Туберкульоз - І.Т.П'ятночка 2005

Туберкульоз легень у поєднанні з іншими захворюваннями і вагітністю
Туберкульоз і материнство

Вагітність і пологи є факторами підвищеного ризику захворювання, сприяють загостренню, рецидиву і прогресуванню туберкульозу.

Патогенез. Вплив вагітності на перебіг туберкульозу доволі складний: в одних випадках вагітність сприяє прогресуванню туберкульозного процесу, в інших - його загоєнню. Перебіг туберкульозу при вагітності й пологах залежить від багатьох факторів: характеру туберкульозного процесу, періоду вагітності, антимікобактеріальної терапії, а також соціально-побутових і сімейних обставин.

Клініка. Неактивний туберкульозний процес під час вагітності не завжди загострюється або рецидивує. Однак туберкульоз, який виникає під час вагітності, переважно має схильність до прогресування. Разом з тим, добре піддається специфічному лікуванню.

До речі, туберкульоз може виникати і прогресувати в будь-який термін вагітності й після пологів, проте близько 1/3 усіх випадків припадає на перші три місяці вагітності й у 2/3 - на перші 6 місяців після пологів. В перші місяці вагітності ознаки раннього токсикозу нашаровуються на явища туберкульозної інтоксикації, тому іноді буває важко вирішити, чим зумовлене погіршення самопочуття, субфебрилітет, підвищена пітливість тощо. У другій половині вагітності самопочуття хворих покращується і вони можуть почувати себе краще, ніж до вагітності. Перебіг туберкульозу з незначними клінічними ознаками може маскувати прогресування туберкульозу і створювати враження уявного благополуччя. Проте, найбільша небезпека прогресування виникає після пологів.

Діагностика туберкульозу, його загострень чи рецидиву іноді доволі складна. Особливе значення має рентгенологічне дослідження і при необхідності рентгенограму треба робити у будь-якому періоді вагітності, хоча краще її проводити після першого місяця пологів. Уникати рентгеноскопій, флюорографій, робити лише рентгенограми і то, при умові надійного захисту гумовим фартухом живота і таза вагітної від зайвого опромінення.

Лікування необхідно проводити відразу ж після виявлення активного туберкульозу адекватними протитуберкульозними препаратами і за стандартними ВООЗівськми схемами. У випадку неефективного лікування або коли є сумнів у позитивному результаті, при вагітності до 12 тижнів можна зробити ранній аборт. Переривання вагітності після 3-х місяців вимагає складних втручань, які переносяться важче, ніж фізіолоічні пологи, а тому до цього вдаються лише у виняткових випадках. Антимікобактеріальні препарати в основному не мають тератогенного впливу, не порушують внутрішньоутробного розвитку плода і не протипоказні під час вагітності. Однак, бажано уникати застосовувати канаміцин, стрептоміцин (передусім дигідрострептоміцин), віоміцин, етіонамід і протіонамід, а також тіоацетазон.

Найбільш доцільними і безпечними на цей час є ізоніазид, етамбутол, рифампіцин.

Загалом, у хворих на Туберкульоз легень пологи перебігають нормально, можливі дещо коротші родові періоди, діти народжуються здоровими. Лише у виняткових випадках може відбуватися внутрішньоутробне зараження плода. Більшість дітей інфікуються від хворої матері після народження, рідше - під час пологів. Усіх новонароджених відразу ж ізолюють від матері і при відсутності протипоказань проводять щеплення - вакцинацію БЦЖ. Дитину ізолюють від хворої матері не менше, ніж на два місяці, на період вироблення імунітету.

Грудне годування новонароджених хворою на активний туберкульоз матір’ю категорично забороняється, хоч МБТ через молоко не передаються. Зараження в основному відбувається аерогенним або контактним шляхом.

Грудне годування новонароджених з обережністю дозволяється лише матерям з неактивною формою туберкульозу легень.

КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ

1. Особливості перебігу, діагностики та Лікування туберкульозу легень в поєднанні з ХНЗЛ.

2. Частота, патогенез, клініка та лікування туберкульозу легень у хворих на Цукровий діабет.

3. Перебіг туберкульозу легень у хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки.

4. Клініко-рентгенологічні особливості перебігу та лікування туберкульозу легень у хворих на хронічний алкоголізм.

5. Взаємозв’язок туберкульозу із СНІДом. Клініка, діагностика і лікування хворих з цими поєднаннями.

6. Частота, патогенез, клініка, діагностика та лікування хворих туберкульозом легень в поєднанні з бронхокарциномою.

7. Особливості діагностики туберкульозу легень у вагітних.

8. Вплив на розвиток і перебіг туберкульозу легень вагітності та пологів.

ТЕСТИ

1. Хвора К. 35 років, останні 4 роки хворіє на Хронічний Бронхіт. 5 місяців тому у неї з’явилося кровохаркання, Температура тіла підвищувалась до 38 °С. На рентгенограмі органів грудної клітки на фоні посиленого легеневого малюнка у верхніх відділах легень вогнищеві тіні малої та середньої інтенсивності, під ключицями - ділянки просвітлення. Проба Манту - інфільтрат 10 мм. Найбільш ймовірний діагноз?

A. арциноматоз

B. Вогнищевий туберкульоз легень

C. Дисемінований туберкульоз легень

D. Двобічна Вогнищева Пневмонія

E. Саркоїдоз

2. Хвора 3. на протязі 6 років хворіє цукровим діабетом. Останні 4 місяців її турбує загальна слабкість, спрага, кашель, періодичне підвищення температури тіла до 38 °С, схуднення. Об’єктивно: ліва половина грудної клітки відстає в акті Дихання, біля нижнього кута лопатки вкорочення перкуторного звуку, вологі хрипи. Рентгенологічно в нижній частці лівої Легені негомогенне затемнення з просвітленням. Реакція Манту з 2 ТО - інфільтрат 11 мм. Найбільш ймовірний діагноз.

A. Туберкульоз

B. Центральний рак

C. Еозинофільний інфільтрат

D. Ексудативний Плеврит

E. Нижньочасткова пневмонія

3. Хворий К. 25 років, хворіє на СНІД і мікобактеріоз. Вкажіть оптимальну комбінацію антимікобактеріальних препаратів?

A. Канаміцин + циклосерин + рифадин

B. Рифампіцин + етамбутол + ПАСК

C. Ізоніазид + рифампіцин + етамбутол

D. Ізоніазид + стрептоміцин + капреоміцин

E. Піразинамід + етамбутол + етіонамід

4. У хворої на СНІД при рентгенологічному обстеженні виявлено масивні вогнищево-інфільтративні тіні в нижніх частках обох легень. Реакція на пробу Манту з 2 ТО - негативна. Найбільш ймовірний діагноз.

A. Двобічна нижньочасткова пневмонія

B. Дисемінований туберкульоз

C. Карциноматоз

D. Бронхоектатична хвороба

E. Мікобактеріоз

5. Захворюваність на туберкульоз осіб, хворих на цукровий діабет значно частіша, ніж серед усього населення.

A. У 1,5 рази

B. У 2,5 рази

C. У 5 разів

D. У 15 разів

Е. У 25 разів

6. У скільки разів захворюваність на туберкульоз у алкоголіків вища, ніж у решти населення?

A. 1,5 рази

B. 5 разів

C. 0 разів

D. 18 разів

E. 35 разів

7. У скільки разів захворюваність на туберкульоз у хворих на виразкову хворобу шлунка вища, ніж у решти населення?

A. 1,5-2 рази

B. 3-5 разів

C. 6-9 разів

D. 10-15 разів

E. 0-25 разів

8. Бронхокарцинома у хворих на туберкульоз легень спостерігається значно частіше.

A. 1,5-2 рази

B. 3-6 разів

C. 7-10 разів

D. 12-15 разів

E. 17-20 разів

9. Хворий Б. 58 років, в минулому лікувався ефективно з приводу інфільтративного туберкульозу верхньої частки правої легені в фазі розпаду, МБТ +. За останні три місяці стан хворого погіршився, з’явилося кровохаркання, задишка, біль в правій половині грудної клітки. При об’єктивному обстеженні над правою ключицею пальпуються збільшені щільні Лімфатичні вузли. На рентгенограмі - масивне затемнення верхнього відділу правої легені. ШОЕ - 65 мм/год. Реакція на пробу Манту з 2 ТО - від’ємна. Найбільш ймовірний діагноз.

A. Еозинофільний інфільтрат

B. Крупозна пневмонія

C. Ателектаз верхньої частки правої легені

D. Аспергільома

E. Центральний рак

10. У жінок частіше виникає і прогресує туберкульоз легень?

A. В перші два місяці вагітності

B. На 3-6 місяці вагітності

C. На 7-9 місяці вагітності

D. В перші 6 місяців після пологів

Е. Через 1-2 роки після пологів

11. У вагітної жінки запідозрили туберкульоз легені, тому в першу чергу необхідно провести:

A. рентгеноскопію

B. флюорографію

C. оглядову рентгенографію

D. томографію

E. бронхографію

12. Штучне переривання вагітності не показане при:

A. вогнищевому

B. інфільтративному

C. туберкульомі

D. фіброзно-кавернозному

E. міліарному туберкульозі легень

13. Найбільш оптимальна комбінація антимікобактеріальних препаратів при лікуванні вагітних жінок хворих на туберкульоз.

A. Ізоніазид + рифампіцин + етамбутол

B. Ізоніазид + рифампіцин + етіонамід

C. Рифампіцин + стрептоміцин + тіоацетазон

D. Канаміцин + ізоніазид + ПАСК

E. Циклосерин + рифампіцин + протіонамід