Акушерство та гінекологія - А.М.Громова 2000

Аномалії кісткового тазу
Особливості біомеханізму пологів при простому плоскому тазі

Перебіг, прогноз і терапія пологів при вузькому тазі залежать як від форми, так і від ступеня звуження таза. При пологах слід враховувати розміри голівки плоду, характер пологової діяльності, особливості вставлення і конфігурабельність голівки.

Анатомічно вузький таз рідко є показанням до планового кесарського розтину. Він необхідний лише при звуженні тазу III-IV ступеня, при екзостозах або кісткових пухлинах в малому тазі, значних деформаціях тазу, які перешкоджають проходженню плоду, при розривах лобкового симфізу в минулих пологах або інших пошкодженнях тазу, при наявності сечостатевих та кишковостатевих нориць та ін.

При звуженні тазу І та II ступеня плановий Кесарський розтин виконують у випадках поєднання вузького тазу з переношеним або крупним плодом, тазовим передлежанням його, аномаліями розвитку статевих органів, неправильному положенні плоду, непліддям, мертвонародженнями в анамнезі та іншою акушерською і екстрагенітальною патологією.

При звуженні тазу І ступеня звичайно спочатку пологи ведуть через природні пологові шляхи.

Беручи до уваги особливості перебігу пологів у жінок із звуженим тазом, в першому періоді роділля повинна знаходитись на ліжковому режимі, щоб уникнути раннього вилиття навколоплодових вод.

Роділлю слід покласти на бік позиції, щоб полегшити ВСТУП голівки в таз малим косим розміром.

Лікар повинен стежити за загальним станом роділлі, пульсом, артеріальним тиском, випорожненням сечового міхура і прямої кишки, за характером родової діяльності, станом родових шляхів. З метою підтримання її фізичних сил, роділлі призначають висококалорійну і вітамінну їжу: сметану, гарячий м’ясний бульйон, шоколад, солодкий міцний чай або каву, фруктові соки, лимон та інше. Проводиться психотерапія.

При виникненні слабкості родової діяльності призначають медикаментозну родостимуляцію, заздалегідь переконавшись у відповідності розмірів голівки плода розмірам тазу матері. Якщо безводний проміжок складає більше 12 годин, роділлі призначають антибактеріальні засоби для профілактики хоріоамніоніту в пологах.

Ведення пологів включає функціональну оцінку тазу, при можливості моніторне спостереження, ведення картограми, проведення профілактики внутрішньоутробної гіпоксії плоду та кровотечі в пологах, широке використання розтину промежини. Пологи слід вести активно-вичікувально. При появі ознак клінічної невідповідності II-III ступеня або інших ускладнень (гостра Гіпоксія) показане родорозрішення шляхом кесарського розтину.

При веденні пологів із загальнорівномірнозвуженим тазом слід передбачити можливі ускладнення протягом родового акту. Якщо протягом 3-4 годин голівка залишається рухомою або притиснутою до входу в таз, не спостерігається поступального руху плода, незважаючи на достатню родову діяльність і повне розкриття маткового вічка, з’являються зміни серцебиття плоду, то для врятування життя матері і плоду показаний кесарський розтин.

Ускладнення можуть наступати і в період зігнання плоду: перерозтягнення нижнього сегменту матки, защемлення м’яких тканин, поява симптомів гіпоксії плоду, наростаючий набряк зовнішніх статевих органів, поява крові в сечі та інше. В цих випадках потрібне активне втручання, характер якого залежить від особливостей випадку і акушерських умов. Вибираючи спосіб втручання, потрібно виходити з основного принципу акушерства - зберегти життя і здоров’я не тільки матері, але й плоду.

При плоскорахітичному тазі для полегшення проходження голівкою звуженого входу в таз можна надати роділлі «висячого» положення за Вальхером. Воно збільшує прямий розмір входу в таз майже на 0,5 см.

Слід завжди пам’ятати, що надмірний консерватизм при проведенні пологів при звуженому тазі, особливо при обтяженому акушерському анамнезі, може привести до важких ускладнень (ендометрит, Розрив матки, міхурово-піхвові нориці, внутрішньоутробна загибель плоду) і до вимушеної плодоруйнуючої операції. Дуже важливо при розумному і уважному консервативно-вичікувальному методі не пропустити моменту для кесарського розтину.

Розрізняють два поняття вузького тазу: анатомічно вузький таз і клінічно вузький таз. Функціонально (клінічно) вузьким тазом є такий, який являє труднощі або перешкоди для перебігу даних пологів.

Клінічно вузький таз зустрічається в 0,5-1,7% усіх пологів, частота його залишається такою ж, як і в попередні роки, і це можна пояснити збільшенням розмірів плодів.

До групи клінічно вузького тазу слід відносити всі випадки невідповідності між голівкою плода і таза матері, незалежно від розмірів останнього.

Ознаками клінічно вузького тазу є:

- неправильне вставлення голівки;

- недостатня конфігурабельність голівки;

- наявність ознак Вастена (Цангемейстера);

- симптоми притиснення сечового міхура;

- відсутність поступальних рухів голівки, особливо при повному відкритті шийки матки і енергійній пологовій діяльності;

- симптоми загрожуючого розриву матки.

Дуже важливі для діагностики диспропорції тазу матері і голівки плоду дві клінічні ознаки: недостатність прогресування розкриття шийки матки і повільне просування голівки плоду. При клінічній невідповідності шийка матки при повному розкритті не зміщується за голівку плода, а часто набрякає і пасивно звисає в піхву, що створює помилкову уяву про неповне її відкриття.

Найбільш ранньою і достовірною ознакою клінічно вузького тазу є особливості механізму вставлення голівки, які слід розглядати як один з пристосувальних факторів для подолання голівкою перепон зі сторони тазу роділлі.

Якщо голівка опустилася в таз, питання про невідповідність відпадає. Якщо вона не вступила в порожнину тазу, то звертають увагу на ознаку Вастена або на ступінь нависання голівки над лоном. Ця ознака є показовою після вилиття вод, коли голівка стоїть вже щільно у вході в таз.

Акушер кінчиками пальців робить рух від лобка вгору в напрямку голівки. При відповідності голівки з тазом остання стоїть нижче краю симфізу (ознака Вастена негативна) — пологи можливі; якщо голівка стоїть на одному рівні з симфізом (врівень), це вказує на відносну невідповідність, яка може бути подолана при достатній конфігурації голівки і гарній родовій діяльності. При невідповідності розмірів тазу з розмірами голівки, коли остання виступає над симфізом (ознака Вастена позитивна), прогноз пологів сумнівний.

Разом з тим, наявність чи відсутність ознаки Вастена залежить від особливостей вставлення голівки. При задньому асинкпітизмі ознака Вастена обов’язково буде позитивною. При передньому асинклітизмі, навпаки, ознака Вастена буде відсутня, навіть при значній невідповідності між тазом роділлі і головкою плода. Із сказаного зрозуміло, що ознаки Вастена «позитивна» чи «врівень» слід розцінювати як один з проявів клінічно вузького тазу. Однак відсутність ознаки Вастена не є доказом сприятливих співвідношень між тазом роділлі і голівкою плоду.

Класифікація клінічно вузького тазу в залежності від ступеню невідповідності між тазом роділлі і голівкою плода (Р.І.Калганова, 1965) передбачає три ступеня невідповідності, які характеризуються такими ознаками:

I ступінь невідповідності (відносна невідповідність):

1) особливості вставлення голівки і механізм пологів, властиві для даної форми звуження тазу;

2) достатня конфігурація голівки.

Ці моменти при наявності енергійної родової діяльності сприяють подоланню голівкою перепон з боку тазу і сприятливому закінченню пологів. Тривалість родового акту дещо більша звичайної.

II ступінь невідповідності (значна невідповідність між тазом роділлі і голівкою плоду):

1) особливості вставлення голівки і механізм пологів, властиві даній формі звуження тазу;

2) різко виражена конфігурація голівки;

3) довге стояння голівки в одній площині тазу;

4) симптоми здавлення сечового міхура (затруднене сечовипускання, домішки крові в сечі);

5) наявність ознаки Вастену «врівень».

Довге стояння голівки в одній площині і велика тривалість пологів створюють певну загрозу здоров’ю жінки і сприяють високій перинатальній смертності. Вичікувальну тактику при проведенні пологів за наявністю II ступеню невідповідності не завжди можливо вважати доцільною. Поєднання другого ступеню невідповідності з анатомічним звуженням тазу, з немолодим віком породіллі, обтяженим акушерським анамнезом (мертвонародження, тривале непліддя), а також з іншими ускладненнями в пологах повинно послужити обгрунтуванням для абдомінального розродження.

III ступінь невідповідності (різко виражена або абсолютна невідповідність):

1) особливості вставлення голівки, властиві даній формі звуження тазу, однак часто виникає механізм вставлення голівки, невластивий для цієї форми анатомічно вузького тазу;

2) виражена конфігурація голівки або відсутність її конфігураційної здатності, особливо у переношеного плода;

3) позитивна ознака Вастена;

4) виражені симптоми здавлення сечового міхура;

5) передчасна поява мимовільних безрезультативних потуг;

6) відсутність поступальних рухів голівки при повному відкритті шийки матки та енергійній родовій діяльності;

7) симптоми загрожуючого розриву матки.

При III ступеню невідповідності між тазом роділлі і голівкою плода пологи через природні родові шляхи живим плодом неможливі. Єдиним доцільним методом їх проведення пологів у такому випадку є кесарський розтин.

Для виявлення невідповідності між тазом роділлі і голівкою плоду і для встановлення ступеня диспропорції необхідно проводити функціональну оцінку тазу в пологах. Функціональній оцінці тазу повинно передувати його анатомічна оцінка і визначення величини плоду загальноприйнятими методами. У випадку відсутності явних ознак диспропорції основним принципом проведення пологів при клінічно вузькому тазі є більш-менш тривале очікування. Ознаки клінічно вузького тазу слід розглядати і як тести функціональної діагностики.

Для здійснення правильної і своєчасної діагностики клінічно вузького тазу необхідно проводити старанне спостереження за станом роділлі, відповідністю розмірів тазу роділлі і голівки плода, її просуванням, характером родової діяльності, станом матки, функцією сечового міхура.

Піхвове дослідження дає можливість визначити не тільки ступінь відкриття шийки матки і просування голівки, але й виявити всі тонкощі механізму вставлення голівки, особливості її конфігурації, стан м’яких тканин родових шляхів. При значному або повному розкритті шийки матки, після відходження амніотичних вод оцінюють ознаку Гофмейера-Мюллера. Для цього пропонують роділлі потужитися 2-3 рази при введеній в піхву руці акушера. Якщо при потугах не відчувається зрушення головки, слід думати про невідповідність розмірів голівки плоду. ЦІ дані в сукупності з результатами зовнішнього дослідження і, по можливості, з урахуванням рентгенологічних даних про дійсні розміри і форму звуження тазу дозволяють вирішити питання про наявність невідповідності і ступінь диспропорції, що в свою чергу дає можливість вибрати найбільш раціональний метод проведення пологів.

Характер родової діяльності є одним з важливих факторів, які сприяють своєчасному виявленню диспропорції і визначають закінчення пологів, тому що навіть при невеликих ступенях невідповідності, окрім особливостей вставлення голівки, достатньої конфігурації, необхідна енергійна скоротлива діяльність матки.

Разом з тим при клінічно вузькому тазі часто спостерігаються аномалії родової діяльності: первинна або вторинна слабкість родових сил або надто бурхливі перейми, а також передчасна поява потуг при вільно стоячій голівці. Серед причин первинної слабкості родової діяльності значну роль можуть відігравати інфантилізм і дегенеративні зміни в міометрії у жінок, які народжують повторно, з обтяженим акушерським анамнезом. Вторинна слабкість родової діяльності, очевидно, виникає внаслідок виснаження скоротливої функції матки через попередні енергійні перейми. Бурхлива родова діяльність і поява передчасних безрезультативних потуг, навпаки, з’являються внаслідок надмірного подразнення рецепторів шийки і нижнього сегменту матки при тривалому стоянні голівки в одній площині.

При слабкій родовій діяльності необхідно застосовувати медикаментозні стимулюючі засоби з урахуванням можливих протипоказань. До встановлення ступеню невідповідності, безумовно, протипоказано Введення окситоцину як селективно діючого стимулятора родової діяльності.

При наявності надто бурхливої родової діяльності і відсутності ознак III ступеню диспропорції слід використовувати спазмолітичні і анальгетичні засоби для врегулювання перейм. Одночасно рекомендується проводити профілактику гіпоксії плоду, оскільки тривалість пологів при даній патології менша за звичайну. Крім того на плід несприятливо впливає сам фактор невідповідності, який викликає надмірне стискання голівки.

Оскільки функціональна оцінка тазу базується на очікувальній тактиці, то, природно, виникає питання про допустимий термін цього очікування. Питання це важке, і для правильної відповіді на нього необхідний індивідуальний підхід в кожному конкретному випадку. Однак безсумнівно, що надмірно тривале очікування звичайно є результатом акушерської помилки, яка веде до несвоєчасного виявлення існуючої патології. Як показує клінічний досвід, у більшості роділь при невідповідності між тазом і голівкою плода питання про ступінь диспропорції і вибір методу проведення пологів може бути з’ясоване у періоді розкриття. Так, наприклад, якщо при І ступені невідповідності (клінічні прояви патології обмежуються особливостями механізму вставлення голівки, властивими існуючій формі звуження тазу, і достатньою конфігурацією голівки) при подальшому прогресуванні родового акту наростання ознак невідповідності не спостерігається, то доцільність подальшої очікуваної тактики не викликає сумнівів.

Наростання ознак невідповідності між тазом роділлі і голівкою плода в процесі родового акту свідчить про наявність II чи III ступенів диспропорції, що дозволяє в ряді випадків поставити питання про необхідність виконання кесарського розтину в періоді розкриття без проведення функціональної оцінки тазу в II періоді пологів.

При клінічно вузькому тазі, обумовленому несприятливим вставленням голівки (високе пряме, лицеве в задньому виді, лобне), у більшості роділь можна обмежитися очікуванням тільки в періоді розкриття. Так, якщо при наявності енергійної родової діяльності і достатнього відкриття шийки матки немає тенденції до сприятливого повороту голівки або до подальшого її розгинання при лобному передлежанні, то подальше очікування недоцільне і пологи повинні бути закінчені абдомінальним шляхом без проведення оцінки тазу в періоді вигнання.

Якщо через ту чи іншу причину діагноз клінічно вузького тазу був поставлений із запізненням, то функціональна оцінка тазу в періоді вигнання повинна бути обмеженою. Так, при відсутності поступальних рухів голівки при повному відкритті шийки матки і енергійній родовій діяльності протягом 1 години в жінок, що народжують повторно, і протягом 1,5 годин у першороділь, наявність диспропорції III ступеню не викликає сумнівів, і тому пологи слід закінчити операцією кесарського розтину. Крім того, час очікування визначається як станом матері, так і станом плода.

При проведенні пологів у жінок з вузьким тазом через природні родові шляхи з метою зменшення травматизму матері і плода показане розсічення промежини (більш доцільна серединно-латеральна епізіотомія), а також проведення профілактики кровотечі в пологах.

Такі операції, як вакуум-екстракція, Акушерські щипці, не знаходять широкого вжитку при вузькому тазі в силу їх травматичності як для матері, так і для плода.

У II періоді пологів при вузькому тазі народження дитини може ускладнитися дистоцією плечиків (shoulder dystocia - утруднене виведення плечиків, вколочення плечиків), коли після народження голівки переднє плечико затримується за симфізом. Внаслідок цього подальше переміщення плоду по родовим шляхам матері зупиняється. Заднє плечико в цей час або щільно стиснуте в крижовій впадині, або знаходиться за промонторіумом.

Незважаючи на те, що голівка плода народилась і плід робить спробу вдихнути, його Грудна клітка сильно здавлена стінками родового каналу і Легені не можуть розправитись. Плацентарний Кровообіг порушується внаслідок зміни об’єму матки, а інколи через стискання пуповини. Плід швидко може загинути від асфіксії.

Частота затрудненого виведення плечиків (ЗВП) по даним різних авторів становить від 0,5 до 0,8% усіх пологів.

Причиною ЗВП може бути складності при повороті плечиків із поперечного в прямий розмір виходу тазу. Одним із найбільш значних факторів, що сприяють ЗВП, є маса плоду 4000 г і більше.

Для корекції ЗВП запропоновані декілька методів. При виникненні цієї патології показана адекватна анестезія і достатня серединно-латеральна епізіотомія.

Голівку плоду захоплюють двома руками за праву і ліву скронево-щічну ділянки і обережно тягнуть донизу, поки під лоно не підійде переднє плечико на межі своєї верхньої і середньої третини. Потім голівку піднімають наперед і звільняють заднє плечико. Подальшу тракцію плоду здійснюють згідно провідної вісі тазу.

Для виведення плечиків помірно тиснуть на дно матки донизу і в надлобковій ділянці, що спричиняє входження переднього плечика під лоно. Тиск над лоном слід здійснювати в напрямку назад і латерально в один чи інший бік живота матері. При цьому біакроміальний розмір плечиків переходить в один із косих розмірів тазу, що і сприяє проходженню плечового поясу. Для виведення переднього плечика інколи вводять два пальця в пахову впадину плода.

Якщо заднє плечико ще не опустилося в крижову впадину, то необхідно також захопити голівку плода і робити тракцїї вгору (наперед) і що латеральніше середньої лінії, просуваючи переднє плечико наперед і даючи можливість опуститися задньому. Після цього переходять до допомоги, що описана вище, тобто до виведення переднього плечика, а потім - заднього.

Можливо використовувати прийом R. Kirch, при якому після зміщення плечиків вгору рукою, введеною в піхву, переднє або заднє плечико повертають на 45° натискуванням пальців, просуваючи по задній поверхні найбільш доступне плечико. При ротаційних маневрах використовують також помірний тиск в ділянці дна матки (метод Кристелера), але не як самостійну допомогу, а як допоміжний момент.

Широко вживаються ротаційні прийоми, обгрунтовані С. Woods. їх принцип полягає в тому, що при переводі заднього плечика наперед воно народжується, а переднє переходить в крижову впадину і в подальшому його вилучення не викликає особливих труднощів. Існує декілька модифікацій цього методу. Двома або більше пальцями, введеними в піхву з боку грудей плоду, натискують на передню поверхню заднього плечика, внаслідок чого здійснюється поворот плода на 180° у напрямку спинки.

Цей прийом можна проводити, вводячи пальці зі сторони спинки плоду, виконуючи поворот у напрямку його грудей. У цьому випадку можливе введення пальців ззаду в пахову западину заднього плечика, здійснюючи при цьому поворот на 180°. Одночасно слід робити тракції по провідній вісі тазу. Ротація повинна бути дуже обережною через небезпеку травмування плечового сплетіння.

При затрудненні у виведенні плечового поясу з успіхом здійснюють захват, згинання і виведення задньої ручки у зв’язку з достатньою місткістю крижової впадини. Якщо переднє плечико при цьому не звільняється, то поворотом на 180° його переводять в заднє і витягують.

Із способів, що дозволяють зменшити біакроміальний розмір плечового поясу, виділяють перелом передньої або задньої ключиці. Як метод корекції ЗВП цей спосіб не має великого числа прихильників, але застосовується на живому плоді, якщо інші Методи виявилися невдалими. Надавлювання на ключицю в цьому випадку повинно здійснюватись зі сторони грудини плоду, щоб запобігти пошкодженню плеври.

Приведенні маніпуляції можливо доповнювати методами, що розширюють таз матері. Особливої уваги заслуговує максимальне згинання тазово-стегнових суглобів роділлі. Даний метод є найменш травматичним і в той же час дуже ефективним. При цьому спостерігається випрямлення крижів відносно поперекового відділу хребта, зміщення симфізу вгору приблизно на 8 см, зменшення круга нахилу тазу.

ЗВП і методи, застосовані для його корекції, представляють великий ризик для матері і плода. Розрив шийки матки, глибокі Розриви піхви, промежини, масивні кровотечі можуть ще більше ускладнити ситуацію.

У новонароджених виявляють переломи ключиці і плеча, парези і паралічі верхніх кінцівок. Небезпечні надто активні повороти голівки при виведенні плечиків і, особливо, тракції за голівку при фіксованому плечовому поясі. При цьому ушкоджуються хребтові Артерії, і у новонароджених часто спостерігається порушення Дихання. На рівні CIV у плоду розміщуються клітини спинного дихального центру, який відіграє важливу роль у регуляції дихання новонародженого. Травма спинного мозку на цьому рівні може призвести до нейрогенної асфіксії. Крім того, в поперечних відростках шийних хребців проходять хребтові артерії, які забезпечують Кров’ю продовгуватий мозок і шийний відділ хребта. Навіть незначні ушкодження стінки хребтової артерії можуть викликати її спазм, порушення вертебробазілярного кровообігу і призвести до блискавичної смерті плоду в процесі пологів або до розвитку паралічів у новонародженого.

Профілактика звуженого тазу повинна починатися з внутрішньоутробного періоду. Правильне повноцінне Харчування вагітної має дуже велике значення для розвитку плоду, формування його нервової, ендокринної, а також кісткової систем.

Заняття фізичною культурою в ранньому дитячому віці, повноцінне вітамінізоване харчування, доцільний режим дня дівчини-підлітка, дотримання шкільної гігієни - ось ті головні профілактичні заходи, які ведуть до зменшення числа різного роду аномалій тазу.

Важко переоцінити значення профілактики рахіту в ранньому дитячому віці, так як найбільш тяжкі форми звуженого тазу можуть бути обумовлені цим захворюванням.

Велике значення для попередження аномалій тазу має також Профілактика туберкульозу - при його генералізації можуть виникнути кістково-суглобні ураження різної локалізації (спондиліти, коксити, гоніти).

Не тільки туберкульозні, але й інші інфекційні остеомієліти можуть призвести до ураження суглобів тазу з наступною його деформацією (анкілотичні, коксалгічні тази). Велике значення має попередження поліомієліту, тому що можливий при цій патології односторонній параліч нижньої кінцівки веде до утворення косозвуженого тазу.

Ті чи інші важкі загальні інфекції, перенесені дівчинкою, можуть сприяти недостатньому розвитку всього організму, статевої системи, а також тазу.

Кожну вагітну з вираженою формою вузького тазу потрібно своєчасно направляти для спеціального обстеження і надання їй необхідної акушерської допомоги.

Контрольні запитання

1. Прогноз перебігу пологів у залежності від ступеня звуження тазу.

2. Як визначається ознака Вастена?

3. Ступені невідповідності клінічно вузького тазу по Р.І.Колгановій.

а) ознаки І ступеню невідповідності;

б) ознаки II ступеню невідповідності;

в) ознаки III ступеню невідповідності.

4. Тактика проведення пологів в залежності від ступеню невідповідності між тазом роділлі і голівкою плода.

5. Профілактика звуженого тазу.

6. Які зміни кісткового тазу відносять до аномалій?

7. Класифікація вузьких тазів за формою звуження.

8. Класифікація вузьких тазів за ступенем звуження.

9. Причини розвитку анатомічно вузького тазу.

10. Діагностика анатомічно вузького тазу.

11. Як утворюється загострений та відвислий живіт при вагітності?

12. Перебіг вагітності при вузькому тазі.

13. Клінічний Перебіг пологів при вузькому тазі.

14. Особливості біомеханізму пологів при загальнорівномірнозвуженому тазі.

15. Особливості біомеханізму родів при плоскорахітичному тазі.

16. Особливості біомеханізму родів при простому плоскому тазі.