Статеві хвороби - І. І. Мавров 2005

Хвороби, що передаються статевим шляхом
Лімфогранулематоз паховий

Лімфогранулематоз паховий (лімфогранулематоз венеричний;

lymphogranulomatosis inguinalis) - венерична хвороба. Характеризується виникненням на зовнішніх статевих органах неболючої ерозії чи ранки, що швидко епітелізується з наступним розвитком регіонарного лімфаденіту, розпадом лімфатичних вузлів з утворенням виразок, що кровоточать, і множинних нориць.

Етіологія. Захворювання викликається хламідіями. Збудник цієї хвороби відповідно до існуючої класифікації відносять до виду Chlamydia trachomatis серологічних типів L1-L3. Він є найбільш вірулентним представником хламідій, які первинно уражають людину і живуть у сечостатевих органах; здатний розмножуватися в клітинах різних тканин. При природній інфекції має виражений лімфо- тропізм, визначаючи лімфопроліферативний характер захворювання.

Розміри і здатність збудників сприймати фарбування такі ж, як і в інших хламідій. Вони можуть розмножуватися в тканинних культурах і курячих ембріонах (див. вкл. лист VIII, 1-2). Чутливість клітин до хламідійної інфекції не підвищується в результаті попередньої обробки клітин ДЕАЕ-декстраном. Нейрамінідаза знижує інфекційну активність хламідій.

Частки збудника містять комплементозв’язуючі термостабільні хламідійні групові антигени (резистентні до кип’ятіння), що виявляються у всіх інших хламідій. У їхній склад входить один із трьох специфічних антигенів (L1-L3), що можуть бути виявлені за допомогою методу імунофлюоресценції. Інфекційні частки токсичні.

Інфекція може бути відтворена в лабораторних умовах у мишей і мавп, у птахів - важко.

Шляхи передачі. Паховий лімфогранулематоз - венеричне захворювання. Збудник поширюється в результаті статевих контактів. Вхідними воротами іноді можуть бути очі (кон’юнктивіт з навкологландулярним синдромом). Резервуаром інфекції стають хронічні хворі з ураженнями статевих органів і прямої кишки, захворювання в яких може перебігати безсимптомно.

Епідеміологія і загальна патологія. Найвища захворюваність на паховий лімфогранулематоз спостерігається в тропічних і субтропічних зонах (Південна і Південно-Східна Азія, Центральна і Південна Америка). Інтенсифікація комунікативних зв’язків, що відбувається в останні десятиліття, збільшує ризик Виникнення і поширення цього захворювання й в інших регіонах світу.

Інкубаційний період звичайно коливається від 3 до 30 днів. У перебігу захворювання звичайно виділяють три стадії: поява первинних ознак інфекції; ураження регіонарних лімфатичних вузлів; тяжкі симптоми хвороби.

Первинні ураження в чоловіків часто виникають на головці статевого члена, рідше - у сечівнику чи на шкірі пахової ділянки; у жінок - у піхві чи на статевих губах, рідше - на шийці матки. Вони можуть мати вигляд папул, пустул, поверхневої ранки, ерозії чи проявитися ознаками неспецифічного запалення сечівника (рис. 30, а).

При орогенітальних, мануальних статевих контактах ознаки первинного ураження можуть локалізуватися на язику, у прямій кишці, на пальцях і т.п. Ці прояви нерідко короткочасні, можуть не привертати уваги інфікованих осіб. Хворі звичайно звертаються за медичною допомогою в другій стадії хвороби, що настає через кілька днів чи тижнів після інфікування.

У цей період виникає регіонарний лімфаденіт чи лімфаденопатія, частіше однобічна. Нерідко з’являється множинне ураження вузлів, топографія якого залежить від локалізації початкової інфекції. У чоловіків звичайно першими уражаються пахові Лімфатичні вузли; у жінок (при первинному ураженні піхви) - частіше позаочеревинні лімфатичні вузли, збільшення яких довго не відчувається. Іноді на шкірі з’являються висипання у вигляді кропивниці, скарлатиноподібного висипання, багатоформної, ексудативної і вузлуватої еритеми.

При бубонній формі вузли збільшуються, стають болючими, особливо при розвитку періаденіту. У результаті запального процесу в них можуть виникати абсцеси з розплавленням Тканини, нерідко зумовлені флуктуацією чи, навпаки, ущільненням. Часто спостерігається мимовільне розкриття бубона з наступною ремісією чи утворенням фістули.

Форми хвороби, які перебігають гостро, супроводжуються підвищенням температури тіла, болем в суглобах кінцівок, можуть з’явитися шлунково-кишкові розлади, головний біль, нездужання, ознаки загального токсикозу. У ряді випадків запальний процес перебігає в’яло (за типом хронічної аденопатії) протягом багатьох місяців і років, періодично загострюючись.

Без відповідного Лікування хвороба прогресує, і тоді настає третя стадія, під час якої розвиваються важкі деструктивні зміни не тільки в лімфатичних вузлах, але й у навколишніх тканинах і органах. Збільшуються Печінка і Селезінка.

При паховому лімфогранулематозі, особливо у випадках тривалого його перебігу, спостерігаються характерні порушення кількісного вмісту глобулінів у сироватці крові хворих. Звичайно підвищується концентрація у-глобуліну і Ig А. У сироватці з’являються кріоглобуліни (у нормі відсутні). Нелікована інфекція переходить у хронічні форми з персистенцією збудників протягом багатьох років. Імунітет вивчений недостатньо. Для багатьох хламідійних інфекцій характерне одночасне поєднання латентної інфекції з наявністю антитіл і реакцій клітинного імунітету. У крові - незначний лейкоцитоз, іноді лімфопенія і моноцитоз, анемія, невеликий зсув формули вліво.

Клінічні прояви. Через кілька днів чи тижнів після інфікування на зовнішніх статевих органах, в ділянці ануса, у прямій кишці чи в іншому місці з’являється невелика папула, яка швидко зникає, чи пухирці. Ураження може виразкуватися. Часто (особливо в жінок) воно залишається непоміченим і зникає через кілька днів.

Незабаром, приблизно через 2 тиж., збільшуються, а потім зливаються і стають болючими регіонарні лімфатичні вузли. У чоловіків найчастіше в процес утягуються лімфатичні вузли, що розташовуються як над, так і під пупартовою зв’язкою. Шкіра над цими вузлами стає гіперемійованою, вузли нагноюються і гній, що утворюється, виділяється через множинні фістули. У жінок і чоловіків-гомосексуалістів уражаються, головним чином, периректальні лімфатичні вузли, розвивається проктит, з’являються Кров’янисті слизисто-гнійні виділення з прямої кишки. Лімфаденіт може спостерігатися в ділянці шийки матки.

Під час гострого лімфаденіту відзначаються загальні симптоми захворювання (головний біль, підвищення температури тіла, ознаки ураження мозкових оболонок, кон’юнктивіт, висипання на шкірі, нудота, блювання, артралгії й ін.). У рідкісних випадках спостерігаються менінгіт, артрит, перикардит.

У жінок частіше уражаються проксимальні відділи піхви і прямої кишки. У результаті утворюються ректальні чи ректовагінальні фістули, виникають стриктури, рубцеві зміни тканин, ушкодження нижніх відділів травного апарату, непрохідність прямої кишки (рис. 30, б). У чоловіків частіше зустрічаються фістули статевого члена, прямої кишки. У чоловіків і жінок можлива деформація статевих органів, слоновість.

Для генітоаноректального синдрому характерна генералізація інфекції, що призводить до серйозних уражень ЦНС (менінгіт), серця (ендо- і міокардит), легень (Пневмонія), шкіри (вузлувата і багатоформна еритема), очей і інших органів.

Отже, паховий лімфогранулематоз за патогенезом і клінічними проявами значно відрізняється від інших форм урогенітальних хламідіозів, що багато в чому визначається біологією й екологією збудника. Клінічними симптомами її можуть бути глибокий інфільтративний виразковий і склерофіброзний процес з ознаками елефантіазу в ділянці зовнішніх статевих органів, промежини, заднього проходу і прямої кишки. При рубцюванні виразок виникають тяжкі ускладнення - стриктури й атрезії уретри і прямої кишки. Зустрічаються також Папіломи, вегетації, що ускладнюють клінічну картину пахового лімфогранулематозу.

Рис. 30. Паховий лімфогранулематоз:

а) лімфостаз і набряк в ділянці статевого члена; б) виразка і фістули в пахвовій ділянці.

Паховий лімфогранулематоз слід диференціювати з м’яким шанкром, туберкульозом пахових лімфатичних вузлів, сифілісом, донованозом (венерична гранульома), глибоким мікозом, туляремією і генітоаноректальним синдромом - поєднаним ураженням жіночих статевих органів, прямої кишки і заднього проходу.

Діагностика. Оскільки клінічна картина при паховому лімфогранулематозі неоднорідна і різноманітна, важливого значення набуває визначення збудника захворювання. Матеріалом для одержання пофарбованих за методом Романовского - Гімзи препаратів є гній і біоптати ураженої ділянки. Однак хламідії виявляють рідко. Для виділення збудників підозрілим матеріалом заражають жовткові мішки курячих ембріонів, що розвиваються, клітинні культури чи мишей (інтрацеребрально). Для знищення супровідних бактерій до досліджуваного матеріалу можна додавати стрептоміцин (не можна пеніцилін, ефір!). Збудників ідентифікують на підставі їхньої морфології і результатів серологічних реакцій.

Більшість дослідників вважають реакцію зв’язування комплементу (РЗК) найпростішим серологічним методом виявлення антитіл до антигенів збудника пахового лімфогранулематозу. Специфічність при цьому може бути обмежена за рахунок перехресної реакції з антигенами збудника пситакозу. Антиген готують з інфікованих жовткових мішків. Позитивною реакція стає тільки через кілька тижнів (2-4) після зараження. Показове зростання титру в наступні три тижні. При клінічно підозрілих випадках наростання титрів чи антитіл одноразова позитивна реакція в титрах 1:64 і вище є переконливим доказом наявності активної інфекції. Якщо в результаті лікування інфекційний процес ліквідується, титри РЗК знижуються.

Для серологічної діагностики пахового лімфогранулематозу можна використовувати і реакцію імунофлюоресценції. Однак антитіла мають здатність до перехресних реакцій з багатьма іншими хламідіями. Більш специфічні антитіла можуть бути виявлені за допомогою зустрічного імуноелектрофорезу, для якого використовують білковий антиген, отриманий із хламідій - збудників пахової лімфогранульоми.

Внутрішньошкірний тест при паховому лімфогранулематозі (реакція Фрея). Використовують антиген, який одержують з інфікованого жовткового мішка курячого ембріона, що розвивається, чи мозку мишей. Порівнюють результати внутрішньошкірного Введення (у зоні передпліччя) суспензії вирощених в ембріонах збудників (0,1 мл) і контрольного матеріалу, виготовленого з неінфікованих жовткових мішків. Вивчення результатів шкірних тестів проводять через 4872 год. Реакцію вважають позитивною, якщо на місці введення антигену утворюється папула діаметром не менш 6 мм (у контрольній реакції вона відсутня). Реакція в ході інфекції стає позитивною лише після злиття уражених лімфатичних вузлів зі шкірою. Можливі псевдопозитивні реакції. Може розвиватися гіперсенсибілізація сповільненого типу на термостабільний антиген різних хламідій, що мають групоспецифічний ліпополісахарид. Надалі і після лікування захворювання реакція завжди залишається позитивною. Специфічності внутрішньошкірний тест при паховому лімфогранулематозі не має. Тому його оцінка повинна проводитися тільки в поєднанні з клінічною картиною.

Гістологічна картина. В уражених лімфатичних ділянках відзначаються гранулематозне запалення з центральним виникненням абсцесу, епітеліоїдні клітини, білі епідермоцити, що мають відростки, плазматичні клітини і лімфоїдні елементи. Картина неспецифічна, але в поєднанні з клінічними симптомами захворювання може служити підтвердженням діагнозу.

Лікування. Показані антибіотики тетрациклінового ряду, макроліди, рифампіцини, а також сульфаніламідні препарати. Прийом антибіотиків і сульфаніламідів - протягом 21-23 днів. Етіотропна терапія має виражений ефект, особливо на ранніх стадіях захворювання. Для лікування наступних стадій, поряд з етіотропною терапією, призначають патогенетичні і симптоматичні засоби в поєднанні з хірургічним втручанням. У деяких хворих після проведеного лікування спостерігають значне зниження титрів комплементозв’язуючих антитіл. Це може вказувати на відсутність збудників в організмі. Хворі з паховим лімфогранулематозом після закінчення лікування повинні бути ретельні обстежені при диспансерному спостереженні.

Для боротьби з паховим лімфогранулематозом використовуються ті ж заходи, що і для боротьби з іншими венеричними хворобами. Істотне значення має виявлення джерел і контактів, а також раннє специфічне лікування і спостереження за хворими.