Інтенсивна терапія невідкладних станів - В. М. Запорожан 2006

Печінкова недостатність

Печінкова недостатність — це такий стан хворого, при якому порушуються або втрачаються основні функції печінки. Незалежно від причини основні прояви печінкової недостатності однакові, тому що порушується одна або кілька головних функцій печінки.

Для кращого розуміння патогенезу печінкової недостатності наводимо деякі дані про морфологію та функцію печінки.

Печінка дорослої людини має масу близько 1,5 кг (2 % маси тіла). Утворена вона з великої правої та меншої лівої часток, а також двох маленьких часток — хвостатої та квадратної.

У печінці розрізняють 4 види елементів: гепатоцити (більше ніж 60 % клітинного складу печінки), ретикулоендотеліальна система (до 20 %), кровоносні та лімфатичні судини, жовчовивідні шляхи (близько 20 %).

Головні функції печінки здійснюються гепатоцитами, які мають для цього характерні клітинні органели, що розпізнаються при електронній мікроскопії (рис. 25).

У гепатоциті розрізняють васкулярний полюс, в якому через мікроворсинки здійснюється захоплення речовин іззовні та введення їх до клітини (ендоцитоз), та біліарний полюс, де з допомогою мікроворсинок відбувається виділення речовин із клітини (екзоцитоз). Оболонка клітини на 40-50 % своєї поверхні прилягає до синусоїди. Цитоплазматична мембрана цієї ділянки високоактивно та вибірково переносить речовини з крові в гепатоцит і навпаки. Близько 30-40 % поверхні клітини займає ділянка, через яку здійснюється обмін речовин між сусідніми гепатоцитами. Приблизно 10 % поверхні клітин відкривається в жовчні ходи.

Рис. 25. Електронно-мікроскопічна структура гепатоцита:

ЗЕР — зернистий (гранулярний) ендоплазматичний ретикулум;

ГЕР — гладкий ендоплазматичний ретикулум

У цитоплазмі є мітохондрії — енергетична «фабрика» клітини, де здійснюються реакції окиснення з виробленням енергії з вуглеводів і жирних кислот.

Важливою частиною клітини є ендоплазматичний ретикулум (цитоплазматична сітка, що обмежує порожнину з трубочок і бульбашок). Він зв’язаний порами з екстрацелюлярним середовищем і водночас із клітинним ядром. Частину ретикулума, в стінки якого включені рибосоми, називають гранулярною (зернистою), решту — гладкою. Тим часом як у гранулярному ендоплазматичному ретикулумі з допомогою рибосом синтезуються білки, в гладкому здійснюється детоксикація шляхом біотрансформації та кон’югації чужорідних речовин (медикаменти, екзотоксини) та метаболітів (білірубін, амоніак), чим досягається перетворення їх із жиророзчинних у водорозчинні, а також синтез жовчних кислот. Можливо також, що ендоплазматичний ретикулум відповідає за транспорт різних речовин у клітину, з клітини та всередині клітини. При цьому він пов’язаний із пластинчатим апаратом Гольджі, який концентрує і пакує речовини, що транспортуються. Так, у ньому утворюються вуглеводно-білкові комплекси у вигляді глюкопротеїдів і глікозаміногліканів.

Лізосоми — мембранні бульбашки, багаті на гідролази, що здійснюють розщеплення великих молекул клітинного та позаклітинного походження. Таке розщеплення відбувається з бактеріями, які проникають до гепатоцита. Лізосоми тісно пов’язані з пластинчатим комплексом Гольджі, беруть участь у секреції жовчі. Різкі зміни рН середовища й ушкодження лізосом можуть призводити до активації гідролаз, зокрема кислої фосфатази, і до руйнування клітин. Ферменти виходять у судинне русло, де активність їх різко зростає.

Клітинне ядро містить генетичний матеріал у вигляді ДНК. В ядрі є також ядерця, які містять РНК, що переносить інформацію в цитоплазму, де у відповідності з одержаною інформацією синтезуються нові субстанції, наприклад ферменти. Клітинне ядро оточене подвійною мембраною. Зовнішня ядерна мембрана має численні пори, які забезпечують рух речовин між ядром і протоплазмою. Кожна клітина оточена тришаровою клітинною мембраною, так званою базальною мембраною, що відділяє клітинне середовище від позаклітинного.

Анатомічною одиницею печінки є печінкова гексагональна часточка (рис. 26), утворена балками гепатоцитів, які радіально розташовані навкруг центральної вени (початок печінкових вен) і розділені між собою щілинами, що називаються синусоїдами.

Рис. 26. Печінкова часточка

Поміж печінковими часточками знаходяться клиноподібні перипортальні поля (рис. 27), в яких проходять гілочки портальної вени, печінкової артерії, лімфатичні судини та дрібні жовчні ходи.

Швидкість печінкового кровотоку дорівнює 100 мл/хв на 100 г, тобто 25 % від серцевого викиду. Печінкова артерія забезпечує 25 % печінкового кровотоку і 45-50 % кисню та портальна вена 75 % кровотоку і 50-65 % кисню, незважаючи на те, що портальна вена раніше віддала частину кисню органам травлення і селезінці. Тиск у печінковій артерії дорівнює системному артеріальному тиску, а в портальній вені — 7-10 мм рт. ст. Із найдрібніших гілочок v. porta й артеріол a. hepatica з тиском близько 40 мм рт. ст. кров надходить у синусоїди. Пре- синусоїдні (прекапілярні) сфінктери регулюють поперемінний потік крові з V. porta i a. hepatica, запобігаючи надмірним коливанням тиску в синусоїдах. Маючи а-адренорецептори, система пре- і постсинусоїдних сфінктерів бере участь у захисній реакції організму на зменшення серцевого викиду, наприклад при шоку. Таким чином під час кровотечі печінка може додати в систему кровообігу до 500 мл крові. Захворювання печінки знижує чутливість до катехоламінів, і тим самим порушується реакція централізації кровообігу. При тривалій кровотечі можуть розвинутися некробіотичні зміни гепатоцитів. Особливо чутливими до кисневого голодування є центри часточок, де клітини і в нормі постачаються киснем гірше, ніж на периферії часточки.

Рис. 27. Перипортальні поля

У синусоїдах створюються оптимальні умови для обміну газів, поживних речовин і шлаків між клітинами та змішаною кров’ю. Синусоїди функціонують як капіляри в інших ділянках тіла. Від них кров надходить у центральні вени (див. рис. 26). Синусоїди покриті дуже розпушеним шаром ендотелію, через численні фенестри (вікна), які в діаметрі менші від формених елементів крові, плазма з синусоїдів легко проникає в порожнину між ендотелієм і печінковими клітинами (середовище Діссе) й обминає гепатоцити. З боку, повернутого до середовища Діссе, гепатоцит має численні дуже вузькі ходи, які забезпечують обмін між клітиною та середовищем Діссе. В разі необхідності вони можуть розширюватися, збільшуючи інтенсивність обміну.

У синусоїдах розташовані Купферовські зірчасті тучні клітини, які захищають гепатоцити від потрапляння в кров чужорідних часточок, поглинаючи та перетравлюючи продукти згортання крові, контрастні речовини, штучні колоїди, що використовуються для волюмотерапії тощо.

Сторони гепатоцита, що прилягають одна до одної, утворюють посередині жовчні капіляри, в які секретується жовч (див. рис. 25). Отже, стінки жовчних капілярів — це не що інше, як стінки печінкових клітин. Вони переходять у жовчні ходи, які в свою чергу зв’язані з великими внутрішньопечінковими жовчними ходами. Права і ліва частки мають головні протоки, які разом утворюють загальну протоку — ductus hepaticus, яка після злиття з ductus cysticus називається choledochus. Вливається в дванадцятипалу кишку на papilla duodeni.

Обмін вуглеводів. Вуглеводи з перетравленої їжі в тонкому кишечнику всмоктуються, в основному, у вигляді глюкози, фруктози і галактози та з портальною кров’ю транспортуються до печінки. Галактоза, котра може використовуватися тільки печінкою, і фруктоза перебудовуються у глюкозу. Остання піддається розщепленню (гліколіз) для утворення енергії або об’єднується в більш велику молекулу глікогену і в такому вигляді опиняється в клітинах печінки.

Коли невеликі можливості печінки як «депо» глікогену виявляються використаними до кінця, вуглеводи перетворюються на жир і депонуються в різних ділянках тіла.

При недостатньому надходженні вуглеводів глікоген печінки розщеплюється і спрямовується в русло крові (глікогеноліз). Якщо запас глікогену буде витрачено, глюкоза може утворюватися в печінці, зокрема з молочної кислоти або з амінокислоти (глюконеогенез).

Обмін білків. У гладкому ендоплазматичному ретикулумі гепатоцитів синтезуються білки плазми (альбумін, а- і ß-глобуліни), фактори згортання крові (фібриноген, фактори II, V, VII, IX, X). При розщепленні амінокислот (і перш за все при гнитті білка в кишечнику) утворюється амоніак. У печінці з нього і вуглекислоти утворюється сечовина.

Обмін жирів. Печінка і тонкий кишечник продукують близько 90 % холестерину, який знаходиться в організмі. В печінці він використовується як початкова субстанція для синтезу жовчних кислот, будівельний матеріал для мембран і гормонів.

Жирні кислоти, що всмокталися з їжею, в печінці розщеплюються і використовуються або для отримання енергії шляхом окиснення, або для утворення власних жирних кислот організму, стероїдів і фосфоліпідів. Печінка здатна також синтезувати насичені та ненасичені жирні кислоти, перш за все з вуглеводів, амінокислот та інших початкових органічних речовин.

Секреція жовчі. Печінкові клітини виділяють жовч у жовчні капіляри з тиском до 26 см вод. ст. Якщо тиск у жовчних шляхах перевищує 35 см вод. ст., секреція жовчі припиняється.

Жовч складається на 80-90 % із води, вона ізотонічна плазмі та має ту ж саму рН. У ній знаходяться білірубін, жовчні кислоти, холестерин, стероїди, фосфоліпіди, слиз, ферменти, гормони й електроліти. Щодня продукується 700-1200 мл жовчі.

Білірубін, що надає жовчі характерного кольору, утворюється при руйнуванні гемоглобіну та ферментів, які містять у собі гем, у ретикулоендотеліальній системі, особливо в селезінці (щодня близько 300 мг). Білірубін, що утворився, є водонерозчинним і для транспортування повинен сполучатися з альбуміном сироватки. Цей водонерозчинний білірубін відомий також як некон’югований або непрямий.

У печінці під впливом ферментів гладкого ендоплазматичного ретикулума гепатоцитів шляхом приєднання двох молекул глюкуронової кислоти білірубін стає водорозчинним, кон’югованим, прямим. При цьому він втрачає свою здатність спричинювати токсичне ушкодження клітин мозку і може виділятися з печінкових клітин у жовчні капіляри, а звідти жовчними шляхами — в кишечник. Тут він під впливом кишкових бактерій розщеплюється, перетворюючись у стеркобілін (100200 мг щодня), що надає калу його колір, а також в уробілін і уробіліноген. Менша частина цього барвника резорбується і з портальною кров’ю повертається до печінки. Невелика кількість уробіліногену через велике коло кровообігу потрапляє у нирки і виділяється.

При поганій видільній функції печінки констатується збільшення кількості уробіліну в сечі. В організмі знаходиться близько 4 г жирних кислот. Маючи дуже сильну поверхневу активність, вони можуть утворювати так звані міцели, групуючись гідрофільними (водорозчинними) частинами молекули назовні, а гідрофобними (жиророзчинними) — всередину. Замкнені всередині жиророзчинні речовини при цьому стають водорозчинними, транспортабельними та здатними резорбуватись у кишечнику. В цій формі може надходити через слизову оболонку кишечнику їжа, яка містить водонерозчинні ліпіди (харчовий жир, холестерин, жиророзчинні вітаміни, жиророзчинні медикаменти, жиророзчинна отрута). Таким чином, жирні кислоти — вирішальна передумова для резорбції жиророзчинних речовин із кишечнику. Подальшою умовою цього процесу є наявність панкреаліпази (ферменту, що розщеплює жири), яка активується жирними кислотами.

До 99 % жирних кислот, що надходять у кишечник із жовчю, в тонких кишках реабсорбується і знову повертається в печінку. З цього ентерогепатичного кола тільки близько 1 % жирних кислот, які виділяються за добу в кишечник, потрапляють у товсту кишку і видаляються з організму. Отже, тільки ця невелика кількість жовчних кислот, що втрачається, повинна щодня заміщатися. Що більш багата на жир їжа, то інтенсивніше і швидше відбувається цей ентерогепатичний кругообіг жирних кислот.

Детоксикація. В гепатоцитах, а саме в гладкому ендоплазматичному ретикулумі, знаходиться багато ферментів, які через їх невелику специфічність можуть знешкоджувати велику кількість чужорідних речовин шляхом утворення комплексних структур, які потім виділяються. Можуть бути знешкодженими навіть ті речовини, які ніколи до цього не зустрічалися з ге- патоцитами. Це можуть бути медикаменти, деякі продукти харчування, грибна отрута і власні метаболіти організму, токсичні в певній концентрації, наприклад амоніак, фенол, індол та інші деривати, гормони тощо. Згідно з гіпотезою Brode, ці ферменти формувалися поступово в процесі еволюції з тим, щоб жиророзчинні чужорідні субстанції перетворити в протилежні, підвищивши їх водорозчинність і зробивши можливим виведення їх через печінку з жовчю та через нирки з сечею.

Біотрансформація проходить у печінці в дві фази. Перша включає підготовку чужорідних речовин до наступного процесу сполучення, наприклад, шляхом вмонтування в молекулу чужорідної речовини необхідних молекулярних фрагментів. Ця реакція призводить до часткової інактивації початкової речовини. В другій фазі закінчується процес сполучення (наприклад із глюкуроновою кислотою), завдяки чому продукт обміну стає водорозчинним і може прямо виводитися з жовчю або сечею.

Швидкість ферментної реакції біотрансформації чужорідних речовин індивідуальна. Одні й ті ж медикаменти в одного хворого виводяться швидко, а в іншого — значно повільніше. Багато ферментних систем печінки у людини після народження дозріває від кількох днів до тижня. Цим пояснюється токсичність багатьох медикаментів у ранньому періоді життя.

Ферментна активність дозрілих печінкових клітин регулюється залежно від необхідності (ензимоіндукція, що відображає відомий механізм пристосовності). Сьогодні відомо більше 200 чужорідних речовин, які можуть збуджувати вироблення печінкових ферментів, що беруть участь у руйнуванні відповідних чужорідних речовин. Прикладом може служити фенобарбітал. Використовуючи цей препарат протягом декількох днів, стимулюють синтез цілої низки ферментів, які беруть участь у його обміні.

Печінкова недостатність — синдром, який розвивається в результаті ураження печінкових клітин, що веде до порушення всіх функцій печінки і, нарешті, до печінкової коми. Вона є найбільш яскравим прикладом ситуації, коли ураження печінки потребує невідкладних заходів.

Причини печінкової недостатності дуже різноманітні, що й зумовлює багатогранність патогенезу і клініки. Можна умовно поділити їх на ті, що викликають переобтяження печінки

білірубіном (переливання крові, гематома, гемоліз), що ушкоджують печінкові клітини (вірусний гепатит, цироз, загострення хронічних гепатитів, гіпоксія, шок, медикаментозні ураження, отруєння гепатотропними отрутами), і ті, що спричинюють холестаз внутрішньопечінковий (інфекція, ліки) або позапечінковий (ураження жовчної протоки, панкреатит, жовчнокам’яна хвороба).

За клінічним перебігом залежно від часу прояву симптомів печінкової недостатності виділяють:

1) блискавичну форму, при якій основні симптоми недостатності печінки при захворюваннях розвиваються в термін менше 4 тиж;

2) гостру печінкову недостатність, яка розвивається на фоні різних захворювань протягом 1-6 міс;

3) хронічну печінкову недостатність, яка є наслідком перебігу гострих і хронічних захворювань і розвивається в терміни від 6 міс і більше та може носити персистуючий характер.

Найбільш несприятливий наслідок печінкової недостатності — цироз печінки з розвитком печінкової коми.

Блискавичний некроз печінки зумовлений широким спектром шкідливих впливів і є фатальним у 75-90 % випадків. Найбільш частими причинами блискавичної печінкової недостатності є вірусний гепатит, отруєння та передозування лікарськими засобами (особливо ацетамінофеном).

Первинно гостра печінкова недостатність може виникнути у раніше здорової людини (наприклад внаслідок гострого вірусного гепатиту або отруєння) як загострення хронічного захворювання печінки (наприклад цирозу або хронічного активного гепатиту) і як частина синдрому поліорганної недостатності при критичних станах різної етіології.

Ризик розвитку печінкової недостатності внаслідок гепатиту незначний (менше 1 %), але вірусний гепатит зустрічається все частіше. Відомо не менше 6 вірусів, які викликають тяжкий гепатит: А, В, С, дельта-агент, вірус Епштейна — Барр і цитомегаловірус. Гепатити В і С становлять більше 90 % випадків вірусного гепатиту, гепатит А — приблизно 5 % випадків.

Загрожуюча життю печінкова дисфункція характерна для ослаблених і виснажених пацієнтів з обмеженими резервами компенсації. Ця патологія розвивається внаслідок порушення надходження поживних речовин при застійній серцевій недостатності, шокові чи при ушкодженні гепатоцитів внаслідок септичного процесу.

В основі розвитку гострої печінкової недостатності завжди лежить ушкодження клітинних мікроструктур — органел гепатоцита, тому головними патогенетичними механізмами, що зумовлюють різноманітність клінічних проявів, є порушення процесів білкового синтезу і поступове підвищення в крові рівня незнешкоджених ендогенних токсинів. Так, першопричиною розвитку геморагічного синдрому є порушення синтезу II, V, VII та X факторів згортання крові, які синтезуються виключно клітинами печінки. В умовах нормального функціонування печінки катіон аміаку (NH4+), який утворюється в процесі розпаду білка, знешкоджується в печінці, зв’язуючись у молекулу сечовини. При розвитку гострої печінкової недостатності поступове накопичення вільного аміаку в крові веде до розвитку метаболічного алкалозу і, як наслідок, — до гіпокаліємії та гіпонатріємії. Крім того, в умовах алкалозу значно полегшується проникнення аміаку через гематоенцефалічний бар’єр. При підвищенні рівня аміаку в крові та спинномозковій рідині обмінні процеси в мозковій тканині перебудовуються таким чином, щоб звести до мінімуму токсичний вплив аміаку. Знижується енергетичний рівень обмінних процесів, знижується потреба у кисні, відбувається накопичення недоокиснених продуктів гліколізу, а також підвищене утворення глутамінової кислоти, глутаміну, у-оксимасляної кислоти. Останні речовини ведуть себе як нейромедіатори, тобто передавачі синоптичного імпульсу. Отже, при печінковій недостатності головними механізмами розвитку нервово-психічних порушень (аж до коми) є зсув pH у бік алкалозу, порушення рівня електролітів, зниження енергетичного метаболізму в тканині мозку, підвищене утворювання нейроактивних речовин.

Прогноз захворювання залежить від того, наскільки паренхіма, якої не торкнувся патологічний процес, здатна забезпечити функції цілого органа.

Клініка складається з проявів дисфункції печінки і ЦНС. Дратівливість, сплутаність свідомості та блювання служать ранніми ознаками ураження ЦНС. До характерних клінічних ознак відносяться диспепсичні явища, наростаючий геморагічний синдром (петехії, носові кровотечі, кровотечі з ясен), іктеричність шкіри та склер, зниження тургору тканин, характерний «печінковий» запах, нерідко спленомегалія й асцит, який разом із периферичними набряками відображає портальну гіпертензію та гіпоальбумінемію. Ці ознаки не є обов’язковими для підтвердження діагнозу.

На початку захворювання часто спостерігається гарячка, в подальшому — гіпотермія. Типовими проявами ГПН є м’язове тремтіння та гіпервентиляція, нерідко спостерігається клонус м’язів. У тяжких випадках у більшості хворих розвивається гіпоксемія та у третини — РДС.

Для печінкової недостатності характерні деякі ускладнення, що можна кваліфікувати як окремі прояви печінкової дисфункції: печінкова енцефалопатія, спонтанний бактеріальний перитоніт, ниркова недостатність, дихальна недостатність, асцит, набряк мозку, коагулопатія, шлунково-кишкові кровотечі, інфекція, печінкова кома.

Найчастішим ускладненням ГПН є печінкова енцефалопатія, відома також як портосистемна. Вона розвивається при шунтуванні крові ворітної вени, яка містить токсини, в обхід печінки безпосередньо в системний кровообіг. Факторами її розвитку вважають амоніак, жирні кислоти, меркаптани та інші несправжні нейромедіатори. Енцефалопатія може спричинювати центральні неврологічні порушення, а також зміну свідомості, інтелектуальної діяльності й особистості. Прогноз більш сприятливий, якщо розлади свідомості піддаються лікуванню в межах кількох днів.

Незалежно від конкретної біохімічної причини існує низка факторів, які посилюють енцефалопатію, спричинену недостатністю печінки. Шлунково-кишкові кровотечі збільшують протеїнове навантаження на кишечник і продукцію амоніаку. Зниження внутрішньосудинного об’єму внаслідок кровотечі або прийому діуретиків погіршує свідомість, скорочує кровопостачання печінки та нирок і сприяє розвитку алкалозу, що разом із гіпокаліємією збільшує продукцію амоніаку й утруднює його виведення, ще більше порушуючи функцію головного мозку. Надмірне видалення при лапароцентезі асцитичної рідини може сприяти переміщенню внутрішньосудинної рідини з судинного простору в черевну порожнину, внаслідок чого ще більш помітно знижується перфузія печінки. Недостатність функції нирок сприяє накопиченню амоніаку й інших токсинів (сечовини, креатину, креатиніну, індолу, скатолу, токсинів середньомолекулярної маси тощо), які додатково також пригнічують ЦНС.

Діагноз печінкової енцефалопатії підтверджується підвищенням у крові рівня амоніаку, специфічними особливостями ЕЕГ або збільшенням вмісту глутаміну в спинномозковому лікворі. Часто відзначається гіперпное та гіпервентиляція. Комп’ютерна томографія мозку при енцефалопатії дає можливість виявити тільки неспецифічний набряк мозку (В. І. Черній, 1999), але на ЕЕГ іноді видно характерні зміни (висока амплітуда 5- і 3- фазних хвиль).

Для лікування найбільш істотне усунення причин, які зумовлюють захворювання (кровотеча, медикаментозні засоби, інфекція, алкалоз, гіповолемія). Однак після встановлення діагнозу печінкової енцефалопатії зменшують кількість субстрату, який внаслідок біохімічних реакцій перетворюється на церебральний токсин, а саме — обмежують введення протеїнів, запобігають шлунково-кишковим кровотечам і розпаду крові в кишечнику. Ароматичні амінокислоти (фенілаланін, тирозин) беруть участь у реалізації печінкової недостатності, тому доцільно використовувати розгалужені амінокислоти (наприклад, валін, лейцин, ізолейцин).

Легкі послаблюючі засоби та клізми зменшують утворення фекальних азотистих токсинів, але треба уникати вираженої діареї, здатної спричинити надмірну втрату води й електролітні розлади. Для зменшення продукції токсинів у кишечнику звичайно використовують лактулозу — синтетичний олі- госахарид, який не всмоктується і погано перетравлюється. Лактулоза розщеплюється бактеріями в ободовій кишці на молочну й оцтову кислоти — речовини, які покращують транспортну функцію кишечнику. Лактулозу спочатку застосовують кожну годину, доки не проявиться її послаблюючий ефект, потім переходять на дози, достатні, щоб викликати дві м’які дефекації на день. Спричинена лактулозою, як і іншими послаблюючими засобами, надмірна діарея може помітно знизити ОЦК і цим самим посилити печінкову енцефалопатію й інколи прискорити розвиток гепаторенального синдрому. Як альтернативу застосовують неоміцин (перорально по 100-150 мг/кг або з клізмою 1-2 рази на день), що слабко адсорбується в кишечнику та зменшує кількість кишкових бактерій, які утворюють токсини. Оскільки все ж спостерігається всмоктування в кров до 5 % введеного в кишечник неоміцину, який є нефротоксичним, при введенні більших доз цього антибіотика у хворих з існуючими нирковими дисфункціями може наступити ниркова недостатність. Неоміцин діє й ототоксично, ми спостерігали розвиток повної глухоти під впливом неоміцину у хворої з гострою нирковою недостатністю. Зрідка неоміцин викликає оборотну діарею. Іноді хворі реагують на неоміцин, але не реагують на лактулозу, і навпаки.

Частим ускладненням гострої печінкової недостатності буває спонтанний бактеріальний перитоніт (СБП), при якому бактерії засівають черевну порожнину. Провокує СБП недостатня перфузія, порушуючи цілісність кишки. Бактерії проникають у внутрішньочеревну рідину безпосередньо через стінку кишечнику. Неадекватне лікування СБП у 60-90 % випадків призводить до смерті, але навіть при лікуванні з використанням потужних антибіотиків летальність залишається високою — близько 40 %.

У класичному випадку діагноз СБП встановлюється за наявності тріади ознак: гарячки, болю в животі й енцефалопатії. Однак СБП відрізняється від перитоніту іншої етіології тим, що підйом температури, біль у животі та болюча пальпація часто бувають дуже невеликими. Приблизно у 25 % хворих із СБП виявляються лише позачеревні ознаки, а у 5 % хворих СБП має безсимптомний перебіг. Діагноз підтверджується, якщо бактерії виявляються в мазку, забарвленому за Грамом, або при рості в культурі. Абсолютна кількість лейкоцитів у перитонеальній рідині, що перевищує 500 в 1 мм3, повинна служити сигналом для початку емпіричної терапії, особливо якщо переважають поліморфноядерні лейкоцити.

Грамнегативні види мікроорганізмів у тонкій кишці зустрічаються найчастіше, але у 15 % хворих із СБП виявляється полімікробна інфекція, а у 5 % — анаероби. Найбільш імовірна Esherichia coli, розповсюджені також пневмококи.

У більшості випадків адекватним лікуванням виявляється використання аміноглікозиду в поєднанні з ампіциліном або пеніциліном.

Внутрішньочерепна гіпертензія, спричинена набряком мозку, — ще одна причина порушення свідомості при ГПН. Клінічне обстеження рідко дозволяє виявити набряк мозку, як і КТ, хоч остання дуже полегшує виключення інших причин пригнічення свідомості.

Підвищення ВЧТ, зумовлене недостатністю печінки, не піддається лікуванню, ефективному при інших формах набряку мозку. Хірургічна декомпресія та дексаметазон у цій ситуації марні. Гіпервентиляція доцільна лише короткочасно, і хоча маннітол (0,5-1 г/кг) може на деякий час зменшити набряк, імовірність виживання при його використанні не збільшується. Смерть через вклинення мозку може настати раптово і несподівано (таке вклинення виявляється на розтині у 80 % випадків фатального кінця при ГПН).

Нерідко безпосередньою причиною смерті хворих із ГПН є шлунково-кишкова кровотеча. Часто небезпеку кровотечі підвищує коагулопатія. Антациди, сукральфат і Н2-блокатори ефективно запобігають гострій стресорній виразці, однак Н2-блокатори при ГПН не небезпечні через порушення метаболізму медикаментів і побічної дії на ЦНС.

Від 10 до 20 % хворих із ГПН помирають від бактеріальної інфекції. Зменшуючи рівень опсонінів, комплементів і знижуючи фагоцитоз, печінкова недостатність сприяє інфекції. Майже у 80 % хворих із ГПН розвиваються тяжкі інфекційні захворювання, які в 25 % випадків супроводжуються бактеріємією. Гарячка і лейкоцитоз відзначаються нечасто (лише в 30 % випадків).

Оскільки печінка відіграє центральну роль у підтриманні гемостазу, то не дивно, що кровотечі призводять до смерті третини хворих із блискавичною печінковою недостатністю. Висока частота кровотечі та порушень згортання крові пояснюється тим, що майже всі фактори системи згортання крові виробляються печінкою (за винятком фактора VIII та фактора Віллебранда). Крім того, клітини Купфера теж відіграють ключову роль у захисті кровообігу від активованих протеїнів згортання. Печінка також відповідальна за продукцію головних протеїнів, що перешкоджають згортанню крові (антитромбіну ІІІ і протеїнів С і S). Зустрічається тромбоцитопенія, звичайно пов’язана з ДВЗ-синдромом. Вітамін К ефективно збільшує вироблення деяких факторів (II, VII, IX, X). Оскільки функція нирок при ГПН теж часто порушується, нерідким ускладненням є об’ємне переобтяження, коли для покриття дефіциту факторів системи згортання крові використовується свіжозаморожена плазма.

Ниркова недостатність, що розвивається у половини хворих із ГПН, може бути двох типів: гострий тубулярний некроз і гепаторенальний синдром (ГРС). Рівень сечовини в крові — ненадійний індикатор ниркової функції при ГПН, тому що у таких хворих різко знижується в печінці синтез сечовини з амоніаку. Гепаторенальний синдром — унікальна форма олігуричної ниркової недостатності, що відзначається у хворих із тяжким ураженням функції печінки. Характеризується цей синдром збільшенням вмісту креатиніну в сироватці крові, олігурією та нездатністю реагувати на інфузію рідини та діуретики. Кількість натрію в сечі звичайно дуже низька (менша за норму, яка становить 10 ммоль/л). Слід при ГПН уникати нефротоксичних медикаментозних засобів і зниження ОЦК, яке може статися за рахунок триваючої шлунково-кишкової кровотечі, зайвого виведення асцитичної рідини або надмірного застосування діуретиків. Значення допаміну в «нирковій» дозі в комплексі терапії до кінця не визначене.

У хворих із ГПН часто трапляється гостра дихальна недостатність, безпосередньою причиною якої в таких хворих можуть бути аспірація, пневмонія, ателектаз легенів і порушення відношення вентиляція/перфузія. Останнє виникає внаслідок утрати здатності печінки активувати судинорозширювальні гуморальні речовини. Пригнічення свідомості, здуття живота й обмеження дихальних рухів легенів через збільшену та набухлу печінку можуть призвести до ателектазу легеневої паренхіми та гіпоксемії. Може розвинутись і набряк легень внаслідок переобтяження водою, гіпоальбумінемії, погіршання скоротливості міокарда та збільшення проникності судин.

При ГПН часто виникає асцит, а також внутрішньочеревна рідина плевроперитонеальними шляхами проникає в грудну порожнину, спричинюючи симптоми ексудативного плевриту. Це також може порушувати вентиляцію та збільшувати роботу дихання. Звичайно для зменшення асциту до прийнятного рівня досить застосування діуретинів і обмеження натрію та води. Ефективне також призначення верошпірону або спіронолактону ізольовано чи в комбінації з салуретиками.

Інтенсивна терапія печінкової недостатності передбачає припинення гепатонекрозу, покращання функції хворої печінки, підтримку і заміщення функції печінки активними методами детоксикації, а також корекцію інших життєво важливих функцій і гомеостазу.

Відомо, що якщо зупинити гепатонекроз, то печінкові клітини регенерують протягом 10-15 днів. Однак на цей час необхідно якомога повніше замістити функцію гепатоцита, щоб підтримати життя організму.

Інтенсивну терапію слід починати з заходів, спрямованих на усунення дії етіологічного фактора. Ураження гепатоцита відбувається за рахунок ушкодження клітинних мембран і набряку самих клітин. Стабілізації мембран, отже і захисту гепатоцитів від подальшого руйнування сприяє використання глюкокортикоїдів, а саме преднізолону до 300 мг, гідрокортизону до 1500 мг, дексаметазону до 64 мг на добу. Зменшення набряку гепатоцитів можна досягти шляхом збільшення онкотичного й осмотичного тиску плазми крові. Для цього призначають 10%-й розчин альбуміну внутрішньовенно по 200300 мл/добу, одногрупну концентровану плазму крові до 400 мл/добу, тим паче, що у цих хворих завжди спостерігається гіпопротеїнемія, а білки з харчового раціону доводиться виключати. Призначають також маннітол по 1-1,5 г/кг внутрішньовенно краплинно у вигляді 15%-го розчину, при цьому добова доза не повинна перевищувати 140-180 г.

Відновлення функціональних можливостей гепатоцита сприяє покращанню печінкового кровотоку. Цього досягають шляхом усунення гіповолемії, парезу кишечнику, дренажем грудної лімфатичної протоки, покращанням скорочувальної здатності серця, медикаментозною терапією (еуфілін по 10 мл 2,4%-го розчину, компламін по 2 мл 15%-го розчину внутрішньом’язово 2 рази на день, дроперидол — після стабілізації гемодинаміки, реополіглюкін, реоглюман для покращання реологічних властивостей крові тощо).

Для зменшення гіпоксії печінки використовують оксигенотерапію (інгаляцію кисню, ГБО тощо) в сукупності з антигіпоксантами (у-оксимасляна кислота, барбітурати, вітамін Е). Її ефективність можна підвищити за допомогою засобів, які покращують утилізацію кисню клітинами печінки (пангамова кислота, цитохром С, кокарбоксилаза, а-ліпоєва кислота чи берлітіон, коензим А, гутилін та дифосфопіридиндинуклеотид, бурштинова кислота чи реамберин).

Щоб запобігти руйнуванню власних тканинних білків, необхідно забезпечити енергетичні процеси печінки. Це досягається шляхом внутрішньовенного введення глюкози не менше 5 г/(кг∙добу) у вигляді 10%-го розчину з додаванням інсуліну (1 ОД на 4-6 г сухої маси глюкози).

Для того, щоб зв’язати циркулюючий у крові амоніак, призначають препарати глутамінової або яблучної кислоти по 715 мг, глутатіон 500-1000 мг, аргінін 25-75 мг/добу. З цією ж метою вводять глутаргін (орнітин та аргінін, які перетворюють амоніак у сечовину) від 2 до 8 г/добу в розведеному вигляді внутрішньовенно краплинно.

З метою покращання ліпотранспортних механізмів і стабілізації енергетичного обміну в гепатоцитах і захисту їх від жирового переродження призначають метіонін 1 г 6 разів на добу, ліпокаїн, холін-хлорид краплями внутрішньовенно 1-2 г/добу. При гемолітичній і паренхіматозній жовтяниці з підвищенням рівня некон’югованого білірубіну для індукції ферментів кон’югації білірубіну призначали люмінал по 0,5 г 2-3 рази на добу. Зараз призначення люміналу вважають суперечливим, оскільки існує думка, що седативні засоби, в тому числі барбітурати, які самі зв’язуються з глюкуроновою кислотою в печінці, призводять до подальшого поглиблення печінкової коми.

Для нормалізації обміну рекомендуються комплекс вітамінів С, групи В, А, ретинол, інгібітори протеолізу (гордокс, тразилол або контрикал по 20 ОД на добу).

Більшість із перерахованих вітамінів входять до складу комплексних препаратів — есенціале, епармефоліну. Вони містять також фосфоліпіди — основні елементи в структурі клітинної оболонки та мітохондрій гепатоцитів. Препарати, регулюючи ліпідний і вуглеводний обмін, покращують функціональний стан діючих гепатоцитів, у тому числі детоксикаційну функцію, сприяють збереженню та відновленню структури гепатоцитів, стримують формування цирозу печінки. Починають використання есенціале, комбінуючи парентеральний і пероральний прийоми. Внутрішньовенно вводять по 10-20 мг 2-3 рази на добу краплинно з частотою не більше ніж 40-50 краплин за хвилину, розчиняючи препарат у 5%-му розчині глюкози або декстрози, і перорально по 2 капсули 2-3 рази на день. У міру покращання стану хворого переходять на лікування лише капсулами.

Вводять гептрал (адеметіонін) 400-800 мг/добу внутрішньовенно.

Ретельно корегують виявлені порушення водно-електролітного обміну, пам’ятаючи про необхідність уникати введення натрію в умовах вторинного альдостеронізму, що супроводжує печінкову недостатність, виведення надлишків води за допомогою діуретиків, ретельного поповнення іонів калію. Корегують кислотно-лужний стан.

Щоб уповільнити процес утворення амоніаку в кишках, у хворих із печінковою недостатністю обмежують кількість білка в раціоні до 0,5 г/(кг∙добу). Для парентерального харчування користуються аміностерилом N гепа або аміностерилом гепа — набором амінокислот, переважно з розгалуженими ланцюгами, що мінімізує енцефалопатію. Очищають шлунково-кишковий тракт за допомогою високих очисних клізм, проносних засобів, зондового промивання шлунка. Пригнічують мікрофлору кишечнику пероральним призначенням лактулози (дюфолак, нормане) по 30 мл тричі на день перорально або в клізмі дорослим і по 1 мл/кг всередину кожні 6 год дітям або неоміцину по 500 мг кожні 6 год дорослим і 50 мг/(кг-∙добу) в 4 прийоми дітям.

Для профілактики кишкової кровотечі нормалізують згортання крові призначенням амінокапронової кислоти, вікасолу, глюконату кальцію та вітаміну С. При шлунково-кишковій кровотечі вводять циметидин по 300 мг внутрішньовенно через кожні 6 год (дітям до 12 років 5-10 мг/кг кожні 6 год), а краще — лосек по 40-80 мг/добу внутрішньовенно (рН шлункового вмісту повинна бути 6,0, при якій кровотеча звичайно припиняється). Якщо причиною кровотечі є варикозне розширення вен стравоходу, користуються зондом Сенгстейкена — Блекмора та вводять внутрішньовенно вазопресин і сандостатин 0,1 мг підшкірно 3 рази на день або 25-50 мкг/год внутрішньовенно краплинно в розведенні на 200 мл фізіологічного розчину NaCl.

Наведені вище медикаментозні засоби рекомендують вводити в пупкову вену, яку спеціально для цього оперативним способом бужують, а потім вводять у неї катетер, через який усі інфузовані медикаменти потрапляють безпосередньо в печінковий кровообіг.

У зв’язку з невисокою ефективністю медикаментозної терапії (летальність — 60-80 %) при печінковій недостатності користуються активними методами підтримки і заміщення функції печінки, перш за все детоксикаційної. Сьогодні вважаються більш ефективними і використовуються дренування грудної лімфатичної протоки, плазмаферез, гемофільтрація, гемо- та лімфосорбція. Деякі клініки пропонують трансплантацію печінки як вибір лікування гострої печінкової недостатності. Оскільки після трансплантації короткострокове виживання становить від 50 до 75 %, її треба мати на увазі, якщо йдеться про хворих, стан яких погіршується, незважаючи на максимальну інтенсивну терапію. Трансплантація не рекомендується хворим у стані печінкової коми з необоротним ураженням головного мозку.

Список літератури

1. Альтернативная медицина / Под ред. Н. А. Белякова. — СПб.; Архангельск: Сев.-Зап. книжн. изд-во, 1994. — С. 225-265.

2. Сорбционные методы лечения печеночной недостаточности / А. В. Береснев, С. А. Шалимов, Б. К. Шуркалин, В. В. Скиба — К.: Здоров’я, 1984. — 360 с.

3. Бунятян А. А., Рябов Г. А., Маневич А. З. Анестезиология и реаниматология. — М.: Медицина, 1984. — С. 381-388.

4. Гальперин Э. И., Симендяева М. И., Неклюдова Е. А. Недостаточность печени. — М.: Медицина, 1978. — 328 с.

5. Интенсивная медицина: Учебник / П. Н. Чуев, В. И. Молчанов, А. С. Владыка и др. — Симферополь: Таврия, 2003. — С. 298-314.

6. Лисенко В. Й. Глутаргін в профілактиці та корекції гострої токсичної гепатопатії: Метод. рекомендації. — Харків, 2003. — 15 с.

7. Интенсивная терапия: Пер. с англ. доп. / Гл. ред. А. И. Мартынов. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. The ICU book / P. L. Marino. — Philadelphia, Willams & Wilkins, 1996. — 639 с.

8. Подымова С. Д. Болезни печени. — М.: Медицина, 1984. — 480 с.

9. Фульминантная недостаточность печени как проявление отравления гепатотоксичными грибами / В. И. Черний, И. В. Кузнецова, С. Г. Тюменцева и др. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. — 2003. — № 3. — С. 61-69; № 4. — С. 69-80.

10. Tchuyev P. M., Vladyka A. S. Intensive Care in Emergency. — Odessa: The Odessa State Medical University, 2005. — P. 52-54.

11. Intensive Care Medicine: Textbook / P. N. Chuev, V. I. Molchanov, A. S. Vladyka et al. — Simferopol: Tavria, 2006. — P. 294-310.

12. Kumar A., Riely C. A. Hepatic Dysfunction // Intensive Care Medicine / Ed. by J. M. Rippe, R. S. Irwin, M. P. Fink, F. B. Cerra. — Boston; New York; Toronto; London: Little, Brown & Co., 1996. — Vol. I. — P. 12811288.