Туберкульоз - І.Т.П'ятночка 2005

Методи обстеження хворих на туберкульоз
Інструментальні методи дослідження і лікування

З метою діагностики, диференціальної діагностики туберкульозу застосовують ларингоскопію, медіастиноскопію, торакоскопію, лапароскопію, пункційну біопсію периферичних лімфатичних вузлів, плеври і легенів та, передусім бронхоскопію, яка проводиться як з діагностичною, так і лікувальною метою. Кінцевим етапом діагностичного процесу, в окремих випадках, є торакотомія.

В загальному комплексі діагностики, диференціальної діагностики легеневих захворювань, трахеобронхоскопія посідає одне з провідних місць. Вона дозволяє безпосередньо оглянути різні ділянки трахеї та бронхів, провести необхідні діагностичні дослідження та лікувальні маніпуляції.

Звичайно, бронхологічне дослідження не може і не повинно підмінювати або виключати інші загальноприйняті Методи дослідження. Сучасна Діагностика легеневих захворювань грунтується на трьох основних методах - клінічному, рентгенологічному, ендоскопічному, які доповнюються бактеріологічним, мукологічним, цитологічним і гістологічним дослідженням матеріалу, взятого з бронхів, при біопсії (рис. 11), що дозволяє найбільш точно діагностувати легеневу патологію і призначити оптимальне Лікування.

Показами до бронхоскопїіє захворювання легень і дихальних шляхів або виявлені нез’ясовані патологічні зміни на рентгенограмах. Звичайно використовують фібробронхоскопію під місцевою анестезією (рис. 12). Ригідну бронхоскопію під загальним наркозом проводять в дитячому віці, при масивних легеневих кровотечах або ризику їх виникнення, для бужування при стенозах, лазерних реканалізаціях, екстракції великих твердих сторонніх тіл. Ригідна бронхоскопія під місцевою анестезією ще й сьогодні повністю не втратила свого значення. її доцільно застосовувати у хворих з пониженим кашльовим рефлексом, при видаленні сторонніх тіл з трахеобронхіального дерева, тампонаді деяких бронхів при легеневій кровотечі та спонтанному пневмотораксі, інколи і для селективного Введення катетера з метою проведення бронхографії та при інших маніпуляціях.

Рис. 11. Види біопсій

Протипокази до бронхоскопії ригідними (металевими) бронхоскопами:

1. важкі захворювання серцево-судинної системи (аневризма аорти, декомпенсована Вада серця, нещодавно, до 6-ти місяців перенесений інфаркт міокарда, Гіпертонічна хвороба III стадії);

2. пошкодження і анкілози нижньої щелепи, черепа та шийних хребців, захворювання порожнини рота, девіація трахеї з різким зміщенням Середостіння, при кіфосколіозі, захворюваннях органів середостіння;

3. активний туберкульоз гортані;

4. гострі та підгострі інтеркурентні захворювання;

5. менструальний період і Вагітність (друга половина);

6. тромбоемболічна хвороба.

Протипоказання до фібробронхоскопіі під місцевою анестезією:

профузні легеневі кровотечі, Епілепсія, важкий астматичний статус, велике стороннє тіло, яке балотує або фіксоване в трахеї, пасивна аспірація шлункового вмісту з шматками їжі, дихальна недостатність з гіперкапнією понад 50 мм рт. ст. і гіпоксемією, яка не піддається корекції (нижче 70 мм рт. ст.), виражені стенози гортані і трахеї, відсутність контакту з хворим, непереносимість місцевих анестетиків та важкий загальний стан хворого.

Торакоскопія (плевроскопія) - це Огляд плевральної порожнини за допомогою торакоскопа, рідше бронхофіброскопа. Діагностичну торакоскопію застосовують при плевритах та інших захворюваннях плеври, спонтанному пневмотораксі, дифузних захворюваннях легень. Перед торакоскопією накладають штучний пневмоторакс, колабуючи легеню на 1/2-1/3 об’єму. При туберкульозному ураженні Плевра гіперемійована з вираженим набряком і множинними просоподібними висипаннями. У деяких випадках горбики досягають 2-3 мм і локалізуються вздовж проекції міжреберного проміжку у вигляді зерен саго. Оглянувши плевральні листки, легеню, за показаннями роблять щипцеву або пункційну біопсію. У разі порушення техніки торакоскопії можливі такі ускладнення, як кровотеча, підшкірна емфізема тощо.

Медіастиноскопія проводиться з метою диференціальної діагностики туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів із саркоїдозом, лімфогранулематозом, первинним та метастатичним раком середостіння. Медіастиноскопію виконують під наркозом, роблячи невеликий розріз над яремною вирізкою грудини, вздовж трахеї роз’єднують Тканини до біфуркації трахеї. Потім за допомогою медіастиноскопа роблять пункцію або біопсію змінених лімфатичних вузлів для наступного гістологічного дослідження. Ускладненнями медіастиноскопії можуть бути кровотеча, пневмоторакс, ушкодження поворотного і гортанного нервів.

Рис.12. Фібробронхоскоп

Прескаленна (трансцервікальна) біопсія полягає в хірургічному видаленні підшкірної жирової клітковини і лімфатичних вузлів, розташованих на передній поверхні переднього драбинчастого м’яза. Її роблять під місцевою анестезією через розріз завдовжки 4-6 см над ключицею чи паралельно їй.

Трансторакальну голкову біопсію застосовують для одержання матеріалу з плеври і Легені для гістологічного і цитологічного досліджень за допомогою шприца-голки та різних конструкційних удосконалень. Тонкими голками проводять аспіраційну біопсію, товстими або спеціальними - трепанаційну біопсію. Ці види біопсій застосовують у випадку ураження зовнішніх (підкіркових) відділів легені. Місце проколу грудної стінки обирають так, щоб воно розташовувалося на найкоротшій відстані від цілі. Верифікація діагнозу за допомогою трансторакальної голкової біопсії досягається у 80-90 % випадків.

Відкрита біопсія - це одержання біоптату з легені, плеври, лімфатичних вузлів шляхом звичайного хірургічного втручання під візуальним контролем. Її застосовують при дифузних і дисемінованих захворюваннях легень, а також за відсутності результатів у разі інших видів біопсій. Під наркозом роблять торакотомію, а потім - відкриту біопсію. Головною перевагою біопсії є можливість одержання великих біоптатів з одного чи декількох місць.

Пункційна біопсія периферійних лімфатичних вузлів може бути аспіраційною або трепанаційною. Для аспірації тканини лімфатичного вузла використовують звичайний шприц з голкою. Після проколу лімфатичного вузла роблять 2-3 аспірації, роз’єднуючи після аспірації шприц із голкою. Перед витяганням голки з вузла, шприц потрібно зняти з голки, щоб не було засмоктування матеріалу в шприц. Потім за допомогою шприца отриманий матеріал видувають з голки на предметне скло, обробляють і передають цитологу. Трепанаційну біопсію роблять спеціальною голкою, що дозволяє отримати кусочок тканини лімфатичного вузла для гістологічного дослідження.