Акушерство та гінекологія - А.М.Громова 2000

Оперативне акушерство
Розроджуючі операції
Кесарський розтин

Кесарським розтином називається операція, при якій хірургічним шляхом розтинають вагітну матку та з неї вилучають плід з усіма його ембріональними утвореннями. Ця операція відома ще давніх часів. У Римській імперії (кінець VII віку до н. е.) заборонялось поховання вагітних жінок без попереднього вилучення дитини шляхом кесарського розтину.

Перший історично достовірний кесарський розтин на живій жінці був виконаний 21 квітня 1610 року хірургом Траутманом із Віттенбургу. У Росії перша операція кесарського розтину із сприятливим наслідком для матері та плода виконана Г. Ф. Еразмусом у 1756 році.

У 1780 році Данило Самойлович захистив першу дисертацію, присвячену кесарському розтину.

Введення правил асептики і антисептики не покращили наслідки операції по тій причині, що смертність була зумовлена кровотечами або інфекційними ускладненнями, пов’язаними з тим, що кесарський розтин закінчувався без ушивання рани матки.

У 1876 році Г.Е.Рейн та незалежно від нього Е.Порро запропонували метод вилучення дитини з наступною ампутацією матки і очеревинним, або позаочеревинним ушивання культі шийки.

З 1881 року, після того як F. Kehrer зашив розріз матки трьохповерховим швом, починається новий етап становлення операції кесарського розтину. Її стали виконувати не тільки по абсолютним, але і по відносним показанням. Почались пошуки раціональної техніки операції, що і призвело до Методики інтраперитоніального ретровезікального кесарського розтину, що є основною у даний час. Частота кесарського розтину в Україні за останні 30 років збільшилась у 10 разів і складає 9-15%. Ріст частоти операцій кесарського розтину в основному відбувся за рахунок повторних операцій, а також внаслідок частішого використання їх при тазових передлежаннях і внутрішньоутробній гіпоксії плоду.

Розрізняють абдомінальний кесарський розтин (sectio caesarea abdominalis) і піхвинний кесарський розтин (sectio caesarea vaginalis). Останній за сучасних умов майже не виконується. Виділяють також малий кесарський розтин, який виконується при терміні вагітності до 28 тижнів.

Абдомінальний кесарський розтин може проводитися двома методами: внутрішньоочеревинно і позаочеревинно.

Внутрішньоочеревний метод кесарського розтину по виду розрізу на матці розділяють на:

1. Кесарський розтин в нижньому сегменті:

а) поперечним розтином;

б) повздовжнім розтином (істмікокорпоральний кесарський розтин).

2. Кесарський розтин класичний (корпоральний) із розрізом тіла матки.

3. Кесарський розтин із послідуючою ампутацією матки (операція Рейно-Порро).

Показання до кесарського розтину поділяються на абсолютні, відносні, поєднані та ті, що рідко зустрічаються. Абсолютними показаннями вважаються ті ускладнення вагітності та пологів, при яких застосування інших методів родорозрішення являє загрозу для життя жінки. Кесарський розтин за таких умов проводиться без врахування всіх необхідних умов і протипоказань.

При клінічній ситуації, коли не виключена можливість проведення пологів через природні родові шляхи, але вона пов’язана з високим ризиком перинатальної смертності, говорять про відносні показання до операції.

Поєднані показання об’єднують сукупність декількох патологічних станів, кожний з яких окремо не є приводом до оперативного втручання. До таких показань, що зустрічаються надзвичайно рідко відноситься кесарський розтин на помираючий жінці. Крім того, виділяють показання до кесарського розтину з доку матері і плоду.

I. Показання з боку матері:

— анатомічно вузький таз III і IV ступеня звуженості (с. vera < 7см) і форми вузького тазу, які рідко зустрічаються (косозміщенний, поперечнозвужений, лійкоподібний, спондилолістичний, остеомалятичний, звужений екзостазами і кістковими пухлинами та ін.);

— клінічно вузький таз;

— центральне Передлежання плаценти;

— часткове передлежання плаценти з вираженою кровотечею і відсутністю умов для термінового родорозрішення per vias naturalis;

— Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти і відсутність умов для термінового родорозрішення per vias naturalis;

— Розрив матки, що загрожує або розпочався;

— два чи більше рубців на матці;

— неспроможність рубця на матці;

— рубець на матці після корпорального кесарського розтину;

— рубцеві зміни в шийці матки і піхви;

— аномалії пологової діяльності, які не піддаються медичні корекції;

— виражене ВАРИКОЗНЕ РОЗШИРЕННЯ ВЕН шийки матки, піхви і вульви;

— вади розвитку матки і піхви;

— стан після розриву промежини III ступеня та пластичних операцій на промежині;

— стани після хірургічного Лікування сечостатевих і кишковостатевих нориць;

— пухлини органів малого тазу, які заважають народженню дитини;

— Рак шийки матки;

— відсутність ефекту від лікування тяжких форм гестозу і неможливість термінового родорозрішення;

— травматичні пошкодження тазу і хребта;

— екстрагенітальна патологія при наявності запису відповідного спеціалісту про необхідність виключення II періоду пологів згідно методичних рекомендацій;

— верифікований генітальний герпес.

II. Показання з боку плоду:

- Гіпоксія плоду підтверджена об’єктивними методами дослідження при відсутності умов для термінового родорозрішення per vias naturalis;

- тазове передлежання плоду при масі його тіла більше 3700г при поєднанні з іншою акушерською патологією і високим ступенем перинатального ризику;

- випадіння пульсуючих петель пуповини;

- неправильне положення плоду після вилиття навколоплідних вод;

- високе пряме стояння стрілоподібного шва;

- розгинальне вставлення голівки плоду (лобне, передній вид лицьового);

- ліковане безпліддя при високому ризику перинатально!' патології;

- Запліднення «in vitro»;

- стан агонії чи клінічна смерть матері при живому плоді;

- Багатоплідна Вагітність при тазовому передлежанні І плоду.

Протипоказання до родорозрішення шляхом кесарського розпиту:

- екстрагенітальна і генітальна інфекції;

- тривалість пологів більше 12 годин;

- тривалість безводного періоду більше 6 годин;

- піхвові обстеження (більше 3-х);

- внутрішньоутробна загибель плоду.

Умови для проведення операції:

- живий плід;

- відсутність інфекції;

- згода матері на операцію.

Підготовка до операції залежить від того у плановому порядку до початку пологової діяльності, чи у пологах вона проводиться. Потрібно відмітити, що у пологах нижній сегмент матки добре виражений, що полегшує виконання операції.

Якщо операція проводиться у плановому порядку, то заздалегідь слід підготувати все необхідне для переливання крові жінці та для реанімації дитини, що може народитися в асфіксії. Напередодні операції дають легкий обід (рідкий суп, бульйон з білим хлібом, кашу), увечері солодкий чай. Очищувальну клізму роблять увечері та вранці у день операції (за 2 години до операції). Амніотомію проводять за 1,5-2 години до операції. Напередодні операції на ніч дають снодійне (люмінал, фенобарбітал (0,65), піпольфен або дімедрол по 0,03-0,05 г).

У випадку проведення операції кесарського розтину в екстреному порядку перед операцією при повному шлунку його опорожнюють через зонд і ставиться клізма (при відсутності протипоказань: кровотеча, еклампсія, розрив тіла матки та ін.). У цих випадках анестезіологи завжди повинні пам’ятати про можливість регургітації кислого вмісту шлунку у дихальні шляхи (синдром Мендельсона). Сечу виводять катетером на операційному столі.

Найдоцільнішим методом знечулення є ендотрахіальний наркоз закисом азоту у поєднанні з нейролептичними і аналгетичними засобами.

У сучасному акушерстві найчастіше застосовують кесарський розтин поперечним розрізом в нижньому сегменті матки, оскільки цей метод дає найменшу кількість ускладнень. При проведенні кесарського розтину за таким методом спостерігається менша крововтрата, легше співвставити краї рани і зшити їх. Але це виявляється не завжди виправданим, особливо при наявності плода великих розмірів, коли вилучити його важко і стає перехід країв розрізу на Ребра матки і травмування маткових артерій.

Техніка операції в нижньому сегменті поперечним розтином.

Розріз передньої черевної стінки можливо проводити шляхом нижньої серединної чи верхньої серединної лапаротомії або по Пфанненштилю. Перші два розтини рекомендовані в ургентних випадках. При проведенні запланованого кесарського розтину можливий доступ по Пфанненштилю.

Вагітну матку виводять в операційну рану. В черевну порожнину вводять декілька стерильних серветок, зовнішній кінець яких прикріпляють затискачами до зовнішньої білизни. Матково-пузирну складку розсікають на 2 см вище дна сечового міхура і тупо відсепаровують вгору і вниз. На передній стінці матки скальпелем роблять повздовжній розтин довжиною 1-2 см, а потім тупо або за допомогою ножиць продовжують його до 12 см. Через рану розривають амніотичні оболонки, і рукою, проведеною за нижній полюс голівки витягують плід. Пуповину розрізають між двома затискачами. Дитину передають акушерці. Якщо послід самостійно не відокремився, виконують Ручне відокремлення та видалення посліду. Після цього проводять контрольну ревізію порожнини матки кюреткою і накладають шви, починаючи з країв рани пошарово:

1) м’язово-м’язові шви кількістю 10-12 на дистанції 0,5-0,6 см один від одного;

2) м’язово-серозні з зануренням в них швів першого ряду;

3) кетгутовий пезперевний серозно-серозний шов, який з’єднує обидва краї очеревини.

З черевної порожнини забирають всі інструменти, серветки, після цього пошарово зашивають стінку живота.

Основні етапи операції:

1. Розтин передньої черевної стінки та очеревини.

2. Розтин нижнього сегменту матки на 2см нижче міхурово-маткової складки.

3. Видалення плоду з порожнини матки.

4. Видалення посліду рукою та ревізія порожнини матки кюреткою.

5. Накладання швів на матку.

6. Перитонізація за рахунок міхурово-маткової складки.

7. Ревізія черевної порожнини.

8. Зашивання передньої черевної стінки.

Техніка класичного (корпорального) кесарського розтину.

При недоношеній вагітності, з метою найбережнішого вилучення недоношеного плоду рекомендований істміко-корпоральний кесарський розтин, при якому після поперечного розсікання, відсепаровування і відведення за допомогою дзеркал пузирно-маткової складки Матка розтиняється в нижньому сегменті повздовжнім розрізом, який потім продовжується до 10-12см. Подальші дії хірурга і метод зшивання рани матки аналогічні попередньо наведеній операції.

Корпоральний кесарський розріз в сучасному акушерстві використовується рідше. Його виконують при відсутності доступу до нижнього сегменту, або тоді, коли нижній сегмент ще не сформований, при вираженому варикозному розширенні вен в області нижнього сегменту, при передлежанні, низькому прикріпленні або повному відшаруванні нормально розміщеної плаценти, а також при наявності рубця на матці після попередньо проведеного корпорального кесарського розрізу.

Передню черевну стінку розтинають по білій лінії животу пошарово. Розріз починають вище лобка, ведуть до пупка. Передню поверхню матки відгороджують від черевної порожнини серветками, щоб у неї не потрапили навкоплідні води. На передній стінці матки роблять повздовжній розтин довжиною близько 12 см і через нього витягують плід за ніжку або головку, які захоплюють рукою.

Пуповину розтинають між двома затискачами. Дитину передають акушерці. Після цього витягують послід, перевіряють порожнину матки рукою або кюреткою, пошарово зашивають стінку матки (м’язово-м’язовим, серозно-м’язовим та серозно-серозним швами). Видаляють всі інструменти та серветки і зашивають пошарово стінку животу.

При давньому вилитті навколоплідних вод (більш як 10-12 годин), після численних піхвових досліджень і при загрозі інфекції або наявних її проявах бажано провести екстраперитоніальний кесарський розтин за методикою Морозова або кесарський розтин із тимчасовим обмеженням черевної порожнини по Смітту.

Техніка операції по Смітту.

Розтин передньої черевної стінки проводять за Пфанненштилем (поперечний розріз) або виконують нижню серединну лапаратомію. Очеревина розтиняється на 2см вище дна сечового міхура. Міхурово-маткова складка розтинається на 1-2 см вище сечового міхура, її листки відокремлюють до низу та уверх, що був звільнений нижній сегмент матки (на висоті 5-6 см). Краї міхурово-маткової складки підшиваються до парієтальної очеревини зверху і знизу, а Сечовий міхур разом з фіксованою складкою очеревини відтягується до низу. Напівмісячним розрізом проводять розтин порожнини матки. Далі операція виконується як звичайний кесарський розтин.

Техніка операції позаочеревинного кесарського розтину.

Лапаратомія за методикою Пфаненштиля розрізом 14-15 см. Далі розшаровують прямі м’язи живота, а пірамідальні розсікають ножицями. М’язи (особливо привий) розсувають вбік і відокремлюють від передочеревної клітковини, оголюють трикутник: ззовні - правий бік матки, зсередини — бічна міхурова складка, зверху - складка парієтальної очеревини. Далі відшаровують клітковину в ділянці трикутника, відокремлюються і відсуваються вліво сечовий міхур до оголення нижнього сегменту матки. В нижньому сегменті робиться поперечний розріз довжиною 3-4см, тупо розширяється до розмірів голівки. Плід витягують за голівку чи за ніжки при тазовому передлежанні. Відокремлюють послід, перевіряють цілість сечового міхура, сечоводів, зашивають стінки матки, пошарово ушивають рану передньої черевної стінки.

Операція по Рейно-Порро - це кесарський розтин з надпіхвовою ампутацією матки. В 1876 році Г.Е.Рейн експериментально обґрунтував, а Е.Порро виконав кесарський розтин в поєднанні з видаленням матки (операція мала попередити розвиток післяпологового інфекційного захворювання). В теперішній час цю операцію виконують дуже рідко.

Показаннями для її проведення служать:

- інфікування порожнини матки;

- повна атрезія статевого апарату (неможливість стікання лохій);

- випадки раку матки;

- атонічні кровотечі, які неможна зупинити звичайними методами;

- істинне прирощення плаценти;

- міома матки.

Ведення післяопераційного періоду:

по закінченні операції відразу ж застосовують холод і вагу на низ живота на 2 години; з метою профілактики гіпотонічної кровотечі у ранньому після операційному періоді показане внутрішньовенне введення 1 мл (5 ОД) окситоцину або 0,02% - 1 мл метилергометрину на 400 мл 5% розчину глюкози на протязі 30-40 хвилин; з профілактичною метою рекомендується призначення антибіотиків широкого спектру дії після проведення проби на чутливість до них;

✵ знечулення на протязі 3-4 діб: промедол 2% - 1 мл 4 рази підшкірнов першу добу після операції, 3 рази на другу добу і т. д.;

✵ у післяопераційному періоді ретельно слідкують за функцією сечового міхура та кишечника (катетеризація через кожні 6 годин, нормалізація рівня калію, прозерін);

✵ з метою профілактики тромбоемболічних ускладнень показане бинтування нижніх кінцівок і застосування антикоагулянтів по показанням;

✵ підійматись хворій дозволяється у кінці першої доби, ходити на другу добу;

✵ годування грудьми при відсутності протипоказань через декілька годин;

✵ виписка з пологового відділення проводиться на 11-12 добу після операції;

✵ після виписки із стаціонару всі жінки з рубцем на матці повинні знаходитися на диспансерному обліку у жіночій консультації;

✵ на протязі першого року з моменту операції обов’язкова Контрацепція: при неускладненому перебігу операції і післяопераційного періоду, та за умов нормального менструального циклу показане застосування внутрішньоматкових контрацептивів; в інших випадках перевага повинна надаватися синтетичним прогестинам;

✵ час настання послідуючої вагітності вирішується з урахуванням оцінки післяопераційного маткового рубця, але не раніше 2 років з моменту операції;

✵ УЗД при нормальному перебігу послідуючої вагітності необхідно проводити не менше 3-х разів (при взятті на облік, у терміні 24-28 тижнів вагітності і в терміні 34-37 тижнів);

✵ планова госпіталізація для підготовки до родорозрішення показана у терміні 36-37 тижнів гестації;

✵ родорозрішення жінок з оперованою маткою доцільно виконувати у 38-39 тижнів вагітності;

Контрольні запитання

1. Яка операція називається операцією кесарського розтину?

2. Класифікація операцій кесарського розтину?

3. Показання для проведення кесарського розтину з боку матері.

4. Показання з боку плоду.

5. Умови для родорозрішення шляхом операції кесарського розтину?

6. Підготовка до операції кесарського розтину.

7. Техніка операції кесарського розтину в нижньому сегменті поперечним розтином.

8. Ведення післяопераційного періоду.

9. Вагітність і пологи після кесарського розтину.