ендопротеза. Потім формують канал для ніжки ендопротеза, перевіряють правильність його розміщення і тільки після цього закріплюють на "цементі".

Ендопротезуванням проксимального суглобового кінця великогомілкової кістки, як вже описано, закінчують операцію. Кінцівку іммобілізують протягом 7-10 днів гіпсовою лангетою чи тутором з матерії зі скріпками тутором. Щоб полегшити доступ, спочатку резектують суглобові кінці кісток, а потім їх протезують.

Після зняття швів розпочинають розробляти суглоб, виконуючи активні і пасивні рухи, проводять масаж м'язів. Хворим дозволяють через місяць ходити на милицях і дозовано навантажувати ногу. Повне навантаження ноги можливе під час ходіння з паличкою через 3-4 місяці, що у значній мірі залежить від активності хворого.

Якщо у хворого є двобічне ураження колін, то другу операцію можна виконувати через 6 місяців, тобто після відновлення функції перед тим оперованої ноги.

Ускладнення після ендопротезування коліна бувають такі ж, як після ендопротезування кульшового суглоба (ранні і пізні нагноєння, облюзування протеза тощо). Лікування цих ускладнень також нічим не відрізняється.

При статичному гонартрозі у людей фізичної праці, які змушені тривалий час перевантажувати нижні кінцівки, оптимальною слід вважати стабілізуючу операцію при однобічному ураженні коліна.

Техніка артродезування колінного суглоба. Операцію виконують під наркозом. Перед накладанням джгута на стегно кінцівку знекровлюють еластичним бинтом, починаючи зі стопи. Розтином Пайєра з розсіченням власної зв'язки надколінка і видаленням жирових тіл розкривають порожнину колінного суглоба відведенням надколінка догори. Видаляють капсулу суглоба і мобілізують суглобові кінці кісток. Вставляють захисники підколінного судинно-нервового пучка і економно під кутом резектують суглобові поверхні так, щоб відновити вісь кінцівки при зігнутій на 7-10' гомілці і щоб поверхні зрізу щільно прилягали між собою.

Після зістикування резектованих кінців їх перекривають резектованим надколінком (Альбрехт, Вреден, Турнер) або вільними кістковими пластинками (Бом Г.), чи більш стабільно фіксують перехресно вбитими кістковими штифтами (Міхельман, Brittain) або металевими стержнями (Зацепін, Богданов та інші).

Тепер резектовані кінці кісток стабілізують компресійно-дистракційним апаратом Ілізарова або стержньовим апаратом, які за: безпечують анкілозування у найкоротші терміни.

Операційну рану пошарово зашивають і дренують протягом 24-48 годин.

Після стабілізації резектованих кісток в апараті хворому рекомендують дозоване навантаження на кінцівку, а через 1,5 місяця — повне навантаження. Апарат знімають після встановленого рентгенологічно кісткового анкілозу.

Правильно виконаний артродез дає можливість хворому перевантажувати анкілозований колінний суглоб, виконувати важку фізичну працю і зменшити навантаження на другу ногу, що запобігає виникненню або сповільнює в ній прогресування дегенеративно-дистрофічного процесу.

При двобічному статичному гонартрозі у людей фізичної праці спочатку оперують болючий і функціонально гірший суглоб, щоб анкілозуванням досягнути опороздатності ноги. Якщо процес прогресує в другому коліні і виникає потреба оперативного лікування, тоді виконують ендопротезування і хворого направляють на МСЕК, щоб визначити групу інвалідності.