Туберкульоз - І.Т.П'ятночка 2005

Методи обстеження хворих на туберкульоз
Методи рентгенологічної діагностики

Рентгенологічне дослідження - один із основних методів діагностики туберкульозу і неспецифічних захворювань органів Дихання. Застосовують такі Методи рентгенологічної діагностики: рентгеноскопію, рентгенографію, флюорографію, томографію, комп'ютерну томографію, прицільну рентгенографію, бронхографію, фістулографію, ангіопульмографію і бронхіальну артеріографію, плеврографію, кімографію і поліграфію.

Рентгеноскопію проводять в різних положеннях хворого, при різних фазах дихання, що дозволяє вивчити функцію діафрагми, пульсацію серця, вибрати оптимальне місце для пункції, а також перед прицільною рентгенографією, при проведенні бронхографії, фістулографії, ангіопульмографії тощо.

Загалом, в теперішній час, рентгеноскопію легень проводять рідко, частіше за допомогою апаратів з електронно-оптичним перетворювачем. Спочатку проводиться оглядова рентгеноскопія, під час якої визначається форма грудної клітки, прозорість і ширина легеневих полів, локалізація і розміри тіні Середостіння і серця, рухомість куполів діафрагми і передніх відрізків ребер. Після оглядової рентгеноскопії поле екрана звужується діафрагмою і проводиться більш детальний Огляд структури легеневої Тканини і патологічних змін.

Рентгенографія дозволяє виявити і зафіксувати на рентгенівській плівці такі морфологічні структури легень, яких не видно при рентгеноскопії, документувати, зберігати рентгенівські зображення, порівнювати їх в динаміці і особливо важливо, що доза опромінення пацієнта значно менша, ніж при рентгеноскопії.

Недоліком рентгенографії є її статичність, що не дає можливості судити про функцію органа. Однак, застосування серійної рентгенографії та рентгенокінематографії значною мірою нівелюють цю ваду.

В нормі ліва легеня вужча і довша за праву, а органи межистіння локалізовані між медіальними кінцями ключиць, на фоні тіні грудини і хребта.

У правій Легені розрізняють 3 частки (верхню, середню, нижню), лівій - 2 (верхню і нижню). Частки (верхня і нижня) розділені між собою міжчастковими щілинами. Коса міжчасткова щілина проходить одинаково в правій і лівій легенях: від рівня четвертого грудного хребця косо вниз і допереду до перетину з сьомим ребром. Справа горизонтальна щілина, яка проходить від рівня прикріплення четвертого Ребра з грудиною до перетину з косою міжчастковою щілиною розділяє верхню частку з середньою. У кожній легені є по10 сегментів. Проте, інколи зліва може бути лише 9 сегментів (рис. 7).

Найчастіше туберкульозний процес локалізується у 1,2 і 6, рідше - у передніх і базальних сегментах. Для уточнення локалізації процесу необхідно виконати рентгенограму і в боковій проекції.

Корені легень. Тіні коренів розміщуються в медіальних відділах легень, біля тіні серця на протязі двох міжребер’їв від III ребра вниз, поступово переходячи в легеневий малюнок.

Анатомічний субстрат коренів - великі артеріальні та венозні судини, Бронхи, групи лімфатичних вузлів, сполучна тканина з лімфатичними судинами і нервовими стовбурами. Рентгенологічно в корені розрізняють три частини: головку, тіло і хвіст. Головка кореня утворюється тінями дуг головних віток легеневої Артерії і знаходиться на рівні III ребра або III міжребер’я. Тіло кореня утворюється тінями низхідної частини стовбура легеневої артерії та інших судин. Нижній хвостовий відділ утворений тінями нижніх вен і переходить у легеневий малюнок нижніх відділів легень.

Class="center">

Рис. 7. Часткова і сегментарна будова легень.

Сегменти правої легені: 1 - верхівковий; 2 - задній; 3 - передній; 4 - зовнішній; 5 - внутрішній; 6 - верхній нижньої частки; 7 - нижньовнутрішній; 8 - нижньопередній; 9 - нижньозовнішній; 10 - нижньозадній. Сегменти лівої легені: 1 - верхівковий; 2 - задній; 3 - передній; 4 - верзхньоязичковий; 5 - нижньоязичковий; 6 - верхній нижньої частки; 8 - нижньопередній; 9 - нижньозовнішній; 10 - нижньозадній.

Легеневий малюнок зумовлений розгалуженням судин легеневої артерії і вен, тому він називається ще судинним. При різних патологічних процесах в легенях судинний малюнок може бути посиленим або розмитим. Іноді велика судина, займаючи поперечне положення, може створювати тінь округлої форми, схожу на вогнище. Для уточнення характеру цієї тіні слід провести обстеження хворого в різних проекціях.

Основними рентгенологічними тінями при туберкульозі легень є вогнищеві (діаметром до 1 см), інфільтративні (більше 1 см), кільцеподібні та лінійні тіні. За розмірами розрізняють дрібні (діаметром до 2 мм), середні (3-5 мм) та великі (6-10 мм) вогнищеві тіні, а за щільністю - слабкої, середньої та великої інтенсивності.

Тінь діаметром понад 1 см називають інфільтратом або туберкульомою.

Перш, ніж приступити до аналізу рентгенограми, необхідно оцінити якість її технічного виконання. Це проводиться в певній послідовності: повнота охоплення досліджуваного об’єкту (на рентгенограмі повинна бути відображена вся Грудна клітка - від верхівок до реберно-діафрагмальних синусів); положення хворого під час виконання рентгенограми (при правильному положенні хворого відстань між медіальними кінцями ключиць і остистими відростками ІІІ грудних хребців розміщені симетрично, тіні лопаток виведені за легеневі поля назовні); чіткість і контрастність ( під терміном «чіткість і контрастність» прийнято розуміти добру окресленість кожної деталі рентгенограми з різними відтінками) і, на кінець, «жорсткість» (при оптимальній «жорсткості» рентгенограми чітко видно три-чотири верхніх грудних хребці) рентгенограми.

Оглядову рентгенографію проводять в прямій (передній і задній), боковій і косих проекціях. Для уточнення локалізації і характеру патологічного процесу використовують рентгенограму в боковій проекції.

Прицільну рентгенографію проводять на обмеженій ділянці легень і в такому положенні хворого, щоб отримати найбільш оптимальне зображення патологічних змін, прихованих за кістковими утвореннями грудної клітки.

Томографія - це пошарове дослідження певного органу, зокрема, легень. Вона дозволяє детально вивчити структуру патологічного утвору на відповідній оптимальній глибині, яка вибирається за результатом бокової рентгенографії або рентгеноскопії.

Комп'ютерна томографія базується на математичному аналізі інтенсивності поглинання рентгенівських променів тканинами різної щільності і перетворенням їх в рисунок, який відображає зображення поперечних шарів людського тіла на різних рівнях (рис. 8). Комп’ютерна томографія дозволяє уточнити локалізацію і поширеність патологічного процесу легень і середостіння, виявити невеликі зміни в плеврі, у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах.

Флюорографія - основний метод при масових обстеженнях населення, з великою пропускною здатністю і високою інформативністю при виконанні її в різних проекціях. Проте, доза опромінення обстежуваного дещо більша, ніж при рентгенографії, тому дітям проводять оглядову рентгенографію.

Рис. 8. Нормальні комп’ютерні томограми грудної клітки (за Габунія Р.І. та інші, 1983).

а - на рівні грудинно-ключичного з’єднання: 1 - права плечоголовна вена; 2 - Трахея; 3 - загальна сонна артерія; 4 - ліва плечоголовна вена; 5 - Стравохід; б - на рівні біфуркації трахеї: 1 - нисхідна артерія; 2 - головні бронхи; 3 - стовбур правої легеневої артерії; 4 - Верхня порожниста вена; 5 - легеневий стовбур; 6 - легенева артерія; 7 - стравохід; в - на 2 см нижче біфуркації трахеї: 1 - нисхідна аорта; 2 - лівий головний бронх; 3 - правий головний бронх; 4 - права легенева артерія; 5 - верхня порожниста вена; 6 - висхідна аорта; 7 - легеневий стовбур; 8 - легенева артерія; г - над куполом діафрагми: 1 - нисхідна аорта; 2 - праве передсердя; 3 - правий шлуночок; 4 - лівий шлуночок.

Бронхографію використовують для дослідження бронхіального дерева, виявлення бронхоектазів, їх кількості і форми, а також для виявлення порожнин. Процедуру проводять натще, переважно під місцевою анестезією, після чого через катетер під контролем рентгеноскопії, вводять контрастну речовину (пропілйодон, сульфойодліпол тощо) і виконують рентгенографію в двох проекціях.

Фістулографія. Метод використовують для обстеження хворих з різними торакальними норицями (торакальними і торакобронхіальними). Контрастну речовину (йодліпол, масляні та водні розчини пропілйодону) вводять у норицю і роблять рентгенограми у необхідних проекціях.

Плеврографію виконують переважно хворим з емпіємою плеври для уточнення її границь. Спочатку аспірують вміст емпієми, опісля в порожнину вводять рентгеноконтрастну речовину (пропілйодон, урографін, верографін) і роблять рентгенограми в кількох проекціях.

Ангіопульмонографія і бронхіальна артеріографія - рентгеноконтрастні методи дослідження легеневих судин малого (ангіопульмонографія) і великого (бронхіальна артеріографія) кіл кровообігу. Ангіопульмонографія: після катетеризації правих відділів серця і легеневої артерії під рентгенологічним контролем вводять контрастну речовину і виконують серію рентгенограм. Мета дослідження: Діагностика тромбозу, емболії легеневої артерії, а також вивчення ступеня пневмофіброзу.

Бронхіальна артеріографія полягає в катетеризації, контрастуванні і рентгенографії бронхіальних артерій та їх гілок. Основними показаннями є повторні легеневі кровотечі і кровохаркання з невідомого джерела.

Кімографія і поліграфія використовується для визначення рухомості діафрагми і серця.

Ультразвукове дослідження (УЗД). При захворюваннях органів дихання ультразвук використовується, головним чином, для дослідження плеври, функції правого шлуночка серця і тиску в легеневій артерії. УЗД для дослідження легень не застосовують, оскільки наповнення легень повітрям викривляє контури уражень. Ультразвуковий метод застосовують для уточнення захворювань плеври, особливо для диференціації рідини і щільних елементів.

Ультразвукове дослідження, зокрема двомірна ехокардіографія, використовується для контролю правошлуночкового індексу і товщини передньої стінки правого шлуночка, для визначення часового інтервалу між закриттям правого передсердно-шлуночкового клапана і відкриттям клапана легеневого стовбура. Отримані дані показують ступінь кореляції між гемодинамікою і параметрами легеневої функції.

Магнітно-резонансне дослідження. Метод використовується для обстеження хворих, оскільки забезпечує достатній контраст між жировою тканиною середостіння, щільними утвореннями і судинними структурами, що дозволяє ідентифікувати ураження без внутрішньовенного Введення контрастної речовини. Недоліки методу: неможливо визначити кальцифікацію, недостатня інформація про паренхіму легень.

КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ

1. Методи рентгенологічних досліджень легень і показання до їх застосування.

2. Критерії оцінки якості технічного виконання рентгенограм.

3. Переваги рентгенографії по відношенню до рентгеноскопії.

4. Чим зумовлений легеневий малюнок на рентгенограмі в нормі?

5. Анатомічна структура і рентгенологічна картина кореня легень здорової людини.

6. Часткова і сегментарна будова легень і їх локалізація на прямій і боковій рентгенограмах.

7. Які Ви знаєте чотири типи патологічних тіней при туберкульозі легень?

8. Найчастіша локалізація туберкульозного процесу в легенях.

ТЕСТИ

1. Основний метод Виявлення туберкульозу легень при масових обстеженнях населення.

A. Рентгеноскопія

B. Комп’ютерна томографія

C. Бронхографія

D. Флюорографія

E. Прицільна рентгенографія

2. Для підтвердження наявності бронхоектазів необхідно провести:

A. прицільну рентгенографію

B. оглядову рентгенографію

C. фістулографію

D. томографію

E. бронхографію

3. Що розуміють під вогнищевою тінню?

A. Затемнення діаметром до 0,2 см

B. Затемнення 0,2-0,4 см в діаметрі

C. Затемнення 0,5-1,0 см в діаметрі

D. Затемнення в діаметрі до 1,0 см

E. Затемнення від 1,0 до 2,0 см в діаметрі

4. У хворої П., 29 років, при рентгенологічному обстеженні справа під ключицею виявлено затемнення діаметром до 1 см малої інтенсивності з нечіткими контурами. Визначте тип патологічної тіні:

A. вогнищева

B. інфільтративна

C. вогнищево-інфільтративна

D. кільцеподібна

E. лінійна

5. Найбільш часта сегментарна локалізація вторинних форм туберкульозу легень:

A. I, II, III

B. II, III, IV

C. III, V, VI

D. I, II, VI

E. II, III, X

6. Для підтвердження наявності рідини в плевральній порожнині виконують:

A. флюорографію у двох проекціях

B. томографію

C. бронхографію

D. латерографію

E. прицільну рентгенографію

7. Коли було відкрито Х-промені?

A. У 1882 році

B. У 1895 році

C. У 1944 році

D. У 1951 році

E. У 1965 році

8. За скількома критеріями оцінюють якість технічного виконання оглядової рентгенограми?

A. 1

B. 2

C. 3

D. 4

E. 5

9. Із скількох частин (рентгенологічно) складається корінь легені:

A. 1

B. 2

C. 3

D. 4

E. 5

10. Скільки сегментів може бути в лівій легені:

A. 8-11

B. 8-12

C. 9-10

D. 9-11

E. 9-12

11. Для підтвердження малої форми туберкульозного бронхоаденіту необхідно провести:

A. Прицільну рентгенографію

B. Бронхографію

C. Томографію

D. Рентгенографію в боковій проекції A Флюорографію на вдиху і видиху

12. Відсоток хворих на Туберкульоз легень в Україні, які виявляють при масових флюорографічних обстеженнях.

A. 5 %

B. 15 %

C. 25 %

D. 35 %

E. 50 %

ЗАДАЧІ

1. У 10-річного хворого на оглядовій рентгенограмі органів грудної клітки виявлено затемнення справа паракардіально середньої інтенсивності з просвітленням в центрі.

Визначте: а) характер тіні; б) локалізацію процесу; в) які морфологічні зміни відповідають даній рентгенкартині.

Відповідь: а) інфільтрат; б) потрібна рентгенограма в боковій проекції; в) інфільтрат з розпадом.

2. У хворої З, 25 років при рентгенологічному обстеженні справа над ключицею виявлено патологічну тінь діаметром до 1 см малої інтенсивності з нечіткими контурами. Загальний стан хворої добрий.

а) Що це за тип патологічної тіні?

б) Яка активність туберкульозного процесу?

3. У 6-річного хлопчика на рентгенограмі виявлено розширений тумороподібний корінь лівої легені.

а) До якого рентгенологічного синдрому відносять подібні патологічні зміни?

б) Які додаткові рентгенологічні дослідження необхідно провести?

4. На оглядовій рентгенограмі грудної клітки під ключицею зліва виявлена кільцеподібна тінь.

а) Визначіть сегментарну локалізацію патологічного процесу.

б) При допомозі яких рентгенологічних методів можна уточнити локалізацію цієї тіні.

5. Яким патологічним утворам в легенях може відповідати кільцеподібна тінь:

1... 2... 3...

6. При флюорографічному обстеженні справа під ключицею виявлено негомогенне затемнення з нечіткими контурами і просвітленням у центрі.

а) Якому рентгенологічному синдрому відповідає ця патологічна тінь?

б) Сегментарна локалізація.

в) Назвіть 2-3 захворювання з подібною рентгенологічною картиною.