Туберкульоз - І.Т.П'ятночка 2005

Первинний туберкульоз
Вогнищевий туберкульоз легень

Мала форма туберкульозу, що характеризується наявністю вогнища (специфічне ураження до 1 см в діаметрі) або групи вогнищ в межах не більше двох сегментів однієї чи обох легень (рис. 16). Серед вперше діагностованих хворих на Туберкульоз легень, вогнищева форма становить 18,9 %.

Патогенез. Вогнищевий туберкульоз легень може розвиватися в результаті екзогенної суперінфекції або ендогенного розповсюдження МБТ із прихованих туберкульозних вогнищ у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах, кістках, нирках, частіше - із старих інкапсульованих або звапнених вогнищ в легенях при загостренні. Третій шлях формування вогнищевого туберкульозу - це інволюція інших форм - інфільтративного, дисемінованого туберкульозу.

Клініка. Явища інтоксикації при вогнищевому туберкульозі слабо виражені або відсутні. Однак, слід зауважити, що до вогнищевого туберкульозу відносять лише процеси з активним, незакінченим специфічним процесом.

Розрізняють м'яковогнищевий (у фазі інфільтрації) і фіброзно-вогнищевий (у фазі рубцювання) туберкульоз легень.

М’яковогнищевий туберкульоз легень завжди є свіжим і активним специфічним процесом.

Фіброзно-вогнищевий (хронічний) туберкульоз проявляється наявністю щільних вогнищ з включенням вапна, іноді і казеозу, фіброзними змінами у вигляді тяжів і ділянок гіперпневматозу. При рентгенологічному виявленні фіброзно-вогнищевих змін в легенях необхідно провести ретельне обстеження хворого з метою з’ясування активності процесу.

Вогнищевий туберкульоз легень виявляють переважно при профілактичних флюорографічних обстеженнях, оскільки клінічні симптоми слабо виражені або відсутні. Лише в 1/3 хворих спостерігають симптоми інтоксикації або Скарги, пов’язані з ураженням бронхолегеневої системи. При м’яковогнищевому туберкульозі частіше спостерігають симптоми інтоксикації, а симптоми ураження органів Дихання - при фіброзно-вогнищевому. Перкусія і Аускультація при вогнищевому туберкульозі не має особливого значення. Гемограма у переважної більшості хворих без змін. Мікобактеріовиділення мізерне і не перевищує 15 % ретельно обстежених хворих.

Рентгенологічне дослідження є основним і найбільш інформативним методом виявлення вогнищевого туберкульозу легень. З цією метою використовують флюорографічне дослідження на вдиху і видиху, прицільну рентгенограму, томограми на оптимальних зрізах. Рентгенологічні ознаки вогнищевого туберкульозу: вогнища в межах не більше двох сегментів; при м’яковогнищевій формі - вогнища невеликої та середньої інтенсивності з нечіткими контурами на фоні посиленого судинного малюнка ураженої ділянки Легені; при фіброзно-вогнищевій формі - вогнища великої інтенсивності з чіткими контурами на фоні деформованого легеневого малюнка і фіброзних тяжів. Іноді при фіброзно-вогнищевому туберкульозі виникає необхідність визначення активності процесу (тобто коли специфічний процес ще не завершений і можлива динаміка в сторону прогресування чи регресування).

Рис. 16. Вогнищевий туберкульоз верхньої частки правої легені. Оглядова рентгенограма

Активність туберкульозного процесу визначається на підставі таких критеріїв:

1. клінічних (наявні бронхолегеневі або інтоксикаційні симптоми);

2. рентгенологічних (вогнища малої інтенсивності, з нечіткими контурами, значна кількість вогнищ і великих розмірів);

3. бактеріологічних (виявлення МБТ);

4. зміни в гемограмі (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, прискорена ШОЕ);

5. туберкулінових проб (гіперергічна проба Манту з 2 ТО, позитивні місцева, вогнищева і загальна реакції після підшкірного Введення туберкуліну - проба Коха);

6. якщо попередні тести не дозволяють вирішити питання про активність патологічних змін у легенях, застосовують пробне Лікування, яке полягає у призначенні 2-3 протитуберкульозних препаратів (ізоніазид, етамбутол і (або) стрептоміцин не більше двох місяців) протягом

3-х місяців. Після цього повторюють рентгенологічне обстеження, позитивна рентгенологічна динаміка свідчить про активний туберкульозний процес і лікування хворого продовжують. При стабільній рентген-картині - процес неактивний і антимікобатеріальна терапія припиняється. Проте, слід зауважити, що найбільш інформативними тестами активності туберкульозного процесу є рентгенологічний, бактеріологічний та пробне лікування.

Диференціальна Діагностика. Подібну з вогнищевим туберкульозом легень клініко-рентгенологічну сиптоматику можуть мати неспецифічна Пневмонія, новоутворення чи метастатичні ураження легень.

Лікування хворих на активний вогнищевий туберкульоз легень необхідно починати трьома антимікобактеріальними препаратами: ізоніазид, рифампіцин і піразинамід протягом 2-х місяців. Далі лікування продовжують ізоніазидом в поєднанні з рифампіцином протягом 4-х місяців.

У 2-5 % хворих на вогнищевий туберкульоз легень можливе прогресування захворювання. У цих випадках можуть виникати покази до часткової резекції легень.

КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ

1. Визначення вогнищевого туберкульозу легень.

2. Патогенез і патоморфологія вогнищевого туберкульозу.

3. Клініко-рентгенологічні різновидності вогнищевого туберкульозу.

4. Клініка, діагностика, диференціальна діагностика вогнищевого туберкульозу.

5. Критерії активності вогнищевого туберкульозу.

6. Суть індивідуальної туберкулінодіагностики і пробного лікування при визначенні активності туберкульозного процесу.

7. Лікування хворих на вогнищевий туберкульоз легень.

ТЕСТИ

1. Які рентгенологічні ознаки переконливо свідчать про активність вогнищевого туберкульозу?

A. Вогнища середньої інтенсивності з чіткими зовнішніми контурами

B. Група вогнищ, різних за розмірами, великої інтенсивності

C. Вогнища малої інтенсивності з нечіткими контурами

D. Вогнище Гона

E. Вогнища середньої інтенсивності на фоні обмеженого пневмосклерозу

2. Які медикаментозні препарати доцільно застосовувати для пробного лікування хворого з метою диференціальної діагностики вогнищевого туберкульозу та пневмонії?

A. Стрептоміцин + сульфален

B. Стрептоміцин + ізоніазид

C. Доксициклін + цефазолін

D. Доксициклін + рифампіцин

E. Доксициклін + стрептоміцин

3. У хворого 25 років при профілактичному флюорографічному обстеженні виявлено вогнищеві тіні в 1-2 сегментах лівої легені, малої інтенсивності без чітких контурів. Реакція на пробу Манту з 2 ТО - інфільтрат 7 мм. Аналіз крові: лейк. - 9,9х10⁹/л, ШОЕ - 26 мм/год. Який найбільш вірогідний діагноз?

A. Вогнищевий туберкульоз

B. Інфільтративний туберкульоз

C. Вогнищева пневмонія

D. Рак легені

Е. Еозинофільний інфільтрат

4. Максимальний розмір тіней при вогнищевому туберкульозі легень:

A. 1 мм

B. 1,5 мм

C. 5 мм

D. 10 мм

E. 25 мм

5. Найбільш вірогідний критерій активності вогнищевого туберкульозу:

A. Інтоксикаційний синдром

B. зміни в гемограмі

C. виявлення мікобактерій туберкульозу

D. вогнищева тінь середньої інтенсивності з чіткими контурами

E. позитивна проба Манту з 2 ТО

6. Максимальна кількість сегментів, які уражаються при вогнищевому туберкульозі легень.

A. 1

B. 2

C. 3

D. 4

E. 6

7. 45-річну хвору, турбує кашель, підвищення температури тіла до 37,5 °С. Захворіла 6 тижнів тому, після «грипу». Після 2-тижневого курсу лікування з приводу вогнищевої пневмонії - вогнищеві тіні у верхній частці правої легені залишилися без змін. В крові: еозинофілія - 6 %. Який найбільш вірогідний діагноз?

A. Затяжна пневмонія

B. Рак легені

C. Еозинофільний інфільтрат

D. Вогнищевий туберкульоз

E. Аспергільоз

8. Хворий К., 27 років, лікувався в стаціонарі з приводу інфільтративного туберкульозу верхньої частки лівої легені в фазі розпаду протягом 4-х місяців. Досягнуто абацилярності, але на місці інфільтрату сформувався утвір діаметром 2 см круглої форми, середньої інтенсивності з чіткими зовнішніми контурами. Який метод лікування найбільш доцільно застосувати на даному етапі?

A. Направити хворого на санаторно-курортне лікування

B. Продовжити лікування антимікобактеріальними препаратами

C. Застосувати хірургічне втручання

D. Провести 1,5-2-х місячний курс гормонотерапії

Е. Застосувати засоби народної медицини

9. Хворий 35 років, 5 років тому хворів інфільтративним туберкульозом верхньої частки правої легені, МБТ (-). В даний час скаржиться на сухий кашель, пітливість. Над верхнім відділом правої легені - дрібноміхурчасті вологі хрипи після покашлювання. Упродовж 3-х останніх років рентгенологічна картина стабільна (поодинокі вогнищеві тіні великої та середньої інтенсивності у верхній частці правої легені). До якої групи диспансерного спостереження слід віднести хворого?

A. 5.1

B. 5.2

C. 5.3

D. 5.4

E. 5.5

10. Чоловік 43 років, курець, скаржиться на кашель з незначним виділенням харкотиння, субфебрилітет, схуднення. З підозрою на абсцедуючу пневмонію госпіталізований у діагностичне відділення. На рентгенограмі у верхній частці правої легені відмічається затемнення розміром 4x4 см з чітким зовнішнім контуром та серповидним просвітленням. Аналіз крові: лейк. - 9,0х10⁹/л, ШОЕ - 19 мм/год. Аналіз харкотиння: лейк. - 8-12 в полі зору. Проба Манту (з 2 ТО) - інфільтрат діаметром 22 мм. Який найбільш ймовірний діагноз?

A. Периферичний рак

B. Абсцес легені

C. Туберкульома

D. Доброякісна пухлина

E. Аспергільома

11. Чоловік 38 років, скаржиться на біль в ділянці серця, субфебрилітет, пітливість, схуднення. Пульс 82 удари за хв., АТ 110/75 мм рт. ст., над верхівкою серця систолічний шум. На рентгенограмі: вогнищеві тіні діаметром до 5 мм на обох верхівках легень. Яке захворювання є найбільш ймовірне?

A. Саркоїдоз

B. Еозинофільний інфільтрат

C. Вогнищева пневмонія

D. Вогнищевий туберкульоз

E. Периферичний рак

12. Яка туберкулінова проба має найбільш інформативне значення для визначення активності туберкульозного процесу:

A. проба Пірке

B. проба Манту

C. проба Коха

D. проба Моро

E. градуйована проба Пірке

ЗАДАЧІ

1. Під час флюорографічного обстеження у 20-річного юнака на лівій верхівці виявлені вогнищеві тіні середньої інтенсивності з нечіткими контурами. Загальний стан добрий. Проба Манту з 2 ТО - інфільтрат 19 мм.

а) Ваш попередній діагноз.

б) В який лікувальний заклад необхідно направити хворого?

в) Які Додаткові Методи обстеження доцільно провести?

Відповідь: а) вогнищевий туберкульоз верхньої частки лівої легені, б) в протитуберкульозний диспансер, в) оглядова і прицільна рентгенограма, томограма; 3-х разове бактеріоскопічне і Бактеріологічне дослідження харкотиння на МБТ.

2. У хворого 25-ти років, на флюорограмі у верхній частці правої легені виявлена група тіней малої та середньої інтенсивності діаметром 3-8 мм. Стан хворого задовільний. Проба Манту з 2 ТО - інфільтрат 16 мм.

а) Сформулюйте попередній діагноз.

б) План обстеження.

3. У чоловіка 30 років під час флюорографічного обстеження на верхівці правої легені виявлені дрібні і середні вогнища малої інтенсивності. Протягом останнього місяця відмічає зниження апетиту, потіння, незначний кашель.

а) Яке захворювання можна запідозрити?

б) В який лікувальний заклад направити хворого?

в) План обстеження.