Статеві хвороби - І. І. Мавров 2005

Хвороби, що передаються статевим шляхом
М'який шанкр

М’який шанкр (шанкроїд; ulcus molle) - венерична хвороба, в Україні і країнах СНД зустрічається рідко.

Етіологія. Збудник захворювання - паличка м’якого шанкру Haemophilus ducreyi. Незважаючи на поліморфізм, Морфологія палички м’якого шанкру дуже характерна. У вогнищах ураження виявляються грамнегативні палички, що розташовуються рівнобіжними рядами, нагадуючи «зграйки риб» (див. вкл. лист VII, 6).

Культури збудника виділяють при посіві гною на «шоколадний» Агар з розчином ізовіталексу (1 %) і ванкоміцину (3 мкг/мл). Суспензію інактивованих бактерій Н. ducreyi використовують для постановки внутрішньошкірних тестів при діагностиці м’якого шанкру (шкірний тест Дюкрея). Реакція стає позитивною через 1-2 тиж. і залишається такою роками.

Палички м’якого шанкру малостійкі до високої температури (при температурі вище 40 °С культура гине), але низькі температури переносять добре. Мікроорганізми досить стійкі до різних хімічних речовин: 1 % розчин фенолу убиває їх протягом 1 хв; 0,5 % розчин хінозолу — протягом декількох хвилин; 0,25 % формалін згубно діє на них через 40 хв.

Збудник м’якого шанкру має виражену чутливість до антибіотиків-аміноглікозидів (гентаміцин, канаміцин, тобраміцин, сизоміцин, амікацин), тетрациклінів і сульфаніламідних препаратів. Препарати пеніцилінового ряду менш ефективні при лікуванні цього захворювання.

Шляхи передачі. Зараження відбувається, як правило, статевим шляхом. Сприяють інфікуванню ушкодження шкірного покриву чи слизових оболонок. Можливий і позастатевий шлях передачі збудника м’якого шанкру, зокрема, є повідомлення про зараження дітей, медичних працівників і ін.

Епідеміологія і загальна патологія. Це захворювання ендемічне в країнах Африки, Південно-Східної Азії, Центральної і Південної Америки. М’який шанкр реєструється у Великобританії, Португалії, Італії, США й інших державах. Однією з основних причин захворюваності на м’яким шанкр стає проституція.

Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. Інкубаційний період триває 3-5 днів. Є спостереження, які свідчать про те, що він може тривати до 7-10 днів і навіть 25 міс. У першу добу після зараження на місці проникнення збудника з’являється яскраво-червона пляма, що швидко поширюється по периферії. На наступну добу в центрі його формується пустула, після розкриття якої через 3-4 дні після зараження утворюється дуже болюча виразка, що швидко збільшується в діаметрі (до 1-1,5 см). На 4-5-й день від початку захворювання виразка має неправильну округлу форму, краї її підриті, оточені набряклим запальним віночком. Через 23 тиж. розвиток процесу припиняється. У неускладнених випадках загоєння настає через 1-2 міс. після зараження, процес закінчується рубцюванням.

При гістологічному дослідженні на першому етапі захворювання виявляються розширення судин дерми, периваскулярний інфільтрат, невеликий акантоз. Край виразки запалений, спостерігається виражений клітинний інфільтрат, інтенсивність якого зменшується до периферії вогнища. Він складається з нейтрофільних лейкоцитів, плазматичних і лімфоїдних клітин, гістіоцитів, розташованих навколо розширених судин зі стовщеними стінками і вираженою проліферацією ендотелію. Відзначається схильність інфільтрату до альтерації і некрозу. У епідермісі країв виразки визначаються акантоз і спонгіоз (З. Н. Гржебін, Г С. Цераідіс, 1960); на дні виразки - некротична тканина, відзначається розширення судин зі значною навколосудинною інфільтрацією полінуклеарними лейкоцитами, лімфоцитами, плазматичними клітинами, фібробластами. У тканині дна виразки і її країв виявляють значну кількість паличок м’якого шанкру. У більш глибоких шарах дна виразки є значний інфільтрат із плазматичних клітин. Колагенові і еластичні волокна зруйновані.

Стійкий імунітет після перенесеного м’якого шанкру не розвивається.

Клінічна картина. Виявляється утворенням переважно на статевих органах множинних болючих виразок з нерівними краями, із гнійними виділеннями і набряклістю тканин, лімфангіїтом. Регіонарні Лімфатичні вузли збільшені і болючі.

Розрізняють наступні форми м’якого шанкру: воронкоподібний м’який шанкр, при якому глибока виразка розташована в шийці головки статевого члена; гангренозний - характеризується гангренозним розплавленням тканин на головці статевого члена в зв’язку з приєднанням фузоспірильозу чи анаеробної інфекції; дифтероїдний - при якому виразки покриті зеленувато-сірим фібринозним нальотом, обумовленим зараженням, що приєдналося, псевдодифтерійною паличкою; імпетигінозний - клінічно подібний до імпетиго; серпингінозний - атипова форма м’якого шанкру, при якій виразка гоїться рубцем з одного краю і збільшується з іншого; фолікулярний - атипова форма, при якій виникають множинні маленькі виразки зі злегка піднятими краями і глибоким ущільненим дном, що обумовлено проникненням збудника в протоки сальних залоз чи у волосяні фолікули; змішаний - спостерігається при одночасному зараженні сифілісом і м’яким шанкром, коли виразка, характерна для м’якого шанкру, потім набуває ознак твердого шанкру. Виразки м’якого шанкру мають нерівні краї, глибоке порите дно з жовтуватим нальотом, гнійні виділення. Оточені гострозапальним віночком, але інфільтрація відсутня, тому на Дотик виразка здається м’якою. Величина виразок - від розмірів шпилькової головки до долоні і більше. Характерні виражена їх болючість і кровоточивість. Виразки звичайно множинні, зливаються між собою. Можливе аутоінфікування. Як правило, виразки м’якого шанкру локалізуються на статевих органах - внутрішньому листку крайньої плоті, у вінцевій борозні, на вуздечці статевого члена, губках сечівника, у човноподібній ямці, на великій і малій статевих губах.

Іноді виникають первинні позастатеві прояви м’якого шанкру, наприклад у зв’язку з професійною діяльністю в медичних працівників. Вони можуть розташовуватися на кистях чи пальцях рук. У більшості випадків первинні позастатеві шанкри розвиваються в осіб, що вдаються до анальних, аксилярних, мануальних і орогенітальних статевих контактів.

Часто спостерігаються і вторинні позастатеві шанкри. Мова йде про шанкри, що з’являються в результаті затікання гною з виразок, розташованих на статевих органах, на прилеглі ділянки шкіри внутрішньої поверхні стегон чи на віддалені від статевих органів ділянки тіла. Цей феномен спостерігається в тому випадку, коли інфекція в ці ділянки переноситься руками самих хворих. Можуть приєднуватися ураження лімфатичної системи, а також розвиватися фімоз і парафімоз. Лімфангіїт і лімфаденіт відносять до специфічних ускладнень, тому що вони обумовлені проникненням у лімфатичні шляхи збудників м’якого шанкру.

Іноді з’являється бешиха. У рідкісних випадках виникають гострокінцеві кондиломи.

Лімфангіїт у більшості випадків спостерігається на спинці статевого члена і на зовнішній поверхні статевих губ. Виявляється у вигляді ущільненого болючого тяжа.

Рис. 29. М’який шанкр. Бубон.

Шкіра над стовщеною поверхнею гіперемійована й набрякла, Пальпація болюча. У рідкісних випадках по ходу болючого тяжа утворюються запальні вузли, що можуть нагноюватися, а потім перетворюватися в бубонули (шанкри Нісбета).

Найбільш типова ознака м’якого шанкру - регіонарний лімфаденіт (бубон), що виникає через 2-3 тиж. після зараження (рис. 29). Звичайно він розвивається в зв’язку з пізнім початком Лікування м’якого шанкру, подразнюючою місцевою терапією, розвитком фімозу чи парафімозу, фізичними перевантаженнями і т.п. Лімфаденіт починається з болючості і збільшення лімфатичного вузла, що зливається з навколишніми тканинами.

При локалізації м’якого шанкру на статевих органах збільшуються пахові, іноді стегнові лімфатичні вузли. Вони болючі за рахунок періаденіту, спаяні один з одним, із прилеглими тканинами і шкірою. Місцева реакція виражається також почервонінням шкіри над ними. Хворі часто скаржаться на озноб, підвищення температури тіла, загальну слабість. Надалі може відбутися нагноєння вузла з наступним розкриттям його, виділенням великої кількості гною і рубцюванням виразки, що утворилася. Рубець формується через 3-4 тиж. У деяких випадках бубон характеризується більш вираженими і швидко наростаючими запальними явищами, розвитком фагеденіч- ної виразки (швидкість некрозу переважає над швидкістю регенерації), повільним загоєнням. Однак в деяких хворих бубон розкривається і через 2-3 тиж. перетворюється в типову виразку м’якого шанкру, у її рідкому гнійному виділенні виявляються палички м’якого шанкру. Загоєння з утворенням рубця продовжується більше місяця.

У тих випадках, коли відбувається набряк крайньої плоті, може розвинутися фімоз. При цьому головку статевого члена оголити не вдається, а гній, що накопичується під крайньою плоттю, виділяється через вузький препуціальний отвір. У гнійних виділеннях виявляють збудників м’якого шанкру. Внаслідок аутоінфікування по кругу препуціального отвору виникають виразки м’якого шанкру. При набряку крайньої плоті, що знаходиться за оголеною головкою статевого члена, можливий парафімоз. Його результатом може бути гангрена головки статевого члена внаслідок здавлювання тканин кільцем набряклої крайньої плоті.

Діагностика. Перед узяттям матеріалу для лабораторного дослідження з метою виявлення палички м’якого шанкру поверхню виразки очищують від забруднення ізотонічним розчином натрію хлориду. Потім пінцетом чи гострою ложечкою відбирається некротизирована тканина з краю виразки як матеріал для дослідження. Зскрібок розмащується по знежиреному чистому предметному склу. Фарбування найбільш доцільно робити за Романовським-Гімзою. Збудник м’якого шанкру розташовується у вигляді ланцюжків по 20-30 коротких паличок. Вони грамнегативні, розміщаються звичайно позаклітинно, але на більш пізніх стадіях - і внутрішньоклітинно. Збудник м’якого шанкру виявляють також у гної розкритих і нерозкритих (у пунктаті) лімфатичних вузлів.

У сумнівних і утруднених для діагностики випадках вдаються до культурального дослідження. Збудника виділяють, застосовуючи спеціальні Методи, зокрема при посіві виділення з вогнищ ураження на «шоколадний» агар з 1 % розчином ізовіталексу і 3 мгк/мл ванкоміцину.

Оскільки збудник м’якого шанкру не викликає імунітету, з діагностичних міркувань може бути проведена аутоінокуляційна проба. Матеріал, узятий з виразки, вноситься в подряпину на животі, стегні самого пацієнта. Зверху пластирем наклеюється годинникове скельце, що дозволяє спостерігати за ходом розвитку проби. Протягом 1-3 діб розвивається типовий м’який шанкр, у якому можуть бути виявлені його збудники. Аутоінокуляційна проба в даний час не має істотного значення, тому що очікування результату при постійно наростаючій клінічній картині захворювання в ділянці статевих органів навряд чи виправдане. При обґрунтованій підозрі на м’який шанкр починають лікування антибіотиками, що, природно, робить аутоінокуляцію неможливою.

Внутрішньошкірний тест із використанням суспензії інактивованих бактерій (шкірний тест Дюкрея), що рекомендувався для діагностики м’якого шанкру, у повсякденній практиці вважається малонадійним і застосовується рідко.

У диференціальній діагностиці м’який шанкр слід відрізняти від твердого шанкру, простого герпесу, ерозивного і гангренозного баланопоститу чи вульвіту, гострої виразки Липшютца, дифтерії статевих органів, туберкульозних виразок.

Особливо утруднена діагностика у разі одночасного зараження м’яким шанкром і сифілісом. У хворих із змішаним (м’яким і твердим) шанкром значно рідше вдається виявити паличку м’якого шанкру, у зскрібку з-під краю виразки спостерігається картина м’якого шанкру, через 3-4 тиж. з’являються ущільнення дна виразки і регіонарний склераденіт. Для ранньої діагностики змішаного шанкру обов’язкове дослідження на бліду трепонему виділення виразок, пунктату лімфатичних вузлів і серологічні дослідження крові. Слід мати на увазі, що м’який шанкр затримує розвиток сифілітичної інфекції, продовжує інкубаційний період і віддаляє появу вторинних сифілідів.

Лікування. Терапія м’якого шанкру полягає в призначенні антибіотиків чи сульфаніламідних препаратів. Застосовуючи при м’якому шанкрі антибіотики, слід враховувати їх трепонемоцидну дію. При цьому перевагу віддають препаратам, що не діють на бліду трепонему. З цього погляду доцільне лікування антибіотиками-аміноглікозидами (гентаміцин, канаміцин, сизоміцин, амікацин і ін.). Аміноглікозиди мають чітко виражену активність стосовно збудника м’якого шанкру і завдяки цьому не стирають клінічної картини сифілітичної інфекції, якщо вона супроводжує м’який шанкр. Курс лікування складає 7-10 днів. Добові дози при лікуванні м’якого шанкру такі ж, як при лікуванні інших урогенітальних інфекцій. Ефективність терапії пояснюється і швидкою бактерицидною дією аміноглікозидів на палички м’якого шанкру. Добрі результати відзначаються і при лікуванні препаратами тетрациклінового ряду (тетрациклін, окситетрацикліни й ін.). Тетрацикліни при лікуванні м’якого шанкру призначають обережно, з огляду на їх трепонемоцидну дію.

Ефективні при лікуванні хворих з м’яким шанкром і сульфаніламідні препарати (сульфадиметоксин, бісептол, етазол і ін.). Переваги сульфаніламідів як препаратів для масового чи індивідуального лікування м’якого шанкру очевидні: вони ефективні при всіх клінічних формах цього захворювання, відносно нетоксичні, не впливають на трепонемну інфекцію.

При лікуванні м’якого шанкру практичне значення мають, крім етіотропної терапії, методи місцевого лікування, використання різних засобів симптоматичного і загальнозміцнювального характеру. При важких наслідках м’якого шанкру, поряд з консервативними методами, важливу роль відіграє хірургічне втручання.

Профілактика м’якого шанкру проводиться з урахуванням загальних принципів попередження зараження хворобами, що передаються статевим шляхом. Необхідне спостереження за хворими з м’яким шанкром після закінчення лікування протягом не менш півроку з щомісячним проведенням клініко-серологічного контролю.