Анатомія людини - Коцан І. Я. 2009

Вчення про внутрішні органи
Травний апарат
Товста кишка

Товста кишка (intestinum crassum) є похідним утвором задньої кишки. Вона пред­ставляє собою кінцевий відділ травного тракту. У товстій кишці за допомогою сап­рофітної мікрофлори завершується процес травлення, формуються та виводяться назовні калові маси. Окрім того, тут відбувається часткове Всмоктування води та мінеральних солей.

Розташовується товста кишка у черевній порожнині та в порожнині малого таза. Довжина її коливається від 1,5 до 2 м. Діаметр товстої кишки у початковому її від­ділі досягає 7 см, а потім поступово зменшується до 4 см.

У товстій кишці розрізняють три основні відділи: сліпу кишку з червоподібним відростком, ободову та пряму кишки. В ободовій кишці, в свою чергу, виділяють ще чотири частини: висхідну, поперечну, низхідну та сигмоподібну кишки.

Class="center">

Мал. 153. Товста кишка (відрізок поперечної ободової кишки)

1 — чепцеві (сальникові) привіски; 2 — випини ободової кишки; 3 — півмісяцеві складки; 4 — чепцева (сальникова) стрічка; 5 — брижова стрічка; 6 — вільна стрічка

Товста кишка має ряд характерних ознак, які відрізняють її від тонкої. По- перше, товста кишка має значно більший діаметр, ніж тонка. По-друге, поздовжній шар м’язової оболонки товстої кишки не розташований рівномірно по всій довжині, а зібраний у три стрічки, що проходять на певній відстані одна від одної (мал. 153). Вони починаються від основи червоподібного відростка і доходять до прямої киш­ки. Кожна з цих стрічок має ширину близько 1 см і власну назву. Брижова стрічка (taenia mesocolica) тягнеться уздовж місця прикріплення брижі ободової кишки (на поперечній та сигмоподібній кишках) і лінії прикріплення кишки до задньої черев­ної стінки (на висхідній та низхідній кишках). Чепцева (сальникова) стрічка (taenia omentalis) розміщена на поперечній ободовій кишці біля місця прикріплення вели­кого сальника (чепця), а на висхідній та низхідній кишках — уздовж їхніх задньо — бічних поверхонь. Вільна стрічка (taenia libera) розташовується на передній по­верхні сліпої та висхідної кишок, однак у ділянці поперечної кишки переходить на її нижню поверхню, а на низхідній кишці йде знову по передній поверхні. Перехо­дячи на пряму кишку, ці стрічки поширюються, зближуються між собою і знову вкривають пряму кишку суцільним шаром. По-третє, між стрічками ободової киш­ки наявні багаточисельні мішкоподібні випини (гаустри) ободової кишки (haustra coli), основною причиною утворення яких є те, що поздовжні стрічки за своєю до­вжиною коротші, ніж довжина кишки між стрічками. Випини розділені між собою глибокими поперечними борознами, яким на слизовій оболонці відповідають півмі­сяцеві складки (plicae semilunares). По-четверте, на зовнішній поверхні товстої ки­шки вздовж вільної та сальникової стрічок розташовуються пальцеподібні вип’ячування серозної оболонки — чепцеві (сальникові) привіски (Appendices epiploicae (omentales)), які містять жирову тканину. Довжина їх досягає 4—5 см. Чепцеві при­віски захищають стінку кишки від защемлень між ділянками з щільним вмістом. Таких привісок на тонких кишках ніколи не буває.

Відрізняються товста і тонка кишки і за кольором своїх стінок. У товстій кишці він має сіруватий відтінок, а у тонкій — рожевий.

Слизова оболонка товстої кишки, на відміну від тонкої, не має ворсинок, вона гладенька, має півмісяцеві складки, кишкові залози (ліберкюнові крипти) і поодинокі лімфатичні фоліку­ли. Пейєрових бляшок у товстій кишці не бу­ває. Слизова оболонка вкрита одношаровим циліндричним епітелієм, в якому є велика кіль­кість бокалоподібних клітин. Бокалоподібні клітини та трубчасті кишкові залози слизової оболонки виробляють слиз і разом з продукта­ми діяльності бактерій створюють у порожнині товстої кишки слабокисле середовище.

М’язова оболонка товстої кишки складаєть­ся з двох шарів: зовнішнього — поздовжнього та внутрішнього — колового, але поздовжній шар не суцільний. Він, як було сказано вище, утворює три поздовжні стрічки.

Серозна оболонка покриває товсту кишку не скрізь однаково. Розташування відділів товстої кишки відносно очеревини буде розглянуто нижче при описі кожного із її відділів.

Сліпа кишка (caecum) — початковий відділ товстої кишки, розташовується у правій частині черевної порожнини нижче місця впадіння клубової кишки у товсту (рис. 154). Задня по­верхня сліпої кишки лежить на клубово-поперековому м’язі, а передня поверхня прилягає до передньої черевної стінки. Сліпа кишка вкрита очеревиною зі всіх сто­рін, тобто по відношенню до очеревини розташована внутріочеревинно (інтраперитонеально). Брижі сліпа кишка не має. Довжина сліпої кишки коливається від 3 до 8 см, а ширина — від 4 до 7 см.

Мал. 154. Сліпа кишка з червоподібним відростком (передня стінка видалена)

1 — клубово-сліпокишковий отвір; 2 — клубово-сліпокишкова заслона; 3 — ви­східна ободова кишка; 4 — клубова ки­шка; 5 — отвір червоподібного відрост­ка; 6 — червоподібний відросток; 7 — сліпа кишка

Перехід клубової кишки у сліпу — клубово-сліпокишковий отвір (ostium ileocaecale) представляє собою горизонтальну щілину, обмежовану зверху та знизу високими складками слизової оболонки, які утворюють клубово-сліпокишкову за­слону (valva ileocaecalis). В основі цієї заслони є колові м’язові волокна, але справ­жнього сфінктера вони не утворюють, і отвір відкритий постійно, пропускаючи з тонкої кишки у товсту залишки неперетравленої їжі. Складки клубово-сліпокишкової заслони стулюються автоматично, коли на них натискує маса зали­шків їжі з боку товстої кишки. Чим більша ця маса, тим щільніше вони стулюються і не пропускають її назад у тонку кишку.

Приблизно на 3 см нижче клубово-сліпокишкового отвору на внутрішній повер­хні задньо-присередньої стінки сліпої кишки розташовується отвір червоподібного відростка (ostium appendids vermiformis).

Червоподібний відросток (Appendix vermiformis) представляє собою трубчастий виріст сліпої кишки, довжина якого у різних людей коливається від 2 до 20 см, а поперечник — від 0,5 до 1,0 см. Положення відростка дуже непостійне і залежить від його довжини та місця положення сліпої кишки. В основному він розташову­ється у правій клубовій ямці, але може перегинатись через клубові судини і опуска­тися в порожнину малого таза або загинатись доверху і розміщуватись ззаду сліпої кишки, — все це ускладнює встановлення діагнозу апендициту. Червоподібний відросток вкритий очеревиною з усіх сторін (розташований інтраперитонеально) і має брижу. У товщі брижі до червоподібного відростка підходять судини та нерви.

У слизовій оболонці червоподібного відростка міститься велика кількість лім­фатичних фолікулів, що дозволяє зарахувати його до органів імунної системи трав­ного тракту.

Висхідна ободова кишка (colon ascendens) є продовженням сліпої кишки. Дов­жина її у дорослого досягає 14—20 см. Розміщується висхідна ободова кишка у правому відділі черевної порожнини. Піднімаючись вверх, вона доходить до печін­ки, під якою різко повертає наліво, утворюючи правий вигин ободової кишки (flexura coli dextra), і переходить у поперечну ободову кишку. Ззаду висхідна обо­дова кишка прилягає до квадратного м’яза попереку та поперечного м’яза живота, спереду — до передньої черевної стінки, присередньо стикається з петлями клубо­вої кишки, а латерально — з правою стінкою черевної порожнини. Висхідна ободо­ва кишка вкрита очеревиною спереду та з боків, але не має очеревинного покриву ззаду (розташована мезоперитонеально).

Поперечна ободова кишка (colon transversum) є найдовшою частиною товстої кишки. Довжина її коливається від 30 до 83 см (в середньому 50 см). Почавшись від правого вигину ободової кишки, йде до ділянки лівого підребер’ я і тут, утворюючи лівий вигин ободової кишки (flexura coli sinistra), переходить у низхідну ободову кишку. Довжина поперечної ободової кишки перевищує відстань між точками її початку та кінця, і тому середня частина кишки дещо провисає донизу. Положення поперечної ободової кишки дуже мінливе і залежить від типу будови тіла людини, довжини кишки та віку. У осіб брахіморфного типу будови тіла поперечна ободова кишка частіше лежить горизонтально, в осіб доліхоморфного типу будови тіла вона сильно провисає, опускаючись навіть нижче пупка. Поперечна ободова кишка вкрита очеревиною з усіх сторін (розташована інтраперитонеально) і має брижу поперечної ободової кишки (mesocolon), яка надає цьому відділу ободової кишки значної рухливості. Зверху до поперечної ободової кишки прилягає Печінка, шлу­нок, Селезінка, знизу — петлі тонкої кишки, ззаду міститься дванадцятипала кишка та Підшлункова залоза. При порожньому шлунку передня поверхня поперечної ободової кишки прилягає до передньої черевної стінки, а при наповненому вона відсувається шлунком донизу і відходить від неї.

Низхідна ободова кишка (colon descendens) розташовується у лівому відділі черевної порожнини. Довжина її в дорослого близько 22 см. Низхідна ободова ки­шка починається від лівого вигину ободової кишки, йде вниз по задній стінці живо­та і досягає порожнини таза, де на рівні заднього відрізка клубового гребеня пере­ходить у сигмоподібну ободову кишку. Передня поверхня низхідної ободової кишки стикається з передньою черевною стінкою.

Задня її поверхня прилягає до квадратного м’яза по­переку і нижнього полюса лівої нирки. Справа від низхідної ободової кишки містяться петлі порожньої кишки, зліва — ліва черевна стінка. Очеревина вкри­ває низхідну ободову кишку спереду та з боків (мезоперитонеальне положення).

Сигмоподібна ободова кишка (colon sigmoideum) розміщується в лівій клубовій ямці і частково в по­рожнині малого таза. Вона йде від кінця низхідної ободової кишки, розташованого на рівні клубового гребеня, до початку прямої кишки, розташованого на рівні ІІІ крижового хребця. Довжина сигмоподібної кишки в середньому дорівнює 20 см, але в окремих випадках, залежно від індивідуальних особливостей людини, розміри її можуть значно коливатись (від 15 до 67 см). Сигмоподібна кишка вкрита очеревиною зі всіх сторін (розташована інтраперитонеально) і має довгу брижу, що зумовлює її S-подібну форму та значну рухливість.

Пряма кишка (rectum) є кінцевим відділом товстої кишки і травного тракту взагалі; в ній накопичуються, а потім виводяться з організму калові маси. Пряма ки­шка розташована в порожнині малого таза. У чоловіків спереду від прямої кишки розміщений Сечовий міхур, Передміхурова залоза, сім’яні міхурці та ампули сім’явиносних проток, у жінок — Піхва та Матка. Задня стінка прямої кишки, як у чоловіків, так і в жінок, при­лягає до крижової кістки. Довжина прямої кишки у до­рослого складає 14—18 см, а діаметр у різних частинах кишки коливається від 2,5 до 7,5 см (мал. 155).

Пряма кишка насправді не є прямою, а утворює два вигини, розташовані в передньо-задньому на­прямі: крижовий та промежинний. Крижовий вигин (flexura sacralis) відповідає кривині передньої поверхні крижа. Промежинний вигин (flexura perinealis) обернений випуклістю вперед і відповідає положенню куприка.

Мал. 155. Пряма кишка (передня стінка видалена)

1 — лімфоїдні фолікули (вузли­ки); 2 — м’яз-підіймач відхідни­ка; 3 — відхідникові стовпи; 4 — гемороїдальна зона; 5 — відхідниковий канал; 6 — відхі­дникові пазухи; 7 — Шкіра; 8 — зовнішній м’яз-стискач (сфінк­тер) відхідника; 9 — внутрішній м’яз-стискач (сфінктер) відхід­ника; 10 — ампула прямої киш­ки; 11, 15, 16 — поперечні скла­дки; 12 — слизова оболонка; 13 — м’язова оболонка; 14 — очеревина

Окрім двох вигинів у передньо-задньому напрямі, пряма кишка має ще три або чо­тири вигини у поперечному напрямі, але вони непостійні.

Пряма кишка складається з двох частин: тазової та відхідникової. Тазова части­на розміщується над тазовим дном (діафрагмою) в порожнині малого таза і, в свою чергу, поділяється на більш вузький надампуальний відділ та широку ампулу прямої кишки (ampulla recti). Відхідникова частина представляє собою кінцевий відділ прямої кишки, який називають відхідниковим каналом (canalis analis). Він прохо­дить крізь тазове дно і закінчується отвором — відхідником (anus). Довжина тазової частини кишки 12—15 см, а відхідникового каналу 2,5—3,7 см.

Будова стінки прямої кишки. Слизова оболонка прямої кишки містить кишко­ві залози та поодинокі лімфатичні фолікули і утворює поперечні та поздовжні скла­дки. Поперечні складки прямої кишки (plicae transversales recti) в кількості 2 — 3 знаходяться в ампулі прямої кишки. Вони добре виражені і нагадують півмісяцеві складки сигмоподібної ободової кишки, але мають гвинтоподібний хід і утворені слизовою оболонкою з участю колового шару м’язової оболонки. Крім поперечних складок в ампулі прямої кишки наявні непостійні поздовжні складки, які при напо­вненні кишки згладжуються.

У відхідниковому каналі слизова оболонка утворює 8 — 10 постійних поздовж­ніх складок, що потовщуються у дистальному напрямку і носять назву відхіднико­вих стовпів (columnae anales). Між відхідниковими стовпами містяться неглибокі поздовжні заглибини — відхідникові пазухи (sinus anales). Знизу відхідникові пазу­хи обмежовані невеликими поперечними складками слизової оболонки — відхідни­ковими заслінками (valvulae anales), які в ділянці відхідника формують кільцеподі­бне підвищення — прямокишково — відхідникову лінію (linea anorectalis). У товщі підслизової основи і слизової оболонки, що утворює прямокишково-відхідникову лінію, міститься прямокишкове венозне сплетення (plexus venosus rectalis). Саме в цій ділянці здійснюється перехід кишкового епітелію в шкірний (відхідниково — шкірна лінія, linea anocutanea).

М’язова оболонка прямої кишки представлена двома шарами м’язових клітин: зовнішнім — поздовжнім, у вигляді суцільного рівномірного покриву, та внутрі­шнім — коловим, який розміщений по всій довжині кишки, а в ділянці відхідника він значно потовщується і утворює внутрішній (мимовільний) м’яз-замикач (сфін­ктер) відхідника (m. sphincter ani internus). Його висота дорівнює 2—3 см, а нижня межа відповідає місцю переходу слизової оболонки відхідникового каналу в шкіру. Назовні від згаданого м’яза навколо відхідника безпосередньо під шкірою розмі­щений зовнішній (вольовий) м’яз-замикач (сфінктер) відхідника (m. sphincter ani externus), який побудований із поперечно-посмугованої м’язової Тканини (входить до складу м’язів діафрагми таза). Обидва сфінктери закривають відхідник і відкри­ваються при дефекації.

Серозна оболонка (очеревина) вкриває верхню частину прямої кишки зі всіх сторін (інтраперитонеальне положення). В середній частині пряма кишка вкрита очеревиною з трьох сторін (мезоперитонеальне положення), а нижня третина пря­мої кишки очеревиною не вкрита зовсім (лежить екстраперитонеально). Тут зовні­шня оболонка представлена адвентицією.

Кровопостачання товстої кишки. Сліпа кишка, висхідна ободова та більша час­тина (проксимальні 2/3) поперечної ободової кишки забезпечуються Кров’ю гілками верхньої брижової Артерії, а дистальна частина поперечної ободової кишки, низхідна та сигмоподібна ободові кишки — гілками нижньої брижової артерії. Венозна кров від названих кишок відтікає по однойменних венах у систему ворітної вени.

Пряма кишка кровопостачається непарною верхньою прямокишковою артерією (гілка нижньої брижової артерії) і парними середньою та нижньою прямокишковими артеріями (гілки внутрішньої клубової артерії). Венозна кров від прямої кишки відтікає по непарній верхній прямокишковій вені в систему ворітної вени (через нижню брижову вену) і по парних середній та нижній прямокишкових венах — у систему нижньої порожнистої вени (через внутрішні клубові вени).

Лімфатичні судини сліпої та ободової кишок впадають у брижові лімфатичні ву­зли. Лімфатичні судини прямої кишки прямують до припрямокишкових лімфатич­них вузлів, що розташовані на стінці прямої кишки, та верхніх прямокишкових лі­мфатичних вузлів, розташованих по ходу верхньої прямокишкової артерії. Від шкіри відхідника Лімфа відтікає у поверхневі пахвинні лімфовузли.

Іннервація товстої кишки. Сліпа та ободова кишки іннервуються гілками від блукаючих нервів (сигмоподібна кишка — із тазових нутряних нервів) і симпатич­ними нервами із верхнього і нижнього брижових сплетень. Іннервація прямої киш­ки здійснюється тазовими нутряними нервами (парасимпатична) і симпатичними нервами із нижнього брижового сплетення, а також із верхнього і нижнього підче­ревних сплетень.