Туберкульоз - І.Т.П'ятночка 2005

Методи обстеження хворих на туберкульоз
Лабораторні дослідження

Джерелом інфікування людей є хворі на туберкульоз люди і тварини, які виділяють мікобактерії туберкульозу. Матеріалом для виявлення МБТ є харкотиння, промивні води бронхів, кал, сеча, гній із нориць, ексудат із плевральної порожнини, Спинномозкова рідина, пунктати і біоптати різних органів і тканин.

Дослідження харкотиння на МБТ має важливе епідеміологічне і клінічне значення. При відсутності харкотиння або невеликій його кількості призначають відхаркувальні засоби, подразнювальні аерозольні інгаляції, промивання бронхів.

Методи виявлення мікобактерій. 1. Бактеріоскопічний - один з основних методів виявлення МБТ, включає звичайну бактеріоскопію, флотацію та люмінесцентну мікроскопію. Звичайна бактеріоскопія загальнодоступна, проста і швидка у виконанні. У мазках, пофарбованих за Цілем-Нільсеном, МБТ виявляються при наявності не менше 50000 мікробних тіл в 1 мл патологічного матеріалу. За «Інструкцією з бактеріологічної діагностики туберкульозної інфекції" МОЗ України, наказ № 45 від 06.02.2002 р. МБТ можуть бути виявлені при їх кількості 5 000-10 000 бактеріальних клітин в 1 мл патологічного матеріалу. Під мікроскопом МБТ мають вигляд паличок червоного кольору на синьому фоні.

Метод флотації (збагачення або концентрації МБТ у невеликому об’ємі, спричиненого крапельками бензину, бензолу, ксилолу чи толуолу на поверхні кільця колби) використовується тоді, коли в патологічному матеріалі є мала кількість МБТ та при негативних результатах звичайної бактеріоскопії. При застосуванні методу флотації МБТ виявляють на 10-15 % частіше, ніж при прямій бактеріоскопії.

Люмінесцентна мікроскопія грунтується на здатності МБТ, забарвлених флюорохромами, світитися під впливом ультрафіолетового проміння і проведенні мікроскопії при малому збільшенні, що підвищує чутливість методу на 15-30 %, порівняно з прямою бактеріоскопією і на 10 % порівняно з методом флотації. Загалом, при люмінесцентній мікроскопії МБТ вдається виявити при їх наявності приблизно 1000 в 1 мл матеріалу.

2. Бактеріологічний метод полягає в тому, що харкотиння або інший матеріал, після попередньої спеціальної обробки, засівають на поживні середовища (тверді, Кров’яні, напівсинтетичні) (рис. 9). Частіше застосовують тверде яєчне середовище Левенштейна-Иенсена. Для виявлення культури МБТ достатньо 20-100 мікробних тіл в 1 мл харкотиння. Перші колонії з’являються на 14-30-й день культивування. Негативний

результат дають лише через 2,5-3 місяці від посіву. Цей метод виявлення МБТ дозволяє визначити їх життєздатність, вірулентність, групову (диференціювати від кислотостійких сапрофітів і атипових МБТ) і видову приналежність, а також стійкість їх до антимікобактеріальних препаратів. Крім цього, за даними бактеріологічного дослідження проводять кількісну оцінку бактеріовиділення: скупе - до 20 колоній на поживному середовищі, помірне - від 20 до 100 і масивне - понад 100 колоній.

Отже, результат посіву повинен відображати не лише якісну характеристику (позитивний чи негативний), але й кількісну оцінку (число колоній). Для цього рекомендується керуватися табл. 1 (Національна протитуберкульозна програма, 2000).

Рис. 9. Культура мікобактерії туберкульозу на твердому яєчному середовищі.

Таблиця 1 Схема ВООЗ по оцінці результатів культурального дослідження на M. tuberculosis

3. Біологічний метод - це зараження харкотинням або іншим патологічним матеріалом морських свинок, яким властива висока чутливість до МБТ. Біологічна проба є найбільш чутливим методом виявлення МБТ, оскільки туберкульоз у лабораторних тварин розвивається після Введення матеріалу, в якому може бути менше 5 мікробних тіл в 1 мл. Проте, слід зауважити, що МБТ стійкі до хіміопрепаратів, зокрема ізоніазиду, авірулентні для морських свинок. Тому для виявлення МБТ в патологічному матеріалі потрібно застосовувати різні методи мікробіологічного дослідження. Загалом, перед початком Лікування хворому необхідно провести комплексне Бактеріологічне дослідження: тричі пряма бактеріоскопія харкотиння або при відсутності його триразове дослідження матеріалу після провокуючих інгаляцій, або промивних вод бронхів; при негативних результатах - триразове дослідження методом флотації на КСП; три рази посів харкотиння на поживне середовище з обов’язковим визначенням чутливості МБТ до антимікобактеріальних препаратів. В подальшому кожен місяць дворазове аналогічне дослідження до припинення виділення МБТ, потім щомісячно до кінця хіміотерапії одноразове дослідження матеріалу методом мікроскопії та засіву (при наявності МБТ - дослідження медикаментозної чутливості МБТ).

В теперішній час для етіологічної ідентифікації туберкульозу застосовують імунологічні та молекулярно-генетичні методи. Найперспективнішими з них є імуноферментний тарадіоімунний методи визначення мікобактеріальних антигенів, які грунтуються на застосуванні моноклональних антитіл. Молекулярно-генетичний метод полімеразної ланцюгової реакції полягає у виявленні в біологічному матеріалі (харкотиння, Тканини; лаважна, плевральна, спинномозкова рідина тощо) ДНК мікобактерій. Реакція ґрунтується на ампліфікації специфічної частинки ДНК M. tuberculosis. ПЛР - високочутливий та швидкий метод лабораторної діагностики туберкульозу. Ідентифікація МБТ в біологічному матеріалі при наявності 1-10 клітин в зразку може бути проведена за 3-6 годин. Для здійснення ПЛР потрібні спеціальні тест-системи і лабораторії.

Застосування антимікобактеріальних препаратів спричинює розвиток медикаментозної резистентності МБТ. Розрізняють первинну і вторинну медикаментозну резистентність.

Первинна медикаментозна резистентність - це стійкість МБТ у вперше виявлених хворих, які ще не лікувалися і виникає внаслідок зараження стійкими штамами МБТ.

Вторинна медикаментозна резистентність виникає в процесі тривалої нераціональної антимікобактеріальної терапії.

За даними ВООЗ частота первинної медикаментозної резистентності до якого-небудь препарату становить у середньому 10,4 %, а вторинна - 36 %. В Україні первинна медикаментозна резистентність перевищує середній показник ВООЗ удвічі, а вторинна - у 1,5 разів.

Визначення чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів має дуже важливе значення для тактики лікування, корекції антимікобактеріальної терапії та прогнозу захворювання. Чутливість МБТ до протитуберкульозних препаратів визначається мінімальною концентрацією препарату, яка затримує ріст МБТ на поживному середовищі. МБТ вважають чутливими до того чи іншого препарату, якщо в пробірці виросло менше 20 колоній, при рясному рості в контролі. Культура вважається стійкою, якщо виросло понад 20 колоній. МБТ вважають стійкими, якщо вони ростуть при концентраціях препарату в 1 мл поживного середовища: для ізоніазиду 1 мкг, рифампіцину - 20 мкг, стрептоміцину - 5 мкг, етамбутолу - 2 мкг, ПАСКу - 1 мкг, тіоацетазону - 2 мкг, циклосерину - 50 мкг, усі інші препарати - 30 мкг.

Дослідження крові. Основними причинами змін у периферичній крові хворих на туберкульоз є інтоксикація і Гіпоксія. При ранніх формах туберкульозу гемограма нормальна або з незначними відхиленнями. В останні роки все частіше спостерігається гіпохромна анемія, проте при хронічному затяжному перебігу поширеного специфічного процесу, при наростанні явищ легеневої недостатності та гіпоксії, можливе компенсаторне збільшення кількості еритроцитів і гемоглобіну. Загалом, для більш важких клінічних форм туберкульозу характерним є невеликий лейкоцитоз (9,0-15,0х10⁹/л), збільшується відсоток паличкоядерних нейтрофілів, лімфопенія, моноцитоз, еозинопенія, прискорена ШОЕ, а також відбувається зменшення альбумін-глобулінового коефіцієнту (норма - 1,5) при відносному збільшенні а₂ і у-глобулінів (норма: а₁ - 4, а₂ - 8, ß - 12, у - 16).

Дослідження сечі. У хворих з вираженою туберкульозною інтоксикацією в сечі може спостерігатися протеїнурія, еритроцити і лейкоцити. В міру зниження інтоксикації, патологічні зміни зі сторони сечі зникають. Проте, при наявності амілоїдозу внутрішніх органів, зокрема нирок, характерна гіпоізостенурія, стійка протеїнурія, збільшена кількість еритроцитів, лейкоцитів у сечі, а також поява циліндрів.

КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ

1. Збудник туберкульозу, його властивості і види.

2. Форми мінливості мікобактерій туберкульозу, їх клінічне значення.

3. Реверсія мікобактерій туберкульозу та її клінічне значення.

4. Атипові мікобактерії, їх властивості, клінічне значення.

5. Методи виявлення мікобактерій туберкульозу, їх діагностична цінність.

6. Найбільш характерні зміни в крові та сечі при туберкульозі легень.

ТЕСТИ

1. Які біохімічні компоненти МБТ зумовлюють їх стійкість до кислот, лугів і спиртів?

A. Білки

B. Вуглеводи

C. Ліпіди

D. Полісахариди

E. Мінеральні солі

2. Основними носіями антигенних властивостей МБТ є:

A. білки

B. вуглеводи

C. ліпіди

D. полісахариди

E. мінеральні солі

3. L-формою мікобактерій називають:

A. вакцинний штам МБТ

B. авізуальні форми МБТ

C. атипові МБТ

D. МБТ, які частково втратили клітинну оболонку

E. фільтрівні форми МБТ

4. Причиною виникнення первинної стійкості МБТ є:

A. несвоєчасне Виявлення туберкульозу

B. пізнє виявлення туберкульозу

C. нерегулярний прийом антимікобактеріальних препаратів

D. лікування заниженими дозами хіміопрепаратів

E. зараження стійкими штамами МБТ

5. Частота первинної стійкості МБТ у хворих на туберкульоз:

A. 0,5-1 %

B. 2-5 %

C. 10-14%

D. 15-20 %

E. 25-30 %

6. Частота вторинної стійкості МБТ до антимікобактеріальних препаратів у хворих на туберкульоз:

A. 1-5 %

B. 5-10 %

C. 10-20 %

D. 20-40 %

E. 50-60 %

7. Що таке первинна стійкість МБТ?

A. Стійкість МБТ у вперше діагностованих хворих, які ще не лікувались антимікобактеріальними препаратами

B. Стійкість МБТ у хворих з первинною формою туберкульозу

C. Стійкість МБТ у хворих з хронічними формами туберкульозу

D. Стійкість МБТ у хворих з рецидивами туберкульозу

E. Стійкість МБТ у хворих з малими формами туберкульозу легень

8. Який з видів МБТ є найбільш патогенний для людини?

A. М. africanum

B. M. avium

C. M. bovis

D. M. tuberculosis

E. M. kansasii

9. Мікобактеріоз - захворювання, які викликаються (спричиняються):

A. L-формами мікобактерій

B. М. tuberculosis

C. кислотостійкими сапрофітами

D. атиповими мікобактеріями

E. стійкими МБТ до антимікобактеріальних препаратів

10. На 3-й день посіву харкотиння на тверде середовище з метою виявлення МБТ, появилися колонії. Це свідчить про:

A. ріст мікобактерій, що швидко розмножуються

B. ріст високо вірулентних мікобактерій

C. ріст атипових мікобактерій

D. ріст неспецифічної мікрофлори

E. ріст L-форм мікобактерій

11. Найбільш характерне харкотиння для хворих на Туберкульоз легень:

A. слизово-гнійне, без запаху, 10-50 мл на добу

B. гнійне з різким неприємним запахом, іржавого кольору, до 500 мл

C. гнійне без запаху, до 300 мл

D. слизово-водянисте, 50-100 мл

E. гнійно-кров’янисте з неприємним запахом, 100-150 мл на добу

12. Строки появи росту мікобактерій туберкульозу на твердих поживних середовищах:

A. на 2-3 день

B. на 7-14 день

C. через 3-4 тижні

D. через 3-5 місяців

E. через 6 місяців

13. У скількох відсотків людей туберкульоз викликається M. bovis?

A. 1-2 %

B. 3-5%

C. 10-20 %

D. 25-30 %

E. 35-50 %

14. До третьої групи атипових мікобактерій, за класифікацією Runyon, відносять:

A. M. bovis

B. M. africanum

C. M.aque

D. M. avium

E. M. tuberculosis

ЗАДАЧІ

1. Хворий С., 6 років, поступив у протитуберкульозний диспансер з попереднім діагнозом: Первинний туберкульозний комплекс нижньої частки правої Легені.

Складіть план: а) рентгенологічного; б) імунологічного; в) лабораторного; г) бактеріологічного обстеження хворого для уточнення клінічного діагнозу.

Відповідь: а) томограма на рівні біфуркації трахеї; б) проба Манту з 2 ТО; в) загальний аналіз крові та сечі; г) бактеріоскопія і посів харкотиння не менше 3-х разів.

2. У вперше діагностованого хворого на туберкульоз легень виявлена стійкість мікобактерій туберкульозу до ізоніазиду (1 мкг/мл) і до стрептоміцину (10 мкг/мл).

а) як називають таку стійкість;

б) яка тактика лікування.

3. У хворого діагностовано вогнищевий туберкульоз верхівкового сегмента верхньої частки правої легені у фазі інфільтрації. Харкотиння не виділяє.

Складіть план: а) забору харкотиння; б) бактеріологічного дослідження.

4. У стаціонар поступив хворий, який страждає туберкульозом протягом 10 років, лікувався нерегулярно, мікобактерії стійкі до ізоніазиду (1 мкг/мл) і до рифампіцину (20 мкг/мл).

а) як називають таку стійкість;

б) причини її виникнення;

в) тактика подальшого лікування.

5. Зроблено посів харкотиння на середовище Левенштейна-Йенсена.

а) через який час можуть появитися колонії мікобактерій туберкульозу;

б) скільки часу потрібно чекати кінцевої відповіді лабораторії.