Акушерство та гінекологія - А.М.Громова 2000

Акушерські кровотечі
Кровотечі в послідовому та ранньому післяродовому періодах
Кровотечі в ранньому післяродовому періоді внаслідок гіпотонії або атонії матки

Післяродовий гемостаз - це складний процес, який забезпечує багато факторів: м’язовий, гемокоагуляційний, судинний і тканинний, що сприяють прискоренню тромбоутворення внаслідок впливу на цей процес навколоплідних вод, екстрактів плаценти та інших елементів плідного яйця. З точки зору акушерської клініки, післяродовий гемостаз забезпечує два основні фактори: ретракція міометрію, яка приводить до стискування, скручування і втягнення в товщу м’язів спіральних маткових артерій (міогенний фактор) та тромбоутворення в судинах плацентарної площадки, розвитку якого сприяють фактори зсідання крові і прискорюють тканинні активатори (гемокоагуляційний фактор). Надійно гемостаз досягається через 2-3 години, коли сформуються щільні фібринові тромби, зв’язані зі стінкою судин. Утворення таких тромбів значно знижує ризик кровотеч при зниженні тонусу міометрія. У перші години тромбоутворення згортки м’які, слабо зв’язані з судинами, легко відриваються від стінки і вимиваються током крові при розвитку гіпотонії.

Маткові кровотечі в ранньому післяродовому періоді обумовлені порушенням скоротливої діяльності матки, зустрічаються в 2-2,5% від загальної кількості пологів.

Гіпотонія матки - це недостатня здатність стінки матки до скорочення.

Атонія матки - це повна втрата скоротливої діяльності матки.

Причинами гіпотонії та атонії є:

- недостатність нервово-м’язового апарату матки, яка пов’язана з генетичними факторами, інфантилізмом, гіпофункцією яєчників, недостатністю гормонів фетоплацентарного комплексу;

- вроджені захворювання крові (тромбоцитопенічна пурпура та ін.);

- морфологічна неповноцінність матки (дистрофічні рубцеві і запальні зміни міометрію, пов’язані з абортами, патологічним родами, пухлинами, оперативними втручаннями);

- перерозтягнення матки (великий плід, багатоводдя, багатопліддя, вузький таз);

- тяжка екстрагенітальна патологія, що приводить до порушення гомеостазу, судинного тонусу, ендокринного балансу;

- порушення гемостазу, пов’язані з ускладненнями вагітності (антенетальна загибель плоду і затримка його в матці, пізній гестоз, геморагічний шок, Емболія навколоплідними водами);

- Передлежання плаценти, Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, щільне прикріплення та прирощення плаценти, затримка в порожнині матки посліду або його частин;

- слабкість родової діяльності чи її дискоординація, неконтрольоване Введення лікарських препаратів (утеротоніків), надмірний біль, втома або збудження жінки;

- затримка плаценти або її часток у порожнині матки.

Найбільш сприятливим є розміщення плаценти в тілі матки. При її локалізації в дні та нижньому сегменті спостерігається підвищена кровотеча в пологах. Більш частий розвиток кровотечі при розміщенні плаценти у дні матки, обумовлений головним чином порушенням міогенного фактору гемостазу. При локалізації плаценти в нижньому відділі матки, спостерігається гіперкоагуляція з підвищеним споживанням внутрішніх факторів згортання крові, що приводить до порушення мікроциркуляції, гемодінаміки, розвитку «коагулопатій споживання» і може бути причиною підвищеної крововтрати.

При патологоанатомічному та гістологічному дослідженні матки, видаленій в зв’язку з гіпотонічною кровотечею, визначають значну лейкоцитарну інфільтрацію, осередки некрозу і дистрофії м’язової Тканини, крововиливи в товщу матки. Набряк м’язових волокон, Набухання і розрихлення сполучної тканини - є одними з характерних змін, які порушують скоротливу діяльність матки. Ці зміни можуть бути наслідком акушерської, екстрагенітальної патології, довготривалого та безконтрольного стимулювання утеротоніками, що приводить до блокади нервово-м’язового апарату матки, сприяє її атонії і в подальшому несприйняттю препаратів, які стимулюють скорочення матки.

Клінічна картина гіпотонічної кровотечі складається з наступних симптомів: кровотеча з матки непостійна, помірна або значна, зі згортками крові. Матка м’яка, скорочується дуже погано, розміри її збільшуються внаслідок накопичення в її порожнині згортків крові. Знижується спонтанна збудливість матки та її реакція на всі види подразнень (фармакологічні, хімічні, термічні та механічні).

На відміну від гіпотонічної кровотечі, при травмах родових шляхів матка щільна. При огляді родових шляхів діагностуються Розриви шийки матки, піхви або промежини.

При атонії матка повністю втрачає спонтанну збудливість і фармакологічну реактивність. Настає гальмівна фаза парабіозу в нервовому апараті матки.

Причини переходу гіпотонії матки в атонію: нераціональне Ведення пологів, грубі маніпуляції, передозування утеротонічних засобів, тривала гіпоксемія, продовження дії причин, що викликали гіпотонію матки.

При несвоєчасному і недостатньому лікуванні початкового періоду гіпотонії матки, порушенні її скоротливої функції об’єм крововтрати збільшується. Проходять зміни в системі гемокоагуляції, які свідчать про значне використання факторів згортання, що призводить до зменшення числа тромбоцитів і зниження концентрації фібриногена, активності фактору VIII, протромбіна і тромбінового часу при одночасному підвищенні фібринолітичної активності і появі продуктів деградації фібрина і фібриногена. Все це сприяє швидкому прогресуванню ДВЗ-синдрому.

Стан породіллі залежить від інтенсивності та об’єму кровотечі, висхідного стану організму, стійкості гемодинаміки, своєчасності надання кваліфікованої допомоги. При несвоєчасному застосуванні радикальних заходів по зупинці кровотечі швидко розвиваються необоротні зміни в життєвоважливих органах і породіллі гинуть від гострої крововтрати і геморагічного шоку.

Лікування гіпотонічної кровотечі направлене на швидке відновлення нормальної скоротливої функції матки та боротьбу з гострим недокрів’ям. При затримці посліду чи його частин в порожнині матки, підозрі на щільне прикріплення плаценти, необхідно провести ручне видалення посліду і обстеження порожнини матки. Не можна багаторазово і грубо застосовувати прийоми виділення посліду, оскільки це приводить до порушення скоротливої діяльності матки і продовженню кровотечі. При наявності гіпотонії необхідно провести зовнішньо- внутрішній масаж матки на кулаці. Операція проводиться під наркозом.

Техніка операції: однією рукою (звичайно лівою) розводяться статеві Губи, права рука у вигляді конуса вводиться в матку, стискається в кулак і зміщує матку вгору і вперед. Другою рукою, через стерильну пелюшку, проводиться бережний масаж шляхом її погладжування через передню черевну стінку. Грубе механічне подразнення може привести до утворення крововиливів, порушенню в системі коагуляції і посиленню кровотечі. При частковому збереженні моторної функції матки відмічається скорочення м’язів, а при атонії - скорочення відсутні.

Для лікування кровотеч, що виникають у зв’язку з гіпотонією матки, послідовно застосовують:

1. Випорожнення сечового міхура;

2. Огляд посліду та родових шляхів;

3. Зовнішній масаж матки;

4. Місцева гіпотермія (холод на низ живота);

5. Внутрішньовенне введення 1 мл метилергометрину або 1 мл окситоцину, поповнення ОЦК шляхом внутрішньовенного введення реополіглюкіна, поліглюкіна, крові.

6. Ручне обстеження порожнини матки і масаж матки на кулаці (під наркозом).

7. При продовженні кровотечі застосовують наступні Методи, які ґрунтуються на підвищенні скоротливої здібності матки шляхом подразнення її рецепторів: холод на живіт, накладання шва на задню губу шийки матки за В.А.Лосицькою або кругового за О.Т.Михайленко, тампон з ефіром у заднє піхвове склепіння, накладання затискачів на параметрій за Генкелем-Тіканадзе (перпендикулярно до Ребра шийки матки) чи М.С.Бакшеєвим (по довжині шийки матки). Можливо застосування електротонізатора - метод З.А.Чиладзе.

8. При відсутності ефекту від вищеперерахованих заходів і продовженні кровотечі, яка становить більше 1000 мл при ознаках ДВЗ-синдрому, необхідно швидко приступити до лапаротомії для перев’язки маткових судин або надпіхвової ампутації чи екстирпації матки.

Для тимчасової зупинки кровотечі, при транспортуванні хворої в операційну, необхідно застосовувати наступні прийоми:

— притиснення черевної аорти;

— притискування матки до лонного зчленування.

При атонії матки показана її екстирпація (повне видалення матки).

При маткових кровотечах в послідовому та ранньому післяродовому періодах, одночасно з заходами по зупинці кровотечі, проводиться боротьба з гострим недокрів’ям. Крововтрата вважається компенсованою, якщо вона не перевищує 1% маси тіла, дефіцит ОЦК складає не більше 15%. Декомпенсованою вважається крововтрата, що сягає 1,5% маси тіла, дефіцит ОЦК більший за 15%. Геморагічний шок супроводжується дефіцитом ОЦК більше 25%, падінням артеріального тиску, розвитком гіпоксії в усіх органах. Шок може розвинутися при меншій крововтраті при виснаженні, перевтомі та пізніх токсикозах вагітності.

Оцінка крововтрати базується на визначенні наповнення і частоти пульсу, артеріального тиску, центрального венозного тиску, величини погодинного діурезу, гематокріту, гемоглобіну, шокового індексу. Останній визначається при діленні частоти пульсу на максимальний артеріальний тиск, в нормі він складає 0,54.

Крововтрата до 500мл відновлюється лише кровозамінниками (поліглюкін, реополіглюкін). Крововтрата 500-1000мл відновлюється розчинами колоїдів і Кров’ю у співвідношенні 2:1. Крововтрата 1000-1500мл відновлюється розчинами колоїдів та кров’ю у співвідношенні 1:1, крововтрата 1500-3000мл - розчинами колоїдів і кров’ю з кровозамісниками у співвідношенні 2:3. Відновлення великої крововтрати повинно проводитися лише одногрупною, бажано свіжою, донорською кров’ю. Вазопресори (мезатон, адреналін) застосовуються лише у фазі відновленої крововтрати. Глюкокортикоїди призначаються при підозрі на адренокортикальну недостатність. Доцільно введення серцевих глікозидів (строфантину), оксигенотерапія, зігрівання хворої, при термінальних станах - інтубація і підключення апарату ШВЛ, непрямий масаж серця, внутрішньосерцеве введення адреналіну.

Геморагічний шок (ГШ) - це критичний стан організму, пов’язаний з гострою крововтратою, внаслідок чого виникає криз макро- і мікроциркуляції, синдром поліорганної і полісистемної недостатності. З патофізіологічної точки зору - це криз мікроциркуляції, неспроможність її забезпечити адекватний тканинний обмін, задовольнити потребу тканин у кисні, енергетичних продуктах, видалити токсичні продукти обміну.

Організм здорової жінки крововтрату до 20% ОЦК (приблизно 1000 мл) може відновити за рахунок аутогемодилюції і перерозподілу крові в судинному руслі. При крововтраті більше 20-25% ці механізми неспроможні ліквідувати дефіцит ОЦК. При масивній крововтраті стійка вазоконстрикція залишається ведучою «захисною» реакцією організму, в зв’язку з чим підтримується нормальний або близький до нього артеріальний тиск, здійснюється кровопостачання мозку і серця (централізація кровообігу), але за рахунок послаблення кровотоку в м’язах внутрішніх органів, в тому числі в нирках, легенях, печінці.

Довготривала стійка вазоконстрикція, як захисна реакція організму спочатку, протягом деякого часу підтримує в певних межах артеріальний тиск, в подальшому, при прогресуванні шоку і при відсутності адекватної терапії, сприяє послідовному розвитку тяжких порушень мікроциркуляції, формуванню «шокових» органів і розвитку гострої ниркової недостатності та інших патологічних станів.

Тяжкість і швидкість порушень при ГШ залежить від тривалості артеріальної гіпотонії, висхідного стану органів і систем. При висхідній гіповолемії короткочасна Гіпоксія в пологах веде до шоку, так як являється пусковим механізмом порушення гемостазу.

Клініка

ГШ проявляється слабкістю, запамороченням, нудотою, сухістю в роті, потемнінням в очах, при збільшенні крововтрати - втратою свідомості. У зв’язку з компенсаторним перерозподілом крові її кількість зменшується у м’язах, шкірі, що проявляється блідістю шкірних покривів з сірим відтінком; кінцівки холодні, вологі. Зменшення ниркового кровотоку проявляється зниженням діурезу, в послідуючому з порушенням мікроциркуляції в нирках, з розвитком ішемії, гіпоксії, некрозу канальців. При збільшенні об’єму крововтрати наростають симптоми дихальної недостатності: задишка, порушення ритму Дихання, збудження, периферійний цианоз.

Виділяють чотири ступеня тяжкості геморагічного шоку:

I ступінь тяжкості відмічається при дефіциті ОЦК 15%. Загальний стан задовільний, шкірні покриви блідого кольору, незначна тахікардія (до 80-90 уд/хв) AT в межах 100 мм рт.ст., Нв 90г/л, центральний венозний тиск в нормі.

II ступінь тяжкості - дефіцит ОЦК до 30%. Загальний стан середньої тяжкості, Скарги на слабкість, запаморочення, потемніння в очах, нудоту, Шкіра бліда, холодна. Артеріальний тиск 80-90 мм рт.ст., центральний венозний тиск нижче 60 мм вод.ст., тахікардія до 100-120 уд/хв, діурез знижений, Нв 80 г/л і нижче.

III ступінь тяжкості має місце при дефіциті ОЦК 30-40%. Загальний стан тяжкий. Спостерігається різка загальмованість, запаморочення, шкірні покрови блідого кольору, акроціаноз, артеріальний тиск нижче 60-70 мм рт.ст., ЦВТ падає (20-30 мм вод.ст. і нижче). Спостерігається гіпотермія, частий пульс (130-140 уд/хв), олігурія.

IV ступінь тяжкості спостерігається при дефіциті ОЦК більше ніж 40%. Стан дуже тяжкий, свідомість відсутня. Артеріальний тиск і центральний венозний тиск не визначається, пульс відзначається тільки на сонних артеріях. Дихання поверхневе, часте, з патологічним ритмом, відмічається рухливе збудження, гіпорефлексія, анурія.

Лікування

- видка і надійна зупинка кровотечі з урахуванням причини акушерської кровотечі;

- поповнення ОЦК і підтримання макро-, мікроциркуляції і адекватної тканинної перфузії з використанням керованої гемодилюції, гемотрансфузії, реокоректорів, глюкокортикоїдів та ін.;

- ШВЛ в режимі помірної гіпервентиляції з позитивним тиском у кінці видоха (Профілактика «шокових легенів»);

- лікування ДВЗ, порушень кислотно-основного стану, білкового і водно-електролітного обміну, корекція метаболічного ацидозу;

- знеболення, лікувальний наркоз, антигіпоксичний захист мозку;

- підтримання адекватного діурезу на рівні 50-60 мл/год;

- підтримання діяльності серця, печінки;

- застосування антибіотиків широкого спектру дії.

Усунення причини кровотечі - головний момент лікування ГШ. Вибір методу зупинки кровотечі залежить від її причини. При лікуванні ГШ велике значення має швидкість компенсації крововтрати і своєчасне Хірургічне лікування. ГШ II ступеня тяжкості є абсолютним показанням до оперативної зупинки кровотечі.

Інфузійна терапія при ГШ повинна проводитися в 2-3 вени: при AT в межах 40-50 мм рт.ст. об’ємна швидкість інфузії повинна бути 300 мл/хв; при AT 70-80 мм рт.ст. - 150-200 мл/хв; при стабілізації AT до 100-110 мм рт.ст. інфузія проводиться крапельно під контролем AT і погодинного діурезу.

Співвідношення коллоїдів і кристалоїдів повинно бути 2:1. В інфузійну терапію включаються: реополіглюкін, волекам, еритромаса, нативна чи свіжезаморожена плазма (5-6 флаконів), альбумін, розчин Рінгера-Локка, глюкоза, панангін, преднізолон, корглікон, для корекції метаболічного ацидозу - 4% розчин гідрокарбонату натрія, трисамін. При гіпотензивному синдромі - введення дофаміну або допаміну. Об’єм інфузії повинен перевищувати передбачувану крововтрату на 60-80%, одночасно проводиться гемотрансфузія в об’ємі не більше 75% крововтрати при її одномоментному заміщенні, потім відстрочена гемотрансфузія в менших дозах.

Для ліквідації вазоспазму, після усунення кровотечі і ліквідації дефіциту ОЦК, застосовують гангліоблокатори з препаратами, які покращують реологічні властивості крові (реополіглюкін, трентал, компламін, курантил). Необхідно застосовувати при ГШ глюкокортикоїди у великих дозах (30-50 мг/кг гідрокортизона або 10-30 мг/кг преднізолона), сечогінні засоби, застосовувати штучну вентиляцію легенів.

Для лікування ДВЗ-синдрому при ГШ застосовують свіжезаморожену плазму, інгібітори протеаз - контрикал (трасилол) по 60-80000 ОД, гордокс по 500-600000 ОД. Дицинон, етамзілат, андроксон знижують ламкість капілярів, посилюють функціональну активність тромбоцитів. Застосовують серцеві Глікозиди, іммунокорректори, Вітаміни, по показанням - антибактеріальна терапія, анаболіки (неробол, ретаболіл), есенциале.

Велике значення після інтенсивної терапії має реабілітаційна терапія, Лікувальна гімнастика.