Інтенсивна терапія невідкладних станів - В. М. Запорожан 2006

Ендотоксикоз і методи детоксикації

Існування ендогенної інтоксикації випливає з самої суті критичного стану, який супроводжується порушенням метаболізму і природної детоксикації, і вона, безумовно, відіграє значну роль у патогенезі критичних станів. Головні етіологічні фактори та домінуючі вторинні процеси і реакції, що служать джерелом ендотоксикозу (ЕТ) наведено в табл. 13.

Розмежування ЕТ за причинами, які його спричинюють, правомірне лише на ранніх етапах процесу. Каскад вторинних реакцій на пізніх стадіях ЕТ має загальні риси — і при порушенні функції детоксикації, і при ураженні тканин, у тому числі шкіри, і при травмі, ішемії чи інфекції, і при імуносупресії.

І хоча пропонують ділити ЕТ залежно від патогенезу на регенераційний (утруднене виведення кінцевих метаболітів), обмінний (накопичення проміжних продуктів порушеного метаболізму), резорбційний (всмоктування продуктів розпаду) й інфекційний (всмоктування продуктів розпаду мікробних токсинів), однак первинні механізми можуть у міру розвитку критичних станів відходити на другий план, поступаючись місцем комплексу вторинних реакцій.

Недооцінка ролі ЕТ при критичних станах може певною мірою пояснюватися відсутністю надійних засобів діагностики даного синдрому. В кінці 80-х років на кафедрі анестезіології і інтенсивної терапії Одеського медуніверситету були проведені наукові пошуки за проблемою ЕТ. Інформативним й одночасно простим і доступним виявився при цьому метод визначення концентрації кислоторозчинних фракцій плазми крові (А. С. Владика, 1987), які визначалися скринінговим методом Н. І. Габріелян (1981).

Таблиця 13 Фактори розвитку ендотоксикозу (за М. О. Бєляковим, 1994)

Причини ЕТ

Основні механізми токсемії

Види патології

Порушення функції детоксикації та екскреції (печінка, нирки, легені, РЕС, кишки)

Зниження інтенсивності інактивації та елімінації проміжних і кінцевих продуктів обміну, гормонів, медіаторів і біологічно активних речовин

Синдром ПОН, ниркова, печінкова, легенева недостатність, кишкова непрохідність та ін.

Ушкодження епітеліальних покривів і масивні руйнування тканин

Всмоктування продуктів катаболізму і тканинного розпаду, компонентів хімусу, активація мононуклеарних фагоцитів (макрофагів), вивільнення медіаторів запалення (цитокінів), активація під їх впливом протеолітичних ферментів і вільноради- кальних процесів

Травми механічні, фізичні, хімічні, променева хвороба з ураженням шкіри, слизових оболонок, кишок і бронхів

Ішемічні ураження органів і тканин

Обмеження функціональної здатності органів, всмоктування продуктів катаболізму, активація перекисних і протеолітичних процесів

Синдром тривалого роздавлювання і рециркуляції (емболії та тромбози, гіпоперфузія тканин, крововтрата і шок)

Екзотоксикози

Порушення систем детоксикації, функції життєво важливих органів, розвиток соматогенної стадії отруєння

Отруєння паренхіматозною отрутою й отрутами, що спричинюють екзотоксичний шок

Імуносупресія та недостатність системи неспецифічної резистентності, включаючи фагоцитоз

Приєднання інфекції, пухлинний ріст, накопичення нефагоцитованих продуктів, антигенів та ін.

СНІД, променеві ураження, медикаментозні та інші види супресії імунітету, дія деяких отрут

Інфекції

Прямі й опосередковані ушкоджуючі ефекти (цитотоксичні, активація комплементу, системи згортання крові, калікреїн-кінінового каскаду тощо), специфічні механізми, що визначаються видом збудника і ступенем токсикогенності антибіотика

Грип, вірусний гепатит, перитоніт, пневмонії, сепсис, кишкові та інші види інфекції, які супроводжуються накопиченням в організмі бактеріальних екзо- й ендотоксинів, продуктів тканинного розпаду, що спричинюють вироблення організмом медіаторів синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ)

Ці фракції широко відомі під назвою «середніх молекул» або молекул середньої маси (МСМ), до яких зараховують олігопептиди і полісахариди — проміжні продукти білкового й інших видів обміну. Вірогідне підвищення рівня цих маркерів ЕТ, що корелює з тяжкістю стану, було виявлено при всіх видах критичних станів, але найбільш вираженим воно виявилось у хворих із порушенням життєво важливих функцій (гемодинаміки та газообміну) і природних механізмів детоксикації та екскреції (печінка, нирки, легені, шлунково-кишковий тракт, макрофагально-фагоцитарна система, шкіра).

Співробітниками кафедри (М. П. Юзвак та ін., 1994) було також встановлено, що тяжкість стану і концентрація МСМ корелюють із підвищенням концентрації термостабільних білків і значним розладом рівноваги між активністю ферментів протеолізу та їх інгібіторами, що підтверджує наявність ЕТ при всіх видах критичних станів, у тому числі при шоку. Це дало можливість твердити про існування «шокового білка» і за динамікою його концентрації судити про стадії первинногіповолемічного шоку (компенсованого, декомпенсованого оборотного та необоротного).

Однак цим переліком зовсім не вичерпується різноманітність хімічної природи ендотоксинів. До них можна зарахувати біогенні аміни, регуляторні пептиди, компоненти калікреїн-кінінового каскаду, проміжні та кінцеві продукти коагуляції та фібринолізу, перекисних процесів, компоненти системи комплементу, лізосомальні ферменти й інші продукти обміну, а також бактерійні токсини. Більше того, мова повинна йти не тільки про збільшення концентрації ендотоксинів, але й про зміни у співвідношенні між конкретними інгредієнтами. Для появи токсичного ефекту цілком достатньо, щоб знизилась активність інгібіторів, що характерно, наприклад, для перекисного окиснення ліпідів або калікреїн-кінінового каскаду.

Ендотоксини за механізмом дії на ефекторні органи, клітини та субклітинні структури можуть бути розподілені на групи прямої, опосередкованої та змішаної дії.

Характерним прикладом ендотоксинів прямої дії вважають медіатори запалення, які викликають ССЗВ, хоча самі медіатори запалення з’являються у відповідь на бактеріальний токсин (живих або загиблих бактерій — усе одно) при сепсисі або на всмоктування продуктів розпаду тканин, у тому числі при некротичному ураженні шкіри.

Згадані бактерійні токсини і продукти розпаду можуть служити прикладом ендотоксинів опосередкованої дії — через медіатори запалення.

Токсинами змішаної дії можна вважати речовини пулу молекул середньої маси, місцем прикладання яких є одночасно система згортання крові, судинна стінка, гладком’язові елементи, мітохондрії, лізосоми й інші ланки, на які МСМ впливають безпосередньо або через включення якихось посередників.

За дією на клітинні структури ендотоксини можна класифікувати як ті, що мають цитологічний ефект; активатори лізосомальних ферментів; блокатори мітохондріальної біоенергетики; ініціатори вільнорадикальних процесів; інгібітори рибосомального синтезу білка.

На рівні міжорганної та міжсистемної дії ендотоксини ділять на активатори комплементу, клітин білої крові, калікреїнкінінової системи, коагуляції та фібринолізу, а також речовини, які змінюють тонус гладкої мускулатури, трансендотеліальний транспорт, індуктори агрегації формених елементів крові.

Умовно до токсинів можна віднести неповноцінні клітини крові, імунні комплекси, імуноглобуліни, антигени й інші компоненти, що підлягають видаленню.

Методи боротьби з ЕТ досить різноманітні. Якщо блювання, потогінні, сечогінні, проносні засоби, клізми та кровопускання відомі тисячоліття, то більшість методів штучної детоксикації з’явились і набули визнання фахівців у другій половині ХХ століття та продовжують виникати далі.

Їх можна розрізняти як методи підтримки або посилення природної детоксикації та методи штучної детоксикації. Залежно від того, які середовища очищають, вони можуть бути пов’язані з депурацією: крові, її компонентів; лімфи та інших біологічних рідин; хімусу; ранової поверхні.

Нижче наводиться характеристика різних методів детоксикації, систематизованих за механізмом очищення (М. О. Бєляков, 1994, з доповненнями).

1. Інфузійні — введення альбуміну та штучних кровозамінників, які сорбують токсини на поверхні своїх молекул і виводять їх разом із виведенням цих речовин.

2. Ексфузійні — застаріле кровопускання, замінне переливання крові, а також лімфодренаж і стимуляція кишечнику, нирок (форсований діурез), соко-, жовчо- і потовиведення, що не втрачає своєї дієвості, та колоногідротерапія, яка тільки її завойовує.

3. Мембранні

3.1. Гемодіаліз (так званий стандартний гемодіаліз) — метод позаниркового екстракорпорального очищення крові шляхом діалізу через напівпроникну мембрану, яка відділяє в діалізаторі систему кровотоку від системи потоку діалізуючого розчину. Основним показанням для гемодіалізу є ендотоксикоз, спричинений гострою чи хронічною нирковою недостатністю.

3.2. За необхідності знизити гіпергідратацію гемодіаліз проводиться в режимі ультрафільтрації за рахунок створення в діалізаторі градієнта гідродинамічного або осмотичного тиску. Шляхом ультрафільтрації звичайно видаляється 2-3 л рідини за діаліз, тобто практично те, що накопичилось у період між черговими діалізами.

3.3. Гемофільтрація — метод позаниркового очищення крові шляхом фільтрації її через мембрану з високою гідравлічною проникністю (так звані хайфлакс-мембрани) за рахунок трансмембранного тиску порядку 200-500 мм рт. ст. Видаляється 24 л на годину. Видалені за сеанс 25-28 л рідини майже повністю поповнюються сольовими розчинами. Показання такі ж, як і для гемодіалізу. Поступаючись перед гемодіалізом за ефективністю виведення сечовини, креатиніну, сечової кислоти, гемо- фільтрація випереджає його за ступенем зниження рівня «середніх молекул».

3.4. Гемодіафільтрація — комбінація стандартного гемодіалізу та гемофільтрації, при яких для досягнення такого ж очищення крові треба в 2 рази менше часу. Виконується шляхом використання в діалізаторі мембрани, високопроникної для води.

3.5. Перитонеальний діаліз — метод позаниркового інтракорпорального очищення крові, при якому стерильний діалізуючий розчин через фістулу в передній черевній стінці порціями або проточно вводиться в черевну порожнину. Діалізуючою мембраною служить очеревина, через яку циркулює близько 1200 мл крові за хвилину. Кліренс сучасного перитонеального діалізу за сечовиною не поступається перед гемодіалізом, а за «середніми молекулами» випереджає його вдвічі. Показанням до перитонеального діалізу є дитячий або похилий вік, неможливість судинного доступу для проведення гемодіалізу, наявність перитоніту. Протипоказання абсолютне — інфекція або ураження шкіри передньої черевної стінки; відносні — гіперкатаболізм, надмірна маса тіла, недавні хірургічні операції на органах черевної порожнини, спай- ковий процес у черевній порожнині, дихальна недостатність, наявність грижі.

3.6. Кишковий діаліз — введення діалізуючого розчину через зонд, проведений якомога вище в товстий кишечник за типом високих сифонних клізм. За ефективністю поступається іншим названим методам діалізу.

3.7. Бронхоальвеолярний лаваж — введення діалізуючого розчину через катетер, проведений через двопросвітню інтубаційну трубку в один із центральних бронхів. Використовується в клініці дуже рідко.

3.8. Мембранний плазмаферез — видалення з організму плазми крові шляхом розділення крові через мембранний плазмофільтр. Основою будови плазмофільтра є мембрана, яка пропускає рідину, але затримує глобулярну частину крові. Головна умова функціонування плазмофільтра — трансмембранний тиск, тобто різниця між гідравлічним тиском перед мембраною (звичайно +100 мм рт. ст.) і після неї (звичайно -70 мм рт. ст.). Для запобігання тромбозу плазмофільтра перед ним вводять у систему кровотоку гепарин 150 ОД/кг і глюгіцир, який містить цитрат натрію, у співвідношенні 1:9 до потоку крові. Дози гіпокоагулянтів змінюються залежно від «коагуляційного потенціалу» хворого: при схильності до гіперкоагуляції вони підвищуються, при гіпокоагуляції — знижуються. При нормальному «коагуляційному потенціалі» (протромбін 90 %, фібриноген 40 г/л, тромбоцити 250 тис.) гемодилюція не потрібна, при підвищенні — необхідна. Фільтрується звичайно 30 % від потоку крові або 50 % від рідинної її частки. Кров при цьому виходить із плазмофільтра з гематокритом 55-60 %. Якщо гематокрит досягає 65-70 %, виникає загроза травмування згустілої крові в колекторах фільтра, магістралях і канюлі. Заміщення плазмовтрати 1:1 відбувається одночасно чи з деяким відставанням за рахунок кристалоїдів, колоїдів, а при значних об’ємах — донорської плазми. Слід пам’ятати про можливість розвитку синдрому гомогенної плазми при масивних об’ємах плазмозаміщення (профілактично вводяться антигістамінні препарати, солі кальцію, кортикостероїди). Існує 4 методи мембранного плазмаферезу:

— апаратний двоголковий з допомогою роликових насосів;

— апаратний одноголковий з допомогою апарата «Гемос-ПФ» та ін.;

— безапаратний — кров забирається і пропускається через плазмофільтр під дією сили тяжіння;

— шприцевий — для новонароджених і дітей раннього віку.

3.9. Каскадна фільтрація плазми — фільтрація через кілька послідовних фільтрів.

4. Гравітаційні — гравітаційний плазмаферез, при якому з організму видаляється рідинна частина крові, що містить токсичні компоненти, під дією сили земного тяжіння або центробіжної сили.

На відміну від гемодіалізу плазмаферез дозволяє диференційовано видаляти конкретні компоненти — від глобулінів і ліпідів до клітин крові, що виводить його на перший план серед ефективних методів лікування як основний або допоміжний засіб. Крім того, у зв’язку з заміною за сеанс 1-3 л плазми формується нове середовище обміну. Отже, зміни торкаються практично всіх компонентів крові — електролітів, білків, гормонів, регуляторних пептидів, глікокаліксу, еритроцитів, рецепторного апарату клітин тощо, що не може не займати масиви клітин, органи та системи організму.

Гравітаційний плазмаферез може здійснюватись або ж методом відстоювання чи центрифугування забраної в ємності (краще в пластикові пакети) порції крові з наступним видаленням плазми і поверненням хворому формених елементів, або ж методом безперервного плазмаферезу в спеціальній центрифузі, підключеній до двох судин хворого. Через одну з них кров забирається, а через другу — повертаються формені елементи, тимчасом як відцентрифугована плазма через відвідну магістраль видаляється з системи.

Окремо від мембранного і гравітаційного розглядається плазмаферез, при якому розморожені формені елементи крові повертаються хворому, а заморожена плазма видаляється.

5. Сорбційні

5.1. Гемосорбція — екстракорпоральний метод детоксикації шляхом перфузії крові через колонку з сорбентом (активованим вугіллям чи іонообмінними смолами), в якій відбувається сорбція (поглинання) токсичних елементів на поверхні (адсорбція) чи по всьому об’єму (абсорбція) сорбенту.

Показанням до гемосорбції є ендогенна інтоксикація різноманітного походження — захворювання й ураження тканин і органів, у тому числі шкіри, сепсис, алергії, променева хвороба та ін.

Існує чимало способів перфузії крові через колонку, але переважно користуються насосами, серед яких найбільш розповсюджені роликові.

Підключається система здебільшого до центральних вен за допомогою катетерів, які вводяться пункційно через шкіру за методом Сельдінгера. Але якщо гемосорбція проводиться у пацієнтів, у яких для проведення гемодіалізу встановлені артеріовенозний шунт чи фістула, сорбційна колонка підключається через ті пристрої, а перфузія здійснюється насосами апарата для гемодіалізу.

5.2. Плазмосорбція — очищення плазми шляхом перфузії її через колонку з сорбентом. Для цього колонку або включають у систему безперервного плазмаферезу, або пропускають через колонку плазму, забрану при порційному плазмаферезі, й після очищення повертають її хворому внутрішньовенно.

5.3. Лімфосорбція — очищення лімфи шляхом перфузії через колонку з сорбентом. Оперативно створюють зовнішній дренаж грудної протоки, з якої збирають від 200 до 5000 мл лімфи на добу. В міру надходження зібрану лімфу перфузують через колонку з сорбентом, очищену повертають внутрішньовенно.

5.4. Лікворосорбція — очищення спинномозкової рідини шляхом перфузії її через колонку з сорбентом. Клінічний досвід невеликий через технологічні труднощі, пов’язані з необхідністю дренажу спинномозкового каналу та шлуночків мозку.

5.5. Ентеросорбція — метод зв’язування (адсорбція, абсорбція, іонообмін, комплексоутворення) і виведення із шлунково- кишкового тракту ендогенних та екзогенних токсичних речовин, надмолекулярних структур і клітин. Існує близько сотні сорбентів: вуглецевих, силікагелів, цеолітів, алюмогелів, алюмосилікатів, окисних та інших природних сорбентів, органічних полімерів, органомінеральних і композиційних. Вводяться в шлунково-кишковий тракт перорально, через зонд (при стенозі пілоричного відділу після 15-25-хвилинної експозиції виводяться, і вводиться нова порція), клізмою в товсту кишку. Єдиної рекомендації щодо вибору дози сорбентів і періодичності їх прийому не існує, оскільки оптимальний ефект залежить як від виду сорбенту, так і характеру патологічного процесу. Показання для ентеросорбції — різні ендогенні інтоксикації, зокрема пов’язані з захворюванням шкіри.

5.6. Вульнеросорбція — лікування ран за допомогою місцевої аплікації сорбентів. Сорбент наносять як через шар марлі, так і безпосередньо на рану, а за наявності ранових порожнин — у вигляді тампонів за Мікулічем.

5.7. Імуносорбція — гемосорбція на імуносорбентах, які мають фіксовані на поверхні антигени, завдяки чому відбувається селективна сорбція певних антитіл (А. Г. Чучалін, 1989).

6. Ксеноперфузійні — методи детоксикації шляхом перфузії ксеноорганів (від грец. xenos — «чужий») або їх елементів.

6.1. Перфузія печінки (найрезультативнішою виявилася печінка свині), незважаючи на ретельне відмивання її судинного русла перед підключенням, дала далекі від сподівань результати через імунну несумісність, що призводила до швидкого блоку мікроциркуляції печінки, зниження об’ємного кровотоку, розвитку набряку органа. Дещо продуктивнішими виявилися перфузія зрізів печінки (А. Е. Борисов і співавт., 1976) та окремих клітин печінки (Г. Е. Островерхов, 1975).

6.2. Перфузія нирок через ті ж причини обмежувалася кількома десятками хвилин і не була ефективною.

6.3. Перфузія легенів. Легені собаки підключалися до судин хворого з метою корекції газообміну і метаболізму (С. О. Симбірцев і співавт., 1983), протягом 1 год розвивався набряк ксенолегень.

6.4. Перфузія селезінки досить широко використовувалася з метою як детоксикації, так і імунокорекції (В. І. Шумаков і співавт., 1985). Пізніше виявилося, що ефект перфузії подрібненої селезінки чи вливання реципієнту ізотонічного розчину NaCl, перфузованого через цілу чи подрібнену селезінку, навіть перевершує ефект перфузії цілої селезінки, але при цьому вдається уникнути багатьох технічних труднощів.

7. Окиснювальні

7.1. Електрохімічне окиснення — метод детоксикації організму шляхом окиснення токсинів на зразок того, як це відбувається в печінці за участі цитохрому Р-450, спеціального детоксикуючого ферменту. Спроба прямого електрохімічного окиснення не вийшла за межі експерименту. Непряме електрохімічне окиснення полягає в тому, що електролізу піддається розчин переносника кисню, звичайно 0,89%-й NaCl, і при цьому відбувається реакція:

NaCl + H2O → 2е NaClO + H2.

Гіпохлорит натрію, що утворився, вводиться в кров, він нестійкий і за наявності органічних речовин окиснює їх за реакцією:

RH + NaClO → ROH + NaCl.

Так окиснюються ендотоксини: білірубін, амоніак, сечовина, креатинін, холестерин, СО, сечова кислота, а також ксенобіотики: анілін, ацетон, ацетоацетат, етанол, метанол та ін.

NaClO має бактерицидну дію на всі без винятку види і групи мікроорганізмів, у тому числі на стійкі до антибіотиків.

Отримують NaClO для медичних цілей в апараті ЕДО (електрохімічна детоксикація організму), в якому при пропусканні через 100 мл ізотонічного розчину NaCl електроструму 0,4 А/год утворюється NaClO в концентрації 0,12 % (1200 мг/л), який при введенні в кров не спричинює гемолізу і зрушень інших морфологічних і біохімічних показників навіть при повторному введенні через 1 год такої ж дози.

7.2. Озонування крові — метод детоксикації організму шляхом безпосереднього окиснення токсинів і активного впливу озону на білки, ферменти та їх інгібітори завдяки вмісту в ньому енергії ультрафіолетового опромінення у вигляді фотонів, які вивільнюються при надходженні газу в кров або лімфу, що змінює активність ендогенних детоксикаційних механізмів. Ефективна терапевтична доза озону 0,8-1,6 мкг/л у фізіологічному розчині, який вводиться внутрішньовенно по 100-200 мл на добу. Показанням до озонування крові є порушення метаболізму чи ендотоксикоз при таких критичних станах як постреанімаційна хвороба, шок, сепсис, ниркова недостатність, опіки тощо. Протипоказання для озонування крові — гіпертиреоз, підвищена кровоточивість і алергія до озону.

7.3. Гіпербарична оксигенація (ГБО) — лікувальна дія на організм у барокамері під підвищеним тиском повітря зі збільшеним вмістом кисню. Серед численних шляхів лікувальної дії ГБО називають і детоксикаційну, яка проявляється зменшенням лактат-ацидозу, запобіганням утворенню токсичних метаболітів й активацією їх знешкодження, посиленням мікросомального окиснення та прискореним перетворенням ксенобіотиків у малотоксичні речовини, деблокуванням карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну і цитохромоксидази зі зв’язку з токсичними сполуками, активацією антиоксидантних процесів (П. М. Чуєв та ін., 1999). Детоксикації сприяє також бактеріостатична й імуномодулююча дія, зниження токсичності деяких лікувальних засобів (корглікону, строфантину тощо).

7.4. Екстракорпоральна мембранна оксигенація — метод оксигенації крові та кисню, що відбувається через газообмінну мембрану, що їх розділяє. Детоксикуючі механізми багато в чому схожі з такими ж при ГБО. За конструктивними особливостями мембранні оксигенатори поділяються на пластинчасті (наприклад, «Мост» «Север», «Исток»), котушкові та капілярні. Техніка проведення тривалих перфузій через мембранні оксигенатори відрізняється від короткочасних перфузій у процесі операцій на відкритому серці. Вона потребує особливої уваги та більш тонких засобів корекції. Підключення — переважно веноартеріальним способом. Вважають за доцільне проводити її паралельно з детоксикацією на сорбентах та інших пристроях (С. О. Симбірцев, М. О. Бєляков, 1986).

8. Квантові

8.1. Ультрафіолетове опромінення крові (УФОК) відзначається широкою спрямованістю лікувальної дії, ефективність його залежить від дози і спектральної характеристики випро- мінення кількості опроміненої (фотомодифікованої) крові. Ультрафіолетові промені розрізняють УФ-С з довжиною хвилі 100280 нм, УФ-В із довжиною хвилі 280-315 нм, УФ-А з довжиною хвилі до 280 нм називають короткохвильовими, більше 280 нм — довгохвильовими. Енергія фотона обернено пропорційна довжині його хвилі. При дії на біомолекули вони поглинають фотони, що веде до фотобіологічних реакцій на рівні клітин, систем і цілого організму. Більш короткохвильові (< 300 нм) УФ-промені спричинюють переважно деструктивні процеси, більш довгохвильові (> 300 нм) — регуляторні (зміна активності біомолекули і клітини) і відновлювальні (усунення ушкоджуючої дії короткохвильових УФ-променів). Зміни торкаються глікокаліксу, мембрани клітин, зниження їх агрегаційної здатності, збільшення електропотенціалу тощо. Стимулюється виділення з клітин БА речовин, активність лізоциму, комплементу, антитіл, антиоксидантного захисту, ПОЛ, прокоагулянтна та коагулянтна активність, що вважають пусковим механізмом лікувальної дії УФ-променів. Технічно ультрафіолетове опромінення може здійснюватись екстракорпорально та внутрішньосудинно. Протипоказано виконувати ексфузію крові більше ніж 3 мл/кг маси тіла хворого. Побічні реакції та ускладнення — пірогенні й алергічні реакції: фотодерматит, тромбофлебіт у місці багаторазових (7-10) пункцій однієї й тієї ж вени, загострення прихованої гіпер- або гіпотензії.

8.2. Лазерна дія на кров принципово не відрізняється за своєю дією від УФОК (І. Г. Дуткевич, А. В. Марченко, 1994). Користуються монохроматичним світлом гелій-неонового лазера з довжиною хвилі 632-633 нм шляхом внутрішньосудинного опромінення крові.

9. Трансплантаційні

Найбільш розповсюджені сьогодні трансплантація нирки та дещо менше — печінки, що мають пряме відношення до детоксикації.

Пошуки оптимальних показань і протипоказань для кожного з вищеперелічених методів продовжуються. Прикладом може служити тактика інтенсивної терапії при критичних станах з урахуванням виявлених закономірностей розвитку ендотоксикозу при цих станах і його впливу на перебіг хвороби. Безумовно, однією з характерних ознак критичного стану є порушення гемодинаміки і газообміну. Однак вони можуть бути первинними по відношенню до ЕТ або вторинними, і тактика інтенсивної терапії багато в чому залежить від вирішення саме цього питання. В будь-якому разі заходів щодо нормалізації дихання та кровообігу слід вживати негайно. Та чи доцільно також негайно підкріплювати їх методами детоксикації та якими саме — це залежить від вирішення питання про причину розвитку критичного стану і патогенезу ЕТ. Можливі такі варіанти.

Якщо патологічний стан не спричинює серйозного розладу вітальних функцій організму, то фізіологічні та біохімічні константи не виходять за межі гомеостазу й організм продовжує функціонувати, хоч і несе певне навантаження, спрямоване на ліквідацію патології. Оскільки в цьому випадку життєдіяльність підтримується шляхом саморегуляції, стан таких хворих не можна назвати критичним.

Лікувальна тактика обмежується етіологічним лікуванням, заходами щодо поліпшення умов функціонування систем життєзабезпечення і спостереженням за вітальними функціями, щоб не пропустити момент, коли виникнуть їх серйозні порушення.

При порушенні вітальних функцій гемодинаміки та газообміну (прикладом чого є різні види шоку) з погіршанням тканинного кровотоку і розвитком у клітинах гіпоксії та гіпоергії виникають порушення обміну речовин за типом гіперкатаболізму і посилене утворення ендотоксинів. До моменту виникнення «шокової нирки» і блокади інших елімінаційних механізмів ЕТ не досягає ступеня катастрофи, хоча суттєво утруднює саморегуляцію та відновлення вітальних функцій.

У лікуванні означених хворих основну роль відіграють етіопатогенетична і замісна терапія, спрямовані на нормалізацію гемодинаміки і газообміну. Детоксикація сприяє більш швидкій нормалізації життєдіяльності. Оскільки для цієї категорії хворих накопичення води, електролітів і дрібномолекулярних кінцевих продуктів білкового обміну не характерне, але спостерігається підвищення рівня МСМ, то для боротьби з ЕТ придатні як методи підтримки або посилення природної детоксикації, так і гемосорбція.

Ізольоване порушення функції нирок при відносно збережених функціях гемодинаміки і газообміну характерне для неускладненого перебігу ХНН. При ньому відбувається накопичення в організмі продуктів метаболізму, води й електролітів, виникають метаболічні зрушення КЛС. У результаті поступово пригнічуються ЦНС, дихання, кровообіг. Не чекаючи серйозних розладів, характерних для пізніх стадій ЕТ при «уремії», слід починати активну детоксикацію без будь-якого побоювання почати занадто рано.

Головним методом детоксикації є гемодіаліз (а також, залежно від показників і технічних можливостей, гемодіаліз з ультрафільтрацією, секвенціальний діаліз, гемофільтрація, гемодіафільтрація). Гемосорбція грає допоміжну роль, видаляючи ті з токсинів, які погано діалізуються. Самостійне використання гемосорбції тут марне, оскільки вона не може корегувати водно-електролітний обмін і КЛС.

Поєднане порушення життєво важливих функцій і природної детоксикації, тобто ПОН, що характерно для ГНН у стадії олігурії/анурії та термінальної стадії ХНН, супроводжується взаємопов’язаним і взаємозумовленим (за типом «хибного кола») порушенням усіх систем життєзабезпечення. У цієї категорії хворих ЕТ найбільше виражений, оскільки він зумовлений гіперкатаболізмом, блокадою елімінації метаболітів, що посилено утворюються, а також затримкою та накопиченням в організмі води й електролітів.

Лікувальна тактика в такому разі полягає у відновленні вітальних функцій усіма сучасними методами інтенсивної терапії. Після стабілізації гемодинаміки рекомендується ранній

гемодіаліз у поєднанні з гемосорбцією, а для ліквідації тканинної гіпоксії їх можна поєднати з ГБО.

Порушення функції печінки може мати самостійне значення (наприклад, при цирозі) або фактора, що збільшує загрозу (наприклад, гепаторенальний синдром). У всіх випадках можлива велика кількість варіантів перебігу хвороби. Найнесприятливішим серед них є прогресуючий, що призводить до втрати численних парціальних функцій печінки і зростання ЕТ як внаслідок порушення обміну, так і внаслідок розладу гемодинаміки і газообміну.

У лікуванні хворих із печінковою недостатністю в ранніх (І, ІІ) стадіях рекомендується поєднання гемосорбції та ГБО. В стадії печінкової коми обидва ці методи малоефективні.

Своєчасне включення методів детоксикації до комплексу інтенсивної терапії, за нашими даними, підвищує ефективність лікування критичних станів, знижуючи летальність із 50 до 37,5 %.

Список літератури

1. АдаменкоН. П. Заместительные факторы донорского метода оживления. — К.: Здоров’я, 1981. — 136 с.

2. Аксентьев С. А. Плазмосорбция в интенсивной терапии // Достижения и перспективы современной анестезиологии и интенсивной терапии. — Днепропетровск, 2003. — С. 13.

3. Альтернативная медицина / Под ред. Н. А. Белякова. — СПб.; Архангельск: Сев.-Зап. книжн. изд-во, 1994. — С. 225-265, 299-336.

4. Береснев А. В., Велигоцкий А. Н., Сипливый В. А. Применение биосорбции у больных с перитонитом // Клин. хирургия. — 1966. — № 2. — С. 9-10.

5. Владыка А. С. Гемосорбция в комплексе интенсивной терапии критических состояний // Вісник Сумського держ. ун-ту. — 1996. — № 1. — С. 123-126.

6. Выбор метода эфферентной терапии при ожоговом шоке: Метод. рекомендации / В. К. Гусак, В. П. Шано, О. И. Миминошвили и др. — Донецк, 2002. — 15 с.

7. Гемосорбция в комплексном лечении эндотоксикозов / Под ред. Л. В. Усенко. — К.: Здоров’я, 1986. — 256 с.

8. Гемосорбция и плазмаферез в комплексном лечении тяжелой ожоговой травмы у детей / Ю. И. Корж, В. И. Снисарь, В. И. Оксенюк и др. // Достижения и перспективы современной анестезиологии и интенсивной терапии. — Днепропетровск, 2003. — С. 71-72.

9. Громашевська А. Л. «Середні молекули» як один з показників «метаболічної» інтоксикації в організмі // Лаб. діагностика. — 1997. — № 1. — С. 11-16.

10. Гунина Л. М. Маркеры эндотоксикоза и методы детоксикацион- ной терапии // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. — 1998. — № 4. — С. 28-32.

11. Долина О. Д., Мануйлов Б. М., Скобельский В. Б. Непрямое электрохимическое окисление крови в комплексной терапии пневмоний в критических состояниях // Анестезиология и реаниматология. — 1997. — № 3. — С. 52-56.

12. Искусственные органы / В. И. Шумаков, А. А. Дмитриев, Э. Р. Левицкий и др. — М.: Медицина, 1990. — 352 с.

13. Кондрашов В. И., Петухов Е. Б. Ультрафиолетовое облучение крови. — М.: Медицина, 1997. — 223 с.

14. Концентрация в крови и биологическая активность молекул средней массы при критических состояниях организма / А. С. Владыка, Н. А. Беляков, М. Я. Малахова и др. // Анестезиология и реаниматология. — 1987. — № 3. — С. 41-44.

15. Лікувальний гравітаційний плазмаферез на апараті ПФ-05 з використанням багаторазових роторів: Метод. рекомендації / О. Й. Майстровський, О. М. Клігуненко, С. Л. Васильченко та ін. — Дніпропетровськ, 1999. — 17 с.

16. Лужников Е. А., Гольдфарб Ю. С., Мусселиус С. Г. Пути повышения эффективности экстренной детоксикации организма при острых экзо- и эндотоксикозах // Анестезиология и реаниматология. — 1993. — № 1. — С. 56-65.

17. Лопаткин Н. А., Лопухин Ю. М. Эфферентные методы в медицине. — М.: Медицина, 1989. — 352 с.

18. Михайлович В. А., Марусанов В. Е., Бичун А. Б. Проницаемость эритроцитарных мембран и сорбционная способность эритроцитов — оптимальные критерии тяжести эндогенной интоксикации // Анестезиология и реаниматология. — 1993. — № 5. — С. 66-69.

19. Неймарк М. И., Рогачевский П. Л. Модифицированная методика перфузии крови через ксеноселезенку у больных с перитонитом // Анестезиология и реаниматология. — 1993. — № 1. — С. 23-25.

20. Никифоров Ю. В. Газообменная функция легких у больных с полиорганной недостаточностью при проведении гемофильтрации // Анестезиология и реаниматология. — 1997. — № 5. — С. 39-41.

21. Обгрунтування ефективності та диференційованого підходу до застосування інтра- і екстракорпоральних методів детоксикації у випадках тяжких гнійно-септичних ускладнень в хірургічній практиці / В. М. Коновчук, С. О. Акентьєв, М. М. Кокалко та ін. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. — 1998. — № 3. — С. 64-65.

22. Средние молекулы и проблема эндогенной интоксикации при критических состояниях различной этиологии / А. С. Владыка, Э. Р. Левицкий, Л. П. Поддубная, Н. И. Габриэлян // Анестезиология и реаниматология. — 1987. — № 2. — С. 37-42.

23. Чуев П. Н., Иванченко С. А., Владыка А. С. Озоногемотерапия и эндогенная интоксикация при гестозах // Врачебное дело. — 1999. — № 2. — С. 107-108.

24. Энтеросорбция / Под ред. Н. А. Белякова. — Л.: Центр сорбционных технологий, 1991. — 330 с.

25. Szymański I. O. Therapeutic Hemapheresis Dysfunction // Intensive Care Medicine / Ed. by J. M. Rippe, R. S. Irwin, M. P. Fink, F. B. Cerra. — Boston; New York; Toronto; London: Little, Brown & Co., 1996. — Vol. I. — P. 225-231.