Антибіотики (властивості, застосування, взаємодія) - Посохова К.А., Вікторов О.П. 2005

Антимікробне лікування ускладнених інтраабдомінальних інфекцій та абдомінального сепсису

Однією з найскладніших проблем ургентної хірургії та інтенсивної терапії залишається Лікування гнійно-запальних процесів органів черевної порожнини та їх ускладнень (інфіковані форми панкреонекрозів, перфорації шлунково-кишкового тракту, травматичні ушкодження органів живота, перитоніти різної етіології). Летальність у цих випадках коливається у межах 20-70 %. Порятунок таких хворих, у першу чергу, залежить від своєчасної діагностики і ефективного хірургічного втручання. Адекватна ж антибіотикотерапія, яка доповнює Хірургічне лікування, здатна попередити генералізацію інфекції, розвиток післяопераційних ускладнень і фатальної поліорганної недостатності.

Найчастішою формою ускладненої інтраабдомінальної інфекції є Перитоніт. Залежно від етіології розрізняють первинну, вторинну та третинну його форми. При первинному перитоніті, який зустрічається рідко (близько 1 % всіх випадків перитоніту), інфікування очеревини з екстраперитонеального джерела відбувається гематогенним шляхом. Виникає, як правило, на грунті тяжкого захворювання, наприклад цирозу печінки, хронічної ниркової недостатності та ін. Його збудниками найчастіше бувають менінгококи, пневмококи, гонококи, стафілококи, ентеробактерії і стрептококи, рідше - анаероби. Часто встановити причинний мікроорганізм не вдається. Причиною вторинного перитоніту, який зустрічається найчастіше (8090 %), у 80 % випадків є деструктивні ураження органів черевної порожнини, у переважній більшості ситуацій - червоподібного відростка, у решті випадків він розвивається після різних абдомінальних втручань. Викликає вторинний перитоніт доволі обмежений спектр мікроорганізмів, які є представниками позалікарняних штамів і мають достатню чутливість до основних антибактеріальних засобів. Третинний («поворотний») перитоніт, при якому відсутнє маніфестуюче вогнище інфекції, має рецидивуючий, персистуючий перебіг, розвивається у хворих, які знаходяться у критичному стані і в яких пошкоджені механізми місцевого та системного імунітету. Основною причиною цієї форми перитоніту є інфікування мультирезистентними штамами стафілококів, ентерококів, ентеробактерій, псевдомонад або грибами родини Candida, що характерно для нозокоміальної інфекції. Основна відмінність між вторинним і третинним перитонітом полягає у тому, що вторинний перитоніт є захисною реакцією організму, зокрема очеревинної ділянки, на деструктивний процес та інфекційний агент у ділянці черевної порожнини. Третинний перитоніт є проявом нездатності захисних сил організму на системному і місцевому рівні дати адекватну відповідь на інфекційний процес, який розвивається. Ефективна антибактеріальна терапія третинного перитоніту є надзвичайно складною.

Для інтраабдомінальної інфекції характерний полімікробний характер, який включає велику кількість аеробних та анаеробних грамнегативних та грампозитивних бактерій (табл. 60).

Основними збудниками інфекційних ускладнень у хірургічних хворих є грамнегативні бактерії, основне місце серед яких посідають представники родини Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus spp., Klebsiella-Enterobacter-Serratia), псевдомонади та неспороутворювальні анаероби, особливо бактероїди. У загальній структурі інтраабдомінальних інфекцій грампозитивні мікроорганізми складають одну третю частину. При інтраабдомінальних абсцесах різної локалізації встановлено переважання анаеробних мікроорганізмів (бактероїдів, фузобактерій, пептококів, клостридій) у поєднанні з аеробами. При інтраабдомінальних інфекційних ускладненнях, які розвиваються після операції або під час перебування хворого у стаціонарі, найголовнішу роль відіграють госпітальні штами збудників: MRCNS, ентерококи, ентеробактери, ацинетобактери та псевдомонади, які стійкі до більшості антибактеріальних засобів.

Class="center">Таблиця 60. Якісний склад мікроорганізмів, виділених у хворих на перитоніт ** (Ю.М.Гаин и соавт., 1998)

Примітки: * - мікроорганізм належить до родини Enterobacteriaceae (57,4 % від усіх аеробних мікробів); ** - процентне співвідношення до всіх мікроорганізмів своєї групи (аеробів чи анаеробів).

Залежно від причини перитоніту спектр збудників інфекції може істотно відрізнятися (табл. 61).

Основним патогенетичним заходом лікування перитоніту є хірургічне втручання. Після адекватної хірургічної санації інфекційного вогнища на перше місце за своїм значенням виходить антибіотикотерапія.

У завдання антимікробної терапії у комплексному лікуванні хворих з ускладненою інтраабдомінальною хірургічною інфекцією входить, насамперед, попередження генералізації, персистенції та рецидиву інфекційного процесу на поверхні очеревини або в позаочеревинному просторі. Хоча вирішальне значення має адекватне хірургічне втручання, невдала антибактеріальна терапія може призвести до серйозних негативних наслідків. Як і в лікуванні інших септичних станів, терапія абдомінальної інфекції та абдомінального сепсису на першому етапі, після забору матеріалу для мікробіологічного дослідження і до отримання його результатів, носить емпіричний характер. При цьому враховують етіологію, локалізацію та тривалість патологічного процесу, наявність у хвоporo факторів ризику, супровідних захворювань, ступеня поліорганної дисфункції, мікробіологічну характеристику даного хірургічного відділення та клініки в цілому. Беруть до уваги також інформацію про чутливість збудників до антибіотиків (табл. 62, 63).

Таблиця 61. Якісний склад виявленої мікрофлори залежно від причини перитоніту (Ю.М. Гаин и соавт., 1998)

Емпірична антибактеріальна терапія здійснюється з урахуванням полімікробної етіології інтраабдомінальної інфекції, в тому числі наявності E.coli, інших ентеробактерій та анаеробів, насамперед Bacteroides fragilis. При тяжкому стані хворого, нозокоміальному інфікуванні використовують монотерапію карбапенемами (іміпенем, меропенем), цефалоспоринами IV покоління (цефпіром, цефепім), «захищеними» антисиньогнійними ізоксазолілпеніцилінами (піперацилін/тазобактам, тикарцилін/клавуланат) або комбінацією одного з цих засобів з антианаеробним препаратом.

В останнє десятиліття частота виявлення госпітальних штамів збудників абдомінальних інфекційних ускладнень, які розвиваються у післяопераційному періоді, значно зросла. Це коагулазо-негативні стафілококи, ацинетобактери, цитробактери, ентеробактери, псевдомонади, які характеризуються множинною резистентністю до антибактеріальних препаратів. Для спрямованого (за результатами антибіотикограми) лікування інфекцій, спричинених цими мікроорганізмами, використовують:

1. При виділенні MRS і MRCNS (метицилінорезистентних золотистих і коагулазонегативних стафілококів) - ванкоміцин, тейкопланін, рифампіцин, фузидієву кислоту.

2. P. aeruginosa - карбапенеми (іміпенем/циластатин, меропенем), піперацилін/тазобактам, тикарцилін/клавуланат, сульперазон (цефоперазон/сульбактам), цефтазидим + тобраміцин (нетилміцин, амікацин).

3. Ентерококів - ванкоміцин, тейкопланін, ампіцилін + Аміноглікозиди ( при збереженій до них чутливості).

4. Acinetobacter spp. - карбапенеми, ампіцилін/сульбактам, амікацин.

5. Flavobacterium spp. - ванкоміцин.

6. Stenotrophomonas maltophilia - котримоксазол, тикарцилін/ клавуланат.

Враховуючи велику роль у розвитку третинного перитоніту грамнегативних мікроорганізмів, особливо P. aeruginosa, коагулазонегативних стафілококів і ентерококів з множинною резистентністю до більшості антибіотиків, найбільш ефективною схемою його лікування вважають комбінацію меропенему (по 1,0 г 3 рази на добу) з ванкоміцином (по 1,0 г 2 рази на добу). Терапія триває 14-21 день.

Таблиця 62. Порівняльна характеристика чутливості аеробної і анаеробної мікрофлори, яка виділена у хворих на перитоніт, до антибактеріальних препаратів (Ю.М. Гаин и соавт., 1998)

Примітка. У дужках наведено процент мікроорганізмів, які мають незначну чутливість.

Таблиця 63. Чутливість до антибіотиків штамів анаеробних мікроорганізмів, які виділено з клінічного матеріалу у 2001 р. (С.В. Бирюкова, В.Ф. Дьяченко, З.Г. Старобинец и др., 2002)

Комбінована антибіотикотерапія інтраабдомінальної інфекції показана у таких випадках: при полімікробній етіології процесу, при поширеному перитоніті будь-якої етіології, при тяжкому сепсисі та септичному шоку, при наявності у хірургічного хворого імунодефіциту, при виділенні резистентних збудників, при появі вторинних екстраабдомінальних вогнищ інфекції, які зв’язані з нозокоміальним інфікуванням. У багатьох випадках традиційно використовують комбінацію аміноглікозиду з бета-лактамним антибіотиком, який має антианаеробну активність, або з лінкозамідами: 1) аміноглікозид + піперацилін (або азлоцилін) + метронідазол; 2) аміноглікозид + цефалоспорин I (II, III) покоління + метронідазол; 3) аміноглікозид + кліндаміцин; 4) азтреонам + кліндаміцин; 5) азтреонам + кліндаміцин + Ц III; 6) азтреонам + кліндаміцин + метронідазол. Ефективними також є комбінації, які, замість азтреонаму, включають ципрофлаксацин.

Особливості антибактеріальної терапії окремих форм абдомінального сепсису залежно від етіології та локалізації процесу показано у таблиці 64.

Другим етапом лікування ускладненої інтраабдомінальної інфекції є терапія за результатами антибіотикограми. Слід враховувати, що важливою проблемою є полімікробний характер інтраабдомінальної інфекції, що не завжди виявляється при мікробіологічному дослідженні. За необхідності першу корекцію терапії здійснюють через 36-48 год на основі результатів антибіотикограми, другу - через 7296 год на основі даних повного бактеріологічного обстеження.

Таблиця 64. Антибактеріальна терапія окремих форм абдомінального сепсису (Б.Р.Гельфанд и соавт., 2000)

Основний спосіб Введення антибіотиків - внутрішньовенний, особливо при тяжкому стані хворого, коли значно погіршується їх всмоктування з м’язів.

Щодо питання ефективності та доцільності внутрішньоочеревинного введення антибіотиків або зрошення ними черевної порожнини, існує розбіжність у поглядах між різними авторами. Деякі пропонують місцеве використання антибіотиків на всіх етапах операції та у післяопераційному періоді. При цьому, поруч з усуненням джерела перитоніту, блокадою рефлексогенних зон, декомпресією кишечника, внутрішньоочеревинно або під час блокади вводять антибіотики (зокрема, азтреонам з кліндаміцином або левоміцетин з ампіциліном і метронідазолом). Під час оперативного втручання необхідно уникати або застосовувати з обережністю аміноглікозиди та Лінкозаміди, які можуть потенціювати дію міорелаксантів. Вони показані лише тим пацієнтам, в яких у післяопераційному періоді продовжується штучна вентиляція легень. Не можна використовувати для монотерапії аміноглікозиди, які не впливають на анаеробну мікрофлору, тому що це може спричинити посилення розмноження анаеробів і прогресування запального процесу в черевній порожнині. При поліорганній недостатності і при патології нирок протипоказана комбінація аміноглікозидів з цефалоспоринами (зростання небезпеки нефротоксичної дії).

У післяопераційному періоді пропонуються такі схеми антимікробного лікування:

1. Внутрішньоочеревинне введення кожних 8 год левоміцетину (0,5 г) з гентаміцином (0,08 г) та метронідазолом (0,5 г) на розчині фурациліну або хлоргексидину. Ефективність лікування зростає, якщо цю схему поєднувати з внутрішньовенним введенням цефалоспоринів або аугментину. Замість гентаміцину у вказану схему можна включати амікацин (0,5 г), азтреонам (1,0 г), ципрофлоксацин (0,5 г).

2. Внутрішньоочеревинне введення кожних 8 год гентаміцину (0,08 г) з кліндаміцином (0,06 г) на розчині фурациліну або хлоргексидину. Замість гентаміцину можна використати азтреонам (1,0 г), ципрофлоксацин (0,5 г) або амікацин (0,5 г). Ефективність лікування зростає, якщо вищевказані препарати поєднувати з Ц III або аугментином та метронідазолом.

Можна варіювати шляхи введення антибіотиків: гентаміцин з кліндаміцином - внутрішньоочеревинно, а цефалоспорини (або амоксиклав) з метронідазолом - внутрішньовенно.

З іншого боку, деякі автори ставлять під сумнів ефективність місцевого внутрішньоочеревинного введення антибіотиків або зрошення ними черевної порожнини. Вони вважають, що при такому способі введення антибіотиків у черевній порожнині не створюється їх достатня бактерицидна концентрація, але може спостерігатися проникнення препаратів у системний Кровообіг, що зв’язано з небезпечністю додаткового ушкодження органів при застосуванні токсичних антибіотиків (особливо аміноглікозидів І покоління).

Селективну деконтамінанію шлунково-кишкового тракту при абдомінальному сепсисі слід проводити в поєднанні з системною АБТ у таких випадках:

1. Поширений перитоніт будь-якої етіології.

2. Множинні абсцеси черевної порожнини.

3. Профілактика гнійно-септичних ускладнень при панкреонекрозі.

4. Комплексне лікування інфікованого панкреонекрозу, панкреатогенного абсцесу та перитоніту.

5. Кишечна непрохідність різної етіології.

6. Тяжкий Сепсис та поліорганна недостатність при ускладненій інтраабдомінальній інфекції будь-якої етіології.

У всіх випадках панкреатогенного та післяопераційного перитоніту, інфекційних ускладнень панкреонекрозу, третинного перитоніту схеми селективної деконтамінації кишечника повинні включати флуконазол (або амфотерицин В).

Про ефективність антибактеріальної терапії при інтраабдомінальній інфекції остаточний висновок можна робити при повному зникненні всієї симптоматики патологічного процесу. Збереження на фоні раціональної АБТ системної запальної реакції повинно спонукати клініциста, насамперед, до наполегливого пошуку вогнища інфекції, а не до зміни антибіотиків (хоча і такий варіант лікувальної тактики відкидати не треба). При тяжкому сепсисі, наявності одночасно декількох джерел інфекції (Легені, шлунково-кишковий тракт тощо) стійкий терапевтичний ефект нерідко розвивається лише через 3-4 тижні АБТ. Відсутність істотних змін у більш ранні терміни може свідчити про недостатність хірургічного втручання або/і про неадекватну антибактеріальну терапію.