Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Метаболічні захворювання кісток
Зміни у скелеті при дефіциті вітамінів D і С
Рахіт

Дитячий рахіт зумовлений авітамінозом D (що довів у 1922 році McCollum), і одним із проявів його є патологічні зміни у кістковому скелеті.

Рахітом хворіють діти, найчастіше недоношені, у віці від 6 місяців до двох років, хоча буває і пізній рахіт.

Авітаміноз виникає внаслідок нестачі вітаміну D у харчових продуктах або недостатнього утворення його з провітаміну в дитячому організмі.

При авітамінозі D порушується ОБМІН РЕЧОВИН І, у першу чергу, мінерально-фосфорно-кальцієвий. Після годування дитини материнським молоком, у якому наявне оптимальне для засвоєння співвідношення кальцію і фосфору, перехід на штучне вигодовування змінює це співвідношення. Виникненню рахіту сприяє годування дитини недостатньою кількістю білків із переважанням штучних страв, у яких фосфор знаходиться переважно у формі фітину, що в поєднанні з кальцієм утворює в кишечнику нерозчинні солі. Розвивається гіпофосфатемія, яка призводить до зниження окислювальних процесів у тканинах, внаслідок чого в організмі дитини накопичуються недоокислені продукти проміжного обміну, що зумовлює ацидоз. Кисле середовище утруднює засвоєння і фіксацію апатитів хрящовою тканиною і перетворення її у кісткову.

Зміни у кістках при рахіті включають три основні процеси: 1) порушення в зоні росту довгих кісток, енхондрального скостеніння, яке рентгенологічно проявляється розширенням цієї зони з її нерівними краями; 2) надлишкове накопичення остеоїдної речовини; 3) порушення процесів звапніння кісток, які ростуть.

Аналогічні зміни відбуваються і в окісті кісток, у якому на поверхні кістки відкладаються не шари готової компактної кістки, а остеоїдна речовина, яка надзвичайно слабо мінералізована. Остеоїдна речовина найбільше утворюється в місцях максимального функціонального навантаження кісток.

Під час інтенсивного росту дитини, при рахіті вказані зміни виникають у кістках, які швидко ростуть у довжину. Тому найбільш наочними бувають симетричні рахітичні зміни в ребрах, стегнових і гомілкових кістках (особливо, коли дитина починає ходити або вже ходить). У довгих кістках верхніх кінцівок ці зміни виражені менше.

Згідно з прийнятою класифікацією (1947 р.) і залежно від важкості клінічного перебігу рахіту, розрізняють легку, середню і важку форми, а за активністю клінічних проявів — період початковий, розпалу, реконвалесценції і період залишкових наслідків рахіту.

У початковий період рахіту, на фоні задовільного загального стану дитини з'являється надмірна пітливість, внаслідок якої виникають опрілості, облисіння потилиці тощо. Дитина неспокійно спить, капризує, збуджена. Цей період може тривати 2-3 місяці.

У період розпалу рахіту, крім вказаних ознак, вже чітко проявляються зміни у кістковій і м'язовій системах.

Педіатри основну увагу звертають на стан тім'ячків дитини, які віддзеркалюють зміни у кістках. При рахіті пальпаторно можна визначити ділянки розм'якшення країв переднього і заднього тім'ячків, які довго не закриваються. Також можна виявити сплющену потиличну кістку, яка розм'якшена і деформується від лежання на спині. У дітей віком від 3 місяців у розпалі рахіту найчастішими ознаками є поява у ребрах потовщень у місцях переходу кісток у їхню хрящову частину.

Рентгенологічно у довгих кістках не виявляють нормальної межі між епіфізарним хрящем та метафізарною губчастою речовиною, кісткові балки якої у вигляді волосків пензлика розміщені у напрямку епіфіза (мал. 99).

Мал. 99. Патологічні зміни в епіфізарних ділянках кісток колінного суглоба: а - у фасній проекції, б - у боковій проекції.

Замість нормального вузького і рівного просвітлення росткового хряща при рахіті виявляють його розширення. Одночасно метафіз розширюється в діаметрі і набирає форму "тарілочки" під впливом механічного навантаження під час ходіння дітей. У дітей, які ще не ходять, такої форми метафіза може не бути.

Слід відзначити, що при рахіті ріст кісток у довжину продовжується, і рентгенологічно в ядрах скостеніння виявляють такі ж зміни, що й у метафізі, і вони, в міру росту дитини, щораз більше відсуваються від метафіза, збільшуючи зону росткового просвітлення.

Компактна речовина діафізів потоншується, оскільки розростається остеоїдна тканина, якої не видно на рентгенограмі.

Якщо у період розпалу рахіту діти сидять і починають ходити чи вже ходять, розм'якшені довгі кістки нижніх кінцівок і хребет деформуються. Стегна і гомілки О- чи Х-подібно викривлюються (мал. 100), виникає кіфоз хребта внаслідок гіпотонії і слабкості м'язів.

Ми не будемо зупинятись на інших функціональних розладах при рахіті — в органах грудної клітки, нервовій системі тощо.

Оскільки педіатри встановлюють діагноз рахіту на основі його клінічних проявів (ніколи не обстежують дітей рентгенологічно), тому своєчасно призначають повноцінне Лікування і навіть застосовують профілактичне лікування дітей, щоб запобігти розвиткові рахіту.

Лікування. Залежно від тяжкості перебігу рахіту призначають вітамін D від 500 до 800 тис. МО на курс лікування, ультрафіолетове опромінення, масаж м'язів, відрегульовують Харчування дитини. При необхідності застосовують симптоматичне лікування.

Консервативне лікування дітей найбільш ефективне. У період реконвалесценції внаслідок лікування ущільнюються кістки і відновлюється статична функція кінцівок.

Мал. 100. Післярахітична деформація великогомілкових кісток.

Однак у деяких неякісно лікованих дітей можуть залишитись наслідки рахіту у вигляді реберних "чоток", ортопедичних деформацій нижніх кінцівок і хребта. Якщо проводилось адекватне лікування, ці деформації бувають не дуже вираженими. У таких випадках продовжують консервативно зміцнювати М'язи масажем та ЛФК, застосовують корегуючі шини на нижні кінцівки (обов'язково на ніч), фізпроцедури, ванни. Корисним є плавання дітей у басейні разом із батьками.

Консервативне лікування є дуже ефективним у дітей до 3 років, коли вони ще бурхливо ростуть.

Якщо після рахіту залишились викривлення стегнової кістки, а особливо варусне кісток гомілки, у процесі росту кутова деформація буде прогресувати, що вплине на неправильну статику і спричинить плоскостопість чи плоско-вальгусне положення стопи. Щоб запобігти цьому, дітей після 3 років слід оперувати. Операція полягає в остеотомії (інколи подвійній) деформованих кісток, щоб відновити нормальну вісь нижніх кінцівок і положення стоп. Це ж стосується варусної або вальгусної деформації проксимального кінця стегнової кістки (мал. 101).

Мал. 101. Схематичний малюнок корегуючої клинчастої остеотомії стегнової кістки: а - до операції, б - після операції.