Навчальний посібник з туберкульозу - М.М. Савула 2002

Методи діагностики туберкульозу
Туберкулінодіагностика

Туберкулінові проби є специфічним діагностичним тестом, який використовують для масового обстеження дітей і підлітків на туберкульоз (масова, або профілактична, туберкулінодіагностика), а також з метою діагностики, диференціальної діагностики туберкульозу і визначення активності процесу (індивідуальна, або діагностична, туберкулінодіагностика).

Медичні працівники ФАПу переважно займаються масовою туберкулінодіагностикою. Її проводять дітям, щепленим БЦЖ, починаючи з 12-місячного віку і повторюють щорічно, незалежно від результатів попередніх проб. Дітям, які не були щеплені вакциною БЦЖ після народження в зв’язку з медичними протипоказаннями, пробу Манту до проведення протитуберкульозної імунізації здійснюють двічі на рік, починаючи з 6-місячного віку.

Мета масової туберкулінодіагностики:

- раннє Виявлення туберкульозу;

- визначення дітей з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз;

- відбір контингентів для ревакцинації БЦЖ;

- визначення інфікованості як епідеміологічного показника.

Для масової туберкулінодіагностики використовують очищений туберкулін у стандартному розведенні (ППД), де в 0,1 мл розчину міститься 2 ТО (туберкулінові одиниці). Туберкулін виготовляють із суміші вбитих людського і бичачого штамів мікобактерій, в цьому препараті немає ні живих, ні мертвих мікобактерій, лише продукти життєдіяльності і елементи їх клітин. Діючою частиною туберкуліну є білки (туберкулопротеїди), які мають властивості неповного антигену.

Туберкулін випускають в ампулах по 3 або 5 мл у вигляді прозорої рідини. Його зберігають протягом року при температурі від +2 до +8 °С в темному місці. Для масової туберкулінодіагностики виконують внутрішньошкірну пробу Манту з 2 ТО. Туберкулін працівники ФАПу замовляють у СЕС, виходячи з кількості дітей в районі обслуговування, починаючи з 12 місячного віку. Одну ампулу туберкуліну (по 3 мл) замовляють на 15 дітей.

Техніка виконання проби Манту. Перед проведенням туберкулінової проби медичний працівник зобов’язаний детально ознайомитися з інструкцією, яка є в кожній коробці з туберкуліном. Дозволяють проводити туберкулінову пробу лише після спеціальної підготовки в тубдиспансері і одержання про це довідки-допуску, яка щорічно поновлюється. Користуються однограмовими одноразовими туберкуліновими шприцами об’ємом на 1 мл з поділками по 0,1 мл. Шприц не повинен пропускати розчин ні через поршень, ні біля канюлі голки. Для кожної дитини використовують окремий шприц і голку. Після розкриття протертої спиртом ампули з туберкуліном набирають 0,2 мл розчину туберкуліну, випускають повітря і рідину до поділки 0,1 мл. Шкіру на передній поверхні передпліччя протирають 70° спиртом, фіксують лівою рукою, роблять прокол зрізом голки доверху суворо внутрішньошкірно (щоб лише заховати зріз голки) і вводять 0,1 мл розчину (рис. 13). При правильній техніці виконання утворюється біла папула (типу «лимонної шкірочки») діаметром 7-8 мм, яка швидко розсмоктується. Відкритий туберкулін дозволяють зберігати до 2 годин в асептичних умовах. Нижче подано послідовність дій медичного працівника при виконанні проби Манту.

Class="center">

Рис. 13. Техніка виконання проби Манту.

Виконання проби Манту

Туберкулінодіагностику можна здійснювати лише в лікувальних закладах, спеціально відведених кімнатах дитячих садків або шкіл, на ФАПі, заборонено її проводити в домашніх умовах. Туберкулінові проби роблять завжди в один і той же сезон - весною або восени перед іншими щепленнями, в парні роки на правому, в непарні - на лівому передпліччі.

Оцінка. Результати проби Манту оцінюють через 72 години. Прозорою безбарвною лінійкою перпендикулярно до поздовжньої осі передпліччя вимірюють діаметр папули (інфільтрату), що утворилася (рис. 14 - див. Додаток). Гіперемію (почервоніння) враховують лише тоді, коли немає папули. При вимірюванні забороняється користуватися шкалою від термометра, міліметровим папером, саморобними лінійками. Можливі такі реакції на пробу Манту:

- негативна - немає папули чи гіперемії, може бути реакція на укол до 1 мм;

- сумнівна - папула розміром 2-4 мм або лише гіперемія будь-якої величини;

- позитивна - папула 5 мм і більше;

- різко позитивна (гіперергічна) - папула 17 мм і більше у дітей і підлітків, папула 21 мм і більше - у дорослих. До гіперергічної відносять також реакцію, якщо з’являються пухирці або лімфангіїт, незалежно від розміру інфільтрату.

Протипоказаннями для проведення проби Манту при масовій туберкулінодіагностиці є шкірні захворювання, гострі інфекції і загострення хронічних (до зникнення клінічних симптомів), алергічні стани (Бронхіальна астма, ідіосинкразії з вираженими шкірними проявами), ревматизм у гострій і підгострій фазах, Епілепсія. Дітям, яким не зроблено проби Манту у зв’язку з протипоказаннями, виконують її індивідуально після усунення протипоказань в дитячій поліклініці або ФАПі.

Результати проби Манту у дітей та підлітків, які відвідують дитячі заклади, фіксують в обліковій формі № 063/o та в медичній картці дитини (форма № 026/о), неорганізованих дітей - в обліковій формі № 063/о та в історії розвитку дитини (форма № 112/о). При цьому відмічають: а) заклад, що випустив туберкулін, серію, контрольний номер і термін придатності; б) дату виконання туберкулінової проби; в) використання правої чи лівої руки; г) розмір папули в міліметрах, а за її відсутності - розмір гіперемії.

Оцінка результатів проби Манту ускладнена тим, що позитивні реакції можуть спостерігатися як в осіб, інфікованих мікобактеріями туберкульозу або хворих на туберкульоз, так і в здорових, імунізованих вакциною БЦЖ. Тому основною метою аналізу результатів туберкуліно-діагностики є диференціювання реакцій, спричинених протитуберкульозним щепленням (післявакцинна алергія) від тих, що є результатом інфікування вірулентними мікобактеріями туберкульозу (інфекційна алергія).

Для правильної оцінки результатів проби Манту і диференціювання післявакцинних реакцій від інфекційних необхідно враховувати такі моменти:

- чи дитина була вакцинована проти туберкульозу і коли (подивитися на післявакцинний рубчик і виміряти його розмір);

- результати реакції на пробу Манту в попередні роки;

- стан здоров’я дитини, контакт із хворими на туберкульоз.

Враховуючи ці дані, можна вирішити, чи зумовлена позитивна

реакція на туберкулін вакцинацією БЦЖ чи зараженням дитини вірулентними мікобактеріями туберкульозу. Слід пам’ятати такі положення.

♦ Близько 30 % дітей після щеплень БЦЖ не реагують на туберкулін у звичайній дозі (реакція на пробу Манту з 2 ТО у них негативна). У інших вакцинованих реакції сумнівні або позитивні, але папула буває невеликою (до 11 мм).

♦ Післявакцинні реакції на туберкулін максимально виражені через 1 -1,5 року після щеплення БЦЖ, в подальшому вони зменшуються з кожним роком і поступово згасають.

♦ Позитивна реакція на туберкулін з папулою будь-якого розміру у дитини, яка не була щеплена БЦЖ, зумовлена інфікуванням вірулентними мікобактеріями туберкульозу.

♦ Позитивні реакції на туберкулін у інфікованих дітей стійко зберігаються впродовж усього життя.

♦ Якщо інфікується дитина, у якої була позитивна післявакцинна реакція на туберкулін, вона помітно посилюється після зараження вірулентними МБТ (розмір папули стає більшим порівняно з попереднім роком).

♦ Гіперергічні реакції на туберкулін є ознакою інфікування мікобактеріями.

Виходячи з цих положень, слід пам’ятати, що перше в житті інфікування дитини вірулентними МБТ може проявлятися позитивною реакцією на пробу Манту після попередньої негативної у дитини, не щепленої попереднього року вакциною БЦЖ, або ж наростанням чутливості до туберкуліну (розміру папули), якщо інфікування відбулося на фоні післявакцинної алергії. Таку зміну чутливості до туберкуліну в результаті первинного зараження мікобактеріями туберкульозу називають «віражем» туберкулінової реакції.

Інколи у дітей із « віражем» туберкулінової реакції, навіть при загальному доброму самопочутті, під час обстеження виявляють активні форми первинного туберкульозу. Ще більш вони ймовірні у дітей з гіперергічними реакціями на туберкулін. Збільшення чутливості до туберкуліну у давно інфікованих дітей може також супроводжувати розвиток активних форм туберкульозу. Тому після масової туберкулі- нодіагностики необхідно направляти на обстеження до фтизіатра таких дітей:

1) із вперше позитивними реакціями на пробу Манту, не щеплених минулого року вакциною БЦЖ;

2) з гіперергічними (папула 17 мм і більше) реакціями на туберкулін;

3) дітей, у яких, порівняно з минулим роком, збільшилася реакція на туберкулін (розмір папули) на 6 мм і більше.

Дітей, у яких є симптоми захворювання, підозрілі щодо туберкульозу, необхідно направляти до фтизіатра незалежно від результатів проби Манту. В направленні необхідно вказати дати вакцинації і ревакцинації БЦЖ, результати проби Манту в усі попередні роки. Дітей, що перебувають у контакті з хворими на туберкульоз, обстежують у плановому порядку у фтизіопедіатра два рази на рік.

Щороку працівники ФАПу передають районному педіатрові відомості про результати туберкулінодіагностики: дані про повноту охоплення дітей туберкуліновими пробами, кількість осіб, яким було зроблено проби, відсоток їх із позитивними і гіперергічними реакціями, із них з « віражем» туберкулінових реакцій.

Інфікування дітей туберкульозом можливе лише після контакту з хворим, що виділяє мікобактерії. Тому показник інфікованості дітей (відсоток інфікованих дітей) залежить від числа бактеріовиділювачів і може бути використаний як епідеміологічний показник поширення туберкульозу. Експертами ВООЗ встановлено, що туберкульоз можна вважати ліквідованим як поширене захворювання на території, де інфікованість дітей до 14 років не перевищує 1 %. В Україні інфікованість 7-8-річних дітей дорівнює 8,5 %, 14-річних - 19,5 %.

Індивідуальну туберкулінодіагностику проводять у лікувальних закладах з метою диференціальної діагностики дітям з інтоксикацією неясної природи або ж при підозрілих на туберкульоз змінах у легенях чи інших органах, а також при визначенні активності туберкульозного процесу.

Для індивідуальної туберкулінодіагностики використовують пробу Манту з 2 ТО або ж із більшими дозами туберкуліну. Для цього готують відповідні розведення із сухого очищеного туберкуліну, який випускається в ампулах по 50000 ТО з терміном зберігання до 5 років. Користуються ним у спеціалізованих закладах.

Пробу Манту з 2 ТО з діагностичною метою виконують позачергово, але обов’язково на іншому передпліччі, ніж попередню. Поява вперше позитивної реакції на туберкулін, збільшення розмірів папули порівняно з попередніми, або різко позитивні реакції дозволяють запідозрити туберкульоз у дітей і підлітків.

Дорослі люди здебільшого інфіковані туберкульозом (40-річні - у 80 % випадків), тому у них діагностична цінність туберкулінодіагностики менша. Лише негативні реакції на туберкулін дозволяють вважати, що у хворого немає туберкульозу, а гіперергічні (у дорослих осіб гіперергічною вважають реакцію на пробу Манту з 2 ТО при утворенні папули розміром 21 мм і більше) - його запідозрити.

У випадку діагностичних утруднень використовують для проби Манту більші дози туберкуліну або вводять туберкулін під шкіру плеча в дозі від 20 до 50 ТО (проба Коха). Через 24, 48 і 72 години оцінюють місцеву реакцію (позитивною вважають утворення в місці Введення туберкуліну інфільтрату розміром 15-20 мм), загальну (підвищення температури тіла, біль в суглобах, біль голови тощо) і вогнищеву реакції (симптоми загострення туберкульозу відповідно до його локалізації - наприклад, припухання і болючість уражених туберкульозом лімфатичних вузлів). Ці реакції бувають позитивними лише при активному туберкульозі.

Запитання

1. Що таке туберкулін?

2. З якою метою проводять масову туберкулінодіагностику?

3. З якого віку і як часто виконують дітям пробу Манту?

4. Опишіть техніку виконання проби Манту.

5. Через який час після виконання оцінюють реакцію на пробу Манту? Методика оцінки.

6. Які реакції на пробу Манту вважають негативними, сумнівними, позитивними, різко позитивними?

7. У яких дітей бувають позитивні реакції на туберкулін?

8. Що потрібно враховувати, щоб відрізнити післявакцинні й інфекційні реакції на туберкулін?

9. Що розуміють під терміном « віраж» туберкулінових реакцій?

10. Дітей з якими реакціями на пробу Манту необхідно направляти на консультацію до фтизіатра? Які відомості про дитину необхідно вказати у направленні?

11. Перерахуйте протипоказання для проведення проби Манту при масовій туберкулінодіагностиці.

Задачі

- Після проведення туберкулінодіагностики в школі залишилося невикористаним 2/3 ампули туберкуліну в стандартному розведенні. Що вчинити із залишками туберкуліну (вибрати правильне)?

а) загорнути в стерильну серветку і зберегти в холодильнику для використання наступного дня;

б) зберігати в асептичних умовах у холодильнику впродовж 3-х днів;

в) зберігати в асептичних умовах при кімнатній температурі для використання наступного дня;

г) більше не використовувати.

- У жовтні 2001 року в дитячу поліклініку прийшов хлопчик 10 років з направленням «провести пробу Манту з 2 ТО». Останній раз пробу Манту здійснено на лівому передпліччі в квітні 2001 року. Результат - папула діаметром 6 мм.

а) чи можна в даний час робити хлопчикові пробу Манту?

б) якщо так, то на якому передпліччі?

- На першому році життя у дитини реакція на пробу Манту з 2 ТО - папула діаметром 10 мм, на другому році - папула 5 мм. Стан дитини добрий. Дитина вакцинована БЦЖ в пологовому будинку.

а) Визначте природу реакції на туберкулін (інфекційна чи післявакцинна)?

б) Чи потрібно направити дитину на дообстеження?

У п’ятирічної дитини реакція на пробу Манту з 2 ТО - папула розміром 8 мм. В минулому році і 2 роки тому реакція на туберкулін була негативною. Дитина вакцинована БЦЖ в пологовому будинку. Є післявакцинний рубчик.

а) Визначте природу реакції на туберкулін (інфекційна чи післявакцинна)?

б) Чи потрібно направити дитину на дообстеження?

- Після проведення проби Манту з 2 ТО дітям першого класу у 2-х результат негативний, у 3-х - вперше позитивна реакція з діаметром папули 5-7 мм, у 2-х - вперше позитивна реакція з діаметром папули 18 мм. У 4-х дітей реакції на туберкулін давно позитивні, тепер утворилися папули діаметром 5-10 мм. Усі діти вакциновані БЦЖ після народження. Самопочуття їх добре.

Кого з цих дітей потрібно направити на дообстеження?