Антибіотики (властивості, застосування, взаємодія) - Посохова К.А., Вікторов О.П. 2005

Особливості лікування пневмоній у дітей

У дитячій практиці спектр етіологічних факторів пневмонії також має певні особливості, залежно від віку хворого, часу і місця розвитку захворювання, й може істотно відрізнятися у різних груп пацієнтів (табл. 57).

Class="center">Таблиця 57. Етіологія пневмоній різного походження у дітей (В.К.Таточенко, Л.К. Катосова, 1999)

При позалікарняних бактеріальних пневмоніях найчастіше зустрічається S. pneumoniae (84-94 %). Ріст захворюваності на пневмококові пневмонії спостерігається в кінці першого року життя, що співпадає з істотним зниженням в організмі дитини титрів антипневмококових антитіл, які вона отримує трансплацентарно від матері. Максимальний рівень захворюваності на пневмококову пневмонію реєструється на 1-3-му роках життя. Такі процеси можуть мати тяжкий перебіг і ускладнюватись деструкцією легеневої Тканини, що зв’язано з високою вірулентністю деяких серотипів S. pneumoniae (3, 5, 9) і з відсутністю у дитини до захворювання типоспецифічних антитіл.

У немовлят позалікарняні пневмонії зустрічаються рідко. У цих випадках, як правило, вони зв’язані з інфікуванням внаслідок контакту із хворою людиною і досить часто асоціюються з респіраторними вірусами. Останні, очевидно, полегшують «прорив» трансплацентарного імунітету. У першому півріччі життя близько 50 % пневмоній мають внутрішньолікарняне походження, у віці 7-12 місяців - 25 %. У 25 % випадків вони зв’язані з аспірацією їжі за рахунок дисфагії і рефлюксу. У 7-10 % випадків така Пневмонія є першим проявом системного захворювання - муковісцидозу або первинного імунодефіциту. У віці 0-6 міс. найчастіше зустрічаються хламідійні пневмонії (18 %) як результат інфікування у перинатальному періоді.

У дошкільному і, особливо, у шкільному віці зростає роль мікоплазм як збудників пневмонії. Клінічна картина таких процесів досить чітко окреслена, на рентгенограмі спостерігається негомогенність легеневої інфільтрації. У підлітків зрідка процес викликається Chlamydia pneumoniae і поєднується із тонзило- фарингітом і шийним негнійним лімфаденітом.

У дітей, старших 1 року, надзвичайно рідко збудниками поза- лікарняної пневмонії бувають стафілокок і гемолітичний стрептокок. В останньому випадку процес характеризується множинністю легеневих вогнищ (внаслідок лімфогенного розповсюдження збудника із зіву), які схильні до деструкції. Анаеробна етіологія пневмоній у дітей зустрічається у виняткових випадках.

Внутрішньолікарняні пневмонії в дітей спричинені або госпітальними штамами збудників, які високорезистентні до антибіотиків (Klebsiella spp., Preudomonas spp., Proteus spp.) або ж флорою даного хворого. В останньому випадку важливим фактором ризику виникнення тяжкої форми захворювання є попереднє Лікування антибіотиками (сприяють елімінації нормальної мікрофлори респіраторного тракту і заміні її на резистентну флору). Як правило, стійкість збудників відповідає тому антибактеріальному лікуванню, яке проводилося до розвитку пневмонії.

Спектр збудників, які викликають запалення легень у хворих на імунодефіцит, не відрізняється від такого в імунокомпетентних осіб, але процес має тяжчий перебіг, схильність до рецидивування, особливо при пригніченні гуморальної ланки імунітету. Для клітинних форм імунодефіцитів характерні пневмоцистні пневмонії, грибкові та мікобактеріальні (m. tuberculosis i m. avium).

Вибір стартового препарату для емпіричної терапії позалікарняної пневмонії в дітей грунтується на ймовірній її етіології (табл. 58). При цьому починаючи з другого півріччя життя, для лікування неускладненої пневмонії можна використовувати антибактеріальні препарати для приймання всередину, які у 85-100 % випадків високоефективні. Можливий перехід на їх призначення після початкового проведення декількох ін’єкцій і стабілізації стану хворого (ступенева терапія). Показані оральні Пеніциліни (пеніцилін V, ампіцилін, оксацилін), Цефалоспорини (цефалексин, цефуроксим аксетил), макроліди (еритроміцин, кларитроміцин, азитроміцин). У більшості випадків препаратами вибору залишаються пеніциліни. Макроліди ефективні відносно грампозитивної і грамнегативної мікробної флори, мікоплазм і хламідій. Застосування в дітей оральних цефалоспоринів І покоління, які не мають істотних переваг у дії на мікрофлору, порівняно з пеніцилінами, обумовлено зручністю їх застосування та доступною вартістю. Однак слід враховувати, що вони не діють на H. influenzae, мікоплазми і хламідії. При підозрі на гемофільну інфекцію доцільно використовувати цефалоспорини ІІ-ІІІ генерації.

Таблиця 58. Емпірична терапія позалікарняної пневмонії у дітей (В.К.Таточенко, Л.К.Катосова, 1999; зі змінами)

Примітка. Пневмококи чутливі до пеніцилінів, макролідів, лінкоміцину, рифампіцину, цефалоспоринів І-ІІ поколінь, не чутливі до аміноглікозидів та ко-тримоксазолу. Чутливість H. rnfluenzae висока до «захищених» пеніцилінів, кларитроміцину, рокситроміцину, азитроміцину, доксицикліну, аміноглікозидів, цефалоспоринів ІІ- ІІІ поколінь, рифампіцину; низька - до лінкоміцину, оксациліну.

При внутрішньолікарняній пневмонії у педіатричній практиці важливим фактором, який враховують, обираючи стартовий препарат для її емпіричної терапії, є антибактеріальне лікування, яке проводилось до початку захворювання (табл. 59). При цьому виходять з того, що збудник, який викликав пневмонію, є резистентним до антибіотиків, якими попередньо лікували хворого.

Найчастіше як стартову комбінацію анибактеріальних препаратів використовують Аміноглікозиди з пеніцилінами або цефалоспоринами. Уреїдопеніциліни (азоцилін, мезлоцилін, піперацилін, тикарцилін) ефективні при процесах, спричинених внутрішньолікарняними грамнегативними полірезистентними штамами, зокрема псевдомонадами. З іншого боку, при кокових інфекціях ці препарати не є засобами вибору. Застосування рифампіцину, зважаючи на швидке виникнення резистентності бактерій до цього препарату, обмежується процесами, які викликані стійкими до інших засобів стафілококами, пневмококами і гемофільною паличкою.

Фторхінолони у дітей показані у виняткових випадках (негативний вплив на хрящову тканину!) - при найважчих інфекціях, зокрема псевдомонадної етіології, у хворих на муковісцидоз. У цих випадках використовують фторхінолони першого покоління, зокрема ципрофлоксацин, чи другого покоління - лево- або моксифлоксацин.

Таблиця 59. Вибір стартового антибіотика при внутрішньолікарняній пневмонії у дітей (В.К.Таточенко, Л.К.Катосова, 1999)

Примітка. * - гентаміцин до 3-5 мг/кг/добу або амікацин 7,5-15 мг/кг/добу.

Тривалість антибактеріального лікування пневмонії у дітей може істотно коливатись залежно від тяжкості процесу і обраного препарату, але повинна бути достатньою для пригнічення збудника та його нейтралізації імунологічними механізмами. Після зникнення гострих проявів процесу антибактеріальна терапія повинна продовжуватись не менше 2 днів. Як правило, неускладнену пневмонію лікують 4-6 днів, ускладнену - 8-13 днів. Всі препарати необхідно застосовувати у великих дозах. Враховуючи, що пеніциліни мають бактерицидну дію відносно кокової флори, їх достатньо вводити у дозі 100-150 ОД/кг/добу. Разом з тим, пеніциліни не мають постантибіотичного ефекту та є часозалежними антибіотиками, тому для пролонгування дії їх доцільно вводити внутрішньовенно краплинно. Аміноглікозиди при застосуванні у великих дозах проявляють бактерицидну дію. Крім того, вони мають тривалий постантибіотичний ефект, що дає можливість застосовувати їх 1-2 рази на добу.