Психіатрія: Курс лекцій - В. С. Бітенський 2004

З історії розвитку психіатрії та її методів

Історія розвитку Одеської психіатричної школи та української психіатрії

До 1922 р. кафедра психіатрії спочатку Одеського університе­ту, а згодом — Одеського медичного інституту була органічно пов’язана з кафедрою нервових хвороб, мала спільні з нею керів­ництво і клінічну базу для викладання і наукової роботи.

Першим викладачем психіатрії з 1905 по 1913 рр. був учень академіка В. М. Бехтєрева Микола Михайлович Попов — автор першого болгарського посібника з психіатрії. Його змінив на по­саді професор Володимир Миколайович Образцов, який завіду­вав кафедрою з 1913 по 1922 рр.

На той час викладання психіатрії обмежувалося невеликим курсом лекцій, частково ілюстрованим демонстраціями хворих. Для практичного знайомства студентів із психічно хворими проводилися групові екскурсії до міської психіатричної лікарні. Доповненням до викладання психіатрії були приват-доцентські курси «Избранные разделы клинической психиатрии» (приват- доцента Б. І. Воротинського) та «Курс душевных болезней на почве общих неврозов» (приват-доцента В. І. Руднєва).

Лекції професора М. М. Попова користувалися великою по­пулярністю серед студентів і лікарів. Цей курс було видано дво­томним підручником: «Основы общей психопатологии» (1921) і «Основы частной психопатологии» (1921).

У 20-ті рр. ХХ ст. відбулося розділення кафедр неврології і психі­атрії. У 1922 р. самостійну кафедру психіатрії очолив головний лікар лікарні професор Анатолій Дмитрович Коцовський, а з 1923 р. — професор Євген Олександрович Шевальов — учень академіка В. М. Бехтєрева. Наслідуючи приклад свого вчителя, Є. О. Шевальов не­розривно поєднав педагогічну, наукову, лікувальну роботу з актив­ною суспільною й організаційною діяльністю. В першу чергу його стараннями було значно розширено амбулаторну роботу при ка­федрі психіатрії. Розгляди амбулаторних хворих стали основною ланкою практичного знайомства студентів із психіатрією. Згодом у січні 1927 р. було відкрито психіатричну клініку медичного інсти­туту з палатами на 50 хворих, аудиторіями, музеєм, лабораторіями і навчальними кімнатами для студентів. Є. О. Шевальов брав ак­тивну участь в організації спеціалізованої психіатричної допомоги хворим з неврозами в структурі новоствореного психоневрологіч­ного диспансеру і Лермонтовського санаторію.

За ініціативою Є. О. Шевальова на кафедрі розпочато читан­ня факультативного курсу психології.

У січні 1935 р. було створено паралельну кафедру психіатрії педіатричного факультету, яку очолив професор Лев Арикович Мирельзон.

Професор Є. О. Шевальов виховав велику плеяду блиску­чих учнів, які зробили вагомий ВНЕСОК У РОЗВИТОК науки і практи­ки. Серед них професори Л. А. Мирельзон, Я. М. Калашник, А. М. Халецький, О. С. Познанський, доценти Я. М. Коган, Ю. О. Перельмутер, асистенти О. О. Широков, І. Б. Гольдштейн, Л. Я. Сосюра-Великанова.

Основними науковими напрямками кафедри були вивчення пси­хопатологічної структури психічних розладів, дослідження клі­нічних проявів і розробка питань Лікування і реабілітації хворих, які страждають на межові нервово-психічні розлади, епілепсію.

До найвагоміших наукових творчих доробків професора Є. О. Шевальова слід зарахувати роботи: «Про паралогічне мислення», «Про мислення вголос при психічних захворюван­нях», «Про опір психозу», «Про спізнілу реактивність» та ін.

В роки окупації Є. О. Шевальов, вже будучи хворою люди­ною, залишався на посаді головного лікаря Одеської обласної психіатричної лікарні. Як людина освічена, яка володіла інозем­ними мовами, він шукав компроміс з окупаційною владою з єди­ною метою — зберегти життя душевнохворих. В результаті Одесь­ка обласна психіатрична лікарня — одна з небагатьох, яка за часів окупаційного режиму не лише зуміла захистити своїх пацієнтів від нелюдського знищення, а й зберегти від голокосту осіб єврейського походження та переховувати в стінах лікарні підпільників. Така громадянська позиція проф. Є. О. Шевальова є прикладом для наступних поколінь лікарів.

Після звільнення Одеси від фашистських загарбників віднови­лася активна науково-педагогічна і лікувальна робота в психіат­ричній клініці. Паралельну кафедру психіатрії було з’єднано з основною, і викладання психіатрії студентам усіх факультетів було зосереджено на одній базі. У травні 1946 р. помер професор Є. О. Шевальов і завідувачем кафедри психіатрії був затвердже­ний професор Лев Арикович Мирельзон.

Він став не тільки продовжувачем багатогранної діяльності свого вчителя, але й поглибив і розвинув наукову, педагогіч­ну і лікувальну роботу кафедри. На кафедрі за активної участі доцента Я. М. Когана ще задовго до сучасної постановки зав­дань з навчально-методичної роботи у вузі широко впровад­жувалися методичні розробки практичних занять, було розроб­лено систему навчальних таблиць. З ініціативи професора Л. А. Мирельзона було відновлено читання лекцій з медичної психології. В 1959 р. кафедрою була випущена збірка під на­звою «Питання клінічної психіатрії», в якій, зокрема, йшлося про механізми патогенезу нав’язливих станів з висвітленням ролі таламо-гіпоталамічної ділянки в актах переключення та впливу інтероцептивних подразнень на вищу нервову діяль­ність і водночас — зворотного впливу кори на діенцефальну ділянку.

Колектив кафедри на чолі з професором Л. А. Мирельзоном плідно працював над вивченням клініки психічних захворю­вань, що виникають після закритої травми черепа. Були опи­сані післятравматичні психічні порушення у підгострому, піз­ньому і віддаленому періодах травми. Вагоме наукове значення має оцінка вченим афективних порушень і його міркування що­до патогенезу марення при закритих травмах черепа. Під ке­рівництвом професора Л. А. Мирельзона було обстежено і про­ліковано багато інвалідів Великої Вітчизняної війни, які перенес­ли закриту травму черепа.

Велика увага приділялася вивченню клініки шизофренії. Було опубліковано цікаві дані, що характеризують порушення вищої нервової діяльності при шизофренічному процесі, психопатологічну структуру розладів сприйняття. Л. А. Мирельзон та його співро­бітники вивчали різні Методи терапії шизофренії, зокрема її те­рапевтично резистентних форм.

Професор Л. А. Мирельзон зробив значний вклад у вивчення клініки судинних психозів, особливо епізодичних розладів свідо­мості при гіпертонічній хворобі. Ним розроблено важливі діагностичні критерії психотичних порушень при церебральному ате­росклерозі та гіпертонічній хворобі. Поряд з цим значна увага співробітниками кафедри приділялася вивченню різних аспектів психіатрії, зокрема проблеми інволюційних і ревматичних пси­хозів. Співробітники кафедри постійно займалися питаннями вивчення проблем загальної психогігієни та психопрофілактики, активно пропагували здоровий спосіб життя.

Л. А. Мирельзон підготував і виховав багато учнів із співро­бітників кафедри і практичних лікарів. З його школи вийшли професори О. М. Корнетов, К. Б. Назаров, О. О. Недува, доценти П. Г. Нікіфорова, В. Я. Волгін, Л. Г. Лебедєва, канд. мед. наук Л. Г. Кодинець, Є. М. Шевальова, В. Г. Полтавсь­кий, Л. О. Харчова, асистент І. М. Білоозерова. Після виходу професора Л. А. Мирельзона на заслужений відпочинок у 1969 р. завідувачем кафедри був обраний професор К. В. Москеті, який став продовжувачем кращих наукових і педагогічних тра­дицій своїх попередників. Він активно займався вивченням те­рапевтичної ефективності біотиків (літію, хрому, кобальту, нікелю та ін.). Цей період у науковій діяльності кафедри ха­рактеризувався широким співробітництвом з провідними на­уковими установами Одеси і кафедрами медінституту. Най­більш тривалою й успішною була наукова співпраця з кафед­рою пропедевтики внутрішніх хвороб, яку очолювала профе­сор Ц. О. Левіна. Протягом 10 років проводилося вивчення те­рапевтичного впливу солей літію і кобальту на судинні захво­рювання. Результатом наукових досліджень стали численні публікації, методичні рекомендації.

Поряд з цим К. В. Москеті був науковим керівником і кон­сультантом багатьох аспірантів і здобувачів з різних клінічних кафедр (терапія, хірургія, акушерство і гінекологія), що зай­малися вивченням терапевтичної ефективності біотиків. Про­пагуючи наукові досягнення в галузі біологічно активних речо­вин, він стимулював наукову думку лікарів і науковців, за­охочував пошук нових біологічно активних природних речовин, синтез специфічних лікарських препаратів, пошук нових сфер застосування біотиків.

Творчо розвиваючи положення, висунуті академіком Г. І. Маркеловим, про ієрархію регуляторних механізмів у життєдіяльності цілісного організму в нормі і патології, колектив кафедри про­водив наукові дослідження з вивчення патогенезу і вибору опти­мального лікування епілепсії, шизофренії, афективних психозів, алкоголізму, алкогольних психозів і наркоманії. Було отримано унікальні результати зі створення експериментальної моделі кататонічного синдрому. На основі отриманих наукових даних роз­роблено принципово нові способи лікування алкоголізму і наркоманій.

З 1976 р. інтереси колективу кафедри все більше зосереджу­вались на дослідженні проблем алкоголізму і наркоманій. Вив­чення епідеміології алкоголізму на Півдні України, особливос­тей клініки і динаміки його в різних професійних групах доз­волило розробити нові методи профілактики цього захворюван­ня і його наслідків у нащадків.

Підсумком послідовних зусиль колективу кафедри з інте­грування наукових пошуків стало створення у 1983 р. на базі об­ласної психіатричної лікарні № 1 науково-лікувально-навчального об’єднання «Мозок», до творчого колективу якого увійш­ли співробітники Фізико-хімічного інституту АН України, медич­ного інституту і лікарні (яку на той час очолював В. С. Бітенський).

За результатами наукових досліджень колективом кафедри оформлено 7 винаходів, 12 раціоналізаторських пропозицій, підготовлено і видано 3 монографії, 5 методичних рекомен­дацій.

Відбулося істотне удосконалення навчального процесу. Роз­ширилася навчальна база, зріс рівень технічного забезпечення викладацької діяльності. Почали широко впроваджуватися технічні засоби контролю знань студентів.

Актуальними були проблеми післядипломної підготовки і пере­підготовки психіатрів і наркологів. Для підвищення ефектив­ності цього процесу в 1983 р. з ініціативи К. В. Москеті було організовано кафедру дитячої і підліткової психоневрології з нар­кологією факультету удосконалення лікарів, яку очолив профе­сор С. Б. Аксентьєв.

Зросла клінічна база кафедри. Відбулося закріплення співро­бітників кафедри за різними клінічними відділеннями для про­ведення лікувальної і консультативної роботи. Колектив ка­федри на чолі з професором К. В. Москеті постійно проводив активну просвітницьку роботу серед населення Одеси і Півдня України.

За видатну професійну і суспільну діяльність професор К. В. Москеті був нагороджений Почесною грамотою Президії Вер­ховної Ради Української РСР, його ім’ям названа одна з вулиць міста.

Вчений щедро ділився науковими ідеями і думками зі своїми учнями, активно підтримував їх у творчих починаннях, допома­гав у виборі наукового напрямку. Під його керівництвом відбу­лося творче становлення учнів: професора В. С. Бітенського, до­цента В. В. Сушка, канд. мед. наук В. В. Карчевського, О. М. Моховикова, В. М. Карпяка, О. Ю. Донець, О. Г. Годлевського, асист. В. Д. Висоцького.

У 1990 р. професор К. В. Москеті залишив завідування ка­федрою, зосередивши зусилля на науковій і педагогічній ро­боті. Завідувачем кафедри було обрано доцента В. Я. Волгі- на, під керівництвом якого продовжилися наукові дослідження, значно розширилася навчальна діяльність за рахунок поглиблен­ня курсу медичної психології та викладання соціальної психології. Відбулося подальше удосконалення навчально-методичної діяль­ності кафедри, колективом якої було підготовлено і видано ме­тодичні посібники для студентів.

У січні 1993 р. відбулося нове об’єднання двох кафедр пси­хіатрії. Завідувачем кафедри було обрано професора В. С. Бітенського. Об’єднання кафедр дозволило створити для сту­дентів, лікарів-інтернів і лікарів-курсантів єдину систему ви­кладання психіатрії і наркології, що базувалася на принципах послідовності та взаємозв’язку. На кафедрі було започаткова­но новий науковий напрямок — клінічну рецепторологію. Ши­роко проводиться вивчення на нейромедіаторному рівні пато­генезу нервово-психічних порушень при різних психічних за­хворюваннях. З даної тематики видано 4 монографії.

Удосконалюється і розвивається діяльність творчого об’єд­нання «Мозок», очолюваного нині професором В. С. Бітенським. На базі об’єднання проводиться дослідження патогенетич­ної обгрунтованості розробки нових психотропних лікарських засобів, їх експериментальне і клінічне вивчення.

Наукові досягнення кафедри доповідалися на численних міжна­родних конференціях і з’їздах у багатьох країнах Європи, Амери­ки й Азії. Завідувач кафедри професор В. С. Бітенський обраний членом Європейської Асоціації психіатрів (Страсбург, 1995), членом Американської Асоціації наркологів (США, Остин, Техас, 1995), го­ловним експертом з психофізіології при Держатомнагляді України (Київ, 1994). Він є членом редакційних колегій журналів «Обзор пси­хиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева» (Санкт-Пе­тербург), «Вопросы наркологии» (Москва), «Журнал психіатрії і ме­дичної психології» (Донецьк).

Колектив кафедри характеризує висока громадська ак­тивність — професор В. С. Бітенський очолює Одеську обласну Асоціацію психіатрів, Одеський обласний комітет міжнародного руху «Лікарі за запобігання ядерній війні». На кафедрі з 1999 р. видаються два науково-практичних журнали «Вісник психічного здоров’я» (головний редактор — з. д. н. т., проф. В. С. Бітенсь­кий) та «Вісник психіатрії та психофармакотерапії» (головні ре­дактори — з. д. н. т., проф. В. С. Бітенський та акад. С. О. Андронаті).

З ініціативи кафедри щомісяця проводяться засідання дискусій­ного клубу з актуальних питань сучасної психіатрії, які збира­ють лікарів-психіатрів області. Починаючи з 1999 р., в Одесі під егідою кафедри проводиться щорічна науково-практична конфе­ренція «Шевальовські читання», затверджена Міністерством охо­рони здоров’я як загальноукраїнська.

Потужний доробок до розвитку світової психіатрії нале­жить провідним психіатрам України. Віктор Павлович Про­топопов (1880-1957) після закінчення з відзнакою в 1906 р. Військово-медичної академії в Петербурзі був залишений В. М. Бехтєревим на кафедрі психіатрії. В 1909 р. захистив докторську дисертацію на тему «О сочетанно-двигательных реакциях на звуковые раздражители», в якій обгрунтував но­вий метод вивчення умовних рефлексів у руховій сфері. Дос­ліджуючи соматичні особливості при маніакально-депресив­ному психозі, він виділив симпатикотонічні розлади, які зго­дом дістали назву тріади Протопопова (1920). Для лікування маніакальної фази психозу він запропонував поперекову но­вокаїнову блокаду. У 1923 р. В. П. Протопопов переїхав до Харкова, де у Медичному інституті організував кафедру пси­хіатрії, а при Психоневрологічному інституті кадрів — кафед­ру психіатрії і вищої нервової діяльності. Він був організато­ром і директором Українського науково-дослідного інститу­ту клінічної психіатрії і соціальної психогігієни, який пізніше був реформований у Психоневрологічну академію. Крім того, В. П. Протопопов активно займався реорганізацією найбіль­шої харківської лікарні («Сабурова дача»). З 1944 р. і до кінця життя В. П. Протопопов працював у Києві, де створив відділ психіатрії і патології вищої нервової діяльності в системі Ака­демії наук України, його було обрано академіком. З 1945 р. очолював кафедру психіатрії при Київському інституті вдос­коналення лікарів.

В. П. Протопопов дотримувався двох основних наукових тез: 1) психоз є патологією вищої нервової діяльності; 2) психоз — захворювання не тільки головного мозку, але й усього організ­му.

Ним було сформульовано злагоджену біохімічну концепцію патогенезу шизофренії. Спираючись на концепцію слабкості нервової системи при шизофренії, В. П. Протопопов розробив принципи і методи охоронної терапії, обгрунтував і запрова­див лікування хворих на шизофренію сном. На підставі даних про накопичення токсичних продуктів білкового метаболізму і соматичних розладів у цих хворих він запропонував комплекс біологічних методів терапії цієї недуги. Вчений зробив великий внесок у розвиток психіатричної допомоги, наполягаючи на організації психіатричної служби в кожній області. Опубліку­вав майже 150 наукових праць, підготував 11 докторів та 25 кандидатів наук.

Євген Олексійович Попов (1899-1961) закінчив Харківський медичний інститут, обіймав посаду заступника директора з наукової роботи Українського психоневрологічного інституту. З 1938 р. — завідувач кафедри психіатрії Харківського інсти­туту вдосконалення лікарів, з 1951 р. — завідувач кафедри пси­хіатрії Першого Московського медичного інституту. З 1946 р. — член-кореспондент, а з 1957 р. — дійсний член Академії ме­дичних наук СРСР. Основні праці Є. О. Попова: «Делірій і без­соння» (1934), «Матеріали до клініки і патогенезу галюцинацій» (1949), «До проблеми патогенезу шизофренії» (1957), які свідчать про широкий спектр його наукових інтересів. Учений запропонував фазно-гальмівну теорію галюцинацій, метод фар- макодинамічного експерименту і т. ін.

Яків Павлович Фрумкін (1902-1978), учень П. Б. Ганнушкіна, з 1932 до 1975 рр. завідував кафедрою психіатрії Київського ме­дичного інституту ім. О. О. Богомольця. Захистив докторську дисертацію на тему «Про типи епілептичного слабоумства» (1932). Займався розробкою актуальних питань теорії та практи­ки клінічної психіатрії, методологією психіатричного діагнозу при епілепсії, шизофренії, інфекційній та психічній патології у людей похилого віку тощо.

Я. П. Фрумкін є автором понад 150 наукових праць, в яких він вперше описав такі клінічні поняття, як «невизначений тип афекту» (при шизофренії), «принцип відповідності», деталізу­вав клінічні форми епілепсії та типи епілептичного недоумства, клініку атеросклеротичного галюцинозу, «слідові механізми в психопатологічному симптомоутворенні», «гострі психопатичні стани», «тріаду Фрумкіна» (при шизофренії). Опублікував низ­ку монографій та навчальних посібників, а саме: «Психиатри­ческая терминология» (1939); «Краткая дифференциальная диаг­ностика некоторых форм психических заболеваний» (1951); «Учеб­ный атлас психиатрии» (1963) (у співавторстві з Г. Л. Воронко- вим); «Психиатрия. Таблицы и схемы» (1977) (співавтори — Г. Л. Воронков, І. Д. Шевчук); «Следовые влияния в клинике пси­хопатологии» (1978) (співавтор — С. М. Лівшиць). Під керівниц­твом Я. П. Фрумкіна виконано 9 докторських та 38 кандидатсь­ких дисертацій.

Йосип Адамович Поліщук (1907-1978) з 1934 до 1941 рр. по­єднував обов’язки старшого наукового співробітника Укра­їнського науково-дослідного психоневрологічного інституту та асистента кафедри Харківського медичного інституту. З 1944 р. працював доцентом у Київському інституті вдосконалення лікарів на кафедрі психіатрії. Після смерті В. П. Протопопова професор Й. А. Поліщук протягом 24 років завідував цією кафедрою. Його наукові дослідження присвячені біохімічним, імунологічним і ге­нетичним аспектам етіології, патогенезу та лікування шизофренії й маніакально-депресивного психозу.

У хворих на шизофренію Й. А. Поліщук (1938) виявив по­рушення білкового метаболізму, що призводять до гестозу. Для ліквідації останнього запропонував дезінтоксикаційну те­рапію гіпосульфітом натрію та унітіолом. Першим (1956) ввів поняття гіпоенергізму для шизофренії та гіперенергізму — для маніакально-депресивного психозу. Розробляв гіпотезу полігенного успадкування шизофренії. З біохімічних позицій ним опи­сані синдроми: інтоксикації ендогенного й екзогенного типів; порушення окисних процесів; аліментарної недостатності; по­рушення ендокринної вегетативної регуляції. Для кожного з цих синдромів ним запропоновано й методи кореляції метабо­лічних порушень.

Вчений є автором понад 110 наукових праць, серед яких 4 монографії: «Біохімічні синдроми в психіатрії» (1967), «Атлас для експериментального дослідження психічної діяльності люди­ни» (1968), «Шизофренія» (1979), «Клінічна генетика в психіатрії» (1981).

Георгій Леонідович Воронков (1923-1992) — ветеран Другої світової війни, учасник Параду Перемоги на Красній площі в Москві. У 1953 р. закінчив Київський медичний інститут. З 1953 до 1992 рр. працював у цьому інституті спочатку асистентом, потім доцентом, а з 1975 до 1991 рр. — завідувачем кафедри психіатрії. Протягом 18 років був головним психіатром та головою проблем­ної комісії з психіатрії Міністерства охорони здоров’я і Академії медичних наук. У 1972 р. захистив докторську дисертацію на тему «До проблеми дебютів і ранньої діагностики епілепсій». Описав фактори ризику епілепсії (епілептичні радикали), особливу фор­му епілепсії — цефалголепсію. До його наукових інтересів також належать: інші форми психозів; алкоголізм; симптоматичні психічні розлади; Організація психіатричної допомоги. Він автор майже 100 наукових праць, серед яких «Учебный атлас психиат­рии» (у співавторстві з Я. П. Фрумкіним, 1962); «Психиатрия. Таб­лицы и схемы» (1977, співавтори — Я. П. Фрумкін, І. Д. Шевчук). За його редакцією був виданий «Довідник лікаря-психіатра» (1990). Лауреат премії ім. акад. В. П. Протопопова (1990).

З 50-х рр. XX ст. починається ера психофармакотерапії, що ознаменувалася широким впровадженням у лікарську практи­ку препаратів цієї групи. Цьому передувало вивчення нейромедіаторів при шизофренії, маніакально-депресивному психозі та інших психічних хворобах. Відтоді змінилися клінічні про­яви шизофренії, епілепсії, маніакально-депресивного психозу та інших психічних недуг, що дістало загальну назву патоморфозу. Почали активно проводитися дослідження з розшифровки структури генів, які зумовлюють психози. А це сприятиме роз­робці методів лікування.

В останні десятиліття, крім згаданих вище так званих кла­сичних проблем психіатрії, пріоритетними стали проблеми ви­вчення нейропсихіатричних наслідків шкідливих екологічних впливів та відродження особистісно орієнтованих підходів (психоаналітичних, біхевіоральних тощо), розвиток яких у нашій країні було призупинено ще в 30-ті роки.

Організація психіатричної допомоги

Серед клінічних дисциплін психіатрії належить особливе місце. Завдяки інтеграційним властивостям та надзвичайній чутливості до змін історичної епохи вона вивчає одночасно і тіло, і душу, й соціальне середовище, яке так чи інакше впливає на психіку і не­рідко призводить до психічних розладів.

Але перш ніж досягти сучасного рівня, психіатрія пройшла довгий і складний шлях. Зазвичай виділяють теологічний, ме­тафізичний і матеріалістичний періоди історії становлення пси­хіатрії, які певною мірою характеризують рівень соціально-еко­номічного розвитку суспільства, його культуру та ідеологію. Відповідно до поглядів і уявлень про природу психічних за­хворювань у той чи інший період застосовувалися різні методи лікування. Наукове обгрунтування новітні методи лікування дістали лише в останні 30 років, коли фахівці почали широко застосовувати психофармакотерапію та соціальні підходи в ши­рокій психіатричній практиці.

Сучасні тенденції розвитку психіатрії в цивілізованому світі характеризуються гуманним ставленням і толерантністю до психічно хворих, дотриманням їх законних прав з боку держа­ви. Організація психіатричної служби передбачає максималь­не наближення допомоги за місцем проживання хворих, міні­мальну ізоляцію їх від сім’ї, партнерство пацієнта і лікаря. Важ­ливо також поєднати зусилля державних органів і громадсь­ких організацій у справі надання медико-соціальної допомоги психічно хворим та їх родинам.

Особлива роль у діагностиці та лікуванні хворих покладаєть­ся на амбулаторні служби психічного здоров’я. Зазвичай більша частина хворих розпочинає і закінчує лікування амбулаторно, і лише незначна частина їх (до 10 %) потребує стаціонарного ліку­вання. До психіатричної клініки госпіталізують, головним чином, хворих із тяжкими психотичними розладами.

До основних принципів організації психіатричної допомоги в сучасних умовах належать:

— розвиток переважно амбулаторної психіатричної мережі;

— інтеграція психіатричних і загальносоматичних служб охорони здоров’я;

— максимальне наближення допомоги до пацієнта;

— інтенсифікація лікування за допомогою сучасних медика­ментозно-біологічних методів і психофармпрепаратів;

— підвищення ролі особистісно орієнтованих лікувально-діа­гностичних підходів;

— мінімальна ізоляція психічно хворих від соціального ото­чення та пом’якшення медико-соціальних наслідків психічних недуг;

— спадкоємність у діяльності загальнолікарняної й психіат­ричної мереж, а також усіх інших установ і організацій, залу­чених до охорони психічного здоров’я населення;

— широке впровадження в психіатричну практику соціаль­них форм і методів лікування хворих, сприяння відновленню їхнього соціального і особистісного статусу;

— забезпечення прав і свобод осіб із психічними розладами;

— вживання психогігієнічних і профілактичних заходів. До­тримання цих принципів дає змогу створити цілісну систему за­ходів, які стосуються головних вимог психіатричної допомоги.

Психіатричну допомогу хворим забезпечують стаціонарні, амбулаторні та напівстаціонарні, або проміжні, психіатричні заклади. Це єдиний комплекс різних за профілем, призначенням і змістом роботи психіатричних установ. До них належать: пси­хіатричні лікарні, диспансери (обласні, міські та районні), спеціа­лізовані центри (республіканські, обласні, міські та районні), пси­хоневрологічні та психосоматичні відділення й кабінети у складі широкопрофільних міських і районних лікарень та по­ліклінік; денні стаціонари і лікувально-виробничі майстерні при психіатричних лікарнях, центрах, диспансерах, які є проміжною ланкою в лікувально-діагностичному і реабілітаційному процесі між стаціонарними й амбулаторними психіатричними заклада­ми. Крім того, питання психіатричної служби розробляються у науково-дослідних інститутах, на кафедрах психіатрії вищих на­вчальних медичних закладів.

Стаціонарну допомогу психічно хворим надають у психіатрич­них лікарнях, центрах, стаціонарних відділеннях диспансерів, пси­хоневрологічних і психосоматичних стаціонарних відділеннях при обласних, міських і районних лікарнях, а також у психонев­рологічних інтернатах системи Міністерства соціального захис­ту населення та деяких інших відомств.

Залежно від віку і статі хворих, перебігу і стадійності психіч­них захворювань, нозологічної специфічності психічних розла­дів та конкретних завдань і функцій, які визначають органи охорони здоров’я, лікувальні відділення поділяють на загальнопсихіатричні й спеціалізовані. В свою чергу, вони поділяються на заклади для дорослих і дітей, чоловіків і жінок, а вузькоспеціалізовані — на геронтопсихіатричні, соматопсихіатричні, епілептологічні, для судово-психіатричної експертизи, примусового лікування, інфекційні, туберкульозні, шпитальні, реабілітаційні, психосоматичні та ін. Крім того, профіль відділення може виз­начатися залежно від того, яким методам лікувальних впли­вів надається перевага — медикаментозно-біологічним чи соціаль­ним. Зазвичай у відділенні перебувають хворі однієї статі. Про­те в деяких клініках чоловіки і жінки перебувають в одному відділенні. Всім хворим, які лікуються в стаціонарі, залежно від їх психічного і соматичного стану, поряд із медикаментозно-біологічним лікуванням, призначають відповідний режим, а са­ме: обмежувальний; диференційованого спостереження; відкри­тий; напівстаціонарний (денний стаціонар) або часткової гос­піталізації.

Режим призначає лікар-психіатр ще у приймальному відді­ленні. Його розпорядження обов’язково фіксуються у медичній документації. Від режиму, який періодично переглядається з урахуванням стану хворого, залежать подальші лікарські при­значення. В самих відділеннях хворих розміщують у палатах диференційовано залежно, зокрема, від загального і психічно­го стану та обраного режиму. Це дає змогу запобігти можли­вим ексцесам під час психомоторного збудження хворих або в разі намагання заподіяти собі чи сусідам якусь шкоду (суїцид, агресія, гоміцид і т. ін.).

Сучасна психіатрична лікарня повинна мати не лише потуж­ну лікувально-діагностичну базу, нову медичну техніку і апа­ратуру, а й належні побутово-житлові умови, аби хворі почува­лися зручно. Традиційних донедавна психіатричних атрибутів у вигляді спеціальних пристроїв, грат, замків тощо слід уни­кати. Внутрішнє планування приміщень, зокрема палат і ліку­вально-діагностичних кабінетів, їх умеблювання не повинні від­різнятися від оснащення звичайних лікарень. Крім того, було б добре, щоб кожна психіатрична Клініка мала клуб, спортивні зали, майданчики, тенісні корти, дендропарк, культові спору­ди, комплекс магазинів і кафе, службу побутового сервісу і т. ін. Правила внутрішнього розпорядку для хворих і відвідувачів мають грунтуватися на принципах партнерства, взаємодопомо­ги, дотримання прав і свобод людини.

Неодмінною складовою заходів щодо відновлення соціаль­ного статусу хворих у психіатричній лікарні повинні бути за­соби психотерапевтичного впливу та юридичні послуги. Слід прагнути, аби тривалість перебування хворих у стаціонарі в се­редньому не затягувалася більш як на два тижні. Потім хворих виписують додому для підтримувальної терапії в амбулаторних умовах або напівстаціонарного лікування в центрі психічного здоров’я, або денних стаціонарах за місцем проживання. Лише деякі хворі потребують особливої уваги та спостереження за їх поведінкою з тим, щоб своєчасно вжити заходів для купіювання загострень недуги. Пацієнтам з гострою психотичною симпто­матикою призначають переважно обмежувальний режим і меди­каментозне лікування. Вони перебувають в окремих палатах під наглядом медичного персоналу.

У психіатрії поняття швидкої та невідкладної допомоги часто збігаються й існують переважно теоретично, бо буває складно наперед визначити послідовність дій бригади «Швидкої психіат­ричної допомоги», яка прибула на виклик. Тактика лікаря-психіатра на місці залежить насамперед від ситуації та конкретного психічного і соматичного стану пацієнта та його поведінки. Заз­вичай негайної допомоги психіатра потребують: хворі в стані психомоторного збудження різної етіології з імпульсивними та агресивними діями; з потьмаренням свідомості; під час гострих галюцинацій і параної; з депресією, що супроводжується страхом та суїцидальними тенденціями; у стані вираженої дисфорії. Та­ким хворим надається перша невідкладна допомога шляхом вве­дення медикаментів (психофармакологічних препаратів), які знімають напад, з подальшою госпіталізацією їх до психіатрич­ного закладу.

Недобровільну, або примусову, госпіталізацію проводять, як і невідкладну психіатричну допомогу, без згоди пацієнта чи його законних представників силами медичного персоналу, а за потре­би — за допомогою працівників міліції. Це буває тоді, коли є не­заперечні ознаки розладу психіки, через що хворий стає антисоці­альним, тобто небезпечним для себе й оточення. Але порушення психіки повинне бути безсумнівним і підтверджуватися діями і ви­словлюваннями пацієнта, тобто конкретними фактами. Тільки це дає підставу для примусової госпіталізації.

Отже, для виконання дій примусового характеру, передусім в інтересах душевнохворого, потрібно, щоб медичний критерій невідкладної госпіталізації (беззаперечні розлади психіки) уз­годжувався з юридичним і соціальним критеріями (небезпеч­ність для себе чи оточення). Слід наголосити, що, вирішуючи питання про невідкладну госпіталізацію, лікар не має права на сумнів під час оцінки ознак психотичних симптомів та ступе­ня потенціальної небезпеки хворого. При цьому важливо не по­милитися. Лише реальна ситуація, факти, загрози, підтверджені об’єктивно, можуть бути підставою для конкретних дій медич­ного персоналу. У разі нехтування цими правилами може ста­тися невиправдане порушення прав і свобод людини з усіма його наслідками як для хворого, так і для тих, хто мимоволі переступив межі закону.

Згідно з чинним законодавством, особа, госпіталізована при­мусово без згоди її самої чи законних представників (родичів, опі­куна), протягом доби має бути оглянута комісією з трьох лікарів- психіатрів. Комісія колегіально вирішує питання щодо доціль­ності подальшого перебування пацієнта в психіатричній лікарні. За потреби лікування продовжують до поліпшення психічного стану, про що головний лікар (завідувач відділення) повідомляє пацієнтові та його родичам. Якщо розлади психіки хворого не­значні та не впливають суттєво на його поведінку, хворий не є соціально небезпечним і категорично відмовляється від лікуван­ня, його слід виписати з лікарні під патронаж лікаря-психіатра чи інших медпрацівників за місцем проживання. Невідкладній госпіталізації в психіатричну лікарню не підлягають особи в стані сп’яніння чи інтоксикації наркотичними препаратами (крім психотичних форм).

В усьому світі панує тенденція до поширення амбулаторної психіатричної допомоги. Це відповідає сучасним вимогам до лікування психічних розладів. Крім економічних переваг, не менш важливим є збереження соціального статусу, зв’язку з соціумом, тобто сім’єю, сусідами, колективом.

Забезпечення амбулаторної психіатричної допомоги покла­дається на психоневрологічні диспансери, психоневрологічні відділення широкопрофільних лікарень і кабінети поліклінік за місцем проживання пацієнтів.

Згідно з сучасними тенденціями, Лікування психічно хворих орієнтоване на відновлення їх особистого і соціального стату­су за допомогою реабілітаційних заходів. Реабілітація спрямо­вана на раннє та ефективне лікування хворих, профілактику їх інвалідизації, своєчасне й ефективне повернення недужих та інвалідів у суспільство, до трудової діяльності. Велике значення має відновлення соціальних зв’язків, втрачених під час хворо­би. Це можливо на підставі використання чинного законодав­ства, проведення комплексних заходів медичного, соціально-еко­номічного, психологічного, педагогічного, юридичного характе­ру.

У міжнародній практиці виділяють три етапи реабілітації: медичний, професійний, соціальний. Чіткої межі між ними немає, але на кожному етапі мають вирішуватися конкретні завдання з кінцевою метою — відновлення особистості та усунення соці­альної дезадаптації.

Методи дослідження хворих з розладами психіки та поведінки

В практиці лікаря-психіатра важливе місце посідають такі ме­тоди дослідження:

— клініко-психопатологічний метод (розпитування, збір та аналіз суб’єктивних даних анамнезу, спостереження за хворим, за його поведінкою);

— клінічне дослідження соматичного стану;

— клінічне дослідження неврологічного стану;

— параклінічні лабораторні та інструментальні методи (електро­фізіологічні, рентгенологічні, зокрема з контрастуванням судин­ного русла або лікворних шляхів, методи комп’ютерної діагнос­тики);

— експериментально-психологічні та інші методи.

Клініко-психопаталогічне обстеження

Клініко-психопатологічне обстеження є основним у практиці лікаря-психіатра. Основною суттю його є розпитування (бесіда) хворого, збір суб’єктивного (зі слів хворого) й об’єктивного (зі слів родичів, сусідів, знайомих, товаришів по роботі, за докумен­тальними свідоцтвами та ін.) анамнезу та спостереження.

Найпоширенішим при обстеженні психічно хворої людини є розпитування (бесіда). Величезна кількість ознак психічної хво­роби проявляється переважно суб’єктивними розладами, які можна виявити під час вміло проведеної бесіди. В такий спосіб можна виявити більшість вербальних (слухових) галюцинацій, маячення, початкові ознаки депресивних станів, астенічні ста­ни, явища психічного автоматизму, нав’язливі стани тощо.

У деяких хворих, які заперечують у себе наявність психічних порушень, останні можна виявити тільки шляхом майстерно про­веденої бесіди чи цілеспрямованого опитування. При невмілому опитуванні не вдається виявити ані депресії, ані маячення, ані пер­ших ознак психозу, ані суїцидальних намірів. Це означає, що хво­ра людина не буде забезпечена відповідним спостереженням, їй вчасно не будуть призначені відповідні ліки, вона не буде своє­часно госпіталізована, не отримає своєчасної адекватної соці­ально-психологічної підтримки.

Розпитування хворого (бесіду) слід проводити спокійно, ввічливо, питання формулювати ясно, чітко, в зрозумілій формі. До хворого звертатися по імені та по батькові. Якщо у хворого відмічається нестійка увага, метушливість, питання слід повто­рювати по кілька разів, м’яко, доброзичливо, але наполегливо. Якщо хворий не бажає відповідати на питання, які перед ним ста­вить лікар, доцільно тимчасово змінити тему бесіди. Головне — не втратити контакт із хворим, а до з’ясування потрібного пи­тання можна буде згодом повернутися. При вмінні вести бесіду навіть на буденні теми багато чого можна дізнатись у хворого, не примушуючи його давати відповіді на конкретні запитання. Так буває, зокрема, коли людина замкнута в собі, прагне прихо­вати свою хворобу від лікаря (так звана дисимуляція психічної хвороби). Бесіди на буденні теми дають змогу лікареві з’ясувати зміни настрою, особливості сприйняття й оцінку реальних подій, своєрідність особистості та ін.

Якщо ж лікар заради вияснення хворобливих переживань му­сить задавати конкретні запитання (не завжди приємні для хво­рого), то необхідно вміти уважно вислухати хворого, не упуска­ючи жодних деталей, а при необхідності ставити уточнюючі пи­тання для детального з’ясування психічного стану. Для досто­вірної оцінки наданої хворим інформації слід попросити його навести приклад, детальніше розповісти про сказане, про умови виникнення того чи іншого переживання.

Іноді лікар дає можливість хворому самому розповісти про свою хворобу так, як він її розуміє. При цьому слід вміло ке­рувати його розповіддю, щоб мати можливість виявити особ­ливості психопатологічних порушень даного хворого. Слід па­м’ятати, що хворому необхідно надавати можливість говорити без присутності його близьких чи знайомих. Поряд з ними, як правило, хвора людина почувається незручно, соромиться або вороже налаштована, і тому в присутності близьких і знайомих іноді від неї нічого не вдається дізнатися. Ніколи не слід пого­джуватися на розмову з хворим «інкогніто», не розкриваючи своєї професії, під виглядом знайомого, співробітника якого-небудь закладу, представника громадських організацій тощо.

Збір суб’єктивного анамнезу невіддільний від розпитування. На початку бесіди лікар, поцікавившись самопочуттям хворого, з’ясовує Загальні відомості про нього (прізвище, ім’я, по батькові, вік, освіту, професію і т. ін.). Далі розпочинається збір анамнезу життя хворого: уточнюються дані психофізичного розвитку, ха­рактер навчальної та трудової діяльності, умови життя, склад сім’ї, особливості взаємостосунків у родині, на роботі, в колек­тиві. Крім того, необхідно з’ясувати, чи не було в родині хворих психіатричного, а також неврологічного та соматичного про­філю, зловживаючих алкоголем, наркотиками, тютюнопалінням. Слід звертати особливу увагу на алергологічний Анамнез, переносимість хворими медикаментів, зокрема психотропних ліків, антибіотиків та ін. Слід розпитати хворого про ті недуги, трав­ми, операції, які він мав протягом життя.

При опитуванні необхідно ретельно аналізувати перші озна­ки психічних розладів, при можливості встановити зв’язок з пси- хотравмуючими ситуаціями, з перенесеними екзогенними ушко­дженнями (інфекції, травми головного мозку, соматичні захворю­вання, інтоксикації тощо). В подальшому слід уважно про­аналізувати особливості динаміки психічного захворювання, трансформації психопатологічних синдромів, резервні мож­ливості пацієнта до адаптації. Крім детального висвітлення на­падів (фаз, реакцій) психічного захворювання, важливо одержа­ти відомості про характер й ефективність лікування, яке раніше проводилося (в умовах стаціонару, в амбулаторних умовах), які наслідки дали реабілітаційні заходи.

Збираючи суб’єктивний анамнез, слід мати на увазі, що іноді хворий під впливом галюцинаторних, маячних переживань мо­же ненавмисне спотворювати факти свого життя або давати зовсім неправдиву інформацію. Іноді ця інформація буває прав­доподібною, іноді зовсім неправдоподібною, а в деяких випад­ках просто неймовірною, фантастичною (маячна інтерпретація минулого, конфабуляції тощо). Ось чому кожного разу слід праг­нути одержати об’єктивні дані анамнезу. Об’єктивний анамнез бажано одержувати з кількох джерел: від родичів чи рідних хво­рого, від сусідів, колег по роботі або навчанню, друзів тощо. Розпи­туючи родичів (особливо батьків) хворого, слід також прагнути отримати додаткові дані щодо спадковості: чи немає в родині психічно хворих, розумово відсталих, дивакуватих, «чудних», чи не траплялися випадки самогубств серед родичів тощо. Слід та­кож ретельно з’ясувати у них особливості фізичного та психічного розвитку пацієнта в дитячому та підлітковому віці, риси його ха­рактеру, умови життя і роботи або навчання. Особливу увагу слід звернути на початок захворювання: як розвивалися початкові оз­наки хвороби, як змінювалися поведінка і працездатність хворо­го, його ставлення до рідних, оточуючих, як змінювалися погля­ди на життя, захоплення, чи не траплялися в поведінці хворого якісь незвичайні або дивні вчинки, його ставлення до самого себе, до свого захворювання.

При розпитуванні рідних чи близьких хворого слід пам’ятати про те, що вони можуть не завжди давати об’єктивну інформацію про свого родича і навіть заперечувати наявність тих чи інших розладів його поведінки, особливостей його міжособистісних стосунків. Це обумовлено своєрідним «сімейним захистом» ро­дича. В такому разі при розпитуванні рідних про їхнього хворо­го родича слід ретельно й вміло побудувати з ними бесіду. Безу­мовно, що довіра й повага до лікаря з боку родичів сприятиме більш якісному і повному збору об’єктивних даних анамнезу.

Розпитуючи хворого, лікар повинен також уважно спосте­рігати за його поведінкою і реакціями при відповіді на ті чи інші питання та на всю ситуацію його обстеження. З метою найповні­шої діагностики необхідно уважно стежити за виразом обличчя хворого, його поглядом, звертати увагу на інтонацію та моду­ляцію його голосу, на найдрібніші зміни в його манері вести роз­мову, сидіти, рухатися, жестикулювати та ін.

Спостереження лікаря часто доповнюється спостереження­ми медичного персоналу. З цією метою у відділеннях ведуть­ся палатні журнали, в яких описуються особливості поведінки хворого протягом доби. Це дає можливість своєчасно реагувати на зміни психічного стану хворого.

Викладені вище особливості психіатричного обстеження хво­рого стосуються не тільки першого контакту з хворим, а й спо­стереження за розвитком хвороби в процесі лікування. Крім того, під час лікування важливо не втрачати контакти з роди­чами хворого. Вони можуть суттєво доповнювати спостережен­ня лікаря на кожному етапі хвороби і активно залучатися до реабі­літаційних заходів.

При обстеженні психічно хворої людини особливого значен­ня набуває правильний опис і кваліфікація психічного стану. Слід відмітити, що одержані у результаті обстеження дані викладають­ся в історії хвороби описово, без вживання психіатричних тер­мінів та констатуючих оцінку і тлумачення виявлених у хворого психопатологічних феноменів. Доцільно описати картину хворо­би конкретної людини з усіма властивими для неї подробицями.

Викладення дослідженого матеріалу ведеться в певній послі­довності. Як правило, оцінку психічного стану хворого почи­нають із констатації особливостей свідомості (орієнтація в часі, місці, ситуації та у власній особі), сфери сприйняття, аналітико- синтетичної діяльності, інтелектуального розвитку, оцінки ста­ну емоційної та вольової сфер, пам’яті, особливостей темперамен­ту, характерологічних проявів та особистості в цілому. Зрозумі­ло, що адекватна кваліфікація психічного стану, вміння об’єкти- візувати викладені факти є результатом великого клінічного дос­віду, знань, професійної спостережливості тощо.

Клінічне дослідження соматичного стану

Воно має суттєве значення для правильної діагностики і при­значення лікування психічно хворому. При цьому лікар пови­нен з’ясувати стан самопочуття хворого, його працездатність, апетит, сон та ін. Необхідно звертати увагу на загальний вигляд хворого, будову тіла, забарвлення шкіри та слизових покривів. Наявність шрамів на голові може свідчити про перенесені Череп­но-мозкові травми. Пошкодження шкіри можуть бути результа­том нападів у хворих на епілепсію. Татуювання на тілі часто оз­начають групування з асоціальними колами, зокрема можуть бути символами причетності до злочинного світу. Їх зміст і роз­ташування на тулубі й кінцівках має суттєве значення для діагностики девіантних форм поведінки. Наприклад, хрест озна­чає судимість або виклик на комісію у справах неповнолітніх; птах із розправленими крилами, сонце з променями, розірваний ланцюг — символи «вільного життя», непокори. В ін’єкційних наркоманів виявляються сліди свіжих і старих ін’єкцій у вигляді цяток — проколів шкіри, особливо за ходом вен, гіперпігментації за ходом вен, їх склерозування. У психопатичних осіб сліди від порізів шкіри передпліч, живота можуть свідчити про минулі демонстративні спроби самогубства (такі множинні поверхневі порізи, як правило, не характерні для серйозних суїцидальних спроб).

Загальне виснаження спостерігається у хворих із нервовою анорексією, при наявності маячних та галюцинаторних роз­ладів, негативізму. Надмірна маса тіла в людини спостерігається при порушенні функції ендокринних залоз, при раніше прове­деному лікуванні інсуліном, а іноді — й при лікуванні нейро­лептиками.

У відповідності до правил терапевтичної клініки хворого слід обстежити за системами (дихальна, серцево-судинна, травна, видільна). У жінок слід звертати увагу на регулярність і три­валість місячного, на особливості передменструального періоду. Аномалії геніталій, особливо у підлітків (фімоз, крипторхізм та ін.) нерідко стають «хворобливою точкою», досить часто підлітки це тримають у таємниці від усіх.

При деяких психічних захворюваннях у жінок іноді спосте­рігається оволосіння за чоловічим типом, ріст бороди та вусів, несформованість вторинних статевих ознак. У чоловіків можуть спостерігатися гінекомастія, низький зріст, вузькі плечі, оволосіння за жіночим типом.

Слід звернути увагу на стан фізіологічних функцій організму — сечовиділення (затримка, часте сечовиділення), стан акту дефекації (запори, часте випорожнення). Це може мати діагнос­тичне значення (наприклад, запори при депресивних станах, за­тримка сечі як ускладнення прийому нейролептиків тощо).

Клінічне дослідження неврологічного стану

Для психічно хворого воно має виключно важливе значення. Особливо багато клінічної інформації неврологічне обстеження дає при органічних ураженнях центральної нервової системи внаслідок черепно-мозкових травм, нейроінфекцій, при пухлинах головного мозку, тяжких інтоксикаціях тощо. У таких випадках неврологічне обстеження дає можливість встановити, які саме відділи нервової системи уражені, провести диференціювання між органічними ураженнями і так званими функціональними розла­дами центральної нервової системи.

Неврологічне обстеження починається з перших секунд по­яви хворого в кабінеті лікаря. Скуті рухи, відсутність співдружніх рухів (синкінезій) при ходінні, хода дрібними кроками є харак­терними для синдрому паркінсонізму. Хода з елементами атаксії дає підставу припустити розсіяний склероз, захворювання мозоч­ка, можливість пухлини лобних часток. Крім того, порушення ходіння може бути істеричного генезу. В таких випадках симп­томатика може бути надзвичайно різноманітною і не подібною до якогось окремого виду ураження нервової системи органічного характеру. Хворий у таких випадках робить химерні рухи нога­ми: волочить ними або, зробивши кілька кроків, падає на підлогу (астазія — абазія).

У період бесіди з хворим слід уважно оцінити вираз його об­личчя, стан мови. Лікар звертає увагу на тиху монотонну мову, скандовану, гугняву, нечітке вимовляння слів — дизартрії, афатичні розлади тощо.

Особлива увага надається вивченню стану черепно-мозко­вої іннервації. Перевіряється реакція зіниць на світло, на кон­вергенцію та акомодацію. Вузькі зіниці частіше бувають у лю­дей похилого віку, при деяких органічних ураженнях структур мозку. Широкі зіниці спостерігаються при тяжких депресивних станах, отруєнні атропіном, кокаїном, скополаміном. Інколи молоді красуні заради принадності протирають очі ваткою, змо­ченою в розчині атропіну, від чого зіниці розширюються і по­гляд стає «загадковим». Різний розмір обох зіниць (анізокорія), нерівномірність їх внутрішніх країв спостерігаються при сифі­літичному ураженні нервової системи, при старечому слабо­умстві. Надмірна опуклість очних яблук, що супроводжується розширенням очних щілин, спостерігається при тиреотоксикозах. Екзофтальм може бути спричинений також пухлиною орбіти, головного мозку, паралічем окорухових нервів тощо.

При неврологічному обстеженні перевіряється симетричність носогубних складок, бічні відхилення язика, стан фонації, ков­тання, стан больової чутливості на обличчі, наявність корнеальних рефлексів, рефлексів орального автоматизму. Далі пере­віряються сухожильні та періостальні Рефлекси з верхніх кін­цівок, захисні підошовні рефлекси, наявність патологічних рефлексів (Бабинського, Россолімо, Опенгейма, Гордона, Ше­фера та ін.).

Обов’язково проводиться визначення наявності ознак уражен­ня менінгеальних оболонок головного та спинного мозку (симп­томи Керніга, Брудзинського). Детально визначається стан усіх видів чутливості не тільки на обличчі, а й на кінцівках, тулубі. Визначається стан рівноваги і координації рухів.

Параклінічні лабораторні та Інструментальні методи дослідження

Рентгенологічне дослідження

Краніографія є найбільш розповсюдженим методом рентге­нологічного дослідження черепа та головного мозку. Звичайно виконують 2 оглядових знімки: у прямій та боковій проекціях. У таких проекціях досягається найкращий Огляд з найменшими на­кладаннями кісток протилежного боку. Для виявлення змін у ту­рецькому сідлі роблять прицільні знімки. Залежно від віку на краніограмах проявляються різні симптоми підвищення внут­рішньочерепного тиску. Наприклад, у підлітків спостерігаються ознаки: розходження швів черепа, поглиблення та збільшення кількості пальцьових вдавлень, збільшення порожнини та поглиб­лення турецького сідла, Остеопороз елементів його, сплощення основи черепа. У дорослих, крім вказаних ознак, спостерігається поглиблення диплоетичних каналів, судинних та синусових бо­розен.

Переломи кісток черепа на краніограмах проявляються у вигляді тріщин або лінійних переломів, вдавлених або компре­сійних багатоуламкових переломів зі зміщенням чи без зміщення відламків у порожнину черепа. Рентгенологічними ознаками тріщини є симптоми: блискавки, прозорості, роздвоєння та крайо­вого дефекту.

Також на оглядових рентгенограмах черепа виявляються каль­циновані пухлини, узурація кісткової Тканини, порушення її при пошкодженні кістки пухлиною, патологічне розростання кістко­вої тканини (гіперостози) тощо.

В цілому, краніографічне рентгенологічне дослідження реко­мендоване при діагностуванні пухлин, грубих атрофічних змін мозку, порушень циркуляції крові, ліквору, обмінних та інфекцій­них порушень.

Нейрофізіологічне дослідження

Нейрофізіологічні методи дослідження у психіатрії — об’є­ктивні засоби вивчення діяльності головного мозку, його анатомо-фізіологічного стану. До найбільш розповсюджених та цінних у діагностичному відношенні належать такі досліджен­ня: електроенцефалографія, ехо-енцефалоскопія, реоенцефалографія.

Електроенцефалографія

Електроенцефалографія (ЕЕГ) — метод реєстрації біологічної активності головного мозку. Електроенцефалограма складаєть­ся з хвиль різної частоти, амплітуди та форми. Основними ком­понентами ЕЕГ є дельта-хвилі (частота 0,5-3,5 коливань на се­кунду — к/с), альфа-хвилі (частота 8-13 к/с) та бета-хвилі (часто­та 13 к/с).

Картина електричної активності головного мозку здорової людини залежить від її віку. З віком відмічається прогресивне прискорення головного ритму електричної активності, формуван­ня та стабілізація якого закінчується у 16-18-річному віці. У до­рослих здорових людей регулярний синхронізований альфа-ритм (частота 9-12 к/с, амплітуда 40-60 мкВ) у потиличній корі реєст­рується у 70 % випадків. У тім’яній, лобній та скроневих ділян­ках кори альфа-ритм виражений гірше, ніж у потиличній ділянці, а переважають бета-ритм та поліморфна активність амплітудою до 30 мкВ. Переважна виразність альфа-ритму в ЕЕГ здорової людини зберігається до 60-річного віку. При старінні відмі­чаються зрушення біоелектричної активності мозку, уповільнення частоти та гіперсинхронізація альфа-ритму, посилення повільної активності переважно дифузного характеру та ін.

Найбільш інформативними виявляються дані ЕЕГ при різних формах епілепсії, пухлинах, черепно-мозкових травмах, запаль­них процесах головного мозку.

Так, при епілепсії встановлено енцефалографічні ознаки, які дозволяють уточнити діагноз цього захворювання (пік-хвиля, повільні хвилі, гострі хвилі-піки), інколи навіть визначити тип нападу. У міжнападний період на ЕЕГ хворих на епілепсію, не­залежно від типу нападу, як правило, реєструється пароксизмальна активність різноманітного характеру, піки та гострі хви­лі, що іноді мають локальний характер та вказують на фокус епілеп­тичного розряду, комплекси «пік — хвиля» та ін.

При пухлинах великих півкуль у 70-80 % випадків на ЕЕГ ви­ражена міжпівкульова асиметрія з наявністю фокуса патологіч­ної активності у вигляді поліморфних дельта-хвиль відповідно до ділянки ураження. У неураженій півкулі мозку зміни відсутні або легко виражені. Іноді Пухлини головного мозку дають картину глибокої загальної дезорганізації біопотенціалів, що нерідко су­проводжується пароксизмальною активністю різного характеру.

При запальних формах захворювання головного мозку та його оболонок на ЕЕГ виявляються переважно дифузні зміни біопо­тенціалів. У віддаленому періоді після запального захворювання головного мозку та його оболонок ЕЕГ у більшості випадків (не- ускладнених) нормалізується. При хронічних формах енцефалі­ту ЕЕГ хворих, як правило, характеризується відхиленням від норми у вигляді редукції альфа-ритму, дифузної іритації кори, ознак подразнення підкіркових структур мозку.

Ступінь виразності порушень ЕЕГ у хворих на психози та ме­жові психічні розлади корелює зі складністю психопатологічних синдромів та тяжкістю захворювання. У хворих на шизофренію спостерігається велика кількість низьковольтних швидких ЕЕГ. Альфа-ритм виявляє значні коливання частоти та амплітуди. Ре­активність може бути знижена чи викривлена. При гострих ши­зофренічних процесах реєструються низькоамплітудні ритми. При тривалому в’ялому перебігу хвороби — слабо виражений, невеликої амплітуди альфа-ритм. Частота аномальних ЕЕГ при шизофренії спостерігається, за дослідженнями різних авторів, у 5-80 % випадків. При афективних порушеннях будь-які спе­цифічні зміни ЕЕГ відсутні. Дослідження ЕЕГ у хворих на невро­тичні розлади також не виявляє патогномонічних змін.

Ехо-енцефалоскопія

Ехо-енцефалоскопія (Ехо-ЕС) — метод вивчення анатомічних взаємовідносин мозкових структур без вживання контрастних речовин на основі принципу ехолокації. Найбільш широко цей метод використовують для діагностики пухлин та гематом у го­ловному мозку, а також змін, які відбуваються в результаті череп­но-мозкових травм, порушень гематоліквородинаміки. Також Ехо-ЕС дозволяє реєструвати наявність та вираженість лікворної гіпертензії, стан шлуночкової системи головного мозку.

Реоенцефалографія

Реоенцефалографія (РЕГ) — метод запису пульсуючих коли­вань електроопору судин головного мозку. Отримана інформа­ція опосередковано свідчить про зміни кровонаповнення судин­ного русла, пружно-в’язкі особливості, реактивність, еластичність та тонус судин. Це об’єктивний метод додаткового дослідження порушень мозкового кровообігу при явищах органічного пошко­дження головного мозку (травматичного, запального генезу): вегетосудинної дистонії, мігрені, епілепсії, атеросклерозу судин го­ловного мозку та ін.

Експериментально-психологічні та інші методи дослідження

Патопсихологічне дослідження

Патопсихологічне дослідження посідає особливе місце серед параклінічних методів, бо воно безпосередньо спрямоване на ви­вчення психічної діяльності людини і її особистості. Воно дає змогу шляхом застосування окремих експериментально-психологічних методик вивчити внутрішню структуру пізнавальних і емоційно-вольових процесів, виявити і кваліфікувати їх порушення, встано­вити індивідуальні характерологічні та патохарактерологічні особливості особистості.

Для клінічного діагностичного процесу ці дані мають допо­міжне значення. Проте разом з анамнезом, психічним статусом і даними лабораторних та інструментальних методів дослідження вони є основою тих чи інших клінічних гіпотез. Було б помил­кою вважати, що результати експериментально-психологічного обстеження можуть замінити собою клінічне обстеження психіч­ного стану хворого.

Основна мета експериментально-психологічного обстежен­ня полягає у такому:

1. Одержання патопсихологічних даних про особливості по­рушення психічних процесів у хворого (сприйняття, уваги, пам’яті, мислення, мови, інтелекту, стану емоційної діяльності, характеру особистості). В деяких випадках результати досліджень дають можливість вирішити одне з найскладніших завдань — виявити перші ознаки порушень психічної діяльності. Наприк­лад, за допомогою патохарактерологічного діагностичного опитувальника О. Є. Личка вже в підлітковому віці можна виявити перші ознаки аномалії особистості, яка лише починає формуватись.

2. Деталізація хворобливих розладів, що спостерігаються у психічно хворого, з метою диференційної діагностики. У такий спосіб виявляються характерні Розлади мислення, емоційності, во­льової діяльності, що спостерігаються при шизофренії або епілепсії. Це дає змогу відрізнити аномалію особистості від простої форми шизофренії, яка може проявлятися тільки змінами особистості. Та­кож можна виявити типові для органічних деменцій розлади пам’яті, розумової діяльності, мови, практичних навичок тощо.

3. Встановлення ступеня виразності психічного дефекту, що є особливо важливим при вирішенні питань військової, судової та трудової психіатричної експертизи. Залежно від глибини розумо­вого зниження виноситься експертне рішення з приводу скоєно­го хворим правопорушення. Патопсихологічні дослідження ви­значають рівень інтелектуальної діяльності призовника, який ви­рушає на службу. Від ступеня порушення інтелектуально-мнестичних процесів чи рівня емоційно-вольового зниження залежить, чи буде визнаний хворий інвалідом. Крім того, даний вид обсте­ження сприяє встановленню рівня розумової діяльності дитини, і медико-педагогічною комісією вирішується питання, де навча­тись такій дитині, — в масовій школі чи у допоміжній для дітей із затримкою розвитку.

4. Одержання об’єктивних даних для оцінки ефективності ліку­вання й характеристики впливу того чи іншого психотерапевтич­ного (реабілітаційного) методу на психічні розлади, які спостері­гаються у хворих.

Клініко-генеалогічний метод

Сучасні принципи клінічної та профілактичної психіатрії вказують на необхідність поряд з клінічними та параклінічними методами використовувати клініко-генеалогічний метод. Він полягає в одержанні інформації стосовно розповсюдженості та клінічних проявів нервово-психічних й інших видів патології серед родичів хворого.

На основі результатів клініко-генеалогічного дослідження можна встановити групу ризику розвитку психічного захворюван­ня ще в ранньому віці. В першу чергу, це стосується дітей, у яких один чи обоє батьків є психічно хворими. Наприклад, фактори ризику для шизофренії включають такі ознаки: порушення ран­нього моторного розвитку, зниження активності, моторна «неспритність», «шизоподібна поведінка» у вигляді аутизму, емоцій­ної сплощеності, негативізму, парадоксальної збудженості. Ймо­вірність виникнення шизофренії у дітей за умови, що один з бать­ків хворий, знаходиться у межах 10-15 %.

Клініко-генеалогічний метод може бути корисним при дифе­ренціальній діагностиці психічного захворювання у пробанда, особливо у так званих родинних випадках захворювання на ши­зофренію, епілепсію, олігофренію.

Діагностичні Лабораторні дослідження у психіатрії входять у комплекс методів загальносоматичного (терапевтичного, невро­логічного тощо) дослідження хворого. Вони проводяться за всіма правилами, прийнятими у клінічній медицині. Однак у психіат­ричній клініці даним лабораторних досліджень приділяють особ­ливу увагу в зв’язку з тим, що при психічних захворюваннях со­матична патологія часто буває атиповою чи безсимптомною.

Крім того, у психічно хворих соматичні порушення, вплітаю­чись в існуючі психопатологічні розлади (сенестопатії, іпохонд­ричний стан та ін.), можуть залишатися непоміченими.

Значення змін, виявлених за тими чи іншими лабораторни­ми тестами, можна встановити тільки при ретельному їх по­рівнянні з соматичними проявами.