Медична радіологія - Лазар А.П. 2008

Променеве дослідження органів травної системи

Основними методами променевого дослідження органів травної системи є рентгенологічний (Х-променевий), ультразвуковий та комп’ютерно-томографічний, додатковими — Методи магнітнорезонансного та радіонуклідного досліджень. Найефективнішим інструментальним методом дослідження шлунково-кишкового тракту є ендоскопія, яка дозволяє безпосередньо оглянути внутрішню поверхню стравоходу, шлунка, дванадцятипалої та товстої кишок і здійснити біопсію з морфологічною верифікацією знайдених змін.

Рентгенологічне вивчення шлунково-кишкового тракту виконується в умовах природного та штучного контрастування. При рентгенологічному дослідженні без контрастування шлунково-кишковий тракт майже не відрізняється від навколишніх органів, тому безконтрастне рентгенологічне дослідження застосовують при оглядовій рентгеноскопії перед контрастним рентгендослідженням, коли можна виявити рентгенпозитивні сторонні тіла, звапнення тощо, а також при розпізнаванні кишкової непрохідності і перфораціях порожнистих органів черевної порожнини, що має велике значення у невідкладній променевій діагностиці (мал. 162).

Для штучного контрастування застосовують речовини з високою та низькою атомною масою: до перших належить сульфат барію (сірчанокислий барій), водо- та жиророзчинні йодовмісні препарати, до других - повітря, кисень, вуглекислий газ та деякі інші гази. Сульфат барію випускається у спеціальних упаковках по 100 г у вигляді дрібного порошку білого кольору. Він не токсичний, не розчиняється у воді та соках шлунково-кишкового тракту, не всмоктується. Стандартна барієва суміш являє собою 50% водну суспензію (100 г порошку сульфату барію та 100 мл води). Однорідність і дрібну дисперсність суспензії забезпечують шляхом ретельного перемішування міксерами. Перед вживанням водну суспензію сульфату барію кип’ятять, завдяки чому сульфат барію менше осаджується. Регулюючи вміст води, отримують барієву суміш різної консистенції: рідкої, густішої сметаноподібної або пастоподібної. Рідка барієва суміш використовується для визначення прохідності стравоходу та стану його тонусу, в нормі вона вільно проходить стравоходом і майже не прилипає до стінок.

Туге заповнення просвіту шлунково-кишкового тракту суспензією сульфату барію дає нам уявлення про форму, величину, функціональний стан органа, контури його стінки. При частковому заповненні порожнистого органа барієва суспензія дає зображення рельєфу слизової оболонки внаслідок затримки її між складками.

Під час рентгеноскопії шлунка і кишечника виконують їх пальпацію. Оскільки при цьому гумова рукавичка не повністю захищає руку рентгенолога від рентгенівського випромінювання компресія органа інколи здійснюється за допомогою спеціальних тубусів, які також необхідні для виконання рентгенограм контрастованих органів з дозованою компресією. Для визначення стану всіх стінок органа, взаємовідношення його з прилеглими тканинами, обстежуваного досліджують у вертикальному та горизонтальному положеннях, лежачи на спині, на животі, на боці, у положенні Тренделенбурга, тобто проводиться поліпозиційне або багатоосьове дослідження. Для наступного детального вивчення та документування морфологічних змін виконується рентгенографія.

Мал. 162. Розташування органів черевної порожнини на рентгенограмі без контрастування (схема).

1 - Печінка;

2 - Селезінка;

3 - нирки;

4 - Сечовий міхур;

5 - край великого поперекового м’яза;

6 - сечоводи;

7 - Підшлункова залоза.

Наявність грудочок їжі у шлунку та калових мас у кишечнику може створити картину, схожу на ту, яка спостерігається при пухлинах, тому контрастне рентгенологічне дослідження стравоходу, шлунка, тонкої кишки проводиться натщесерце. Перед контрастним дослідженням товстої кишки досягають її спорожнення за допомогою очисних клізм, низькошлакової дієти, спеціальних медичних препаратів (напр. «Фортранс»).

Протипоказом до контрастного дослідження з барієвою сумішшю є наявність перфорації шлунка або кишки. У такому випадку використовують водорозчинні контрастні речовини або гази, які до того ж краще проникають через перфоративний отвір, що є прямою ознакою перфорації.

Фармакологічні препарати застосовують під час контрастного дослідження шлунково-кишкового тракту для зняття спазмів і диференціації органічних звужень травного каналу від функціональних. Холінолітичні препарати (атропін, метацин, бускопан) знижують м’язовий тонус, послаблюють перистальтику, знімають спазми травного каналу; при кардіоспазмі ефективнішими є міорелаксанти прямої нейротропної дії (нітрогліцерин, но-шпа, папаверин).

Для контрастного рентгенологічного дослідження із застосуванням газів останні вводять за допомогою дуоденального зонда і гумової груші в порожнину шлунка або кишечника. Заповнення газом шлунка можна здійснити також вживанням шипучої суміші. Рентгенологічно при цьому розширена порожнина шлунка або кишечника дає прояснення з чіткими контурами внутрішньої поверхні стінки.

Мал. 163. Рентгенівська комп'ютерна томограма черевної порожнини у горизонтальній (аксіальній) площині з внутрішньовенним контрастуванням.

1 - Шлунок; 2 - верхня брижова артерія; 3 - Товста кишка; 4 - селезінка; 5 - петлі порожньої кишки; 6 - ліва Нирка; 7 - ніжки діафрагми; 8 - права нирка; 9 - Нижня порожниста вена; 10 - жовчна протока; 11 - печінка; 12 - дванадцятипала кишка; 13 - Жовчний міхур; 14 - головка підшлункової залози; 15 - верхня брижова вена; 16 - аорта.

Подвійне контрастування у більшості випадків набагато ефективніше за звичайне контрастування. Для виконання подвійного контрастування хворому спочатку вводять у шлунок невелику кількість барієвої суспензії і після цього вводять повітря, а при дослідженні товстої кишки спочатку роблять контрастну клізму (туге заповнення), потім пропонують хворому спорожнити кишечник і вводять повітря. Для дослідження товстої кишки можна використовувати також і первинне подвійне контрастування, коли з самого початку вводять і контрастну суміш і повітря. При цьому на фоні прояснення виявляється рельєф складок слизової оболонки і внутрішньопорожнинні патологічні утворення, обмазані барієвою суспензією.

Ультразвукове дослідження є основним методом дослідження паренхіматозних органів черевної порожнини (печінки, підшлункової залози, селезінки) та жовчного міхура. Визначаються розміри, положення, структура цих органів, їх патологічні зміни. За допомогою УЗД можна виявити також зміни стравоходу та прямої кишки (за допомогою внутрішньостравохідного та ректального датчиків відповідно), шлунка та товстої кишки (трансабдомінальне дослідження із заповненням органа дегазованою водою). При цьому визначається товщина стінки порожнистого органа, пошарова побудова стінки, а також збільшення регіональних лімфовузлів.

Мал. 164. Серія горизонтальних зрізів черевної порожнини на томограмі (схема).

А - на рівні Тh₁₀-Тh₁₁; Б - на рівні Тh₁₁-Тh₁₂; В - на рівні Тh₁₂; Г - на рівні Тh₁₂-L₁.

1 - мечоподібний відросток; 2 - печінка; 3 - лівий ободовий згин; 4 - Очеревина і великий сальник; 5 - діафрагма; 6 - ліва легеня; 7 - шлунок; 8 - кардіа; 9 - селезінка; 10 - аорта; 11 - ніжка діафрагми; 12 - глибокі м’язи спини; 13 - хребтовий канал; 14 - хребець; 15 - трапецієподібний м’яз; 16 - півнепарна вена; 17 - Стравохід; 18 - міжреброві м’язи; 19 - нижня порожниста вена; 20 - права трикутна зв’язка; 21 - права легеня; 22 - серпоподібна зв’язка; 23 - реброві хрящі; 24 - біла лінія; 25 - прямий м’яз; 26 - ободова кишка (лівий згин); 27 - газ у шлунку; 28 - ліва шлункова артерія; 29 - селезінкова артерія; 30 - ворота селезінки; 31 - лімфовузли; 32 - права нирка; 33 - права Надниркова залоза; 34 - жовчна протока; 35 - вена воріт печінки; 36 - реброво-діафрагмовий закуток; 37 - селезінкова вена; 38 - тіло підшлункової залози; 39 - ліва надниркова залоза; 40 - ліва нирка; 41 - права миска; 42 - права ниркова вена; 43 - черевний стовбур; 44 - спільна печінкова артерія; 45 - головка підшлункової залози; 46 - ворота печінки; 47 - жовчний міхур; 48 - дванадцятипала кишка; 49 - ліва частка печінки; 50 - сальникова сумка; 51 - ребро; 52 - ліва ниркова вена; 53 - ліва миска; 54 - ліва ниркова артерія; 55 - заочеревинні лімфовузли; 56 - правий великий поперековий м’яз; 57 - права ниркова артерія.

За допомогою рентгенівської комп’ютерної томографії можна виявити зміну розмірів, структуру органу, визначити його денситометричну щільність, локалізацію патологічної ділянки, її розміри, взаємовідношення із суміжними органами (напр. проростання пухлини у сусудні органи), збільшення черевних та заочеревинних лімфовузлів (мал. 163, 164). Краще, ніж іншими методами, візуалізуються абсцеси, інфільтрати, флегмони, непрохідність, крововиливи та газ у черевній порожнині. КТ точно оцінює розміри паренхіматозних органів і виявляє їх локальні та дифузні ураження. Сучасні спіральні комп’ютерні томографи дозволяють з серії аксіальних зрізів побудувати об’ємне (3D) зображення черевної порожнини та окремих її органів.

Магнітно-резонансна томографія при дослідженні органів черевної порожнини дещо поступається за роздільною здатністю комп’ютерній томографії, проте вільний вибір площин зображення дозволяє краще орієнтуватись в анатомічних структурах. Використання різних варіантів Т-зважених зображень дає можливість виявити невеликі ураження органів черевної порожниния, особливо за наявності набряку.

За допомогою радіонуклідного дослідження можна вивчати функціональний стан печінки, її гепатобіліарної та ретикулоендотеліальної систем - за допомогою різних РФП, мічених ^99mТс, ¹³¹І, ¹²³І, ¹⁹⁸Au, ¹¹³In. Також можна виявляти гастроезофагеальний рефлюкс - за допомогою сцинтиграфії з міченим ^99mТс колоїдом, внутрішньочеревні кровотечі - за допомогою сцинтиграфії з міченими ^99mТс еритроцитами, порушення всмоктування і печінковий Кровообіг - за допомогою ОФЕКТ.

Променева семіотика захворювань органів травлення

Патологічні процеси в органах травної системи виявляються променевими методами дослідженнями за певними синдромами та симптомами. Під час рентгенологічного дослідження шлунково- кишкового тракту можна виявити синдроми та симптоми (або ознаки) дислокації, розширення, звуження, нерівності контурів, патологічного рельєфу слизової оболонки, рухової дисфункції органів.

1. Синдром дислокації характеризується зміною нормального положення органа, його зміщенням. Зміщення стравоходу може бути зумовлене: збільшеними внутрішньогрудними лімфовузлами, аневризмою аорти, кістами та доброякісними пухлинами Середостіння, збільшеним лівим передсердям, ателектазом або цирозом Легені, пневмотораксом. Зміщення органів черевної порожнини виявляється при: діафрагмовій грижі, збільшенні сусідніх органів та лімфовузлів, асциті, вагітності, наявності об’ємного процесу у черевній порожнині, напр. великої пухлини шлунка, кишечника, печінки, підшлункової залози, нирки, заочеревинного простору, жіночих статевих органів.

2. Синдром розширення (збільшення) органа. Розширення органа шлунково-кишкового тракту може бути дифузним (загальним) або локальним (обмеженим).

Дифузне розширення спостерігається при вадах розвитку органа (мегаколон), його функціональних розладах (гіпотонія стравоходу та шлунка, дуоденостаз, парез кишечника) та органічних ураженнях (розширення шлунка через стеноз воротаря). Дифузне збільшення паренхіматозного органа зазвичай спостерігається при його запаленні.

Мал. 165. Рентгенологічні ознаки ураження товстої кишки (схема).

1 - звуження через ендофітний рак;

2 - звуження запального характеру;

3 - звуження через зовнішній тиск;

4 - звуження через екзофітний рак з виразкуванням (симптом меніска);

5 - нерівність контурів - конічні виступи, спрямовані до запального процесу.

Локальне розширення також може спостерігатися при вадах розвитку (мегабульбус, мегасигма) функціональних порушеннях (бульбостаз, парез частини кишки) та органічних ураженнях (дивертикул, супрастенотичне розширення при опіку, пухлині). Локальне збільшення паренхіматозного органа зазвичай спостерігається при наявності в якійсь його частині пухлини, кісти, абсцесу.

3. Синдром звуження травного каналу. Звуження органів травного каналу може бути дифузним (загальним) і локальним (частковим).

Дифузне звуження спостерігається при вадах розвитку органа (мікроколон), хронічному запаленні (Неспецифічний виразковий коліт), пухлинах (дифузний тотальний Рак шлунка) (мал. 165).

Локальне звуження спостерігається при рубцевому стенозі (опік стравоходу, рубцювання виразки, наслідок запального процесу в кишці), пухлині (рак стравоходу, шлунка, кишки) і функціональних розладах (спазм стравоходу, шлунка, кишки).

4. Синдром нерівності контурів органу шлунково-кишкового тракту пов’язаний з наявністю виступу або дефекту контуру органу. Контури тіні контрастованого органа в нормі не завжди і не скрізь рівні. Стан контуру тіні органа залежить від нормальної анатомічної структури. Наприклад, контур стравоходу в нормі рівний і чіткий, а контур великої кривизни шлунка нерівний, зазублений, що пов’язано з переходом складок слизової оболонки із задньої стінки на передню. Контури кишки нерівні, зазублені, але чіткі.

Синдром нерівності контуру спостерігається при ураженні будь-якої ділянки травного каналу і під час тугого наповнення контрастною речовиною виявляється у вигляді деформації та нерівності контуру, на якому можуть визначатися випини або дефекти. Нерівність контуру можe спостерігатися при виразці та розпаді злоякісної пухлини (симптом «ніші»), рубцевому процесі в стінці органа і зрощенні навколо нього.

Мал. 166. Ніша в стінці шлунка: 1, 3 - схеми рентгенограм, 2 - морфологічні зміни слизової оболонки.

А - доброякісна (виразкова) ніша;

Б - злоякісна (ракова) ніша;

1 - ніша на контурі (профіль);

2 - ніша на стінці;

3 - ніша на рельєфі (анфас).

Симптом « ніші» вказує на наявність виразки порожнистого органу, що утворилась внаслідок запального або злоякісного процесу (внаслідок розпаду пухлини). Ніша стінки виявляється як виступ на контурі, або як депо контрастної маси на рельєфі слизової оболонки органу (мал. 166).

Симптом «дефекту наповнення» виявляється у вигляді об’ємної ділянки у просвіті порожнистого органу, що не заповнюється контрастною речовиною. Найчастіше спостерігається під час виявлення пухлин екзофітного типу, що ростуть у просвіт органу. При виведенні місця росту пухлини на краєутворюючий контур виявляється дефект контуру органу.

5. Синдром патологічної зміни рельефу слизової оболонки.

Уважне і цілеспрямоване рентгенологічне дослідження рельєфу внутрішньої поверхні органа часто забезпечує ранню діагностику захворювань шлунково-кишкового тракту. До синдрому патології складок слизової оболонки належать такі ознаки: стовщення, випрямлення, надмірна покрученість (звивистість), поява на складках додаткових розростань, нерухомість (ригідність), обрив, сходження (конвергенція), розходження (дивергенція), витонченість і відсутність (згладженість) складок.

Потовщення складок спостерігається при запальних процесах (гастрит, ентерит); при цьому контури складок стають нечіткими, іноді зникають. Обрив, випрямлення і ригідність складок спостерігаються при пухлинній інфільтрації. Поява на складках додаткових розростань зустрічається при ураженні органа поліпами. Конвергенція складок спостерігається при виразковій хворобі (рубцювання, сходження їх до запального вала), а розходження складок - при доброякісних пухлинах, коли складки обходять пухлину.

6. Синдром рухової дисфункції органу. Зміна функціонального стану органу виявляється під час рентгеноскопічного дослідження і характеризується зміною його тонусу (гіпертонічний, гіпотонічний), перистальтики (посилена, послаблена, відсутня), евакуації (прискорена, уповільнена, відсутня), екскурсії, тобто положення органу при глибокому вдиху i видиху (виражена, не виражена, відсутня).

Синдроми об’ємного утворення, дифузного ураження, нечіткості контурів, порушення відтоку та накопичення рідини, пошкодження найкраще виявляються під час комп’ютерно-томографічного, ультразвукового, магнітно-резонансного дослідження органів черевної порожнини.

7. Синдром об’ємного утворення. Форма і розміри органа змінені, поява додаткових об’ємних утворів (мас), ділянок звапнень, осередків зміненої денситометричної щільності (КТ), ехогенності (УЗД), інтенсивності сигналу (МРТ). Синдром об’ємного утворення є провідним у діагностиці злоякісних та доброякісних пухлин органів травлення. За великих розмірів об’ємний утвір зміщує сусідні структури. У порожнистих органах виявляється симптом потовщення стінки. Потовщення стінки до 1 см і більше спостерігається при запальних процесах і пухлинних ураженнях стравоходу, шлунка, кишки, жовчного міхура.

8. Синдром дифузного ураження характеризується зміною розмірів усього органу (збільшення чи зменшення), краї якого не втратили чіткості, але можуть бути звивистими, зазубленими. Структура органу і щільність (ехогенність, інтенсивність сигналу) змінюються у більшій частині органу, або в усьому органі.

9. Синдром патологічної зміни (нерівності та нечіткості) контурів органу часто виявляється при запаленні чи пухлинному ураженні, зазвичай поєднуються.

10. Синдром порушення відтоку рідини характеризується збільшенням розмірів порожнин та проток органів (жовчного міхура, підшлункової та жовних проток) та наявністю стенозованої ділянки на шляху відтоку рідини.

Симптом накопичення вільної рідини - скупчення рідини у природно існуючих порожнинах і щілинах черевної порожнини та порожнини таза, що призводить до зміщення сусідніх органів при накопиченні великої кількості рідини. Рідина має однорідну структуру і за щільністю (КТ), ехогенністю (УЗД), інтенсивністю сигналу (МРТ) приблизно дорівнює відповідному показнику води.

11. Синдром пошкодження характеризується порушенням цілісності стінки, країв і структур органів, появою позаорганних рідких мас, сторонніх тіл.