Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Захворювання суглобів
Дегенеративно-дистрофічні захворювання суглобів
Статичний деформуючий артроз гомілковостопного суглоба

Статичний остеоартроз гомілковостопного суглоба за частотою виникнення займає друге місце. Він розвивається поступово, внаслідок нерівномірного навантаження надп'яткової кістки у міжкісточковій вилці при pes plano-valgus, після травматичних чи інших осьових порушень у міжгомілковій вилці чи стопі.

Якщо діти з плосковальгусною стопою у процесі росту користуються ортопедичним взуттям і супінаторами, то деформація поступово зменшується і стопа може нормалізуватись.

Якщо хворий почав користуватись супінаторами або ортопедичним взуттям у зрілому віці, то ще тривалий час він не відчуває ніякого болю у гомілковостопному суглобі. Але такі хворі швидко втомлюються і не здатні до туристичних походів, ходіння в горах тощо. Якщо їм доводиться часто перевантажувати плосковальгусні стопи, тоді з'являється біль, який спочатку минає у спокої, а пізніше стає постійним, незважаючи на користування ортопедичним взуттям.

Очевидно, що оперативне лікування може допомогти хворому на будь-якій стадії остеоартрозу, але операція, виконана при плосковальгусній стопі на доартрозній стадії, запобігає виникненню артрозу гомілковостопного суглоба, оскільки нормалізується статико-динамічна функція стопи.

Техніка надкісточкової остеотомії. Під наркозом і джгутом на стегні розтинають м'які тканини до малогомілкової кістки, яку остеотомують на 2-3 см вище рівня горизонтальної щілини суглоба. Другий розтин тканин виконують у надкісточковій ділянці по planum tibiae. Відшаровують окістя та за рентгенограмами електропилою витинають і видаляють трикутної форми клинець, основою якого є медіальний кортикальний шар великогомілкової кістки, а верхівка — на рівні остеотомованої малогомілкової кістки. Редресуючими рухами супінують стопу і адаптують резектовані поверхні великогомілкової кістки.

Якщо під час операції вдалось усунути деформацію ручним способом, то адаптовані уламки великогомілкової кістки фіксують черезшкірно введеними спицями Кіршнера або металевою пластиною і рани зашивають. Стопу утримують у скорегованому положенні гіпсовим чобітком до кісткового зрощення уламків.

Якщо стопа пружинить і корегується важко, тоді необхідно застосувати скомпонований перед операцією апарат Ілізарова і поступово скорегувати положення стопи та стабілізувати фіксацію уламків в апараті у післяопераційний період.

Апарат Ілізарова застосовують також при потребі вирівняти вісь гомілки при її деформації у нижній третині або при необхідності подовжити одну з парних кісток, щоб вивести стопу у нормальне положення.

Після зняття апарата хворі обов'язково повинні протягом року користуватись ортопедичним взуттям і постійно супінаторами у будь-якому взутті.

Якщо хворий звернувся до лікаря за допомогою з приводу болю у гомілковостопному суглобі, який ускладнює йому життя, а на рентгенограмах видно значно виражені артрозні зміни, то йому пропонують операцію артродезу гомілковостопного суглоба з виведенням стопи у нормальне положення. Ця операція значно допомагає хворому, оскільки він позбувається болю, але у деякій мірі хворий почуває дискомфорт внаслідок відсутності рухів у гомілковостопному суглобі, а через декілька років починає відчувати зміни в суглобах Шопара та Лісфранка, які зумовлені надмірними компенсаторними рухами в них і початком остеоартрозу.

Техніка операції артродезу. Операцію проводять під наркозом і джгутом. Виконують бічний розтин Кохера, який проходить лінійно по задньому краю малогомілкової кістки і завертає вперед попід верхівкою бічної кісточки. Вивільняють і відводять сухожилки малогомілкових м'язів, але краще їх розтяти на різних рівнях, щоб мати достатній операційний доступ. Попри кістку відшаровують м'якотканинний клапоть і відхиляють його вперед. Остеотомують на рівні суглобової щілини бічну кісточку і відводять її вбік, не розтинаючи зв'язок. Видаляють капсулу суглоба і поступово ротують стопу, оголюючи суглобові поверхні. Видаляють суглобовий хрящ спочатку з піднадп'яткової кістки (tallus), а потім з великогомілкової і кісточок. Стопу вправляють, адаптують резектовані поверхні і при потребі їх корегують остеотомом так, щоб стопа знаходилась у правильному осьовому положенні дещо (на 10°) зігнутою. Потім адаптують бокову кісточку і фіксують її. Враховуючи те, що після операції гіпсова пов'язка не забезпечує належної фіксації стопи, що сповільнює зрощення кісток, оптимальним методом фіксації слід вважати застосування апарата Ілізарова Г.А. або Грішина І. Г. В апараті можна ще корегувати положення стопи, а анкілоз виникає через 2,5-3,5 місяці.

Артродез можна виконати також через передній доступ до гомілковостопного суглоба. Переднім лінійним розтином довжиною до 10 см оголюють сухожилки м'язів-розгиначів пальців стопи. Обережно, щоб не ушкодити дорсальної артерії стопи, розводять сухожилки в боки і оголюють гомілковостопний суглоб. Передню стінку капсули суглоба видаляють і остеотомом збивають суглобовий хрящ до кровоточивої губчастої кістки. Важливо не залишити неочищеними суглобові поверхні кісточок. Резектовані поверхні зістиковують у правильному положенні стопи і фіксують металевим стержнем, вбитим із підошви через суглоб у великогомілкову кістку. Потім у шийці надп'яткової кістки роблять виїмку і витинають із передньої поверхні великогомілкової кістки кортикальний трансплантат, який опускають вниз і його кінець заклинюють у виїмці надп'яткової кістки. Рану зашивають і накладають гіпсову пов'язку.

Такий спосіб фіксації стопи з використанням кісткового трансплантата забезпечує анкілозування гомілковостопного суглоба у найкоротші терміни. Металевий стержень без труднощів видаляють після рентгенологічно встановленого кісткового анкілозу.

Безумовно, ендопротезування гомілковостопного суглоба було б функціонально ліпшим, ніж артродезування, хоча запропоновано багато конструкцій, але дотепер ми не маємо надійних ендопротезів. У США в клініці Мауо застосовують їхній ендопротез, в якому великогомілковий компонент поліетиленовий, а піднадп'ятковий — металевий (мал. 340). В Україні у Дніпропетровську Лоскутов О.Є. (1989) запропонував свою конструкцію металевого ендопротеза і техніку ендопротезування гомілковостопного суглоба, але ця операція не втілена у широку практику. Є надія, що потрібні ендопротези раніше чи пізніше будуть виготовлені.

Мал. 340. Рентгенограма гомілковостопного суглоба після ендопротезування за Мейо.

При деформуючих артрозах гомілковостопного суглоба І-ІІ ст., які виникли внаслідок порушення фізіологічної осі гомілкових кісток (природжених, післятравматичних тощо) і нерівномірного навантаження суглобових поверхонь, проводять операцію надкісточкової остеотомії з корекцією осі за допомогою компресійно-дистракційного апарата Ілізарова. Апаратним способом вдається після остеотомії не лише вирівняти вісь гомілки, але й при потребі подовжити одну із парних кісток, щоб вивести стопу у нормальне функціонально вигідне положення.