Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Метаболічні захворювання кісток
Контрактури (contracturae)

Контрактурою називають обмеження рухів у суглобі, яке визначають кутоміром у градусах. Хитальні рухи у суглобі, обсяг яких важко виміряти кутоміром, називають ригідністю суглоба. Анкілоз — це повна відсутність рухів у суглобі, зумовлена фіброзним або кістковим зрощенням суглобових поверхонь (фіброзний анкілоз, кістковий анкілоз). Термін контрактура походить від латинського слова contraho — стягую.

Існує декілька класифікацій контрактур, їх поділяють на природжені та набуті, на активні (обмеження активних рухів), пасивні (обмеження пасивних рухів) і активно-пасивні. Залежно від того, у якому положенні знаходиться кінцівка або її сегмент і у який бік є обмеження рухів, контрактури поділяють на: згинальні (обмежене розгинання), розгинальні (обмежене згинання), відвідні (обмежене приведення сегмента кінцівки), привідні (обмежене відведення), ротаційні (обмеження ротаційних рухів) і поєднані.

У клінічній практиці найчастіше трапляються згинально-привідні і згинальні контрактури.

Залежно від локалізації первинних змін у тканинах контрактури поділяють на: дерматогенні, міогенні, артрогенні, неврогенні тощо.

Крім цього, їх поділяють за етіопатогенетичною ознакою на: післятравматичні, післяопікові, післяіммобілізаційні, ішемічні, анталгічні (рефлекторні), неврогенні, професійні тощо.

Під час обстеження хворого на основі анамнезу, клінічних і рентгенологічних даних лікар визначає причину, характер і ступінь контрактури.

Природжені контрактури є обов'язковим компонентом багатьох природжених вад опорно-рухового апарату (клишоногості, кривошиї, вивиху стегна, косорукості тощо). Природжені контрактури бувають множинними і поєднуються з іншими патологічними змінами у тканинах (артрогрипоз).

Набуті контрактури виникають внаслідок травм (внутрішньосуглобових переломів, крововиливів у суглоб і навколоартикулярні тканини, ушкодженні зв'язок, капсули), запальних, реактивних і дистрофічних процесів у суглобі, довготривалої іммобілізації, післяоперативних втручань на суглобах тощо.

Тобто пасивні, або місцеві, контрактури зумовлені механічними перешкодами в обсязі рухів, які виникли в межах суглоба або параартикулярними патологічними змінами у тканинах (шкірі, фасціях, зв'язках, сухожилках тощо).

Неврогенні контрактури виникають внаслідок патологічних змін у нервовій системі, порушення обсягу рухів у суглобах є вторинними при довготривалому процесі, а їхній характер залежить від локалізації, причини і ступеня ураження нервової системи. Спочатку неврогенні контрактури нестійкі, їх вдається корегувати, а після успішного лікування нервової системи вони зникають, але при дитячому спастичному церебральному паралічі можуть залишатися на все життя.

Безумовно, що при усіх пасивних контрактурах певну роль відіграє також центральна нервова система, яка є регулятором рефлекторних механізмів.

Дерматогенні контрактури виникають внаслідок зморщення і ущільнення шкіри у навколосуглобових ділянках після інфекційних, паразитарних процесів або травми. Вони також бувають природженими у вигляді "вітрила" в аксилярній ділянці при артрогрипозі, у ділянці шиї, при перетинчастій синдактилії тощо.

Десмогенні контрактури виникають при ущільненні навколосуглобових рубців у тканинах після глибоких опіків, травм чи гнійно-запальних процесів, особливо у ділянці кисті і пальців.

Тендогенні контрактури зустрічаються при запальних і професійних тендосиновітах, які спочатку проявляються захисною (рефлекторною) реакцією, а потім тендодесмогенною реакцією внаслідок іммобілізації і зрощення сухожилка з його піхвою.

Міогенні контрактури бувають природженими (кривошия, міогенний чинник при артрогрипозі тощо) і набутими після травматичних ушкоджень, запальних або дегенеративних процесів у м'язах, що трапляються при набряках і розладах їхнього кровопостачання (контрактура Фолькмана тощо).

У клінічній практиці досить часто трапляються анталгічні контрактури, тобто протибольові, захисні, внаслідок рефлекторної захисної реакції на біль, що проявляється зрівноваженням натягу м'язів-антагоністів. У процесі розвитку людини м'язи-згиначі і привідні стали сильнішими, ніж м'язи-розгиначі і відвідні. Через те під час зрівноваження сили їхнього натягу виникає відповідне положення кінцівки, яке відповідає середньофізіологічному.

Також бувають міогенні, а навіть міоартрогенні контрактури після довготривалої іммобілізації кінцівки гіпсовою пов'язкою чи скелетним витяганням, тобто післяіммобілізаційні контрактури.

Контрактури виникають внаслідок порушення рівноваги м'язів-антагоністів після перенесеного поліомієліту, при дитячому спастичному церебральному паралічі, ушкодженнях центральної нервової системи і периферичних нервів тощо, хоча їх відносять до першопричин утворення неврогенних контрактур.

Причиною розвитку артрогенних контрактур бувають патологічні зміни у суглобах або у зв'язково-капсульному апараті при гострих запальних чи хронічних захворюваннях, після внутрішньосуглобових переломів тощо. Внутрішньо- або навколосуглобові шварти, рубці, деструкція суглобового хряща або крайові кісткові розростання призводять до обмеження рухів у суглобі.

Часто контрактури супроводжують остеоартрози, особливо коксартрози (згинально-привідні контрактури) і гонартрози (згинально-розгинальні контрактури).

Найскладніші, поєднані контрактури трапляються після важких травм, ускладнених гнійно-запальним процесом, коли у нього втягуються м'язи, сухожилки, пара- артикулярні тканини, а також суглоб. Інколи, при відсутності належного лікування, один вид контрактури змінюється іншим. Наприклад, тривала анталгічна контрактура при туберкульозному кокситі переходить в артрогенну.

Ми не зупиняємося на контрактурах, зумовлених правцем, інсультом, інтоксикаціями, під час припадків істерії тощо, які входять у компетенцію інших фахівців.

Клінічні прояви контрактур. Із вищесказаного випливає, що контрактури є наслідками дії багатьох хворобливих чинників і клінічно проявляються одним із симптомів різних патологічних станів суглоба, прилеглих тканин чи організму людини в цілому. В одних випадках контрактура може розвинутись швидко (ішемічна контрактура Фолькмана), в інших поступово (контрактура Дюпюітрена, при остеоартрозах, після гнійно-запальних процесів тощо).

З клінічної точки зору доцільно розрізняти контрактури функціонально вигідні і функціонально невигідні, що залежить від напряму обмеження рухів у суглобі, обсягу та етіології цього обмеження. Так, наприклад, згинально-привідна контрактура стегна або згинальна гомілки є функціонально невигідними, тому що зумовлюють функціональне вкорочення кінцівки. Згинальна контрактура стопи (pes aequinus) є також функціонально невигідною, бо спричинює відносне видовження кінцівки. Слід зауважити, що функціонально вигідною ця контрактура може бути тоді, коли довжина хворої кінцівки дорівнює довжині здорової, а стопа знаходиться під кутом 90-100°.

Що стосується контрактур сегментів верхньої кінцівки, то вони також можуть бути функціонально вигідними і невигідними, що залежить від їхніх причин, кутів, під якими розміщений сегмент кінцівки, обсягу та напряму рухів цього сегмента. Наприклад, якщо при згинально-розгинальній контрактурі передпліччя згинання у ліктьовому суглобі можливе до кута 110°, а розгинання — до 50°, то це буде відносно вигідним положенням для функції верхньої кінцівки. У той же час, при такій самій амплітуді рухів у лікті (60°), але при згинанні передпліччя до 60° і розгинанні — до 0°, контрактура стає функціонально невигідною. Тобто, при аналогічній амплітуді рухів (60°)

у суглобі, залежно від положення сегмента кінцівки, контрактура може бути функціонально вигідною або невигідною.

В усіх випадках артрогенних і артродесмогенних контрактур виконують рентгенологічне дослідження, а при необхідності уточнюють патологічні зміни комп'ютерною, і навіть магнітно-резонансною томографією. Рентгенологічні дані дають можливість провести диференціальну діагностику патології, яку доповнює уважно зібраний анамнез. Також рентгенологічне обстеження суглоба необхідне при природжених вадах і довготриваючих десмо- чи десмоміогенних контрактурах, тому що у нефункціонуючому суглобі виникають вторинні артрогенні зміни.

При неврогенних контрактурах уточнюють причину і характер розладів руху, оцінюють силу усіх груп м'язів кінцівки за 5-бальною системою (див. "Ортопедичні деформації після поліомієліту"). Амплітуду рухів вимірюють кутоміром, визначають ступінь їх обмеження, функціональні можливості кінцівки. При потребі користуються консультацією невропатолога.

Лікування контрактур. Враховуючи різні етіологічні чинники у виникненні контрактур, характер і ступінь їхніх клінічних проявів, лікування складають індивідуально для кожного хворого.

Як правило, починають із консервативних методів лікування, які у більшості випадків дають прекрасні результати, а при контрактурах, які можна усунути лише оперативним методом, консервативне лікування є підготовкою до операції.

Хворим призначають активну і пасивну лікувальну фізкультуру, яку виконують спочатку під наглядом і за допомогою методиста. Слід пам'ятати, що розробка рухів повинна бути частою протягом дня і в межах неболючості. Спричинений біль зумовлює захисну реакцію і утруднює лікувальну фізкультуру. Тому ми пропонуємо методистам навчати хворого, особливо дитину, правильному виконанню лікувальних фізичних вправ і роз'яснювати суть і мету лікування. При застосуванні маятникових апаратів для розробки рухів у суглобах слід поступово збільшувати вантаж і кути амплітуди рухів. Одночасно хворим призначають масаж м'язів, теплові процедури, а при необхідності їхню електростимуляцію.

Дуже корисними є озокерито-парафінові аплікації, теплі ванни (сірководневі), активні рухи у воді (плавання). Ці процедури поліпшують місцеве кровопостачання, релаксацію контрагованих м'язів, а проведення лікувальних фізичних вправ сприяє їхньому розтягненню і зміцненню.

При десмогенних контрактурах застосовують місцевий електрофорез із ронідазою чи лідазою у комплексі з вказаними засобами.

Найчастіше трапляються контрактури у ліктьовому та колінному суглобах. Скажімо, майже у всіх випадках над- і черезвідросткових репонованих переломів після зрощення кістки залишаються десмоартрогенні контрактури у ліктьовому суглобі, які потребують тривалого відновного лікування. Наш досвід свідчить, що активна розробка рухів самими хворими у межах неболючості в комплексі із фізіобальнеотерапією дає найкращі результати, хоча і вимагає від хворого та лікаря терпеливості і витримки. Настирлива пасивна розробка зумовлює біль і негативну реакцію, особливо у дитини, що затягує час лікування.

Аналогічні контрактури після внутрішньосуглобових репонованих переломів інших локалізацій легше піддаються консервативному лікуванню як у дітей, так і в дорослих. Під час проведення фізичних вправ при післятравматичних контрактурах (після довготривалої гіпсової пов'язки, скелетного витягання, навколо- або внутрішньосуглобових переломів) розрізняють наступні етапи:

1) при міогенній нестійкій контрактурі застосовують полегшену активну розробку рухів у суглобах у комплексі із фізіотерапевтичними процедурами;

2) при десмогенних контрактурах, які виникли внаслідок рубцювання гематом і параартикулярних тканин, застосовують більш інтенсивне консервативне комплексне лікування;

3) при довготривалих десмоміогенних контрактурах, які ускладнюються артрогенними змінами, проводять комплексне лікування з використанням механотерапії на маятникових апаратах, інколи виконують етапні редресації під наркозом і закріплення сегмента кінцівки у скорегованому положенні гіпсовою пов'язкою.

Під час редресації під наркозом не слід застосовувати значне зусилля, щоб не виникло можливих ускладнень, особливо у хворих на хронічну суглобову патологію і остеопороз, а також при неповністю зрощених переломах кісток.

Нам відомо два випадки ускладнень внаслідок насильної редресації згинально-розгинальних десмогенних контрактур колінних суглобів у хворих на ревматоїдний поліартрит на 21-й день після операції синовектомії. В одної жінки (віком 42 роки) відламалась задня частина медіального відростка стегнової кістки, а у другої, 62-річної, відірвався .нижній полюс надколінка. В обох випадках хворі оперовані повторно. У першої жінки кінцевий результат був незадовільним, тому що виник анкілоз, хоча й у функціонально вигідному положенні кінцівки; а у другої — після комплексної терапії відновились рухи у коліні від 15 до 75°.

Дуже часто контрактури у колінному суглобі виникають після переломів стегнової кістки з ушкодженням м'язів і множинних переломів, лікованих консервативними методами, або після нестабільного внутрішньокісткового остеосинтезу, коли потрібна додаткова іммобілізація кінцівки гіпсовою пов'язкою.

Якщо уламки кістки зрослись і залишилась стійка контрактура, незважаючи на її лікування, тоді застосовують апарат Ілізарова чи Волкова-Оганесяна. Перехресно проведені дві пари спиць через стегнову кістку і через великогомілкову фіксують у півдугах апарата Ілізарова, які з'єднують розтягуючими різьбовими штангами, а в апараті Волкова-Оганесяна — штангами з блоком-"шарніром" на рівні колінного суглоба для регулювання обсягу рухів. При потребі за допомогою апарата проводять дистракцію з метою розширення суглобової щілини. Поступово вдається усунути згинально-розгинальну контрактуру без операції, безболісно для хворого, етапною редресацією в апараті Ілізарова. Аналогічним способом усувають контрактури більш досконалим апаратом Волкова-Оганесяна.

Карпцов В.І. (1984) проводив спицю Кіршнера через верхній полюс надколінка і тракцією низводив його на 1-2 см, чим розтягував і видовжував чотириголовий м'яз, досягав збільшення згинання гомілки на 10-20°.

Усі ці способи лікування придатні і ефективні лише при конгруентних поверхнях суглоба. Якщо не вдалось усунути контрактуру консервативними методами, тоді застосовують оперативне лікування.

Залежно від виявлених клініко-рентгенологічних змін у тканинах і суглобі виконують пластичні операції на м'яких тканинах, суглобі чи кістках.

При дерматогенних контрактурах видаляють шкірні утвори, що обмежують рухи, інколи застосовують пересадження клаптів. При десмогенних контрактурах, які бувають внаслідок глибоких опіків, гнійно-запальних процесів і ран, проводять висічення усіх стягуючих рубців із пересадженням шкірних клаптів, при дефектах — вільну шкірну пластику або на живлячій ніжці, або перед тим сформованим стеблом за Філатовим. Особливо важливо застосовувати повноцінний шкірно-підшкірний трансплантат на ніжці для закриття дефектів на функціонально важливих ділянках суглобів і опорних площинах.

Згинально-розгинальні контрактури внаслідок гнійно-запальних процесів у м'язах, сухожилках (особливо панариція), які в усіх випадках ускладнюються рубцюванням, як правило, не піддаються консервативному лікуванню. У таких випадках виконують міотеноліз — звільнення м'язів і сухожилків від рубців, при можливості — тендопластику. Пересадження сухожилків проводять при наслідках поліомієліту, а тенотомії — найчастіше при спастичних контрактурах стегна, при стійких контрактурах внаслідок коксартрозу чи кокситу, які, як правило, бувають згинально-привідними.

При контрактурах внаслідок ушкодження стовбура периферичного нерва найчастіше виконують невроліз, відновлення його цілісності, і дуже рідко невротизацію за Ерлахером витинання із сусіднього здорового м'яза клаптя на ніжці, який нормально іннервується, і підшивання його до паралізованого м'яза. Тоді у паралізований м'яз вростають нервові волокна, що доведено визначенням його електрозбудливості.

Як було сказано, артрогенні контрактури виникають внаслідок травм і запальних або дегенеративних процесів у суглобах. При належному лікуванні параартикулярних гематом і гемартрозів, синовітів чи ушкоджених менісків контрактур, як правило, не буває. При хронічних і рецидивуючих синовітах фібрин осідає на синовіальній оболонці, формується у рубець, що спричиняє ущільнення капсули і внутрішньосуглобові шварти, які зумовлюють десмоартрогенні контрактури. У таких випадках часто доводиться проводити операцію артролізу, синовектомію з наступним комплексним відновним консервативним лікуванням.

Часто виникають контрактури після переломів діафіза і дистального метаепіфіза стегнової кістки, коли чотириголовий м'яз приростає до мозоля, що різко обмежує рухи у коліні. При стійких розгинальних контрактурах доводиться проводити операцію мобілізації чотириголового м'яза стегна, видалення рубців. При цьому виділяють черевце прямого м'яза з його дистальним сухожилком від широких м'язів стегна, подовжують його Z-подібним розтином у фронтальній площині, мобілізують надколінок і при потребі виконують капсулотомію. Кінцівку іммобілізують гіпсовою пов'язкою при зігнутому на 80-90° коліні.

З четвертого дня після стихання болів під дією аналгетиків починають розробляти пасивні рухи у коліні, не знімаючи гіпсової пов'язки, а перетворюючи її у жолобоподібну лангету. З десятого дня хворий виконує активні розгинальні рухи у коліні під наглядом методиста, який доповнює їх пасивними рухами. Після того гомілку опускають у лангету зігнутою. Якщо хворий хоча трохи може активно випрямляти гомілку, гіпсову пов'язку скидають і починають збільшувати згинання гомілки. Ефективність такого лікування у значній мірі залежить від настійливості хворого.

Інколи сухожилок прямого м'яза подовжують не Z-подібним фронтальним розтином, а частковими розтинами його за типом "ялинки", але Z-подібний розтин є більш надійним, тому що після згинання гомілки сухожилок зшивають, що забезпечує можливість проведення ранніх активних розгинальних рухів.

При контрактурах, зумовлених інконгруентністю суглобових поверхонь після переломів, вибір операції залежить від характеру зміщення уламків, віку і професії хворого, його бажання. У ряді випадків вдається усунути або зменшити контрактуру відкритою рефрактурою остеотомом з ідеальною репозицією і надійною фіксацією уламків із ранньою розробкою рухів у суглобі.

У людей фізичної праці при наявності контрактури і болів внаслідок післятравматичного остеоартрозу, особливо суглобів нижньої кінцівки, оптимальним вважаємо операцію артродезу у функціонально вигідному положенні сегмента.

Операцію ендопротезування у таких випадках слід рекомендувати хворим, які не матимуть фізичних перевантажень (людям розумової праці, похилого віку тощо).

Аналогічної хірургічної практики доцільно дотримуватися при контрактурах внаслідок коксартрозу і гонартрозу, які почались з анталгічної та міогенної і закінчилися артрогенною контрактурами.

Що стосується операцій при контрактурах верхніх кінцівок, то їх виконують у більшості випадків на ліктьовому і променево-зап'ястковому суглобах. Залежно від виявленого патологічного процесу проводять артроліз, ендопротезування, при потребі артродезування у функціонально вигідному положенні.

Лікувальна тактика при контрактурі Фолькмана описана у монографії "Травматологія" (автор А.П. Олекса) на сторінках 154-156.

Як було вказано, лікування контрактур є складним, інколи довготривалим процесом, тому особливо важливим є запобігання їхньому виникненню під час лікування хворих з приводу основної набутої патології.

У зв'язку з тим, що найчастіше трапляються контрактури після переломів кісток, завданням лікаря повинно бути їхнє правильне лікування і проведення ранньої реабілітації. Щоб досягнути ідеальної репозиції уламків і конгруентності суглобових поверхонь, часто доводиться застосовувати операції відкритого вправляння і стабільного остеосинтезу, що не потребує додаткової гіпсової іммобілізації і дає можливість ранньої розробки рухів у суглобах. На сьогодні лікарі забезпечені достатньою кількістю металоконструкцій та інструментарію і проводять стабільний остеосинтез кісток за системою "АО" при переломах різної локалізації, у тому числі і при внутрішньосуглобових. Наші спостереження підтверджують переваги цього методу у зрощенні уламків і зменшенні кількості контрактур завдяки ранній реабілітації.

Втілення у широку практику апаратів Ілізарова і стержньових (типу АФО) не лише для лікування відкритих переломів кісток, але й закритих, також позитивно вплинуло, на запобігання виникнення контрактур.

При гострозапальних процесах у суглобах і параартикулярних тканинах лікар ніколи не може передбачити час, який потрібний на лікування, і його результати. Тому в усіх випадках потрібно іммобілізовувати сегменти кінцівки у функціонально вигідному положенні від самого початку захворювання. Все ж слід зауважити, що синовіти і артрити різної етіології необхідно інтенсивно лікувати, щоб не допустити до контрактури навіть у функціонально вигідному положенні.

Ішемічні контрактури тепер трапляються рідко завдяки підвищенню кваліфікації лікарів, їхній увазі, своєчасній діагностиці причин порушення кровообігу і наданню негайної допомоги для відновлення кровотоку.