Акушерство та гінекологія - А.М.Громова 2000

«Гострий живіт» в гінекології
«Гострий живіт» при гнійних запальних захворюваннях жіночих статевих органів

Серед запальних захворювань жіночих статевих органів, симптоми «гострого живота» частіше виникають внаслідок гнійного запалення додатків.

Етіологія І Патогенез

Формування гнійника в додатках може виникати під час первинного запального процесу. Цьому сприяють особливість мікрофлори - збудник запального процесу, супутня генітальна та екстрагенітальна патологія, наявність в порожнині матки ВМК, неповноцінне Лікування. Але частіше гнійні ускладнення виникають внаслідок довготривалого рецидивуючого сальпінгооофориту.

Збудниками аднекситу можуть бути аероби: гонококи, стафілококи, протей, кишкова паличка, ентерококи; анаероби: пневмо-, стрептококи, бактероїди; хламідії, мікоплазми, уреаплазми. Основний шлях інфікування — висхідний (статевий).

Спочатку розвивається ендосальпінгіт, потім процес поширюється на підслизовий, м’язовий та серозні шари. У просвіті труби накопичується серозний ексудат. У разі адгезії кінцевих відділів виникає гідросальпінгс, при нагноюванні вмісту труби - піосальпінкс.

Яєчник втягується в запальний процес, як правило, вторинно. Після овуляції в жовтому тілі може сформуватись абсцес, при повному розплавленні Тканини яєчника виникає піовар. Внаслідок деструкції тканин, піовар поєднується з піосальпінгсом і утворюється тубоваріальний абсцес.

Клініка і Діагностика

При наявності гнійного запального процесу в додатках (піосальпінкс, піовар, тубоваріальний абсцес) стан жінок буває тяжким або середньої тяжкості. Виразні ознаки інтоксикації: Шкіра бліда з сіруватим або цианотичним відтінком, Температура тіла досягає 38°С і вище, пульс частий, дещо знижений артеріальний тиск. У крові відмічається загальний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ. Язик на початку захворювання вологий, при перфорації гнійника сухий, обкладений. Живіт помірно здутий, болісний у нижніх відділах. При перфорації гнійного утворення визначається напруження м’язів передньої черевної стінки, з’являються симптоми подразнення очеревини. У черевній порожнині знаходять утворення, яке виходить із малого тазу. Пальпаторний рівень цього утворення вищий за перкуторний, за рахунок відокремлення тубоваріального абсцесу від всієї черевної порожнини підпаяним сальником та кишечником.

При гінекологічному огляді знаходять гнійні виділення з піхви. Бімануальне дослідження виявляють дещо збільшену, болючу при переміщенні матку. Додатки різко болісні, ретортоподібні, або без чітких контурів, внаслідок зпаювання з навколишніми тканинами. Інколи Матка з додатками утворюють єдиний нерухомий, без чітких контурів конгломерат.

У випадках, коли має місце перфорація гнійного осередку, склепіння піхви болісні, сплощені.

З діагностичною метою проводять пункцію черевної порожнини через заднє склепіння піхви. Отримавши при цьому гній, підтверджує наявність перфоративного піосальпінгсу чи піовару і є показанням для хірургічного лікування. Якщо пунктат не отриманий - проводять прицільну пункцію тубоваріального утворення. Отримання гною підтверджує діагноз гнійного запалення додатків матки, але у зв’язку з обмеженістю процесу дає змогу у молодих жінок проводити консервативне лікування.

Додатковими методами дослідження, які використовуються для діагностики гнійних запальних захворювань додатків матки, є УЗД і лапароскопія. Обов’язково проводяться ідентифікація і визначення чутливості до антибіотиків мікробного фактору, який викликав гострий запальний процес. Бактеріологічно вивчаються виділення із піхви, цервікального каналу, уретри, пунктат із черевної порожнини, а в разі оперативного втручання — вміст гнійного осередку.

Лікування

Лікування проводиться в стаціонарних умовах. При наявності неперфорованого піосальпінксу в умовах відсутності клінічних ознак «гострого живота» можливе проведення аспіраційної пункції, видалення гною і дренування осередку з послідуючою масивною антибактеріальною, протизапальною, дезінтоксикаційною, імунокорегуючою, десенсибілізуючою терапією, та динамічним клінічним спостереженням під контролем лабораторних досліджень. Але така тактика являється не зовсім виправданою, бо не дивлячись на вилучення гною, залишається піогенна капсула, що нерідко призводить до рецидивів захворювання і розповсюдження запального процесу. Тож при встановленні діагнозу піосальпінксу чи, особливо, піоовару необхідне оперативне втручання, яке зводиться до видалення маткової труби або додатків та дренування черевної порожнини. Якщо операція проводиться у жінок з післяродовим або з післяабортним ендометритом при наявності ВМК, то показана Екстирпація матки з трубами. Якщо вік жінки старший за 35 років, доцільне, крім гнійного осередку, видалення і другої маткової труби. Жінкам старшим за 45 років рекомендують розширювати об’єм операції до пангістеректомїї.