Туберкульоз - І.Т.П'ятночка 2005

Організація протитуберкульозної роботи в період епідемії туберкульозу

Туберкульоз хвороба соціальна і є дзеркалом соціально-економічного благополуччя держави та добробуту її народу, тому протитуберкульозні заходи в сучасних умовах повинні проводитися на державному рівні урядом країни.

Зараз основне завдання в боротьбі з туберкульозом в Україні полягає в тому, щоб взяти епідемію захворювання під контроль (І етап), стабілізувати епідеміологічні показники (інфікованість, захворюваність, хворобливість і смертність) з туберкульозу (2 етап), а потім їх поступово знижувати (3 етап).

Для успішної організації протитуберкульозних заходів необхідна тісна співпраця медичної мережі, санітарно-епідеміологічної служби та органів державної влади. Загальне організаційно-методичне керівництво протитуберкульозною роботою здійснює Міністерство охорони здоров’я України та Український науково-дослідний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. акад. Ф.Г. Яновського (схема 1).

Протитуберкульозний диспансер (англ. dispensation - розподіл) - це спеціалізований лікувально-профілактичний заклад, робота якого направлена на зниження захворюваності, хворобливості, інфікованості туберкульозом і смертності від нього,а також на проведення комплексу організаційно-методичних, профілактичних протитуберкульозних заходів серед населення району.

Основними завданнями протитуберкульозного диспансеру є:

1) Профілактика;

2) раннє і своєчасне виявлення;

3) Лікування хворих на туберкульоз;

4) облік категорій хворих на туберкульоз і груп з підвищеним ризиком його розвитку та спостереження за ними.

Схема 1 Структура протитуберкульозної служби в Україні

До того ж, вирішальним в організації цих основних завдань є їх активне проведення, в першу чергу, загальною медичною мережею (профілактика і Виявлення туберкульозу) і протитуберкульозною службою (лікування і спостереження).

Пріоритетом у роботі протитуберкульозного диспансеру є проведення профілактичних протитуберкульозних заходів.

Дуже важливими завданнями протитуберкульозного диспансеру є виявлення, облік і лікування хворих на туберкульоз. Результат лікування хворих на туберкульоз значною мірою залежить від своєчасного виявлення хвороби. В зв’язку з цим, вперше діагностованих хворих на туберкульоз поділяють на три групи: своєчасно, несвоєчасно і пізно виявлені. Для дітей і підлітків виділяється четверта група - раннє виявлення.

Основними критеріями поділу хворих на групи є характер специфічного процесу, наявність або відсутність деструкції (каверни) і бактеріовиділення, особливості прогнозу при лікуванні, ступеня небезпеки хворого для здорових осіб.

До групи раннього виявлених відносять дітей і підлітків, у яких діагностують:

1) віраж туберкулінових проб;

2) первинне тубінфікування;

3) гіперергічна проба Манту;

4) туберкульозна інтоксикація.

До першої групи - своєчасно виявлених відносять хворих з неускладненими фомами первинного туберкульозу: Первинний туберкульозний комплекс, Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, обмежені (1-2 сегменти) форми вторинного туберкульозу: вогнищевий, інфільтративний, дисемінований без розпаду; ексудативний Плеврит. Виявлення МБТ при відсутності деструкції в легенях не виключає можливостей віднесення хворого до групи своєчасно виявлених. При лікуванні таких хворих видужання до 100 %.

До другої групи - несвоєчасно виявлені - відносять хворих з ускладненими формами первинного туберкульозу, Первинний туберкульоз із хронічним перебігом, вогнищевий, інфільтративний, туберкульома, дисемінований туберкульоз з розпадом і МБТ. В умовах сучасної антимікобактеріальної терапії припинення бактеріовиділення настає у 88 %, а загоєння порожнин розпаду - у 76 %. Клінічне видужання у таких хворих часто супроводиться формуванням великих залишкових змін.

Третя група - пізно виявлені (занедбаний туберкульоз) хворі на фіброзно-кавернозний, циротичний, хронічний дисемінований з каверною, Емпієма плеври. Це найбільш несприятлива в клінічному, прогностичному та епідеміологічному відношеннях група хворих. Причинами несвоєчасного виявлення туберкульозу є особливості перебігу захворювання (безсимптомний перебіг, наявність супровідних захворювань), неуважне ставлення хворого до свого здоров’я (зловживання алкоголем, наркотиками, низька санітарна грамотність), діагностичні помилки лікаря (зниження настороженості лікарів загальної медичної мережі до туберкульозу).

Основні шляхи виявлення туберкульозу.

1. Профілактичні обстеження (діти - Туберкулінодіагностика; підлітки - туберкулінодіагностика, з 15 років додатково флюорографія; дорослі - флюорографія).

2. Виявлення при звертанні за медичною допомогою.

3. Спостереження за особами з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз.

Основними методами виявлення туберкульозу є рентгенологічний, туберкулінодіагностика і мікробіологічний.

Основним методом раннього виявлення туберкульозу у дітей віком до 14 років є щорічні масові профілактичні огляди з проведенням проби Манту з 2 ТО. Підлітки (з 15 років), крім туберкулінодіагностики, обстежуються флюорографічно. Обстеження осіб призивного віку відбувається у військкоматах, якщо з моменту попереднього обстеження пройшло понад 6 місяців.

Суцільне обстеження населення проводять з 18 років, 1 раз на 2 роки. Проте, в місцевостях, де захворюваність на туберкульоз не більше 30 на 100000 населення і відсоток вперше діагностованого фіброзно-кавернозного туберкульозу не перевищує 0,5, суцільне флюорографічне обстеження проводять 1 раз на 3 роки.

Особливу увагу акцентують при проведенні профілактичних флюорографічних обстежень на так звані «обов’язкові контингенти». Це особи, що безпосередньо контактують з дітьми і підлітками: 1) працівники лікувальних, оздоровчих, навчальних закладів для дітей і підлітків до 18 років і персонал пологових будинків; 2) працівники громадського Харчування, харчоблоків, молочних тваринницьких ферм, торгівлі, тобто особи, що мають справу з продуктами харчування; 3) працівники підприємств санітарно-гігієнічного обслуговування населення, готелів, мешканці гуртожитків, студенти в період навчання в середніх спеціальних і вищих навчальних закладах за професіями, що відносяться до «обов’язкових контингентів». Всі ці контингенти підлягають флюорографічному обстеженню при влаштуванні на роботу, а в подальшому - 1 раз на рік. Двічі на рік обстежують ув’язнених, які знаходяться у слідчих ізоляторах.

Виявлення туберкульозу при зверненні за медичною допомогою досягає 50 % хворих. Їх виявлення, головним чином, залежить від фтизіатричної пильності загальної медичної мережі, передусім, терапевтів.

Групи з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз. В поліклініках загального профілю ведеться спостереження за особами з виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки, після операції з приводу цих захворювань; цукровим діабетом, пиловими професійними захворюваннями легень, ХНЗЛ, після перенесеного ексудативного плевриту, хронічною недостатністю наднирникових залоз, хронічними неспецифічними захворюваннями, алкоголізмом і наркоманією; за особами яким проводилася тривала кортикостероїдна і Променева терапія; з малими посттуберкульозними змінами в легенях, а також з великими залишковими змінами після неспецифічних захворювань легень.

До групи підвищеного ризику захворювання на туберкульоз відносять Вагітність, післяпологовий період, СНІД.

Осіб, які відносяться до груп ризику, обстежують флюорографічно один раз на рік в лікувальних закладах загального профілю.

В протитуберкульозних диспансерах спостерігають контингенти підвищеного ризику захворювання на туберкульоз та його рецидиву, які відносяться до 5 категорії (Кат 5). Категорія 5 (Кат 5) поділяється на п’ять груп: 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5.

До групи 5.1 віднесено осіб із залишковими змінами після вилікування туберкульозу (ЗЗТБ) різної локалізації. Термін диспансерного спостереження залежить від величини залишкових змін. Особи з малими залишковими змінами спостерігаються 3 роки, з великими - 10 років. Осіб з великими тубекульомами (розміром понад 4 см), поширеним цирозом легень слід спостерігати довічно, а дітей та підлітків із ЗЗТБ - до 18-річного віку.

Група 5.2 - це особи, які мають контакти з хворими на туберкульоз, що виділяють МБТ, а також з хворими на туберкульоз тваринами. До цієї групи відносять дітей молодшого віку, що контактують з хворими на активний туберкульоз, які не виділяють МБТ, а також дітей, батьки яких контактують із тваринами інфікованими туберкульозом. Осіб цієї групи слід спостерігати протягом усього часу контакту з бактеріовиділювачами (дітей і підлітків також із хворими активним туберкульозом, що не виділяють МБТ) чи з хворими туберкульозом сільськогосподарських тварин. Після припинення контакту (смерті чи вибуття хворого, що виділяє МБТ) спостереження продовжують протягом 1 року.

До групи 5.3 відносять дорослих осіб з туберкульозними змінами та невизначеною активністю процесу. Термін спостереження в цій групі 3 місяці.

До групи 5.4 відносять дітей та підлітків, які інфіковані туберкульозом, а також з груп ризику (віраж туберкулінових проб, гіперергічна реакція на туберкулін, збільшення туберкулінової чутливості на 6 мм за рік, а також із наявністю хронічних соматичних захворювань). Термін їхнього спостереження - 1-2 роки. До цієї групи відносять також дітей, що не були щеплені БЦЖ у період новонародженості або мають післявакцинальні ускладнення БЦЖ. Термін їхнього спостереження - 1 рік.

До групи 5.5 відносять дітей та підлітків, у яких необхідно уточнити етіологію чутливості до туберкуліну (післявакцинальна чи інфекційна алергія) або провести диференціальну діагностику змін у легенях та іншої локалізації, а також у разі наявності туберкульозних змін в органах Дихання невизначеної активності.

Групи диспансерного спостереження Контингенти протитуберкульозного диспансеру поділяють на категорії та групи, що дозволяє диференційовано їх обстежувати, визначати лікувальну тактику, проводити профілактичні та реабілітаційні заходи (табл. 11, 12, 13, 14).