Медична радіологія - Лазар А.П. 2008

Променеве дослідження органів грудної порожнини
Променева анатомія органів грудної клітки

Під час променевого дослідження органів грудної клітки (у клініці використовують абревіатуру - ОГК) виявляють стан скелету, м’яких тканин стінки грудної клітки та стан органів грудної порожнини - легенів та органів Середостіння. На оглядовій рентгенограмі ОГК в прямій проекції майже на всьому протязі визначаються верхні 7 пар ребер. Нижчі Ребра частково заховані тінню діафрагми та органів черевної порожнини. Задні частини ребер вужчі, спрямовані горизонтальніше і дають інтенсивнішу тінь через те, що вони товстіші. Хрящові частини ребер не дають помітної тіні на рентгенограмах. Лише після 30 років, починаючи з І-го ребрового хряща, у них відкладається вапно у вигляді вузьких стрічок вздовж краю і невеличких острівців у центрі хряща.

Лопатка і ключиця добре помітні рентгеноскопічно і на рентгенограмі (мал. 96). При правильному положенні хворого у прямій проекції грудинні кінці ключиць розміщені симетрично на однаковій відстані від хребтового стовпа. Тінь грудини у прямій проекції непомітна, тому що збігається з тінню середостіння і грудних хребців; у бічній проекції тінь груднини є краєутворюючою. На рентгенограмі гарної якості можна розрізнити верхні 3-4 грудні хребці, а нижчерозташовані хребці заховані тінню середостіння.

З обох боків грудної клітки помітний край великого грудного м’яза, який краще виражений у чоловіків. У жінок на нижні легеневі поля нашаровуються тіні молочних залоз, нижній край яких має вигляд дугоподібної тіні. Як у жінок, так і у чоловіків часто бувають помітні симетричні тіні сосків, які помилково можна прийняти за патологічні затемнення.

Діафрагма разом з органами черевної порожнини обмежують знизу світлі легеневі поля у вигляді чіткої дугоподібної інтенсивної тіні. Лише зліва від серединної лінії під контуром діафрагми можна бачити просвітлення повітряного пухиря шлунку. Правий купол діафрагми розміщується приблизно на рівні переднього кінця VI ребра, а лівий - на одне ребро нижче.

Мал. 97. Рентгенограми органів грудної клітки у прямій передній (А) і лівій бічній (Б) проекціях.

У бічних кутах куполів діафрагми помітні реброво-діафрагмові плевральні закутки (або синуси), а у присередніх кутах - діафрагмово-середостінні закутки (мал. 97). У бічній проекції передні реброво-діафрагмові закутки розміщені вище задніх.

У прямій проекції у межах кожної Легені виділяють такі легеневі поля: 1) верхівкове, розміщене вище ключиць; 2) верхнє - від ключиці до переднього відділу ІІ-го ребра; 3) середнє - від ІІ-го до ІV-го ребра; 4) нижнє - від FV-го ребра до діафрагми.

У бічній проекції добре видно тінь грудини, лопаток, ІІІ-ІX грудних хребців, від яких косо вниз прямують тіні ребер. Вужчими і чіткішими є тіні ближчих до касети ребер. Світлі ділянки між грудиною та серцем з аортою називають загрудинним (ретростернальним) простором, а між серцем і хребтовим стовпом - засерцевим (ретрокардіальним) простором.

Мал. 98. Складові частини коренів легень. А - Анатомічна будова; Б - схема рентгенологічної картини.

1 - лівий головний бронх;

2 - легеневий стовбур;

3 - ліве передсердя;

4 - права легенева артерія.

Мал. 99. Проекція часток і міжчасткових щілин на рентгенограмі (схема).

А - права бічна проекція; Б - пряма проекція; В - ліва бічна проекція.

1 - верхня частка; 2 - середня частка; 3 - нижня частка; 4 - горизонтальна щілина; 5 - коса щілина.

Тінь кореня легені утворена великими легеневими артеріями, венами, бронхами, меншою мірою лімфатичними судинами і вузлами (мал. 98). У передній проекції ця тінь неоднорідна (структурована), розташована на рівні передніх кінців ІІ-IV ребер, завширшки близько 2 см, займає не більше чверті поперечного розміру легені. Корінь лівої легені розміщений вище правої, а його нижня частина закрита серцевою тінню. У бічній проекції корені легень знаходяться під дугою аорти.

Найбільші лімфовузли грудної порожнин знаходяться у коренях легень і в середостінні. В разі запальних і пухлинних процесів вони збільшуються, причому тінь кореня стає неструктурованою.

Легеневим малюнком називають лінійні тіні легеневих судин, що відходять від коренів легень і, переплітаючись, утворюють петлясту структуру. Калібр цих тіней поступово зменшується у напрямку від коренів і на 2 см вони не доходять до грудної стінки.

Пристінкова Плевра може простежуватись у прямій проекції у вигляді тонкої дугоподібної смужки, що тягнеться від верхівки бічної поверхні легені. Міжчасткова плевра і чітка межа між легеневими частками у прямій проекції не простежується. Пряма проекція косої щілини йде від ІІІ-го грудного хребця косо вбік і вниз до бічної поверхні IV-го ребра і далі косо вниз і присередньо до діафрагми. Горизонтальна щілина правої легені йде горизонтально від бічної поверхні IV-го ребра досередини (мал. 99). У бічній проекції плевра косої міжчасткової щілини утворює тонку «волосяну» тінь, що протягується від рівня IV-го грудного хребця косо вниз і вперед до діафрагми. Горизонтальна щілина у бічній проекції починається від косої на рівні кореня легені і йде вперед до грудної стінки майже горизонтально.

Мал. 100. Розгалуження сегментарних бронхів:

А - права бічна проекція; Б - пряма проекція; В - ліва бічна проекція.

1 - верхівкового; 2 - заднього; 3 - переднього; 4 - бічного (у лівій легені - верхнього язичкового); 5 - присереднього (у лівій легені - нижнього язичкового); 6 - верхнього; 7 - присереднього основного (у лівій легені часто відсутній); 8 - переднього основного; 9 - бічного основного; 10 - заднього основного; 11 - горизонтальна щілина; 12 - коса щілина.

Мал. 101. Комп’ютерна томограма органів грудної порожнини з внутрішньовенним контрастуванням; реконструкція у фронтальній площині.

1 - Трахея; 2 - дуга аорти; 3 - ліва легенева артерія; 4 - верхівково-задній сегментарний бронх; 5 - лівий верхній частковий бронх; 6 - лівий нижній частковий бронх; 7 - ліві базальні сегментарні Бронхи; 8 - ліва нижня легенева вена; 9 - права нижня легенева вена; 10 - праві базальні сегментарні бронхи; 11 - правий головний бронх; 12 - правий верхній частковий бронх; 13 - верхівковий сегментарний бронх; 14 - дуга непарної вени.

Частки легень складаються з сегментів, що мають форму неправильних пірамід, верхівки яких спрямовані до коренів, а основи - до поверхні легені. Рентгенологічно межа між бронхолегеневими сегментами не простежується, проте для уявлення про локалізацію патологічного процесу необхідно знати топографічну будову бронхіального дерева, часток і сегментів. Права легеня складається з 3 часток і 10 сегментів, ліва - з 2 часток і 10 (або 9) сегментів (мал. 100, 101).

Взаєморозташування органів верхнього середостіння на горизонтальних (аксіальних) зрізах грудної порожнини, отриманих за допомогою комп’ютерної томографії показані на малюнках 102 та 103.