Туберкульоз - І.Т.П'ятночка 2005

Методи обстеження хворих на туберкульоз
Туберкулінодіагностика

Туберкулінові проби є специфічним діагностичним тестом, що базується на властивості туберкуліну викликати в організмі людини, який сенсибілізований МБТ, запальні реакції уповільненого типу. їх застосовують для масового обстеження на туберкульоз дітей та підлітків, а також для діагностики, диференціальної діагностики туберкульозу і визначення активності процесу.

Вперше туберкулін отримав Роберт Кох (1890), цей препарат пізніше назвали старим туберкуліном Коха (Alt Tuberculin Koch - ATK). Він випускається в ампулах у вигляді 100 % розчину і являє собою рідину темно-коричневого кольору, яка містить, крім специфічних активних речовин (туберкулопротеїнів), продукти життєдіяльності МБТ, елементи їх клітин і середовища, на якому вони росли.

В 1934 році F. Seibert отримала більш специфічний (висушений) препарат туберкуліну - Purified Protein Derivative (PPD-S) - очищений білковий дериват туберкуліну, для чого мікобактерії вирощувалися на синтетичному безбілковому середовищі. У колишньому СРСР у 1939 році М.А.Лінникова отримала аналогічний препарат туберкуліну, названий ППД-Л. В одній ампулі міститься 50000 ТО сухого очищеного туберкуліну. Розчинником є ізотонічний розчин хлориду натрію з додаванням 0,25 % карболової кислоти. Термін зберігання 5 років, у темному місці при температурі + 4 °С.

В Україні ППД випускають у вигляді готового для застосування розчину, стерильність якого забезпечується наявністю в ньому 0,01 % хінозолу. Розчин розфасований в ампулах по 3 мл (30 доз) або у флаконах по 5 мл (50 доз). Кожна доза - 0,1 мл містить 2 ТО. Для стабілізації біологічної активності розчину додається 0,005 г твіну-80. Відповідно до міжнародного стандарту ВООЗ 1 ТО вміщує 0,00006 мг ППД-Л чи 0,00002 PPD-S.

Туберкулін є неповним антигеном і тому не спричиняє утворення антитіл, але зумовлює реакцію в сенсибілізованому організмі повним антигеном (МБТ, вакцинним штамом БЦЖ).

Залежно від способу Введення туберкуліну розрізняють шкірну пробу Пірке (Pierquet, 1907), внутрішньошкірну - Манту (Mantoux C., 1910, Mendel F., 1909) і підшкірну пробу Коха (Koch, 1890).

При масових обстеженнях на туберкульоз використовують пробу Манту, в умовах клініки з метою діагностики і для визначення активності туберкульозного процесу - пробу Коха. Проба Пірке втратила свою діагностичну цінність і тепер використовується надзвичайно рідко.

В основі реакції організму на туберкулін є імунологічна реакція підвищеної чутливості сповільненого типу (ПЧСТ). Після інфікування МБТ (вакцинації чи ревакцинації) гіперчутливість до туберкуліну з’являється, в середньому, через 6-8 тижнів. Інтенсивність реакції на туберкулін залежить від ступеня специфічної сенсибілізації організму і його реактивності, а також від різних ендогенних та екзогенних чинників. Розрізняють масову та індивідуальну туберкулінодіагностику. Мета масової туберкулінодіагностики:

1. раннє Виявлення туберкульозу;

2. виявлення осіб з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз;

3. відбір контингентів для ревакцинації БЦЖ;

4. визначення показника інфікованості населення МБТ;

5. диференціальна Діагностика між інфекційною та післявакцинною алергією.

Для вирішення цих завдань застосовують пробу Манту з 2 ТО очищеного туберкуліну в стандартному розведенні. Для цього використовують однограмовий стерильний шприц і голку одноразового використання. Набирають довгою голкою 0,2 мл туберкуліну, а потім замінюють її на малу і випускають туберкулін до мітки 0,1 мл. Шкіру середньої третини внутрішньої поверхні передпліччя протирають 70° спиртом, фіксують, і повернувши голку зрізом вверх, вводять внутрішньошкірно 0, 1.мл (2 ТО) розчину туберкуліну.

Результати проби Манту, які оцінюють через 72 години, можуть бути такими:

1. негативна - відсутність інфільтрату чи лише знак після ін'єкції до 1мм;

2. сумнівна - інфільтрат діаметром 2-4мм або лише гіперемія;

3. позитивна - інфільтрат розміром 5 мм і більше (рис. 10);

4. гіперергічна - у дітей та підлітків інфільтрат 17 мм і більше, у дорослих - 21 мм і більше, а також для різних вікових груп, реакції з наявністю везикул, некрозу або лімфангіту, незалежно від розмірів інфільтрату.

При безголковому методі розмір інфільтрату на 2 мм менший, ніж при ін’єкції туберкуліновою голкою і відповідно дається інтерпретація реакції.

З метою раннього виявлення туберкульозу, віражу туберкулінової реакції пробу Манту з 2 ТО проводять усім дітям з 12-місячного віку і підліткам, повторюють щорічно, незалежно від попереднього результату. У парні роки пробу проводять на правому, в непарні - на лівому передпліччі, в один і той же час (краще восени).

Протипоказаннями для масового проведення проби Манту є шкірні захворювання, гострі та хронічні інфекційні хвороби (не менше двох місяців після зникнення клінічних симптомів), алергічні стани, Бронхіальна астма, ідіосинкразія з вираженими шкірними проявами, ревматизм у гострій та підгострій фазах, Епілепсія. Не проводять проби Манту в дитячих колективах під час карантину з інфекції. До речі, інтервал між різними профілактичними щепленнями і пробою Манту повинен бути не менше одного місяця.

Рис. 10. Позитивна проба Манту з 2 ТО

Для диференціальної діагностики інфекційної та післявакцинної алергії слід враховувати такі відомості:

1. стан здоров’я дитини, відомості про контакт із хворим на туберкульоз;

2. чи проводилося щеплення вакциною БЦЖ, строк останньої вакцинації;

3. інтенсивність реакції на туберкулін під час останнього обстеження і в попередні роки.

Для післявакцинної алергії найбільш властиві: негативні, сумнівні або позитивні реакції з розміром інфільтрату 5-11 мм; рідко інфільтрат розміром 12-16 мм (у дітей і підлітків із післявакцинним рубчиком розміром 6-9 мм); реакція максимально виражена через 1-1,5 року після щеплення, далі поступово зменшується.

Інфекційна алергія: вперше позитивна реакція (5 мм і більше) у дітей, не щеплених попереднього року; стійке збереження протягом кількох років реакції на туберкулін із розміром інфільтрату 12 мм і більше; збільшення інтенсивності попередньо сумнівних або позитивних реакцій на туберкулін на 6 мм і більше; гіперергічні реакції (табл. 2).

Контакт з хворим на туберкульоз, поєднання вперше зареєстрованої позитивної проби Манту з наявністю клінічних ознак захворювання свідчить про первинне інфікування МБТ (віраж туберкулінової реакції), туберкульозну інтоксикацію чи навіть локальний специфічний процес.

Таблиця 2 Характеристика інфекційних і післявакцинних реакцій на туберкулін

Туберкуліновий віраж - це поява вперше позитивної реакції на туберкулін після негативної в межах одного року або її посилення у щеплених вакциною БЦЖ на 6 мм і більше.

Усіх дітей з віражем туберкулінових реакцій необхідно ретельно обстежити на туберкульоз, так само як і давно інфікованих дітей та підлітків з гіперергічними реакціями на туберкулін або при наростанні чутливості до туберкуліну (на 6 мм і більше).

Індивідуальна Туберкулінодіагностика. Залежно від показань при індивідуальній туберкулінодіагностиці застосовують пробу Манту з 2 ТО, а також з різними дозами туберкуліну. В основному, проба Манту з 2 ТО має значення для дітей та підлітків; для дорослих, в окремих випадках, гіперергічні результати проби Манту свідчать про активний туберкульоз, а негативні - про відсутність туберкульозу, тому деколи виникає необхідність використовувати пробу Коха (10-100 ТО). Негативна реакція на 100 ТО туберкуліну з імовірністю 97-98 % дозволяє виключити інфікування туберкульозом. Проба Коха проводять з метою діагностики та диференціальної діагностики туберкульозу, визначення активності туберкульозного процесу.

Перед пробою Коха проводиться проба Манту з 2 ТО для встановлення туберкулінового титру. Після цього під шкіру біля нижнього кута лопатки або у верхній третині зовнішньої поверхні плеча, після протирання шкіри 70° етиловим спиртом, вводять туберкулін в дозі від 10 до 100 ТО (дітям і підліткам переважно 10-20 ТО, дорослим 20-50 ТО). За 2-3 дні до цього щоденно проводять клінічний аналіз крові, забір промивних вод бронхів на МБТ, вимірювання температури тіла кожних 4 години; за день до проби Коха визначають білкові фракції сироватки крові. Через 24-48-72 години після підшкірного введення туберкуліну проводять ті ж дослідження, що і до введення туберкуліну. Рентгенологічне обстеження до і після проби Коха (через 48 годин і на 7 добу) проводять залежно від локалізації процесу.

Оцінюють результати проби Коха через 24, 48 і 72 години, за результатами місцевої, вогнищевої та загальної реакції. Місцева реакція вважається позитивною при утворенні підшкірного інфільтрату розміром 15 мм і більше; вогнищева - при наявності посилення запальної реакції в місці специфічного ураження; загальна - характеризується погіршенням загального стану обстежуваного, підвищенням температури тіла (не менше, ніж на 0,5 °С), ломотою в суглобах, головним болем, підвищеною пітливістю, а також змінами формули і білкових фракцій сироватки крові тощо (враховують кожний показник, що відхилився не менше, ніж на 20 % від початкових цифр). Діагностичне значення мають одночасні зміни не менше 3-4 показників.

КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ

1. Що таке туберкулін, його склад, форми випуску, поняття про туберкулінову одиницю (ТО).

2. Поняття про «віраж» туберкулінових проб.

3. Види туберкулінових проб.

4. Проба Манту, техніка її проведення і оцінка результатів.

5. Поняття про масову та індивідуальну туберкулінодіагностику, її мета, які туберкулінові проби використовують при її проведенні.

6. Протипокази для проведення проби Манту.

7. Проба Коха, показання для її проведення, техніка виконання, оцінка результатів.

8. Які реакції організму можна спостерігати при підшкірному введенні туберкуліну.

9. Відмінності між поствакцинними та інфекційними реакціями на туберкулін.

ТЕСТИ

1. Яким туберкуліном і в якій дозі користуються при проведенні масової туберкулінодіагностики?

A. 100 % альт туберкуліном Коха

B. ПД-Л в стандартному розведенні дозою 2 ТО

C. ППД-Л в стандартному розведенні дозою 5 ТО

D. ППД-Л в стандартному розведенні дозою 10 ТО

E. 25 % розведенням очищеного сухого туберкуліну

2. Посилювати чутливість організму до туберкуліну може:

A. старечий вік

B. лімфогранулематоз

C. лімфосаркома

D. Лікування імунодепресантами

E. бронхіальна астма.

3. Пробу Коха застосовують для:

A. профілактики туберкульозу

B. раннього виявлення туберкульозу

C. визначення показника інфікованості населення туберкульозом

D. диференціальної діагностики туреркульозу

E. виявлення осіб з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз.

4. У двохрічної дитини реакція на пробу Манту з 2 ТО - папула 7 мм, в чотири роки -3 мм. Поствакцинний рубчик розміром 4 мм. Визначте характер реакції на туберкулін.

A. Інфекційна алергія

B. «Віраж» туберкулінової реакції

C. Дитина хвора на туберкульоз

D. Післявакцинна алергія

E. Реакція Манту сумнівна

5. З якого віку і в які строки проводять масову туберкулінодіагностику?

A. З дванадцятимісячного віку, щорічно

B. З дванадцятимісячного віку, один раз в 2-3 роки

C. Лише у 7 і 14 років

D. З 7-ми років, щорічно до 14 років

E. З 7-ми років, через 5 років до 30-річного віку

6. Що таке «віраж» туберкулінових реакцій?

A. Перехід негативної реакції на туберкулін в позитивну після вакцинації БЦЖ

B. Перехід негативної реакції на туберкулін в позитивну після ревакцинації БЦЖ

C. Зміна чутливості до туберкуліну внаслідок первинного інфікування мікобактеріями туберкульозу

D. Поява гіперергічної реакції на туберкулін у інфікованих туберкульозом

E. Негативна реакція на туберкулін у важкохворих на туберкульоз

7. З якою метою проводять масову туберкулінодіагностику:

A. для профілактики інфікування МБТ

B. для профілактики захворювання на туберкульоз

C. для раннього виявлення туберкульозу серед дітей

D. для раннього виявлення туберкульозу серед дорослих

Е. для виявлення осіб з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз

8. У хлопчика К., 6 років, «віраж» туберкулінової реакції. Які обстеження необхідно провести?

A. Загальноклінічне обстеження, оглядову рентгенограму органів грудної клітки, загальний аналіз крові та сечі

B. Пробу Коха, загальний аналіз крові та сечі

C. Флюорографію, загальний аналіз крові та сечі

D. Томографію, дослідження мазків з зіву на МБТ

E. Фібробронхоскопію, дослідження вмісту з бронхів на МБТ

9. У дівчинки В., 9 років, встановлено туберкуліновий «віраж». При клініко-рентгенологічному і лабораторному обстеженнях патологічних змін не виявлено. Ваша тактика стосовно дівчинки?

A. Повторити пробу Манту з 2 ТО через 1 рік

B. Госпіталізувати в протитуберкульозний стаціонар

C. Провести протягом трьох місяців хіміопрофілактику ізоніазидом, вітамін В

D. Спостерігати в протитуберкульозному диспансері 1 -2 роки

E. Вважати дівчинку здоровою і не проводити ніяких профілактичних заходів.

10. При проведенні диференціальної діагностики між інфекційною і після- вакцинною реакціями на туберкулін до уваги не приймають:

A. контакт з хворими на туберкульоз

B. інтенсивність реакції на пробу Манту за попередні роки

C. наявність післявакцинного рубчика D . час проведення вакцинації БЦЖ

Е. отруєння чадним газом декілька років тому

11. При позитивній реакції на туберкулін з 2 ТО на шкірі передпліччя можна побачити:

А. інфільтрат розміром 5-16 мм

B. інфільтрат з везикулою в центрі

C. гіперемія понад 5 мм

D. інфільтрат розміром понад 16 мм

E. інфільтрат розміром 2-4 мм

12. Яке із названих захворювань може знизити чутливість організму до туберкуліну?

A. Катаральний отит

B. Алергічний риніт

C. Бронхіальна астма

D. Гіпертонічна хвороба

E. Кір

ЗАДАЧІ

1. У п’ятирічної дитини реакція на пробу Манту (з 2 ТО) - інфільтрат 6 мм. Дитина раніше ніколи не вакцинувалася. Рік тому туберкулінова проба була від’ємною.

а) Характер реакції на туберкулін;

б) її природа;

в) тактика педіатра стосовно дитини.

Відповідь: а) позитивна реакція Манту; б) інфекційна («віраж»); в) направити до фтизіатра.

2. У хлопчика 3. у 4 і 5 років проба Манту з 2 ТО - інфільтрат 7 і 4 мм. В 6 років - інфільтрат діаметром 12 мм. Вакцинований в пологовому будинку.

а) Визначте природу позитивної реакції на туберкулін;

б) на якій підставі дано Заключення;

в) тактика фтизіатра стосовно дитини.

3. У дівчини 16 років реакція на пробу Манту з 2 ТО - інфільтрат 8 мм. У 14 років проведена ревакцинація БЦЖ, загальний стан добрий.

а) Визначте природу реакції на туберкулін;

б) обгрунтуйте свій висновок.

4. У дитини К., 7 років, реакція на пробу Манту з 2 ТО - інфільтрат 11 мм. Вакцинована в пологовому будинку. Післявакцинний рубчик - 3 мм. У 6 років реакція на туберкулін - 4 мм. У сім’ї хворих на туберкульоз немає.

а) Про що свідчить позитивна проба Манту?

б) Чи можна проводити ревакцинацію БЦЖ?

5. При проведенні туберкулінодіагностики у 4-х річної дитини встановлено «віраж» туберкулінової реакції.

а) Куди необхідно направити дитину?

б) Об’єм обстеження;

в) чи доцільно обстежувати членів сім’ї дитини?

6. У школі навчається 360 дітей і їм потрібно провести туберкулінодіагностику. Підрахуйте потребу на туберкулін для туберкулінодіагностики.

7. У дитини 4-х років реакція на пробу Манту з 2 ТО - інфільтрат 18 мм. Вакцинована в пологовому будинку. В 3 роки реакція на туберкулін - 5 мм.

а) Визначте природу і характер реакції на туберкулін;

б) тактика лікаря стосовно дитини.

8. При проведенні проби Манту з 2 ТО 30-м студентам IV курсу, у одного із них інфільтрат 12 мм з везикулою в центрі та лімфангоїтом до ліктьових лімфатичних вузлів.

а) Визначте характер і природу реакції на туберкулін;

б) тактика лікаря стосовно цього студента.

9. 30 дітей, один з яких страждає бронхіальною астмою, одному 6 місяців тому проведено апендектомію, у трьох риніт і субфебрильна Температура, один страждає епілепсією.

а) Вкажіть конкретно дітей, які підлягають масовій туберкулінодіагностиці;

б) кому вона протипоказана?

с) Тактика лікаря по відношенню до дітей, яким туберкулінодіагностика протипоказана.