Акушерство та гінекологія - А.М.Громова 2000

Оперативне акушерство
Розроджуючі операції
Акушерські щипці

В тих випадках, коли родові сили недостатні для народження дитини, або є загроза для матері та плоду і необхідно швидко закінчити пологи, доводиться використовувати інструментарій, який носить назву акушерські щипці. Метою операції накладання акушерських щипців є витягання плода за голівку у відповідності з природним родовим механізмом.

Акушерські щипці (forceps) були винайдені ще в XVII сторіччі Чемберленом, але він не оприлюднив свій винахід і тому приоритет відкриття акушерських щипців надається женевському хірургу і анатому Пальфіну. В Росії щипці вперше наклав професор Московського університету Еразмус в 1765 році. Впровадженню цієї операції в акушерську практику сприяв перший вітчизняний учений акушер Н.М.Максимович-Амбодик. Найпоширенішою моделлю є англійські щипці Симпсона-Феноменова. Це короткі щипці із тазовою кривизною, яка відповідає кривизні провідного пологового каналу, і головною кривизною, яка призначена для захоплювання голівки плода.

В кожній бранші (частіше їх називають ложками) щипців розрізняють три частини: верхню або власне ложку, середню, або замок, і нижню, або чепігу. Ложка має овальний отвір, довжиною 11 см і шириною 5 см. Віконце обрамоване ребрами (верхнім і нижнім), що закругляються вгорі. При зведених замках верхівки щипців знаходяться на відстані 2,5 см одна від одної, а відстань між найвіддаленішими точками головної кривизни становить 8см, що відповідає великому поперечному розміру голівки з урахуванням її конфігурації. На другому кінці ложки є чепіга, один край якої (внутрішній) - плоский, а другий (зовнішній) - ребристий. На зовнішній поверхні чепіг біля замка є так звані крючки Буша. Внутрішній край чепіги при змиканні ложок стискаються один з другим, а виступи на зовнішніх краях є опорою для пальців рук акушера. Обидві ложки мають в середині замок, за допомогою якого вони замикаються. Щипці мають вагу 500 г, а довжину 35 см.

Бранші щипці розрізняють за наступними признаками:

- на лівій бранші замок і пластина замка знаходиться зверху, а на правій - знизу;

- якщо покласти щипці на стіл (верхівки направлені вгору), то крючки Буша і ребристі виступи на чепізі лівої бранші будуть знаходитися ліворуч, а на правій - праворуч.

Щипці повинні бути тільки захоплюючим і тягнучим інструментом, який підсилює або заміняє недостатню або відсутню vis a tegro (діючу силу з тилу).

Операція накладання акушерських щипців може бути двох видів: вихідні та порожнинні.

Вихідні щипці накладають на голівку, що стоїть у площині виходу тазу. При зовнішньому акушерському дослідженні над входом в таз голівка не пальпується. Шийна борозна не визначається. Голівка закінчила внутрішній поворот (rotacio), досягла тазового дна, diametr bitemporalis нижче площини вузької частини порожнини тазу. Голівка виповнює всю порожнину тазу. Сагітальний шов стоїть в прямому розмірі виходу тазу.

Порожнинні щипці використовують, якщо голівка стоїть у вузькій частині порожнини таза. При зовнішньому акушерському дослідженні голівка над входом в таз не визначається. Шийна борозна на висоті симфізу (врівень). При піхвовому дослідженні сідничні ості (spinae ossis ischii) не досягаються. Дві верхні третини поверхні крижів і вся поверхня симфізу виповнені головкою. Біпарієтальний діаметр займає площину вузької частини порожнини малого таза. Голівка не закінчила внутрішній поворот. Сагітальний шов стоїть в одному із косих розмірів тазу, близько до прямого.

Показання до накладання акушерських щипців пов’язані із захворюваннями і ускладненнями, які вимагають швидкого закінчення пологів в інтересах матері і плода.

Показання до накладання щипців з боку матері:

— слабкість родової діяльності при тривалому знаходженні головки в одній площині тазу і відсутність ефекту від медикаментозної стимуляції;

— ендометрит під час пологів;

— тяжкі захворювання серцево-судинної системи, легень, печінки, нирок, органів зору, що потребують виключення від фізичного напруження жінки в пологах;

— тяжкі форми гестозів;

— Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

— інші стани жінки, які потребують термінового розродження.

Показання до накладання щипців з боку плода:

— Гіпоксія II-ІІІ ступеня тяжкості, що може виникати в пологах при випадінні і передавлюванні петлі пуповини, оболонковому її прикріпленні, обвиті пуповиною частин плоду при натягуванні, зв’язку з кровотечею при передчасному відшаруванні чи частковому передлежанні плаценти, або внаслідок інших причин.

Умови для накладання щипців:

— живий доношений плід;

— голівка плода має відповідати середнім розмірам;

— плодовий міхур повинен бети розтинутим, а оболонки заправлені зо голівку плоду;

— повне розкриття шийки матки;

— відповідність між розмірами тазу і голівки;

— спорожнений Сечовий міхур;

— голівка плода повинна бути розміщена у виході таза, або у площині вузької частини порожнини таза;

— анестезія повинна бути адекватною;

— акушер повинен бути компетентним у застосуванні щипців.

Знеболювання може бути загальним або місцевим (пудендальна анестезія 0,5% розчином новокаїну по 60мл з кожної сторони). Вибір знеболювання залежить від можливостей акушерського стаціонару, а також від показань щодо накладання акушерських щипців.

Загальні принципи накладання акушерських щипців

Правила, які використовують при накладанні акушерських щипців, називаються потрійними правилами.

Перше правило: щипці накладають таким чином, що спочатку вводять в пологові шляхи ліву ложку лівою рукою в ліву половину таза (правило «три ліворуч»), потім праву ложку правою рукою в праву половину таза («три праворуч»).

Друге правило: щипці слід накладати так, щоб:

— верхівки ложок були спрямовані до провідної точки;

— ложки щипців захоплювали голівку по великому косому розміру і лягали біпарієтально;

— провідна вісь голівки лежала в площині щипців.

Техніка операції накладання вихідних акушерських щипців складається із наступних моментів:

Введення ложок.

Замикання щипців.

Пробна тракція.

Виведення голівки.

Зняття щипців.

Щипці зроблені так, що головна їх кривизна адаптована до боків голівки плода. Біпарієтальний діаметр головки плода відповідає найбільшій відстані між ложками щипців. Ложки слід накладати біпарієтально, паралельно довгій осі голівки, тобто її великому косому розміру (diameter mentoaccipitalis).

1. Введення ложок

Перед операцією перевіряють відповідність ложок щипців. Складають їх. Після цього лівою рукою розводять статеву щілину і по лівій поверхні піхви вводять чотири пальці правої руки так, щоб верхівка ложки лежала в борозні між пальцями введеної в піхву руки, чепіга була направлена до протилежного пахового згину.

Лівою рукою беруть чепігу лівої ложки щипців як перо для писання, підтримуючи знизу нижнє ребро великим пальцем правої руки. При введенні ложки щипців в статеву щілину великим пальцем правої руки підштовхують нижнє ребро ложки. Ложка повинна ковзнути між II і III пальцями правої руки. Головна кривизна ложки щипців повинна бути добре притиснута до голівки плода, не травмуючи край шийки матки. Праву ложку вводять в праву половину таза правою рукою. При правильному накладанні ложки щипців повинні бути розташовані в двох діаметрально супротивних точках, чепіги наближаються до середньої лінії і лягають на промежину. Віконцям ложок відповідають області вух, а гачки розміщені в сирого поперечному розмірі.

2. Замикання щипців

Кожну чепігу щипців захоплюють однойменною рукою. Захопивши чепіги, акушер кладе великий палець по всій передній поверхні чепіги так, щоб кінець його припадав на боковий гачок, а зовнішнє підвищення долоні (eminentia thenar) лежало на передньому кінці чепіги. Зводячи чепіги, щипці замикають. Для замикання щипців необхідною умовою є симетричне розташування обох чепіг. Такого розташування можливо досягнути лише в тому випадку, коли внутрішні гладкі поверхні чепіг стоять паралельно одна одній, а бокові гачки розташовані по одній прямій лінії. При недотриманні цих умов замикання щипців буде неможливим.

3. Пробна тракція

Після замикання щипців приступають до пробної тракцїї. На чепігу щипців акушер кладе праву руку зверху на бокові гачки. Ліва рука повинна лежати на правій, а вказівний палець її притиснутий до голівки плода в області провідної точки. Тепер права рука проводить обережно першу тракцію. За тракцією повинні прямувати щипці, ліва рука і голівка плода. Якщо при тракції відстань між вказівним пальцем лівої руки і провідною точкою почне збільшуватись, це буде вказувати на порушення блока, а щипці в кінці кінців зісковзнуть.

4. Витягання голівки щипцями

Власне тракція - передостанній акт операції. Тракції повинні проводити голівку в тих самих напрямках, в яких вона проходила б родові шляхи при самостійних пологах. Робити їх слід плавно, не ривками, з поступовим збільшенням прикладеної сили.

Важливо дотримуватися періодичності тракцій: виконувати їх слід тільки під час скорочення матки, а в міжпотужний період тільки підтримують бранші щипців руками з легким захватом в замку.

При виконанні тракцій виділяють три позиції:

I позиція — виконується акушером сидячи. Руки тримають щипці таким чином: ліва охоплює чепіги знизу, а права лежить поверх них, причому середній палець знадиться в щілині між ложками, а зігнуті 2 і З пальці - на гачках Буша. Виконують тракції горизонтально і вниз, коли голівка плоду не підійде до промежини і не почне її вигинати.

II позиція - при врізуванні голівки виконують тракції в напрямку на себе, підводячи потилицю під лобковий симфіз. Рухи цієї позиції також виконують сидячи при тому ж розміщенні рук, але на щипцях тепер повинна лежати ліва рука, а права охоплює їх з низу. В цей період можливе проведення епізіотомїї.

III позиція - лікар встає, змінює положення рук (бере щипці всією кистю однієї руки, або за Цов’яновим, так щоб зігнуті 2 ІЗ пальці обох рук охоплювали чепіги в шахматному порядку на рівні гачків Буша, 4 і 5 - вище них, а великі пальці впирались в передню частину чепіг знизу). Тракції здійснюються дугоподібно круто вгору.

5. Зняття щипців

Коли потиличні бугри виведені, можна зняти щипці і вивести голівку ручним прийомом. Щипці знімають у порядку, зворотному їх накладанню, тобто спочатку праву, а потім ліву ложку руками, паралельними протилежному пахові. Далі слід звільнити голівку руками, як при звичайних пологах.

В тому разі, коли в процесі накладання щипців була проведена епізіотомія, бранші знімають до прорізування голівки. Після проведення операції обов’язково слід здійснювати ручне обстеження матки в зв’язку з високим ризиком виникнення розривів.

Техніка накладання порожнинних щипців подібна, хоча і має ряд особливостей. Порожнинні щипці накладаються на голівку, яка стоїть у вузькій площині порожнини малого таза. Сагітальний шов голівки плода знаходиться у правому, або лівому косому розмірі порожнини таза. Щипці накладаються у косому розмірі таза, протилежному тому, в якому стоїть голівка плода. При І позиції, коли стрілоподібний шов відповідає правому косому розміру, щипці розміщують в лівому. Ліва ложка при цьому залишається позаду, а права проводиться вперед («блукаюча»). При II позиції плоду - навпаки, щипці накладаються в правому косому розмірі і «блукаючою» ложкою є ліва.

При тракціях завершується внутрішній поворот головки на 45°. Напрямок тракцій три цьому донизу, а потім, при прорізуванні голівки, на себе і вгору. Цю операцію повинен виконувати висококваліфікований фахівець.

Ускладнення при операції накладання акушерських щипців

1. Introitus vaginae іноді може бути дуже вузьким, що не дозволяє ввести пальці контрольної руки. В таких випадках ще до початку операції необхідно розширити вхід до піхви піхвово-промежинним розтином.

2. Іноді труднощі при введенні ложок можуть бути викликані значною конфігурацією голівки і невідповідністю головної кривизни ложок до сферичної окружності голівки.

3. В деяких випадках можуть виникати труднощі при замиканні щипців. Це буває, коли ложки лежать не в одній площині. В такому разі виправлення їх положення здійснюється тією ложкою, що знаходиться нижче, щоб щипці не виявилися накладеними надто низько.

4. Щипці можуть зісковзнути або прямо вперед (вертикальне зісковзування), або донизу (горизонтальне зісковзування). Необхідно терміново зняти щипці і накласти їх знову.

5. Іноді виникають труднощі при витяганні голівки плода через щільність піхви.

Ускладнення при накладанні акушерських щипців

1. Пошкодження родових шляхів матері:

- розрив промежини, стінок піхви, шийки матки;

- розходження лобкового сполучення;

- утворення піхвово-міхурової, піхвово-прямокишкової нориць;

- ураження периферичних нервів.

2. Пошкодження плода:

- травмування м’яких тканин плода;

- скальповані рани голівки плода;

- ураження лицьового нерва;

- пошкодження кісток: від здавлювання до переломів включно;

- стиснення мозку;

- крововилив в черепну порожнину.

Контрольні запитання

1. Хто винайшов акушерські щипці?

2. Хто першим в Росії застосував акушерські щипці?

3. Конструкція акушерських щипців.

4. Показання до накладання акушерських щипців.

5. Умови для накладання акушерських щипців.

6. Знеболювання при накладанні акушерських щипців.

7. Якою рукою вводиться права гілка акушерська щипців?

8. Якою рукою вводиться ліва гілка акушерських щипців?

9. По якому розміру голівки плода повинні бути накладені акушерські щипці?

10. В якому випадку щипці носять назву «порожнинні»?

11. В якому випадку щипці носять назву «вихідні»?

12. Назвіть моменти операції накладання акушерських щипців.

13. В якому розмірі тазу накладаються вихідні акушерські щипці?

14. В якому розмірі таза накладаються порожнинні акушерські щипці?

15. Сформулюйте перше потрійне правило.

16. Сформулюйте друге потрійне правило.

17. Які ускладнення можуть виникати при накладанні акушерських щипців?