Інтенсивна терапія невідкладних станів - В. М. Запорожан 2006

Вступ

Невідкладні стани є реальною загрозою для життя хворого. У зв’язку з тим, що вони тісно пов’язані з можливістю розвитку критичних або навіть термінальних станів, що потребує проведення інтенсивної терапії та реанімації з використанням методів, притаманних анестезіології, виникає необхідність знайомства зі згаданою термінологією.

Критичний стан — коли наявний розлад життєво важливих фізіологічних функцій організму не може спонтанно корегуватися шляхом саморегуляції та потребує часткової або повної корекції чи заміщення.

Інтенсивна терапія — процес лікування хворих у критичному стані, комплексна терапія, що проводиться при тяжких і загрожуючих життю станах. Виходячи з наведеного вище поняття про критичний стан, основою інтенсивної терапії повинна бути корекція або заміщення життєво важливих функцій організму. При цьому основний діагноз часто відходить на другий план, а на перший виступають синдроми даного стану. Саме посиндромний підхід здебільшого стає основним в інтенсивній терапії невідкладних станів.

У зарубіжних країнах термін «інтенсивна терапія» (intensive care) використовується для визначення галузі клінічної медицини, що вивчає патогенез процесів і явищ, які виникають в організмі при термінальних станах і у відновному періоді після перенесеної клінічної смерті. Останніми роками в Україні термін «інтенсивна терапія» вживається замість терміну «реаніматологія».

Термінальні стани (преагонія, агонія, клінічна смерть) — на межі (terminus) між життям і смертю, які характеризують прогресуюче згасання життєво важливих функцій аж до їх втрати.

Реанімація (лат. re — знову, animation — оживлення, animo — вдихаю життя) — процес лікування термінальних станів, оживлення організму, комплекс лікувальних заходів, спрямованих на відновлення згасаючих або тільки-но згаслих життєво важливих функцій організму.

Реаніматологія (реанімація + грец. logos — наука) — наука про оживлення організму. В СРСР багато років цей термін розповсюджувався не тільки на вивчення процесів умирання й оживлення, а й на нормалізацію гостро порушених функцій живого організму, які в зарубіжних англомовних країнах, а зараз і в Україні визначаються як «інтенсивна терапія» (intensive care).

Інтенсивне спостереження — нагляд за хворими з потенційною можливістю розвитку критичного стану. Ідентичне терміну «моніторинг» (monitoring). Виходячи з аксіоми, що краще не чекати ушкоджень вітальних функцій, щоб потім їх відновлювати, інтенсивне спостереження запобігає розвитку критичних станів. Так і інтенсивна терапія певною мірою запобігає розвитку термінальних станів, а реанімація — настанню біологічної смерті. Моніторинг ведеться інвазивними (з вторгненням, наприклад, у кровоносну систему) і неінвазивними методами з використанням спеціальних технічних пристроїв, і неінструментальними методами з безперервною та через певні проміжки часу реєстрацією показників.

При проведенні інтенсивної терапії та реанімації користуються методами, які застосовуються в анестезіології.

Термін «анестезіологія» (від an — відсутність, estesia — відчуття, logos — наука) спочатку трактувався як наука про знеболювання при хірургічних операціях. Хоча вони завжди спрямовані на лікування, та згідно з Рене Лерішем, «операція рятує хворого шляхами, котрими може його вбити». Головне завдання анестезіології — захистити організм від операційної травми. З часом семантика слова «анестезіологія» значно розширилася. Воно набуло значення науки про керування вітальними функціями не тільки у зв’язку з операцією, але й критичним станом будь-якого походження. Тому анестезіолог повинен володіти не тільки методами знеболювання, але й реанімації та інтенсивної терапії. Отже, він має безпосереднє відношення до інтенсивної терапії невідкладних станів.

Про значення анестезіології свідчить сама історія цієї науки. Протягом багатьох віків людиною володіла ідея усунення болю та повернення до життя вмираючого.

Перший період розвитку науки про знеболювання й оживлення — емпіричний (3-5 тис. років до н. е. — відкриття ефірного наркозу в 1846 р.). Здавна для знеболювання вживали мандрагору, опій, індійську коноплю, етиловий спирт, скополамін («напій прокляття» середніх віків). У 1200 р. Люліус виділив, а в 1540 р. Кордус синтезував із алкоголю та сірчаної кислоти діетиловий ефір. У тому ж таки році Парацельс встановив знеболюючі якості ефіру, а в 1794 р. спробували дослідити дію ефіру щодо зменшення болю. Авіценна згадує про охолодження кінцівок із метою знеболювання, що використовував і головний хірург армії Наполеона Ляррей. Амбруаз Паре користувався джгутом для знеболювання при операціях на кінцівках.

Спроби оживлення шляхом вдування повітря в легені потерпілих методом «із рота в рот» використовувалися 3-5 тис. років тому. Парацельс пропонував спеціальні міхи для вдування повітря в легені потерпілих. У 1767 р. у США було створено товариство з оживлення потопаючих. До спроб оживлення потопаючих на початку ХІХ ст. вдавались англійський лікар Бухан і російський медик Нікітін.

Другий період розвитку анестезіології та інтенсивної терапії — від часу відкриття ефірного наркозу до становлення «великої хірургії».

Хімік Хемфрі Деві вивчав властивості закису азоту і назвав його «звеселяючим газом». Його почали використовувати для проведення розважальних сеансів. Деві висловив припущення про можливість використання його і для знеболювання. Генрі Хікмен (1800-1830) вивчав методи знеболювання та реанімації (штучне дихання з використанням спеціальних міхів, відновлення діяльності серця електричним струмом). Хорас Уельс випробував у 1844 р. дію закису азоту на собі самому при видаленні зуба, а потім провів 15 наркозів у хворих, після чого зазнав поразки на публічній демонстрації. Лонг у 1842 р. використав ефірний наркоз при видаленні пухлини голови, але сповістив про це лише через 10 років. Томас Мортон у Бостоні 16 жовтня 1846 р. провів ефірний наркоз (оперував Уоррен), і цей день вважають у всьому світі «днем відкриття наркозу».

Звістка про це відкриття швидко розповсюдилась і знайшла послідовників у Англії, Франції, Росії (7 лютого 1847 р., Москва, Ф. І. Іноземцев). М. І. Пирогов (1810-1881) одним із перших у Росії почав використовувати наркоз ефіром і хлороформом і першим у світі застосував наркоз у військово-польовій хірургії, видав першу в світі монографію про наркоз. С. П. Федоров і М. П. Кравков у 1904 р. запропонували внутрішньовенний наркоз гедоналом («російський метод»).

Місцеве знеболювання запропонували В. К. Анреп (1880); Коллер (1884); Ейхорн (1905); Бір (1897). О. В. Вишневський детально розробив методи місцевої анестезії, в тому числі метод «повзучого інфільтрату». Місцева анестезія новокаїном широко використовувалася радянськими хірургами під час Великої Вітчизняної війни.

Третій період розвитку анестезіології та інтенсивної терапії продовжується в наш час. Він розпочався, коли «велика хірургія» стала вимагати створення нових методів знеболювання з керуванням життєво важливими функціями хворого, що оперується. Грифіт у 1942 р. запропонував використовувати курареподібні речовини для розслаблення поперечносмугастих м’язів — міорелаксації. С. С. Брюхоненко та С. І. Чечулін у 1924 р. запропонували апарат «серце — легені» й тим самим започаткували метод штучного кровообігу.

Спроби масажу серця з метою відновлення серцевої діяльності робилися ще в минулому столітті (Шифф в експерименті в 1874 р., Нігауз на людині в 1899 р.), але вперше з успіхом були здійснені в клініці в 1901 р. (Ігельсруд), та широкого визнання метод набув тільки в третій період розвитку анестезіології та реаніматології.

Дефібриляція міокарда за допомогою електричного струму була проведена експериментально Бателлі і Прево в 1899 р., хімічним способом — у 1929-1948 рр., змінним струмом — у 1947-1955 рр. Однак її почали широко використовувати в клінічній практиці лише після того, як М. Л. Гурвич і Г. С. Юньєв (1939, 1946-1955) розробили методику з використанням розряду конденсатора. Пітер Сафар у 1958 р. детально розробив метод штучного дихання «рот у рот» і довів на практиці переваги інсуфляційного методу штучного дихання перед методами Сільвестра, Шефера, Лаборде та ін., що вживалися раніше.

Повільно розвивалися методи гемотрансфузії та трансфузії розчинів кровозамінників (Гарвей, (1628); схема кровообігу Борде — гетероаглютинація (1895); Ландштейнер (1901) і Янський (1907) — ізоаглютинація; Ландштейнер і Вінер — резус-фактор (1940)). У 1936 р. Гамбль зробив великий крок у розв’язанні проблеми вивчення водно-сольового обміну в організмі («хімічна анатомія, фізіологія і патологія міжклітинного простору»). Подальша розробка цієї проблеми привела до створення методу гемодіалізу (Ейбл, Ровентрі та Турнер (1914) — «штучна нирка» в експерименті; Кольф (1943) — у клініці). Велике значення у розвитку сучасних методів реанімації мали наукові дослідження, що встановили фізіологічну роль гормонів кори надниркових залоз (1934-1948), альдостерону (1954), калій-натрієвого насоса (50-ті роки ХХ ст.), відкриття значення вегетативної нервової системи в реакції організму на стрес (А. М. Лаборі, Г. Г. Б. Сельє, 1933-1951 рр.), розробка методів нейроплегії та штучної гібернації для захисту організму при шоку (Амбурже, Лаборі, Гюгенар).

Розвиток анестезіології та інтенсивної терапії активно продовжується в наш час. Переглядається поняття про шок, уточнюються метаболічні шляхи та методи керування процесом метаболізму. Запропоновано нові методи інтенсивної терапії — гіпербаричну оксигенацію (Борема, 1960), гемосорбцію (Ятзидіс, 1964).

Використання сучасного комбінованого знеболювання в країнах колишнього СРСР стало можливим завдяки науковим працям і організаційним заходам вітчизняних хірургів О. О. Вишневського, Й. С. Жорова, Б. В. Петровського та ін. у 60-ті роки ХХ ст.

За короткий час, близько двох десятиліть, у всіх колишніх республіках було створено служби анестезіології та реанімації. За кількістю лікарів анестезіологи посідали в 1989 р. (рік IV Всесоюзного з’їзду анестезіологів в Одесі) п’яте місце серед інших лікарських фахів. Вирішальну роль у народженні й утвердженні нової дисципліни відіграла активність істинного поборника нових корисних починань, особливо в хірургічних спеціальностях, Б. В. Петровського, який сприяв швидкому і планомірному розвитку анестезіології та інтенсивної терапії. Але слід визнати, що нововведення не завжди та не всіма сприймались одразу і безповоротно. Як влучно висловився А. А. Бунятян у статті в «Анестезиологии и реаниматологии» (1977, № 5, с. 13): «К счастью для отечественной анестезиологии, группа выдающихся хирургов (Н. М. Амосов, А. Н. Бакулаев, А. А. Вишневский, И. С. Жоров, П. А. Куприянов, Г. П. Зайцев, Т. П. Макаренко, Е. Н. Мешалкин, Б. В. Петровский и др.) сумели силой своего авторитета, примера и большого личного труда создать все необходимые условия, чтобы новая медицинская дисциплина быстро прошла опасный период «новорожденности»».

Значний внесок у розвиток анестезіології та інтенсивної терапії в Україні зробили перший головний спеціаліст МОЗ України А. І. Трещинський, професори Л. П. Чепкий, В. А. Аркатов, Л. В. Усенко, Р. І. Новікова та ін.

Не викликає сумніву, що утвердження будь-якої галузі визначають передусім кваліфіковані кадри. Саме таке відношення до проблеми дозволило в короткий термін організувати самостійні кафедри анестезіології та реаніматології в усіх інститутах вдосконалення лікарів (Київському, Українському, Запорізькому) і в більшості медичних інститутів, університетів. Причому першою серед них була кафедра Одеського державного медичного університету.

Діяльність анестезіологічної служби в Україні регламентується. Наказом Міністерства охорони здоров’я України № 303 від 08.10.97 р. Зокрема, вона передбачає такі структурні підрозділи:

1. В лікувальних закладах, де за штатними нормативами повинно бути не більше 3 лікарів-анестезіологів разом з відповідною кількістю сестер-анестезисток, організується анестезіологічна група.

2. Якщо передбачено більше 4 анестезіологів, організується анестезіологічне відділення без ліжок для інтенсивної терапії.

3. У лікувальних закладах з високою хірургічною активністю та значною кількістю хворих, які потребують проведення інтенсивної терапії, організуються анестезіологічні відділення з ліжками для інтенсивної терапії.

4. При концентруванні в лікарні великої кількості зазначених потерпілих створюються відділення інтенсивної терапії загального профілю.

5. Якщо в лікарні, виходячи з доцільності підвищення якості допомоги та з економічних міркувань, концентруються хворі з однобічною патологією, яка потребує проведення інтенсивної терапії, можуть створюватися вузькопрофільні відділення інтенсивної терапії (токсикологічне, сепсису, кардіологічне та ін.).

6. У складі відділень анестезіології з палатами інтенсивної терапії, відділень інтенсивної терапії загального профілю та у вузькопрофільних створюються експрес-лабораторії, що не входять до складу клініко-діагностичних лабораторій лікарень.

Слід також зауважити, що анестезіологічна група підпорядкована безпосередньо головному лікарю і заступнику лікаря з лікувальної справи, а не знаходиться у складі хірургічного відділення, оскільки проводить роботу в усій лікарні, а не тільки в хірургічному відділенні.

Отже, найбільш придатними методами проведення інтенсивної терапії невідкладних станів є ті, які використовуються в анестезіології. Адже при цьому досягають єдиної мети — відновлення втрачених (при термінальних станах) або нормалізації гостро порушених (при критичних станах) життєво важливих функцій організму.

Знайомство з термінологією, основними поняттями й історією становлення і розвитку анестезіології та інтенсивної терапії як самостійної дисципліни, а також її сучасним організаційним станом в Україні має слугувати тим, хто навчається і прагне професійного вдосконалення.

Список літератури

1. Бертольд Ф. Операционная комната, уход за хирургическим инструментарием и подготовка его для операций. — М.: Гос. мед. изд-во, 1929. — 279 с.

2. Блажа К., Кривда С. Теория и практика оживления в хирургии. — Бухарест: Мед. изд-во, 1962. — 522 с.

3. Бунятян А. А., Довгилевич Г. А. О состоянии и мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию анестезиологической и реаниматологической службы // Тр. І Всесоюз. съезда анестезиологов и реаниматологов. — М.: Медицина, 1976. — С. 13-21.

4. Бунятян А. А., Рябов Г. А., Маневич А. З. Анестезиология и реаниматология. — М.: Медицина, 1984. — С. 4-39.

5. Жоров И. С. Общее обезболивание. — М.: Медицина, 1964. — 686 с.

6. Стручков В. И. Краткие сведения по истории хирургии и организации хирургической помощи в СССР // Общая хирургия. — М.: Медицина, 1983. — С. 7-29.

7. Интенсивная медицина: Учебник / П. Н. Чуев, В. И. Молчанов, А. С. Владыка и др. — Симферополь: Таврия, 2003. — С. 6-24.

8. Обезболивание в хирургии: Тр. пробл. комиссии по обезболиванию и V пленума правления Всесоюз. науч. об-ва хирургов / Под ред. А. А. Вишневского и Н. Н. Приорова. — М.: Гос. изд-во мед. литературы, 1954. — 248 с.

9. Покотило В. Л. Общее обезболивание: Руководство практической хирургии / Под ред. С. С. Гирголавы, А. А. Мартынова, С. П. Федорова. — Л; М.: БИОМЕДГИЗ, 1936. — Т. 1. — С. 63-100.

10. Про регламентацію діяльності анестезіологічної служби України: Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 303 від 08.10.97. — 37 с.

11. Разумовский В. И., Заблудовский А. М. Исторический очерк развития русской хирургии: Руководство практической хирургии / Под ред. С. С. Гирголавы, А. А. Мартынова, С. П. Федорова. — Л; М.: БИОМЕДГИЗ, 1936. — Т. 1. — С. 9-62.

12. Руководство по анестезиологии / Под ред. А. А. Бунятяна. — М.: Медицина, 1997. — С. 7-42.

13. Трещинский А. И., Заманский Я. Л., Тверской М. Н. Из истории отечественной анестезиологии. — К.: Здоров’я, 1973. — 163 с.

14. Чепкий Л. П., Жалко-Титаренко В. Ф. Анестезиология и реаниматология. — К.: Вища шк., 1983. — 351 с.

15. Черняховский Ф. Р. Организация отделения анестезиологии-реанимации. — М.: Медицина, 1979. — 216 с.

16. Шаак В. А. Местное, областное и спинномозговое обезболивание: Руководство практической хирургии / Под ред. С. С. Гирголавы, А. А. Мартынова, С. П. Федорова. — Л; М.: БИОМЕДГИЗ, 1936. — Т. 1. — С. 101-159.

17. Calverley R. C. Anesthesia as a Specialty: Past, Present, and Future // Clinical Anesthesia / Ed. by P. G. Barash, B. F. Cullen, R. K. Stoelting. — Philadelphia: Lippincott Co., 1989. — P. 3-33.

18. Tchuyev P. M., Vladyka A. S. Intensive Care in Emergency. — Odessa: The Odessa State Medical University, 2005. — P. 8-12.

19. Intensive Care Medicine: Textbook / P. N. Chuev, V. I. Molchanov, A. S. Vladyka et al. — Simferopol: Tavria, 2006. — P. 6-21.