Інтенсивна терапія невідкладних станів - В. М. Запорожан 2006

Термінова детоксикація

Залежно від шляхів надходження в організм і виведення з нього отруйних речовин використовуються такі методи термінової детоксикації: промивання шлунка, ентеросорбція, форсований діурез, гемосорбція, гіпервентиляція, обмивання шкіри і слизових оболонок.

При надходженні отрути через рот перед промиванням шлунка варто дати хворому столову ложку водяної кашки активованого вугілля. Промивання шлунка необхідно проводити незалежно від часу, що пройшов із моменту отруєння, і від дози отруйної речовини. Шлунок промивають через товстий шлунковий зонд 15-20 л водопровідної води кімнатної температури (при отруєнні корозивними отрутами, якщо воно супроводжується шлунково-кишковою кровотечею, доцільно застосовувати охолоджену воду) порціями не більше ніж 300-500 мл, оскільки при переповненому шлунку може статися блювання чи регургітація повз зонд із загрозою аспірації блювотних мас. Після промивання шлунка можна ввести в зонд проносний засіб — вазелінову або касторову олію.

При отруєнні корозивними отрутами шлунковий зонд рясно змащують вазеліновою чи соняшниковою олією і вводять лише після попереднього підшкірного чи внутрішньовенного введення знеболювальних засобів (морфіну, промедолу, омнопону тощо), а після промивання — проносних не застосовують.

Опік травного тракту не є протипоказанням для промивання шлунка, оскільки загроза перфорації перебільшена.

Неприпустимо для нейтралізації у шлунку кислоти чи лугу користуватися розчинами лугів і кислот, тому що це може спричинити утворення газу з гострим розширенням шлунка і значно погіршити стан хворого.

Крім активованого вугілля як універсального сорбенту, при деяких отруєннях можна вводити в шлунок інші речовини. Наприклад, при отруєнні хлоридом барію вводять сульфат магнію, що утворить нерозчинну сіль сульфату барію. При отруєнні нітратом срібла — розчин хлориду натрію, що утворить нерозчинний і нетоксичний хлорид срібла. При отруєнні хлорованими вуглецями (дихлоретан, чотирихлористий вуглець, хлороформ) обов’язково вводять у шлунок до 100 мл вазелінової олії, що практично не всмоктується в травному тракті й, розчиняючи в собі зазначені отрути, перешкоджає надходженню їх у кров; при отруєнні солями важких металів і миш’яком призначають до і після промивання шлунка 20-30 мл розчину унітіолу.

Якщо існує можливість інтубації трахеї трубкою з роздувною манжеткою, то її обов’язково виконують перед промиванням шлунка хворих, які знаходяться в коматозному стані з відсутністю кашльового і гортанного рефлексів, для запобігання аспірації блювотних мас і промивних вод.

При інгаляційному отруєнні насамперед необхідно винести хворого з загазованої зони, забезпечити прохідність дихальних шляхів і провести дихальну реанімацію з використанням ручного респіратора, уникаючи дихання «з рота до рота» і «з рота до носа», але з обов’язковою інгаляцією кисню. Той, хто евакуює хворого з небезпечної зони, повинен бути в протигазі.

Токсичні речовини, що попадають на шкіру чи в очі, видаляють ретельним промиванням, а з порожнин (прямої кишки, піхви, вушних проходів) — спринцюванням.

При ін’єкційному отруєнні використовують місцево холод, ін’єкції 0,1%-го розчину адреналіну, циркулярну новокаїнову блокаду кінцівки вище місця введення.

Видалення токсичних речовин, що всмокталися в кров, по можливості здійснюється у спеціалізованих реанімаційних відділеннях або в токсикологічних центрах. Там, або навіть на дошпитальному етапі (на місці чи в машині швидкої допомоги, якщо дозволяє стан хворого), терміново проводять ранній форсований діурез. Методика його така:

1. Попереднє водне навантаження. Налагоджують системи внутрішньовенного введення й у першу годину вводять 500 мл 5%-го розчину глюкози.

2. Застосування діуретичних засобів. Одночасно з водним навантаженням вводять внутрішньовенно 300-600 мл 20%-го розчину маніту (0,5-1 г сухої речовини на 1 кг маси хворого) струминно за 10-15 хв або 20-40 мг (1-2 ампули) фуросеміду (лазиксу). Обидва препарати в указаних дозах можна застосовувати одночасно. Тривалість дії такої дози 3-4 год, після чого за необхідності продовжити форсований діурез зазначену дозу повторюють. Можна користуватися й іншими діуретичними препаратами, наприклад 2,4%-м розчином еуфіліну по 0,5 мл внутрішньовенно кожні 15 хв протягом перших 3 год.

3. Підтримання діурезу. При проведенні форсованого діурезу в сечовий міхур уводять катетер і залишають його на кілька годин, поки продовжується процедура. Це допомагає обліку діурезу і запобігає затримці сечі в результаті атонії сечового міхура. Форсований діурез вважається ефективним, якщо він досягає 10 мл/хв (нормально 1-1,5 мл/хв). Для підтримки швидкості утворення сечі необхідно постійно поповнювати воду й електроліти, що втрачаються з сечею, введенням сольових розчинів (0,9%-го ізотонічного розчину хлориду натрію та додаванням на кожні 400 мл по 50 мл 3%-го розчину хлориду калію, розчинів Рінгера чи Філіпса). Об’єм розчинів, який вводиться кожної наступної години, повинен дорівнювати об’єму сечі, що виділяється за попередню годину, тобто в середньому 500 мл/год.

4. Олужнювання плазми. Досягається внутрішньовенним введенням 4%-го розчину гідрокарбонату натрію кількістю близько 200 мл/год протягом перших 3 год, по 100 мл/год у подальшому. Показником ефективності є рН свіжовипущеної сечі 7-8, що визначається лакмусовим папірцем. Олужнювання плазми особливо рекомендується при отруєнні барбітуратами, ФОС, дихлоретаном, гідрохлоридом хініну та гідройодидом пахікарпіну, а також у разі масивного внутрішньосудинного гемолізу.

Метод форсованого діурезу протипоказаний при гострій і хронічній серцево-судинній недостатності (стійкий колапс, недостатність кровообігу II-III ступеня), порушенні функції нирок (олігурія, азотемія). У хворих старше 50 років метод може бути менш ефективним внаслідок склеротичних змін нирок.

Рис. 28. Система для гемосорбції УСОК-100 П

Ефективним методом детоксикації є гемосорбція. Для її виконання в неспеціалізованих лікувальних закладах і на дошпитальному етапі на нашій кафедрі розроблена портативна система для гемосорбції УСОК-100 П (рис. 28). Заводське пакування гемосорбенту у стерильну колонку одноразового використання з полімерних біосумісних матеріалів виключає необхідність складання і стерилізацію системи перед процедурою гемосорбції. А включення у колонку додаткових мікрофільтрів із лавсану, здатних затримувати щонайдрібніші згустки крові та часточки сорбенту, робить її абсолютно безпечною для хворого.

Колонка підключається до двох ліктьових вен за допомогою підключених до неї двох магістралей із полімерних трубок, що закінчуються спеціальними голками для пункції кровоносних судин. Одна з магістралей має насос для ручної перфузії крові. Уся система герметично упакована і може зберігатися стерильною не менше двох років після випуску.

Посиндромна терапія проводиться у відповідності з основними патологічними синдромами, які виникають при отруєннях.

Порушення дихання:

Аспіраційно-обтураційна форма виникає внаслідок западання язика, аспірації блювотних мас, салівації, бронхореї, набряку гортані. Спостерігається найчастіше у хворих у коматозному стані. Прохідність дихальних шляхів відновлюється відповідно до правил реанімації. Якщо асфіксія від набряку гортані розвинулася внаслідок опіку дихальних шляхів кислотами або лугами, необхідна термінова крикотиреотомія або трахеотомія.

Центральна форма зумовлена пригніченням дихального центру при комі, порушенням іннервації дихальних м’язів при отруєнні ФОС, пахікарпіном. Рекомендується ШВЛ переважно найпростішими апаратами («Амбу», РПА) через маску або інтубаційну трубку одночасно з антидотною терапією.

Легенева форма виникає внаслідок токсичного набряку легенів або трахеобронхіту, частіше при отруєнні парами хлору, амоніаку, кислот, фосгену, окисів азоту. Розвивається одразу ж після інгаляції токсичної речовини або через 3-6 год. Лікування полягає у внутрішньовенному введенні гормонів (преднізолон 60-90 мг та ін.), бронхолітичних засобів (ефедрин, еуфілін), протигістамінних препаратів (димедрол, супрастин, тавегіл). Необхідне раннє введення антибіотиків, інгаляція зволоженого кисню, парів етилового спирту, щоб загасити піну при набряку легенів, діуретики (фуросемід).

Гемічна гіпоксія зумовлена отруєнням карбоксигемоглобін- або метгемоглобінутворюючими речовинами (чадний газ, нітрати, анілін), коли порушується транспорт кисню кров’ю.

Тканинна гіпоксія виникає внаслідок отруєння ціанідами, коли виникає блокада дихальних ферментів — цитохромоксидаз.

Порушення кровообігу

Первинний токсикогенний колапс характеризується раптовим і швидким розвитком недостатності кровообігу, при якому компенсаторні механізми не встигають включитися і настає раптова смерть. Така ситуація можлива в замкнутому просторі з високою концентрацією паро- або газоподібних токсичних речовин, з атмосферою без кисню внаслідок гниття, горіння або проростання зерна, а також при отруєнні надпотужними дозами сильнодіючих отрут. Первинний токсикогенний колапс становить 1-5 % усіх випадків смертельних отруєнь. Лікування полягає в проведенні реанімації.

Екзотоксичний шок виникає внаслідок гіповолемії (при отруєнні корозивними рідинами, дихлоретаном), зниження судинного тонусу (барбітурати, ФОС) або кардіотоксичного ефекту (вератрин, хлорид барію, настій заманихи, строфантин, ФОС). Відзначається в 65-70 % летальних випадків при отруєннях. Лікування полягає в проведенні протишокових заходів. При отруєнні корозійними отрутами велике значення має усунення больового синдрому знеболювальними засобами.

Вторинний соматогенний колапс — прояв неспецифічної токсичної дистрофії міокарда в умовах недостатньої функції печінки, нирок або дихання. Є причиною смерті в 30-35 % смертельних отруєнь. Терапія така, як при лікуванні серцево-судинної недостатності.

Гостра печінкова недостатність настає при отруєнні гепатотоксичними отрутами (хлорованими, ароматичними вуглеводнями, хлорорганічними пестицидами, етиловим алкоголем, фенолами, альдегідами, амінами, неорганічними речовинами — сульфатом заліза, фосфором, рослинними токсинами — блідою поганкою, хрестовиком, гірчаком, геліотропом тощо). Вона також часто супроводжує ниркову недостатність при отруєнні нефротоксичними отрутами і при шоку. Основа профілактики токсичної гепатопатії — термінова детоксикація та призначення гепатопротекторної терапії — ліпотропних засобів, холін-хлориду, комплексу вітамінів, гормонотерапії.

Гостра ниркова недостатність виникає при отруєнні нефротоксичними (етиленгліколь, солі важких металів, дихлоретан, чотирихлористий вуглець, грибна отрута) і гемолітичними (оцтова есенція, мідний купорос, миш’яковистий водень) отрутами, а також при екзотоксичному шоку в результаті інших інтоксикацій. Важливим фактором у діагностиці та профілактиці цього стану є вимірювання щогодинного діурезу при лікуванні екзотоксичного шоку та раннє використання «маннітолового і фуросемідного тестів», а при масивному гемолізі — форсований діурез із олужнюванням плазми. В лікуванні велике значення має обмеження добового прийому рідини (400 мл/добу + діурез = втрати з блювотою, проносом та ін.) до госпіталізації в лікувальні заклади, де є умови для проведення гемодіалізу.

Специфічна (антидотна) терапія. Призначається при відносно невеликій кількості токсичних речовин. Потребує абсолютно точної діагностики, ефективна лише на ранній токсикогенній стадії. Основна антидотна терапія наведена в табл. 12.

Таблиця 12 Специфічна (антидотна) терапія

Отрути

Антидоти

1. НЕЙРОТОКСИЧНІ

алкалоїди

Перманганат калію (марганцевокислий калій). Використовується у вигляді водного розчину 1:10 000 для промивання шлунка, але після цього обов’язково відмивається шлунок чистою водою, поки не зникнуть залишки. Розчин готується шляхом розчинення 1 г (на кінчику ножа) в 100 мл води і доводиться до 10 л. При приготуванні розчину необхідно стежити за ретельністю розчинення, щоб уникнути обпікаючої дії на слизові оболонки кристалів, які не розчинилися. Молоко використовується в розведенні водою 1:1 для промивання шлунка або вводиться в зонд 1-1,5 склянки молока, а потім проводиться промивання шлунка.

Білок яйця дають випити або вводять через зонд у шлунок не менше ніж 10 яєць, потім обов’язково проводять промивання шлунка.

амітриптилін

Фізостигмін (езерин, прозерин) вводиться внутрішньовенно повільно 20 л 0,1%-го розчину. Якщо є необхідність, вводиться повторно ще двічі тією ж дозою з інтервалом у 20 хв. Протипоказаний при бронхіальній астмі, ішемічній хворобі серця, кишковій непрохідності, непрохідності сечовивідних шляхів.

атропін

Фізостигмін (див. «Амітриптилін»).

броміди

Хлористий натрій (кухонна сіль): 1 чайна ложка його на 1000 мл води для промивання шлунка, а потім по 1 г розчиненого у воді всередину кожну годину, поки не зникнуть ознаки отруєння (приблизно по 100 мл вказаного вище розчину).

дистиляти нафти

Парафінове масло всередину по 200-300 мл до і 100-200 мл після промивання шлунка.

метиловий спирт

Етиловий спирт вводиться всередину по 50100 мл 50%-го розчину кожні 4 год протягом 1-3 днів або внутрішньовенно у вигляді 5%-го розчину в 4%-му розчині соди або фізіологічному розчині хлориду натрію по 100150 мл/год до 2-3 л на добу. Одночасно з прийомом або введенням етилового спирту пропонується введення (всередину або внутрішньовенно) 5-10%-го розчину глюкози в кількості 200-400 мл.

морфін і його група

Налорфін (налоксон) вводиться у співвідношенні 1 мг налорфіну на 3-4 мг морфію.

скополамін

Фізостигмін (див. «Амітриптилін»).

снотворні

Бікарбонат натрію (гідрокарбонат натрію, сода). Використовується у вигляді 5%-го розчину для внутрішньовенного введення в кількості 200-400 мл і більше до отримання лужної реакції сечі (за лакмусовим папером).

стрихнін

Настій йоду дозою 15 крапель на 0,5 склянки води випити або ввести через зонд у шлунок, потім провести промивання шлунка водою.

ФОС

Атропін вводиться внутрішньовенно повільно 1-4 мл 0,1%-го розчину, потім по 1-5 мл кожні 10-15 хв до появи ознак передозування (сухість у роті, мідріаз, частота пульсу більше ніж 100 ударів на хвилину).

Пропонується загальна доза до 20 мл за перші 30-60 хв і до 70 мл на добу, хоча вона може коливатися у бік зниження або підвищення залежно від тяжкості отруєння.

Дипіроксим (ТМВ-4) вводиться підшкірно або внутрішньовенно по 1 мл 15%-го розчину обов’язково в поєднанні з атропіном. За необхідності (при тяжких отруєннях) вводять повторно з інтервалом 1-2 год загалом до 68 мл.

Ізонітразин вводять внутрішньом’язово по 3 мл 40%-го розчину обов’язково в поєднанні з атропіном. При тяжких отруєннях вводять повторно кожні 30-40 хв загалом до 10 мл.

хінін

Настій йоду (див. «Стрихнін»).

2. КАРДІОВАСКУЛЯРНОТОКСИЧНІ

алкалоїди

Перманганат калію (див. «Алкалоїди», п. 1).

ізоніазід

Вітамін В внутрішньовенно 5%-го розчину 10 мл (500 мг), потім по 5 мл кожні 8 год.

3. ГЕПАТОНЕФРОТОКСИЧНІ

залізо

Дефероксамін (десферал) — всередину або через зонд після промивання шлунка 50-100 мл 10%-го розчину і внутрішньом’язово або внутрішньовенно 10-20 мл 10%-го розчину за першу добу і по 5 мл 2 рази на добу протягом кількох днів.

йод

Крохмаль використовується дозою 1/3 склянки (80 г на 1 л води) для промивання шлунка, яке продовжується до зникнення синього кольору промивних вод.

мідь

Етилдіамінтетраацетат (ЕДТА) вводиться внутрішньовенно по 10 мл 10%-го розчину на 250 мл 5%-ї глюкози 2-3 рази на день. Д-пеніциламін — усередину по 1-4 капсули або 1-3 таблетки кожні 3-4 год. Протипоказаний при підвищенні чутливості до пеніциліну.

миш’як

Димеркаптопропанол (ВА) дає максимальний ефект при введенні в перші 4 год. Вводиться внутрішньом’язово дозами при тяжких отруєннях — по 2 мл 10%-го розчину в першу і другу добу і по 6 ін’єкцій (кожні 4 год), з 4-го і до 13-го днів — по 2 ін’єкції (кожні 12 год), при легких отруєннях — по 1,5 мл у першу і другу добу по 6 ін’єкцій, на третю добу — 2 ін’єкції, з 4-го і до 13-го днів — по 1 ін’єкції. Передозування небезпечне. Протипоказаний при отруєннях кадмієм, свинцем, залізом, селеном, ванадієм, при гострій нирковій і печінковій недостатності.

нікель

Етилдіамінтетраацетат (див. «Мідь»).

ртуть

Димеркаптопропанол (див. «Миш’ як»). Д-пеніциламін (див. «Мідь»).

селен

срібло

Бромобензол дозою до 1 г для промивання шлунка. Настій йоду (див. «Стрихнін»).

солі барію

Сірчанокислий магній (використовується 1-3 ст. ложки на 1 л води для промивання шлунка і по 2 ст. ложки (30 г) на 1 склянку води всередину як проносний засіб).

солі свинцю

Сірчанокислий магній (див. «Солі барію»). Етилдіамінтетраацетат (див. «Мідь»). Д-пеніциламін (див. «Мідь»).

Список літератури

1. Альберт А. Избирательная токсичность: физико-химические основы терапии. — В 2-х томах. — М.: Медицина, 1989. — Т. 1. — 400 с.; Т. 2. — 432 с.

2. Бойчук Б. Р. Інформаційно-пошукова система діагностики отруєнь грибами // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. — 2000. — № 1. — С. 126.

3. Бунятян А. А., Рябов Г. А., Маневич А. З. Анестезиология и реаниматология. — М.: Медицина, 1984. — С. 425-433.

4. Владыка А. С., Лобенко А. А. Отравления // Справочник судового врача / Под ред. А. А. Лобенко. — 2-е изд., перераб. и доп. — К.: Здоров’я, 1992. — С. 181-192.

5. ЗвєревВ. В., Черемський А. П. Принципи інтенсивної терапії тяжких форм гострих алкогольних психозів. — Харків: Просвіта, 2004. — 68 с.

6. Интенсивная медицина: Учебник / П. Н. Чуев, В. И. Молчанов, А. С. Владыка и др. — Симферополь: Таврия, 2003. — С. 315-344.

7. Інтенсивна терапія при отруєнні алкоголем та його сурогатами: Метод. рекомендації / П. М. Чуєв, А. С. Владика, Я. Л. Басенко та ін. — К., 2003. — 20 с.

8. Комаров Б. Д., Лужников Е. А., Шиманко И. И. Хирургические методы лечения острых отравлений. — М.: Медицина, 1981. — 283 с.

9. Лудевиг Р., Лос К. Острые отравления / Пер. с нем. — М.: Медицина, 1983. — 560 с.

10. Лужников Е. А., Костомарова Л. Г. Острые отравления: Руководство для врачей. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2000. — 444 с.

11. Остапенко Ю. Н. Специфическая фармакотерапия острых отравлений // Анестезиология и реаниматология. — 1998. — № 6. — С. 68-71.

12. Первая помощь при лекарственных и бытовых отравлениях / Ю. Г. Бобков, Г. П. Лебедев, О. Ю. Урюпов и др. — Л.: Медицина, 1972. — 168 с.

13. Семенюк Ю. С., Мельничук А. В., Семенчик К. П. Отруєння блідою поганкою — шляхи реального прогресу // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. — 2001. — № 12 (д). — С. 66-70.

14. Справочник по мерам первой медицинской помощи и профилактике отравлений, повреждений и заболеваний, связанных с морской перевозкой опасных грузов / А. А. Лобенко, А. С. Владыка, О. В. Борозенко и др.; Под ред. А. А. Лобенко. — Одесса, 1992. — 82 с.

15. Чуев П. Н., Владыка А. С., Буднюк А. А. Неотложная помощь при укусе ядовитыми пауками: Метод. рекомендации. — Одесса, 2003. — 13 с.

16. Tchuyev P. M., Vladyka A. S. Intensive Care in Emergency. — Odessa: The Odessa State Medical University, 2005. — P. 91-98.

17. Intensive Care Medicine: Textbook / P. N. Chuev, V. I. Molchanov, A. S. Vladyka et al. — Simferopol: Tavria, 2006. — P. 311-341.

18. Linden C. H. Diagnosis and Differential Diagnosis of Poisoning // Intensive Care Medicine / Ed. by J. M. Rippe, R. S. Irwin, M. P. Fink, F. B. Cerra. — Boston; New York; Toronto; London: Little, Brown & Co., 1996. — Vol. I. — P. 1478-1487.

19. Linden C. H. General Considerations in the Evaluation and Treatment of Poisoning // Intensive Care Medicine / Ed. by J. M. Rippe, R. S. Irwin, M. P. Fink, F. B. Cerra. — Boston; New York; Toronto; London: Little, Brown & Co., 1996. — Vol. I. — P. 1455-1478.

20. Intensivmedizin / Hrsg. von H. Van Aken, H. A. Adams. — Stuttgart; New York: Thime, 2001. — S. 1064-1068.