Психіатрія - О. К. Напрєєнко 2001

Пропедевтика психіатрії
Організація психіатричної допомоги

Серед клінічних дисциплін психіатрія займає особливе місце. Завдяки інтеграційним властивостям та надзвичайній чутливості до змін історичної епохи вона вивчає одночасно і тіло, і душу, й соціальне середовище, яке так чи так впливає на психіку і нерідко призводить до психічних розладів.

Але перш ніж досягти сучасного рівня, психіатрія пройшла довгий і складний шлях. Прийнято виділяти теологічний, метафізичний і матеріалістичний періоди історії становлення психіатрії, які певною мірою характеризують рівень соціально- економічного розвитку суспільства, його культуру та ідеологію. Відповідно до поглядів і уявлень про природу психічних захворювань у той чи той період застосовували різні Методи Лікування.

Але науково обґрунтували новітні методи лікування лише в останні 30 років, коли почали широко застосовувати психофармакотерапію та соціальні підходи в психіатричній практиці.

Сучасні тенденції розвитку психіатрії в цивілізованому світі характеризуються гуманним ставленням і толерантністю до психічно хворих, дотриманням їхніх законних прав з боку держави. Організація психіатричної служби передбачає максимальне наближення допомоги за місцем проживання хворих, мінімальну ізоляцію їх від сім'ї, партнерство пацієнта і лікаря. Важливо також поєднати зусилля в наданні медико-соціальної допомоги державних органів і громадських організацій.

Особлива роль у діагностиці і лікуванні хворих належить амбулаторним службам психічного здоров'я. Зазвичай більша частина хворих починає і закінчує лікування амбулаторно і лише незначна частина їх — до 10 % — потребує стаціонарного лікування. До психіатричної клініки госпіталізують, головним чином, хворих з тяжкими психічними розладами.

До основних принципів організації психіатричної допомоги в сучасних умовах належать:

✵ розвиток переважно амбулаторної психіатричної мережі;

✵ інтеграція психіатричних і загальносоматичних служб охорони здоров'я;

✵ максимальне наближення допомоги до пацієнта;

✵ інтенсифікація лікування за допомогою сучасних медикаментозно-біологічних методів та психофармпрепаратів;

✵ підвищення ролі особистісно орієнтованих лікувально-діагностичних підходів;

✵ мінімальна ізоляція психічно хворих від соціального оточення та пом'якшення медико-соціальних наслідків психічних недуг;

✵ спадкоємність у діяльності загальнолікарняної й психіатричної мереж, а також усіх інших установ і організацій, що беруть участь в охороні психічного здоров'я населення;

✵ широке впровадження в психіатричну практику соціальних форм і методів лікування хворих, сприяння відновленню їхнього соціального і особистого статусу;

✵ забезпечення прав та свобод осіб з психічними розладами;

✵ вжиття психогігієнічних та профілактичних заходів.

Дотримання цих принципів дає змогу створити цілісну систему заходів, які стосуються головних вимог психіатричної допомоги.

Структура психіатричних закладів

Психіатричну допомогу хворим забезпечують стаціонарні, амбулаторні та напівстаціонарні, або проміжні, психіатричні заклади. Це єдиний комплекс різних за профілем, призначенням і змістом роботи психіатричних установ. До них належать: психіатричні лікарні, диспансери (обласні, міські та районні), спеціалізовані центри (республіканські, обласні, міські й районні), психоневрологічні і психосоматичні відділення та кабінети у складі широкопрофільних міських і районних лікарень та поліклінік; денні стаціонари і лікувально-виробничі майстерні при психіатричних лікарнях, центрах, диспансерах, які є проміжною ланкою в лікувально-діагностичному і реабілітаційному процесі між стаціонарними і амбулаторними психіатричними закладами. Крім того, питання психіатричної служби розробляють у науково-дослідних інститутах, на психіатричних кафедрах вищих навчальних медичних закладів.

Психіатричні стаціонари

Стаціонарну допомогу психічно хворим надають у психіатричних лікарнях, центрах, стаціонарних відділеннях диспансерів, психоневрологічних і психосоматичних стаціонарних відділеннях при обласних, міських і районних лікарнях, а також у психоневрологічних інтернатах системи Міністерства соціального захисту населення та деяких інших відомств.

Кожна психіатрична лікарня закріплена за окремою територією, має відповідний радіус обслуговування і розрахована на певну кількість хворих. Оптимальний розмір сучасної лікарні сягає 800±300 ліжок. Як і в лікарнях загального профілю, до структури психіатричної клініки входять приймальне і різноманітні лікувально-діагностичні відділення та допоміжні підрозділи. Залежно від віку і статі хворих, перебігу і стадійності психічних захворювань, нозологічної специфічності психічних розладів та конкретних завдань і функцій, які визначають органи охорони здоров'я, лікувальні відділення розподіляють на загальнопсихіатричні й спеціалізовані,. В свою чергу, до їхнього складу входять заклади для дорослих і дітей, чоловіків і жінок, а до складу вузькоспеціалізованих — геронтопсихіатричні, соматопсихіатричні, епілептологічні, для судово-психіатричної експертизи, примусового лікування, інфекційні, туберкульозні, госпітальні, реабілітаційні, психосоматичні та ін. Крім того, профіль відділення може визначатися на підставі того, яким методам надають там перевагу — медикаментозно-біологічним чи соціальним. Зазвичай у відділенні перебувають хворі однієї статі. Проте в деяких клініках у одному відділенні перебувають і чоловіки, і жінки. Спеціалізація відділень буває й такою: відділення лікувально-діагностичні (для первинних хворих); відділення активної терапії (для повторних хворих із загостренням недуги, які потребують активного лікування, переважно медикаментозно-біологічними методами); відділення соціальної терапії (для хворих з хронічними рецидивними психозами, котрі потребують підтримки і, насамперед, соціально-психологічної реабілітації). Крім того, є також інші спеціалізовані відділення. У складі психіатричних лікарень можуть відкривати також наркологічні диспансери зі стаціонарами чи наркологічні клініки або ж відповідні відділення. Всім хворим, що перебувають на лікуванні в стаціонарі, залежно від їхнього психічного і соматичного стану поряд із медикаментозно-біологічним лікуванням призначають відповідний режим, а саме: обмежувальний; диференційованого спостереження; відкритий; напівстаціонарний (денний стаціонар) або часткової госпіталізації.

Режим призначає лікар-психіатр ще в приймальному відділенні. Його розпорядження обов'язково фіксують у медичній документації. Від режиму, який періодично переглядають з урахуванням стану хворого, залежать подальші лікарські призначення. В межах відділення розташовують хворих у палатах диференційовано. Пересування їх без крайньої потреби не обмежується. Це дає змогу запобігти можливим ексцесам під час психомоторного збудження хворих або в разі намагання заподіяти собі чи сусідам якусь шкоду (суїцид, агресія, гомоцид і т. ін.).

Сучасна психіатрична лікарня повинна мати не лише міцну лікувально-діагностичну базу, нову медичну техніку і апаратуру, а й належні побутово-житлові умови, аби хворі почувалися зручно. Традиційних донедавна психіатричних атрибутів у вигляді спеціальних пристроїв, ґрат, замків тощо слід уникати. Внутрішнє планування приміщень, у тому числі палат і лікувально-діагностичних кабінетів, їх меблювання не повинні відрізнятися від оснащення звичайних лікарень. Крім того, було б добре, аби кожна психіатрична Клініка мала клуб, спортивні зали, майданчики, тенісні корти, дендропарк, культові споруди, комплекс магазинів і кафе, службу побутового сервісу і т. ін. Правила внутрішнього розпорядку для хворих і відвідувачів мають ґрунтуватися на принципах партнерства, взаємодопомоги, дотримання прав і свобод людини.

В останні десятиріччя спостерігається тенденція до так званої деінституціалізації (максимальне виведення пацієнтів за межі лікарні), доведення розмірів психіатричних лікарень до 300—500 ліжок. Ліквідують засоби штучного обмеження свободи пацієнтів. Клініки розглядають як місце не ізоляції хворого, а тимчасового перебування на час лікування. Палати розраховані не більш як на 1—3 особи, з усіма комунальними службами, а стаціонарні відділення планують не більш як на 20—ЗО ліжок, з денними стаціонарами, кімнатами відпочинку, спеціальними приміщеннями для розваг і дозвілля.

Неодмінною складовою заходів щодо відновлення соціального статусу хворих у психіатричній лікарні повинні бути засоби психотерапевтичного впливу та юридичні послуги. Слід прагнути, аби тривалість перебування хворих у стаціонарі в середньому обмежувалася двома тижнями. Потім їх виписують додому для підтримувальної терапії в амбулаторних умовах чи напівстаціонарного лікування в центрі психічного здоров'я або денних стаціонарах за місцем проживання. Лише деякі хворі потребують особливої уваги та спостереження за їхньою поведінкою, аби своєчасно купірувати загострення недуги. Пацієнтам з гострою психотичною симптоматикою призначають, головним чином, обмежувальний режим і медикаментозне лікування. Вони перебувають в окремих палатах під наглядом медичного персоналу.

Організація швидкої і невідкладної психіатричної допомоги

У психіатрії поняття швидкої і невідкладної допомоги часто збігаються й існують переважно теоретично, бо буває складно наперед визначити послідовність дій бригади "Швидкої психіатричної допомоги", яка прибула на виклик. Тактика лікаря - психіатра на місці залежить насамперед від ситуації та конкретного психо-соматичного стану пацієнта і його поведінки. Зазвичай негайного втручання психіатра потребують: хворі в 3 — 1-2538 стані психомоторного збудження різної етіології з імпульсивними та агресивними діями; з потьмаренням свідомості; під час гострих галюцинацій і параної; з депресією, що супроводжується страхом та суїцидальними тенденціями; у стані вираженої дисфорії. Таким хворим надають першу невідкладну допомогу шляхом уведення медикаментозних (психофармакологічних) препаратів, які знімають напад, і госпіталізують їх у психіатричний заклад.

Госпіталізацію у великих містах забезпечують бригади швидкої психіатричної допомоги, яка складається з лікаря-психіатра, фельдшера, санітара (молодша медична сестра) та водія. У районних центрах її проводять загальні бригади "Швидкої допомоги" за направленням лікарів-психіатрів або невропатологів. У сільській місцевості цю функцію виконують дільничні терапевти, фельдшери або медичні сестри фельдшерсько-акушерських чи медичних пунктів.

Недобровільну, або примусову, госпіталізацію проводять як невідкладну психіатричну допомогу без згоди пацієнта чи його законних представників силами медичного персоналу, а за потреби — з допомогою працівників міліції. Це буває тоді, коли є незаперечні ознаки розладу психіки, через що хворий стає антисоціальним, тобто небезпечним для себе й оточення. Але порушення психіки повинне бути безсумнівним і підтверджуватися діями і висловлюваннями пацієнта, тобто конкретними фактами. Тільки це дає підставу для примусової госпіталізації.

Отже, для виконання вимушених дій, передусім в інтересах душевнохворого, потрібно, аби медичний критерій невідкладної госпіталізації (явні розлади психіки) узгоджувався з юридичним або психологічним (пацієнт є небезпечним для себе чи оточення). Слід наголосити, що вирішуючи питання про невідкладну госпіталізацію, лікар не має права на сумнів під час оцінки чітких ознак психотичних симптомів та реальності потенціальної небезпеки хворого. При цьому важливо не помилитися. Лише реальна ситуація, факти, загроза, підтверджені об'єктивно, можуть бути підставою для конкретних дій медичного персоналу. У разі нехтування цими правилами може статися невиправдане порушення прав і свобод людини з усіма його наслідками як для хворого, так і для тих, хто мимоволі переступив межі закону.

Згідно з чинним законодавством, госпіталізована примусово особа, без згоди її самої чи законних представників (родичів, опікуна), протягом доби повинна бути оглянута комісією з трьох лікарів-психіатрів. Саме колегіально вирішують питання про доцільність подальшого перебування пацієнта в психіатричній лікарні. За потреби лікування продовжують до поліпшення психічного стану, про що головний лікар (завідувач відділення) повідомляє пацієнтові та його родичам. Якщо у хворого немає помітних розладів психіки, а є лише деякі відхилення, і він не є небезпечним, оскільки окремі симптоми психічних порушень не впливають на його поведінку, і він категорично відмовляється від лікування, його треба виписати з лікарні під патронаж лікаря-психіатра чи інших медпрацівників за місцем проживання. Невідкладній госпіталізації в психіатричну лікарню не підлягають особи в стані сп'яніння чи інтоксикації наркотичними препаратами (крім психотичного стану).

Найгостріші психотичні стани можуть виникати при ендогенних (Шизофренія, маніакально-депресивний психоз), екзогенних (унаслідок інфекції, травми, інтоксикації), психогенних (реактивні стани), вікових, органічних і судинних психозах, а також при епілепсії. Крім того, гострі психотичні стани іноді є наслідком ускладнень тяжких пологів та післяопераційного періоду, тяжких соматичних захворювань і т. ін. Найефективніше психомоторне збудження купірується за допомогою психотропних препаратів, головним чином, нейролептичних у комплексі з транквілізаторами. Але залежно від етіології і типу збудження можна застосовувати також антидепресанти, антиконвульсанти тощо.

Серед психомоторних збуджень найпоширеніші такі: галюцинаторно-параноїдне, деліріозне, аментивне, кататонічне, гебефренічне, епілептичне, психопатичне, маніакальне, депресивне, ажитована депресія та ін.

Під час невідкладної госпіталізації хворого може виникнути потреба у примусовому введенні медикаментів. Та передусім спочатку потрібно запропонувати йому добровільно прийняти ліки, дати відвезти себе до лікарні. Коли ж хворий відмовляється, слід, тримаючи його за плечі й лікті, покласти на ліжко і ввести внутрішньом'язово препарати. Під час супроводу до автомашини хворого тримають з обох боків за плечі і руки. Продовжуючи тримати, кладуть його на носилки й везуть до приймального відділення. В особливо небезпечних випадках госпіталізацією займається бригада "Швидкої допомоги" разом із працівниками міліції.

У психіатричну лікарню госпіталізують хворих з гострими розладами психіки чи хронічним перебігом хвороби в стадії загострення, тоді як у стаціонарних відділеннях психоневрологічних диспансерів, центрів чи психіатричних відділень лікарень загального профілю лікують переважно пацієнтів з порушенням психіки непсихотичного характеру. Така патологія буває внаслідок різних соматичних недуг. Тут лікують і хворих з психозами, що не потребують перебування в умовах психіатричного закладу. Зазвичай вони приходять самі або за наполяганням їхніх родичів.

Створення психіатричних відділень у складі районних і міських лікарень загального профілю виправдало себе. Це один із кроків до зближення психіатрії з загально-соматичною медициною. Згадана обставина має важливе соціально-реабілітаційне значення, бо в звичайній лікарні хворі практично не ізольовані від соціуму, користуються загальними правами, контактують із родиною й друзями, що підвищує ефективність лікування. Організація подібних відділень на 30—60 ліжок — важливе завдання стаціонарної психіатричної допомоги населенню.

Позалікарняна психіатрична допомога

Інтерес до поширення амбулаторної психіатричної допомоги продовжує в усьому світі зростати. І це відповідає сучасним вимогам до лікування психічних розладів. Крім економічних переваг не менш важливо зберегти соціальний статус, не втратити зв'язку з соціумом, тобто сім'єю, сусідами, колективом.

Завдання щодо забезпечення амбулаторної психіатричної допомоги покладають на психоневрологічні диспансери, психоневрологічні відділення широкопрофільних лікарень і кабінети поліклінік за місцем проживання пацієнтів.

Залежно від кількості обслуговуваного населення до складу обласного, районного, міського чи міжрайонного диспансера входять поліклініка і стаціонарні підрозділи, денні стаціонари, лікувально-виробничі майстерні.

Основними функціями диспансерної служби є виявлення і облік психічно хворих, лікувально-консультативні, організаційно-методичні, соціально-реабілітаційні, профілактичні та деякі інші види діяльності. Кожний диспансер закріплений за окремою територією, яка, у свою чергу, розбита на окремі лікарські дільниці для обслуговування дорослого й дитячого населення. Дільничний психіатр на дільниці виконує весь обсяг лікувально-діагностичної та профілактичної роботи згідно з діючим положенням. Відповідає за своєчасне виявлення, первинне обстеження чи Огляд хворих, взяття їх на диспансерний та консультативний облік, лікування, зокрема, й для підтримування. Хворі, які перебувають на обліку, потребують постійного спостереження за ними. Крім того, лікар здійснює і заходи соціально-трудового та правового змісту, сприяє відновленню соціальних функцій пацієнта.

За останні роки в систему психіатричного обліку і диспансерного спостереження за хворими внесено істотні зміни. Більшої ваги набули питання демократизації та дотримання прав і свобод людини. Але незмінними залишаються головні завдання диспансерної роботи — повсякденне піклування про долю хворих з тяжким перебігом недуги, особливо про тих, хто в хворобливому стані скоїв правопорушення, а також про тих, хто через психічні розлади може вчинити антисоціальні дії.

Дільничний психіатр певну увагу має зосередити на роботі з відновлення працездатності хворих, а також патронажній справі як одній із форм реабілітації та утримання хворого в домашніх умовах (колективний патронаж).

Патронаж є одним із найдавніших способів пристосування хворих до життя за межами лікарні. Він і тепер продовжує відігравати значну роль. Патронаж оформляють між психіатричною установою, з одного боку, та фізичною чи юридичною особою (родичами, підприємством, колективним господарством) — з другого, як угоду на певний строк. В угоді вказують обов'язки щодо забезпечення догляду і лікування хворих та матеріального забезпечення обох сторін.

Лікувально-виробничі майстерні (ЛВМ) функціонують як заклади для трудової реадаптації (працетерапії) хворих, трудового навчання, опанування нової професії або тимчасового працевлаштування. Діють на правах госпрозрахунку або на спецзасобах, мають певну кількість робочих місць. Працетерапію призначають хворим за медичними показаннями лікарі і забезпечують спеціально підготовлені для цього трудінструктори й майстри під керівництвом лікаря і медсестри лікувально-трудових майстерень разом із соціальними працівниками. Вони контролюють процес лікування працею.

Не менш важливу роль в амбулаторному лікуванні хворих відіграють денні стаціонари при психіатричних диспансерах чи лікарнях, у тому числі загальносоматичних. Це одна із складових системи, яка забезпечує безперервне і послідовне лікування хворих як з психотичними розладами в легкій формі, так і з непсихотичними станами. Перебуваючи у звичному соціальному середовищі, хворі в означений час приходять на лікування, після чого повертаються додому. Лікуються до поліпшення стану чи одужання.

Психіатричні кабінети бувають і в складі районних поліклінік або за відсутності психоневрологічних диспансерів — у районній лікарні. Районний психіатр виконує функції дільничного психіатра психоневрологічного диспансеру і підпорядковується безпосередньо головному лікареві лікарні чи поліклініки. Організаційно-методичне керівництво міськими і районними психоневрологічними диспансерами, відділеннями і кабінетами здійснюється через обласні психоневрологічні диспансери, диспансерні відділення облпсихлікарень чи центральні міські психоневрологічні диспансери — у великих містах.

У сільській місцевості психіатрична допомога має деякі особливості, оскільки радіус обслуговуваної території більший та менша густота населення. Центром психіатричної допомоги в районі є психоневрологічні відділення чи відповідні кабінети районної лікарні. Безпосередню участь у виявленні психічно хворих, взятті їх на облік та наданні медичної допомоги беруть сільські дільничні лікарі. Вони виконують призначення районного психіатра і ведуть спостереження за недужими. Разом із районним психіатром вирішують питання соціальної реабілітації і працевлаштування хворих, а якщо потрібно,— переведення на інвалідність, організації підтримувального лікування, проведення відповідних профілактичних та психологічних заходів.

Реабілітація психічно хворих

За сучасними тенденціями Лікування психічно хворих орієнтоване на відновлення їхнього індивідуального і соціального статусу за допомогою реабілітаційних заходів. Реабілітація спрямована на раннє та ефективне лікування хворих, профілактику їх інвалідизації, своєчасне і ефективне повернення недужих та інвалідів у суспільство, до трудової діяльності. Велике значення має відновлення соціальних зв'язків, втрачених під час хвороби. Це можливе на підставі використання чинного законодавства, проведення комплексних заходів медичного, соціально-економічного, психологічного, педагогічного, юридичного характеру.

Форми і методи реабілітації різноманітні. Це диференційовані лікувальні режими, праце- та психотерапія, лікувальна фізкультура, культ- та мистецтвотерапія (арттерапія), спеціальні методи соціальної активізації хворих (самоорганізація, самообслуговування), профорієнтація, індивідуальні й колективні форми патронажу та ін.

У міжнародній практиці виділяють три етапи реабілітації: медичний, професійний, соціальний. Чіткої межі між; ними немає, але на кожному етапі мають вирішуватися конкретні завдання з кінцевою метою — відновлення особистості та усунення соціальної дезадаптації. На медичному етапі реабілітації намагаються ліквідувати продуктивні психопатологічні симптоми та запобігти розвитку госпіталізму (так званого лікарняного недоумства), інвалідизації і соціальній недостатності. Професійний етап передбачає закріплення досягнутого терапевтичного ефекту і відновлення працездатності та соціальних зв'язків. Метод соціального етапу реабілітації спрямований на максимальне відновлення суспільного становища хворого і забезпечення соціальної адаптації й працевлаштування.

Вирішити ці завдання неможливо без чіткої індивідуальної комплексної програми психіатричної реабілітації, прийнятої для психіатричного закладу, міста, району, області. У програмі слід врахувати контингент хворих, соціально-економічні й демографічні чинники, структуру і функції установ психіатричного спрямування, зайнятість населення, відповідні законодавчі акти, можливості місцевих органів влади щодо працевлаштування.

Для виконання такої програми при психіатричних закладах і органах управління створюють спеціальні підрозділи, які мають забезпечувати аналіз інформації, координацію і контроль за реалізацією програми.

У проведенні реабілітації основна роль належить лікареві, отож під час розробки ним програми реабілітації слід брати до уваги індивідуальність, професію та інтереси хворого, особливості перебігу хвороби, клінічний і соціально-трудовий прогноз тощо.

Ефективність реабілітації оцінюють за клініко-психологічними, соціально-трудовими і соціально-економічними критеріями. Важливо охопити показники відновлення працездатності, структуру інвалідності, показання для регоспіталізації, ефективність використання ліжкового фонду, працевлаштування хворих і т. ін.

Контрольні запитання

1. Основні принципи сучасної організації психіатричної допомоги.

2. Структура та функціональне призначення амбулаторної психіатричної служби. Зв'язок і діяльність з психіатричними стаціонарами.

3. Структура та призначення стаціонарної психіатричної служби.

4. Лікувальні режими в психіатричних стаціонарах.

5. Методика швидкої і невідкладної психіатричної допомоги.

6. Функції дільничного психіатра.

7. Заклади для трудової реадаптації психічно хворих.

8. Мета, форми і методи реабілітації психічно хворих.