Нефрологія для сімейного лікаря - О.Й. Бакалюк 2003

Особливості клінічного обстеження пацієнтів із захворюваннями нирок

Не викликає сумніву, що детальне клінічне обстеження є основою діагностики захворювань нирок, і власне його результати визначають програму подальшого використання лабораторно-інструментальних методів для уточнення діагнозу.

Клінічне обстеження включає в себе аналіз скарг пацієнта, анамнестичних даних, а також симптомів захворювання, виявлених при огляді, пальпації, перкусії та аускультації.

При цьому враховують стать пацієнта, його вік, професію, місце проживання тощо. Так, наприклад, на пієлонефрит (ПН) частіше хворіють особи певних вікових градацій (діти, вагітні, люди похилого віку), на гломерулонефрит (ГН), Амілоїдоз нирок, сечокам’яну хворобу - особи чоловічої статі. Колагенові нефропатії, діабетичний гломерулосклероз, Нефроптоз, полікістоз частіше зустрічаються у жінок. Спадкові нефропатії, як правило, проявляються у дитячому та юнацькому віці, ГН - у віці 20-40 років, діабетичний гломерулосклероз, амілоїдоз нирок, ренальні артеріальні гіпертензії (РАГ) - у людей віком 40-60 років. Тривалий контакт із професійними, побутовими шкідливостями сприяє розвитку інтерстиціального нефриту, окремі форми патології (полікістоз, сечокам’яна хвороба, Подагра, первинний амілоїдоз) мають спадкове походження; деякі захворювання частіше зустрічаються у так званих ендемічних зонах (періодична хвороба, сечокам’яна хвороба, геморагічна лихоманка з нирковим синдромом).

Скарги пацієнтів із захворюваннями нирок можна поділити на специфічні та неспецифічні.

До специфічних скарг належить біль у поперековій ділянці. При цьому слід уточнити його локалізацію, інтенсивність, постійність, іррадіацію, зв’язок з іншими симптомами ураження нирок. Біль ниркового походження найчастіше локалізується в поперековій ділянці при ураженні власне нирок (за рахунок розтягнення фіброзної капсули), по ходу сечоводів - при патології останніх, над лоном - при ураженні сечового міхура. Тупий, неінтенсивний біль у попереку спостерігають при ГН, хронічному ПН, однобічний інтенсивний - при інфаркті нирки, нападі ниркової коліки, гострому ПН з блоком нирки, тромбозі ниркової Артерії або ниркових вен, паранефриті. Іррадіація болю по ходу сечовода в сечовипускальний канал, статеві органи, неспокійна поведінка пацієнта під час нападу болю характерні для ниркової коліки.

Набряки зустрічають при багатьох захворюваннях. Підкреслимо, що ниркові набряки не завжди локалізуються на обличчі та виникають вранці; інколи вони можуть локалізуватися на гомілках, у ділянці попереку. Ступінь їх вираження та інтенсивність розвитку вкрай різноманітні - від повільно виникаючих, незначних у ділянці повік і так званих «прихованих» набряків (ГН, амілоїдоз нирок, діабетичний гломерулосклероз) до анасарки з нагромадженням рідини навіть у порожнинах великих суглобів (при нефротичному синдромі (НС), прееклампсії (ПЕ), причому анасарка може розвинутися протягом 10-12 годин. Наприклад, при виникненні ГН із НС у молодої жінки у першу чергу слід подумати про можливість системного червоного вовчака. При цьому слід уточнити наявність артралгій, перехідної еритеми обличчя, болю в грудях і задишки (Плеврит!), лейкопенії, можливий зв’язок захворювання з інсоляцією, вагітністю, пологами, ретельно оцінити стан білкового (гіпер-гамма-глобулінемія без вираженої гіпер-альфа₂-глобулінемії) та ліпідного (нормальні величини рівня холестерину в крові) обміну.

Порушення процесу сечоутеорення та сечовиділення - симптоми, які характерні переважно для патології нирок.

Добова кількість сечі коливається залежно від характеру їжі, кількості спожитої рідини, температури середовища, характеру праці. Чоловіки виділяють у середньому 1,5-2 л сечі за добу, жінки - 1,2-1,6 л. Величини, нижчі за 0,5 л/добу і вищі за 2 л/добу, вважають патологічними. Більша частина сечі (70-80 %) виділяється вдень, найбільша її кількість виводиться між 15 та 18 годинами, найменша - між 3 та 6 годинами.

У патологічних умовах можуть виникати порушення процесів утворення та виділення сечі - polyuria (збільшення добової кількості сечі понад 2 л), oliguria (зменшення добової кількості сечі менше 500 мл), anuria (припинення виділення сечі), urina spastica (виділення великої кількості сечі низької густини після нервово-психічного збудження, нападу епілепсії, гіпертонічного, діенцефального, феохромоцитарного кризів, мігрені, стенокардії), pollakisuria (часте сечовипускання через короткі інтервали), oligokisuria (виділення сечі через тривалі інтервали), dysuria (утруднене болюче сечовипускання), nycturia (виділення більшої кількості сечі вночі), stranguria (болюче виділення сечі краплями), enuresis (Нетримання сечі), enuresis nocturna (нетримання сечі вночі), ishuria paradoxa (припинення сечовиділення при повному сечовому міхурі).

Поліурію як симптом захворювання нирок виявляють у початкових стадіях НН, при гострому ГН, ПЕ, діабетичному гломерулосклерозі, старечому нефросклерозі, у період сходження набряків. Поліурія позаниркового походження виникає при нецукровому діабеті, первинному гіперальдостеронізмі, застосуванні діуретиків при серцевій недостатності, вживанні великої кількості рідини, кавунів, винограду, при виражених емоціях.

Олігурію ниркового походження спостерігають при гострому ГН, гострому інтерстиціальному нефриті, НС різного генезу, в термінальній стадії НН. Позаниркова олігурія пов’язана з обмеженим вживанням рідини, перебуванням у жаркому приміщенні, посиленим потовиділенням, частим блюванням, проносами, масивною крововтратою, прогресуючою серцевою недостатністю.

Анурія - провідний симптом ГНН преренального, ренального або постренального походження. Завжди грізний симптом порушення функції нирок, анурія, яка триває протягом декількох днів, може призвести до смерті пацієнта. Слід розрізняти анурію та гостру затримку сечовипускання. Остання може супроводжувати перебіг органічних захворювань головного або спинного мозку, аденоми, пухлини простати, непритомний стан, істерію, виражений больовий синдром внаслідок травми тощо.

Полакіурію спостерігають при захворюваннях нирок, які супроводжуються явищами хронічної ниркової недостатності (ХНН). У цій ситуації нирки втрачають здатність регулювати кількість та концентрацію сечі, і остання виділяється через приблизно однакові проміжки часу та приблизно однаковими порціями (ізурія). Полакіурія характерна для патології сечового міхура (часто в поєднанні зі странгурією). Нерідко полакіурія супроводжує захворювання спинного мозку, діенцефальної ділянки.

Олігокісурію зустрічають у вагітних.

Дизурія більш характерна для захворювань сечовивідних шляхів (ПН, сечокам’яна хвороба); при ГН її виявляють за наявності гематуричного компонента. Дизурія у поєднанні зі странгурією трапляється при запальних процесах у сечовому міхурі та сечовипускному каналі, туберкульозі, пухлинах, каменях сечового міхура, аденомі простати.

Ніктурія без поліурії може бути однією з найбільш ранніх ознак ураження нирок. На тлі поліурії вона спостерігається при гломерулосклерозі як кінцевій фазі багатьох захворювань нирок запального, метаболічного, імунного генезу.

Енурез частіше має функціональний характер - у дітей внаслідок недосконалості функціонування системи нервової регуляції тонусу сечовивідних шляхів, у людей похилого віку - внаслідок втрати цього тонусу.

Парадоксальна ішурія характерна для декомпенсованого перебігу аденоми простати, каменя сечового міхура.

Неспецифічні скарги при захворюваннях нирок вкрай різноманітні. Вони можуть бути пов’язані з наявністю різних синдромів - ендогенної інтоксикації, артеріальної гіпертензії (АГ), анемії, ацидозу, функціональної недостатності окремих органів та систем.

Кашель, ядуха, кровохаркання, задишка, біль у грудній клітці часто можуть бути зумовлені захворюваннями або станами, здатними одночасно уражати нирки і Легені (колагенози, синдроми Гудпасчера, Вегенера, Серцева недостатність). В інших випадках ці скарги служать додатковими критеріями порушення функції нирок (наприклад, уремічний Бронхіт із бронхообструктивним синдромом, гідроторакс при НН, кашель із ядухою при вираженому НС).

Скарги зі сторони серцево-судинної системи частіше пов’язують із наявністю АГ як ознаки гострого ГН, розвитком гіпертензивного серця на тлі різноманітних хронічних захворювань нирок (ГН, вторинний амілоїдоз нирок, ПН, старечий гломерулосклероз, діабетичний гломерулосклероз тощо) або ураження серця при НН (міокардіодистрофія, перикардит).

Ураження травної системи з відповідною суб’єктивною симптоматикою виникає при патології нирок досить часто. Інтенсивний біль у животі спостерігають при гострому ПН, особливо гнійному та ускладненому паранефритом, нефротичному кризі, тромбозі ниркових судин, нападі ниркової коліки. Явища гастроентероколіту, блювання натщесерце, зниження апетиту, відраза до їжі більш характерні для первинного або вторинного амілоїдозу нирок, НН.

Втягнення у патологічний процес локомоторного апарату зустрічається у результаті виникнення флебітів у пацієнтів із амілоїдозом нирок; мікро-, макроангіопатій, полінейропатій при цукровому діабеті (ЦД), колагенозах; артритів при подагрі. Міалгії, судоми, осалгії частіше зумовлені порушенням кальціє-фосфорного гомеостазу (гіпокальціємія, гіперфосфатемія, остеодистрофія, Остеопороз) при ХНН.

Досить часто при захворюваннях нирок виникають скарги зі сторони органів Чуття. їх пов’язують із повним (глухота при хворобі Альпорта, сліпота при ПЕ, діабетичному гломерулосклерозі) або частковим (зниження гостроти зору, слуху, сенестопатії) випаданням функцій.

Для синдрому ендогенної інтоксикації характерні втома, зниження працездатності, лібідо, порушення формули сну, головний біль, свербіж шкіри, дратівливість.

При розпитуванні пацієнта з патологією нирок слід уточнити початок захворювання (гострий, поступовий) та встановити його зв’язок із перенесеною інфекцією, переохолодженням, травмою, інтоксикацією, вагітністю, вживанням певних ліків, дією інших факторів. Дуже важливим є з’ясування послідовності розвитку симптомів захворювання, їх характеру та ступеня вираження. При поступовому початку хвороби визначають наявність інших захворювань або станів організму, здатних призвести до ураження нирок (туберкульоз, ЦД, захворювання крові, хронічні нагнійні процеси, колагенози, Вагітність), частоту рецидивів, їх причини, тривалість, застосовувану раніше терапію, її ефективність, побічні прояви та ускладнення, терміни та результати проведених раніше досліджень (вимірювання АТ, дослідження сечі, визначення рівня глікемії, результати консультацій окуліста, ендокринолога тощо).

Анамнез життя повинен включати відомості про місце проживання пацієнта, його схильність до алергічних захворювань, контакт із професійними шкідливостями, хворими на туберкульоз, частоту застосування окремих груп лікарських засобів (аналгетики, антибіотики, гормони, імунодепресанти, протипухлинні, протизаплідні препарати). У жінок слід проаналізувати Менструальний цикл, характер його розладів, кількість та перебіг вагітностей, наявність викиднів, запальних захворювань геніталій.

Огляд пацієнта дозволяє оцінити його загальний стан та ступінь фізичного розвитку.

Активне положення пацієнта спостерігають у початковій стадії багатьох захворювань нирок, а також при нападі ниркової коліки, пасивне - при уремічній комі, вимушене (положення на ураженому боці з зігнутою в кульшовому і колінному суглобах і приведеною до живота ногою на боці ураження) - при паранефриті; судоми - при уремічній комі, гостронефритичному синдромі, еклампсії. Ортопное для захворювань нирок не характерне.

Відставання у фізичному, а інколи і в розумовому розвитку, порушення окремих функцій органів чуття (глухота) часто зустрічають при уроджених нефропатіях. Своєрідний вираз обличчя (блідість шкіри, набряклість повік, відчуженість - facies nephritica), сухість шкіри, наявність на ній слідів розчухів свідчать про НН. При подагричній нефропатії часто визначають тофуси в ділянці хрящів вух, ознаки ураження суглобів; для діабетичного гломерулосклерозу характерним є так званий діабетичний рум’янець. Зміни язика (макроглосія, згладженість язикових сосочків) — часті ознаки первинного амілоїдозу нирок. Регіонарну лімфаденопатію, гепало-, спленомегалію зустрічають при вовчаковому ГН та лімфопроліферативних захворюваннях.

При реноваскулярному генезі АГ у пацієнтів визначають асиметрію рівня AT (понад 10-15 мм рт.ст.), інколи вислуховують систолічний шум у ділянці пупка. Тривала АГ призводить до розвитку гіпертензивного серця (розширення меж відносної серцевої тупості, зміни звучності серцевих тонів, Гіпертрофія лівого шлуночка, аритмії, ознаки серцевої недостатності). Шум тертя перикарда є прямою ознакою уремічного перикардиту, однак його вислуховують і у пацієнтів із колагеновими нефропатіями ще до виникнення НН. Інтенсивність серцевого поштовху зменшується за наявності гідроперикарда або важкого дифузного ураження міокарда. Останнє може супроводжуватися також виникненням протодіастолічного ритму галопу, відносної недостатності мітрального клапана.

Найбільш частою ознакою ураження легень при патології нирок є зміна характеру Дихання (жорстке, зі сухими хрипами при уремічному бронхіті), вологі незвучні хрипи (уремічна легеня), вкорочення перкуторного звуку, відсутність дихання (при гідротораксі).

Огляд живота і поперекової ділянки, як правило, помітних змін при захворюваннях нирок не виявляє. Однак при паранефриті можна констатувати однобічне випинання поперекової ділянки; при полікістозі, гострій затримці сечовипускання - випинання передньої черевної стінки за рахунок збільшених, із нерівною поверхнею нирок або великого, розтягнутого сечового міхура, при наявності пухлини - однобічне Варикоцеле.

При поверхневій пальпації живіт болючий у пацієнтів із НС, тромбозом ниркових судин. При глибокій пальпації живота можна визначити одно- або двобічну локальну болючість у ділянці проекції нирок, пахових ділянках, по ходу сечоводів. За певних обставин (нефроптоз, полікістоз, пухлини, контрлатеральне збільшення нирки при однобічній нефректомії) пальпують нирки.

Пальпацію нирок починають проводити у положенні пацієнта лежачи (рис. 14).

Як видно із рисунка, ліва рука лікаря розміщується на поперековій ділянці і піднімає Тканини поперекової ділянки і нирку догори. Права рука лікаря занурюється у черевну порожнину. Пацієнта просять глибоко дихати, що спричиняє дихальну екскурсію (зміщення донизу на 1-2 см) нирки. Коли пацієнт вдихає, пальці правої руки лікаря просуваються всередину в напрямку реберної дуги. Коли Нирка достатньо рухома, збільшена або опущена, вона може пальпуватися між двома руками.

Class="center">

Рис. 14. Методика пальпації нирок.

Аналогічно проводиться і Пальпація нирок у положенні пацієнта стоячи.

Вкажемо, що в нормі пальпуються тільки нижні полюси нирок, частіше - правої, і тільки збільшення розмірів нирок у 1,5-2 рази дає змогу оцінити їх конфігурацію та істинні розміри за допомогою методу пальпації.

Перкусія нирок є неможливою внаслідок специфіки їхнього розміщення, тому певне значення приділяють інтерпретації методу постукування. Біль, який виникає в ділянці реберно-хребетного кута справа або зліва при постукуванні, частіше спостерігається при гострому ГН, гострому ПН, паранефриті, тромбозі ниркових судин, сечокам’яній хворобі, полікістозі нирок. Перкусію над лоном застосовують для визначення наявності сечі в сечовому міхурі.

Таким чином, незважаючи на відсутність строго визначеної клінічної симптоматики, характерної лише для захворювань нирок, аналіз скарг пацієнта, анамнезу захворювання та життя, виявлення певних клінічних симптомів дозволяє вчасно запідозрити захворювання нирок та визначити подальшу стратегію для уточнення його генезу.