Медична радіологія - Лазар А.П. 2008

Променеве дослідження органів грудної порожнини
Променева семіотика захворювань легень

Серед численних симптомів патології легень основними є зміни прозорості легеневого поля, зміни коренів легенів, легеневого малюнка, положення діафрагми та органів Середостіння, рентгено-функціональні симптоми.

Мал. 102. Томографічні горизонтальні зрізи органів грудної порожнини на рівні верхнього середостіння (схема).

1 - Трахея;

2 - аорта;

3 - плечоголовний стовбур;

4 - ліва спільна сонна артерія;

5 - ліва Підключична артерія;

6 - Верхня порожниста вена;

7 - півнепарна вена;

8 - Легеневі вени;

9 - Стравохід;

10 - головні Бронхи;

11 - ліве передсердя;

12 - праве передсердя;

13 - легеневий стовбур;

14 - права легенева артерія;

15 - ліва легенева артерія;

16 - ліва плечоголовна вена;

17 - права плечоголовна вена.

Мал. 103. Рентгенівська комп'ютерна томограма верхнього середостіння з внутрішньовенним контрастуванням у горизонтальній площині.

1 - трахея;

2 - ліва плечоголовна вена;

3 - ліва спільна сонна артерія;

4 - Ребра;

5 - ліва підключична артерія;

6 - стравохід;

7 - притрахейний лімфатичний вузол;

8 - права плечоголовна вена;

9 - плечоголовний стовбур.

Мал. 104. Основні рентгенологічні синдроми захворювань легень і плеври.

1. Зміна прозорості легеневого поля.

Прозорість легеневого поля може бути підвищена, що призводить до появи просвітлення, або може бути зниженою, що обумовлює появу тіні. Просвітлення може охоплювати всю легеню і бути дифузним (чи тотальним), або може спостерігатись на обмеженій ділянці і бути локальним (мал. 104). Дифузне підвищення прозорості Легені спостерігається при емфіземі (здутті легеневої Тканини) (мал. 105) та пневмотораксі (наявності повітря у плевральній порожнині). Локальне підвищення прозорості виникають при клапанній (бульозній) емфіземі, парціальному (частковому) пневмотораксі та наявності великих порожнин, що містять повітря (напр. повітряна кіста, туберкульозна каверна).

Мал. 105. Емфізема верхніх та середніх відділів легень. Правобічний грудний Сколіоз (рентгенограма).

До зменшення прозорості легені призводить зменшення вмісту у ній повітря, ексудація рідини в альвеоли, інфільтрація легеневої паренхіми запальним процесом, розростання сполучної тканини, пухлини.

Дифузне, або тотальне затемнення може бути результатом закупорки головного бронху і ателектазом (спаданням) відповідної легені, або дифузного розростання сполучної тканини (цирозом) легені, тотального ексудативного плевриту, пневмонії, видалення легені. Для диференційної діагностики цих патологічних станів слід звернути увагу на розмір тіні, її однорідність, наявність зміщення органів середостіння.

Локальні, або обмежені тіні описуються за локалізацією, кількістю, формою, розмірами, контурами, інтенсивністю, структурою.

Місце розташування тіні у легені (частка, сегмент) визначають на рентгенограмах у 2-х проекціях. На оглядовій рентгенограмі у передній прямій проекції можливо вказати локалізацію тіні лише у певному легеневому полі. Тіні у верхівкових і верхніх легеневих полях часто мають туберкульозну етіологію, тіні у середніх і нижніх полях - зазвичай віддзеркалення запального або пухлинного процесу.

За кількістю розрізняють одиничні, поодинокі (2-3 тіні), множинні (більше 3 тіней).

За формою розрізняють округлі, овальні, кільцеподібні, трикутні, лінійні та невизначеної форми тіні. Округлі та овальні тіні дають периферійний рак, туберкульозний інфільтрат, туберкульома, ехінокок, доброякісні пухлини, метастази.

Розміри патологічних тіней вимірюють в міліметрах і сантиметрах. Тіні розмірами, в середньому, до 2 см називають вогнищевими, більші- інфільтративними. Якщо останні займають цілий сегмент або частку, то вони описуються відповідно, як сегментарні і часткові. Вогнищеві тіні поділяють на дрібні (ацинозні, міліарні) величиною до 2-3 мм, середні (нодозні) величиною до 1 см, великі (часточкові) величиною 1-2 см; вони спостерігаються при туберкульозі, метастазах злоякісних пухлин, вогнищевих пневмоніях. Інфільтративні тіні виявляються при запальних процесах легень і злоякісних захворюваннях. Сегментарні і часткові тіні можна бачити при ателектазах, часткових пневмоніях, локальних пневмосклерозах. Об’ємний утвір, що виявляється на томограмі (лінійній, комп’ютерній, магнітно-резонансній), розміром, в середньому, до 2 см зветься вузлом, більший за 2 см - масою.

Контури тіні можуть бути чіткими або нечіткими, рівними або нерівними. Чіткий і рівний контур мають переважно доброякісні і хронічні патологічні процеси, а нечіткий і нерівний - злоякісні і гострі.

Інтенсивність тіні може бути мала, середня та велика. На фоні тіні малої інтенсивності простежується легеневий малюнок, середньої інтенсивності - не простежуються, але видна тінь ребра. Інтенсивні тіні перекривають зображення легеневого малюнка і ребер.

Структура тіней буває однорідною (гомогенною) або неоднорідною (негомогенною). Однорідні тіні дають ателектази, заповнені рідиною кісти, ексудативні плеврити, крупозні пневмонії в стадії опечінкування, доброякісні пухлини. Неоднорідні тіні характерні для злоякісних пухлин з розпадом, бронхопневмоній та хронічних пневмоній.

2. Зміни коренів легень та легеневого малюнка.

Розширення коренів легенів і посилення легеневого малюнка з обох боків вказує, як правило, на застій у малому колі кровообігу, зумовлений мітральною вадою серця, що супроводжується зміною конфігурації серця. Розширення коренів легень з втратою їх структурності вказує на збільшення бронхолегеневих лімфатичних вузлів, зазвичай внаслідок розвитку запального чи пухлинного процесу в легенях, або пневмосклерозу у людей похилого віку. При пневмосклерозі спостерігається також посилення і деформація легеневого малюнка, склероз дуги аорти. Розширення, деформація та зміщення кореня легені вгору спостерігається через фіброзні зміни у корені при фіброзно-кавернозному та циротичному туберкульозі.

Посилення (збагачення) легеневого малюнка проявляється у збільшенні кількості та розміру лінійних тіней легеневих судин і поширенні їх до периферії. Дифузне двостороннє посилення легеневого малюнка спостерігається при мітральних і деяких природжених вадах серця, що супроводжуються збільшенням тиску у судинах малого Кола кровообігу. Посилення легеневого малюнка у межах сегмента, частки чи легені буває при крупозній пневмонії в стадії гіперемії і при неповному ателектазі. Посилюється і деформується легеневий малюнок через розростання сполучної тканини в легенях при пневмосклерозі, цирозі, а також внаслідок тривалого туберкульозного процесу, хронічного бронхіту, хронічної пневмонії.

Мал. 106. Пневмоторакс на рентгенограмі (схема).

А - культя легені та зміщення середостіння у здоровий бік; Б - пневмоторакс під час вдиху; В - легеня спадається під час видиху; Г - гідропневмоторакс.

Послаблення (збідніння) легеневого малюнка зустрічається при емфіземі, природжених вадах серця зі зменшенням тиску у судинах малого кола кровообігу, великих повітряних кістах.

3. Зміни положення тіні діафрагми та органів середостіння.

Причиною високого положення купола діафрагми може бути релаксація діафрагми внаслідок парезу діафрагмового нерва, ателектазу або цирозу частки легені, збільшення печінки, піддіафрагмового абсцесу, асциту. Низьке положення діафрагма займає при емфіземі, ексудативному плевриті, пневмотораксі. Деформованим контур діафрагми буває через діафрагмові грижі, плевральні зрощення, нерівномірне скорочення частин діафрагмового м’яза.

Зміщення тіні органів середостіння в здоровий бік викликають ексудативний Плеврит, пневмоторакс, емфізема, часткова Пневмонія, пухлини середостіння, а в бік патології - цироз, пневмосклероз, Ателектаз, аплазія однієї легені.

4. Рентгено-функціональні ознаки стану органів грудної клітки.

Стан органів грудної клітки вивчають в процесі Дихання, скорочень серця, зміни положення тіла тощо. Дихальна функція оцінюється за екскурсією діафрагми, яка може бути нормальною (4-6 см), збільшеною, зменшеною, відсутньою, парадоксальною. Тінь зв’язаного з грудною стінкою патологічного утвору в легенях рухається вгору під час вдиху і вниз під час видиху, а тінь внутрішньолегеневого утвору - навпаки, донизу при вдиху і вгору при видиху. Тіні нещільних утворів (напр. кіст, обмеженого ексудативного плевриту) в момент вдиху дещо звужуються, а видиху - розширюються.

Для порушення бронхової прохідності характерні такі симптоми:

1) с-м Гольцнехта-Якобсона - поштовхоподібне зміщення органів середостіння у бік гіповентиляції або ателектазу під час форсованого вдиху;

2) с-м Прозорова - зміщення органів середостіння у здоровий бік під час форсованого видиху або кашльового поштовху; 3) с-м респіраторної емфіземи - збереження високої прозорості частки або сегмента після вдиху у випадку клапанного механізму порушення вентиляції.

Мал. 107. Двбічний пневмоторакс на рентгенограмі ОГК у прямій проекції; легені колабовані (стрілки).

При достатній легеневій вентиляції спостерігається суттєва відмінність прозорості легень у момент максимального вдиху і видиху (проба Соколова). При емфіземі ця різниця буде маловираженою.

За наявності вільної рідини у плевральній порожнині спостерігається її переміщення під час дослідження хворого у різних положеннях: на спині, на животі, на боці.

Самостійна пульсація властива фізіологічним (Серце, аорта) та патологічним утворам (аневризми аорти, легеневої Артерії, артеріовенозна аневризма). Передавальна пульсація спостерігається у фізіологічних (стравоходу) та патологічних (кісти) структур, які прилягають до серця або аорти.