Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Неврогенні деформації опорно-рухового апарату
Ортопедичні деформації після поліомієліту

Поліомієліт (polyomyelitis acuta anterior, хвороба Гайне-Медіна, епідемічний дитячий параліч) — це гостре дитяче інфекційне захворювання, спричинене нейротропним вірусом.

Вперше захворювання описав Гайне (1840), а вказав на його інфекційну природу Медін (1890). Тепер поліомієліт трапляється дуже рідко, оскільки добре налагоджена Профілактика — активна імунізація за Солком.

Вірус поліомієліту виділяється з фекаліями і може бути знайдений у стічних водах. Він потрапляє в Організм дитини через носову частину глотки і органи травлення. Згідно зі сучасними концепціями, вірус проникає у центральну нервову систему через осьові циліндри, переміщуючись уздовж периферичних нервів.

Цей нейротропний вірус уражає сіру речовину передніх рогів спинного мозку (75 %), менше кору великого мозку і Гіпоталамус, а також інші органи і системи.

Сприятливим для захворювання є дитячий вік (два-три роки), а також частіше хворіють діти, у яких видалено Мигдалики або наявні аденоїди. У період спалаху епідемії поліомієліту хворіють юнаки, а інколи і дорослі. Також сприятливими чинниками вважають авітаміноз, перенесену травму чи захворювання, які ослаблюють імунітет. Бувають випадки м'якого перебігу хвороби, і тоді поліомієліт можуть не діагностувати.

У перебігу класичного поліомієліту клінічно розрізняють чотири фази:

1) початкову або препаралітичну;

2) паралітичну;

3) відновну;

4) резидуальну або залишкових явищ.

Інкубаційний період характеризується загальною слабістю дитини, в'ялістю і пониженим апетитом.

Після інкубаційного періоду захворювання починається з різкого підвищення температури тіла, загальної слабості, головного болю, тобто таких ознак, які властиві багатьом дитячим захворюванням, тому в перший день його діагностують тільки у випадках ендемії. На другий день може з'явитися ригідність м'язів потилиці, сонливість і затьмарення свідомості. Це препаралітична фаза, яка триває 24-48 годин.

Паралітична фаза починається на 3-4 день хвороби зниженням температури і появою в'ялих паралічів. Під час різних епідемій кількість паралітичних форм хвороби буває різною — від 5 до 70 %. Це пояснюється тим, що існують різні типи хвороби:

— абортивний тип — при якому наявні головні болі, ригідність м'язів потилиці, нудота і блювання, але немає паралічів;

— невротичний тип — характеризується такими ж проявами, як абортивний, але ще наявні парестезії, анестезії, хоча паралічів також немає;

— спинальний тип — при якому, поряд із вказаними вище проявами, виникають паралічі.

Спинальний тип спостерігається найчастіше, і — як вже було сказано — він становить 70 % випадків серед хворих на поліомієліт.

Локалізація і важкість паралічів залежить від рівнів і важкості ураження передніх рогів спинного мозку, тому паралічі можуть охоплювати як верхні, так і нижні кінцівки, тулуб. Для поліомієліту характерною є мозаїчність паралічів.

При ураженні ядер IX, X і XI пари черепномозкових нервів розвивається бульбарна форма поліомієліту. Її клінічними ознаками є дизартроз, дисфагія, втрата рефлексів, неможливість відкашляти і параліч Дихання, що може бути причиною смерті хворого, якщо його своєчасно не інтубувати і не перевести на Штучне дихання. Бульбарна форма поліомієліту в середньому становить 10-15 % випадків (Никифорова Е.К., 1968).

Першу і початок другої фази слід вважати гострим періодом поліомієліту. Хворі скаржаться на біль, коли їх обстежують (при пасивних рухах), а хребет стає фіксованих тобто з'являються "спинальний симптом (Чумаков И.П., Перисман И.М., Зацепин Т.С., 1953) і симптом "триніжка", тобто, коли хворий у ліжку сидить, то він опирається на лікті, щоб розвантажити хребет і утримувати його фіксованим.

Під час виникнення паралічів у першу чергу щезають черевні і кремастерний Рефлекси. Паралічі можуть виникати поступово, протягом одного-двох тижнів, але бувають випадки, коли вони з'являються упродовж кількох годин.

Інколи виникають нерізко виражені паралічі, а після чергового підвищення температури вони стають вираженими та більш розповсюдженими. Однак трапляється мозаїчність паралічів, тобто паралізованими бувають окремі М'язи або їхні групи чи м'язи однієї або одночасно обох нижніх і верхніх кінцівок. У тяжких випадках бувають паралізованими М'язи тулуба.

У гострий період поліомієліту спостерігається спазм м'язів, внаслідок чого майже у 20 % хворих виникають контрактури, а з часом атрофія м'язів, інколи дегенеративні зміни в них, із заміщенням пучків волокон сполучною тканиною.

Третя фаза характеризується поступовим відновленням. Хворий одужує і починає відновлюватися іннервація м'язів і трофіка тканин. Деякі м’язи досить швидко починають функціонувати, тому що гангліозні клітини передніх рогів не гинуть, а параліч виникає внаслідок їхнього набряку і запального процесу.

З клінічної практики відомо, що більшість м'язів відновлює свою функцію протягом двох-трьох тижнів, але деякі поволі — протягом місяців, а навіть і двох-трьох років. Є м’язи, які залишаються паралізованими на все життя.

На цій стадії у дітей ще спостерігаються в'ялі паралічі, атрофія м'язів і вазомоторні розлади (гіпотермія, набряк і ціаноз кінцівок).

Тривале зникнення функції певних груп м'язів спричинює неврогенні і вторинні статичні ортопедичні деформації.

Внаслідок тяги м'язів, які зберегли або відновили свою іннервацію, виникають контрактури. Обмежене навантаження на кінцівки і порушення трофіки зумовлюють відставання у рості кісток, вкорочення кінцівок, прогресування їхньої деформації. Кістки та їхній кірковий шар у паралізованій кінцівці тонші.

Виникають патологічні зміни у зв'язковому апараті суглобів і в паралізованих м'язах. М'язи атрофовані, в'ялі і розтягнуті. Такий стан певних груп м'язів спричинює розтягнення зв'язок, що зумовлює надмірні рухи в суглобах, розхитування і підвивихи. У зв'язку з цим хворим важко ходити або взагалі неможливо.

Однобічні паралічі м'язів тулуба ведуть до сколіозу. Діти дуже переживають із приводу своєї фізичної неповноцінності і намагаються будь-що не відставати від своїх ровесників. Незважаючи на компенсаторні пристосування, хода залишається утрудненою і призводить до вторинних статичних деформацій. Таким чином, компенсаторні пристосування не завжди є раціональними, і тому медики повинні своєчасно їх виправляти.

Лікування. Лікування хворих на поліомієліт та його наслідки складається з комплексу консервативних і оперативних засобів. Консервативне лікування проводять постійно, починаючи з перших днів захворювання. Воно включає медикаментозну терапію, фізіотерапію, функціональне, ортопедичне і санаторно-курортне лікування. У гострий період хвороби лікування має симптоматичний характер і націлене на профілактику ускладнень. Хворим призначають раціональне Харчування і лікарські засоби (прозерин, дибазол, Вітаміни групи В тощо). У цей час діти знаходяться в інфекційній лікарні (не довше шести тижнів).

Щоб запобігти розвиткові контрактур і деформацій у цей період, на паралізовані кінцівки накладають корегуючі гіпсові шини, які знімають на час проведення лікувальної гімнастики і масажу, використовують гіпсові, індивідуально виготовлені ліжечка або хворого правильно вкладають на щиті.

Функціональне лікування починають із моменту появи паралічів і проводять систематично протягом усієї фази відновлення.

Через два тижні від початку захворювання хворим призначають комплекс фізіотерапевтичного лікування (різні види тепла, вологе гаряче укутування, діатермію, електрофорез калію йодиду, новокаїну, фарадизацію м'язів тощо), яке застосовують курсами, почергово. Обсяг консервативного лікування встановлюють індивідуально і проводять обережно.

Дуже важливо своєчасно запобігти виникненню контрактур та усунути їх за допомогою гіпсових пов'язок, щоб не утворились стійкі артрогенні контрактури. Паралічі при поліомієліті мають тенденцію до регресу, і значна кількість м'язів відновлює свою функцію.

Коли дитина починає ходити, для поліпшення функції кінцівок і профілактики вторинних статичних ортопедичних деформацій (залежно від локалізації паралізованих і збережених груп м’язів) призначають ліфчики, корсети, апарати для нижніх кінцівок і відповідне ортопедичне взуття. Протезування є дуже важливим у відновний період хвороби.

Комплексне консервативне лікування триває досить довго та вимагає зусиль і терпіння з боку батьків і медичних працівників. Діти потребують спостереження кваліфікованого ортопеда і невропатолога.

У період відновлення велике значення має санаторно-курортне лікування. Як правило, після епідемій поліомієліту організовують спеціалізовані відділення зі штатом педагогів на курортах (Євпаторія, Одеса), де діти, крім комплексного консервативного лікування, отримують загальну освіту.

У спеціалізованих школах діти можуть набути посильну професію, яка, незважаючи на стійкі деформації, дає можливість займатись суспільно корисною працею.

Оперативне лікування хворих із наслідками поліомієліту застосовують після закінчення відновного періоду (через 4-5 років), хоча існує мало шансів на відновлення іннервації м'язів та їхньої функції вже після двох років консервативного лікування. Богданов Ф.Р.(1957) вказує, що при лікуванні до року відсоток хворих із контрактурами і деформаціями складає 55,3 %, а до трьох років — 87 %.

Основна мета оперативного лікування — це усунення деформацій і поліпшення статико-динамічних функцій кінцівок.

У клінічній практиці застосовують різні види відновних операцій, які умовно можна розділити на три групи: операції на м'яких тканинах, на кістках і суглобах. Однак у більшості хворих їх доводиться поетапно поєднувати.

Одним з основних хірургічних методів лікування є сухожилково-м'язова пластика, яка буває найбільш ефективною.

Для пластики можна використовувати м'язи-синергісти і м'язи-антагоністи. Пересаджений м'яз не повинен перегинатися, а йти по прямій і бути дещо натягнутим. Пересаджувати можна здоровий м'яз, а його дистальний сухожилок слід закріплювати у кістковому каналі або під зарубкою-містком у кістці.

Враховуючи ці вимоги, перед операцією необхідно обстежити хворого і провести оцінку стану м'язів кінцівки за загальноприйнятою п'ятибальною системою.

Паралізований м'яз із повністю відсутньою функцією оцінюється у 0 балів, якщо є слабеньке скорочення м'яза, відчутне лише рукою — 1 бал. У 2 бали оцінюється м'яз, який скорочується, але він не в силі втримати сегмент кінцівки, а м'яз, який здатний його втримати, але без супротиву, оцінюється у 3 бали.

У 4 бали оцінюється м'яз, який здатний утримувати сегмент кінцівки навіть тоді, коли лікар при обстеженні створює супротив, противагу натискуванням на сегмент у протилежний бік.

У 5 балів оцінюється здоровий м'яз, коли його сила така ж, як і аналогічного м’яза на другій кінцівці.

Цей спосіб оцінки сили м'язів є суб'єктивним і неточним у порівнянні з апаратними методами оцінки.

Для пересадження придатний м'яз з оцінкою "5" і «4", тому що клінічні спостереження свідчать, що переміщений м'яз оцінюється на 1 бал нижче. У зв'язку з цим, недоцільно переміщувати м'яз з оцінкою З бали.

Щоб вибрати черговість і оптимальні Методи оперативного лікування, слід досконало вивчити поставу і біомеханіку ходи кожного конкретного хворого, характер ортопедичних деформацій, електроміографію, тонометрію, збудливість і силу м'язів.

Наслідки поліомієліту найчастіше (75 %, за Ф.Р. Богдановим, 1957) залишаються на нижніх кінцівках, бувають нерівномірно розподілені паралічі, коли уражена одна кінцівка, і асиметричні при ураженні обох кінцівок. Повні паралічі обох нижніх кінцівок трапляються дуже рідко (мал. 366).

Щоб усунути контрактуру в кульшовому суглобі, застосовують теноміотомії, теноміофасціотомії, остеотомії, метаплазії за Вреденом, артродези.

При паралічі середнього і малого сідничних м'язів і при відсутності підвивиху у кульшовому суглобі виконують операцію Гей-Гровса (Gey-Grows).

Проводять розтин тканин по бічній поверхні стегна від великого вертлюга до рівня суглобової щілини у коліні. Із оголеної широкої фасції стегна вирізають на всю довжину клапоть на ніжці з основою біля вертлюга. Потім другим розтином на спині біля остистих відростків над крилом клубової кістки оголюють m.sacrospinalis і корнцангом роблять тунель, який з'єднує обидва розрізи. Через цей тунель протягують витятий із фасції клапоть, який у вигляді натягнутої петлі фіксують до цього м'яза при розігнутому і відведеному стегні.

Чаклін В. замість того, щоб робити вікно у m.sacrospinalis, через яке Гей-Гровс протягує клапоть, пропонує розтинати край цього м'яза і до нього пришивати вільний кінець фасції. Після операції, при такому ж положенні стегна, накладають гіпсову кокситну пов'язку зі штаниною на другу ногу терміном на один-два місяці. Відтак проводять масаж і ЛФК. Як вказують Чаклін і Спіцина, після таких операцій нога більше вже не підвертається і хода є ліпшою.

Class="center">

Мал. 366. Нижня параплегія після поліомієліту.

Гінзбург Ю., Дєдова В., Мовшович І. почали застосовувати лавсанові стрічки під час операцій підключення м'язів спини чи живота до стегна.

З такою ж метою Аанге (Lange) проводив філодез, який полягає у проведенні пучка ниток через канал у великому вертлюгу і через тунель у м'яких тканинах, а потім цей натягнутий пучок пришивають до надрізаного m.sacrospinalis або m.latissimus dorsi (мал. 367).

Мал. 367. Схематичний малюнок операцій за Ланге.

Мал. 368. Згинально-привідна контрактура стегна після поліомієліту.

Частіше проводять операції з приводу згинальних і згинально-привідних чи відвідних контрактур (мал. 368).

Якщо згинальна контрактура стегна менша 150°, то Рухман А.Е. (1964) вважає оптимальною операцію субспинальної міотомїї, а підвертлюжна остеотомія стегнової кістки потрібна тоді, коли необхідно усунути не лише згинальну контрактуру, але й ротаційну, привідну чи відвідну. Згинально-привідна контрактура може спричинити підвивих або вивих головки стегна.

Якщо згинальна контрактура під кутом 20- 30° у кульшовому суглобі зумовлена згинальною контрактурою у колінному, спочатку слід спробувати усунути її консервативно етапними гіпсовими кокситними пов'язками, міняючи їх кожних 10-12 днів. Якщо ж не вдається усунути контрактуру протягом одного-двох місяців, тоді хворого слід оперувати.

Згинальну контрактуру стегна усувають оперативно Z-подібним розтином прямого м'яза, a m.tensor fasciae lata та m.sartorius не чіпають, тому що параліч майже ніколи не виникає у них.

Крім цього, при згинально-привідній контрактурі біля таза розтинають сухожилки м’язів-аддукторів стегна. На операційному столі стараються максимально відвести кінцівку і закріпити кокситною пов'язкою. При потребі через декілька днів можна поетапно ще більше відвести ногу.

Якщо операція на м'яких тканинах не усуває контрактуру, тоді доводиться виконувати підвертлюжну остеотомію.

Під наркозом боковим розтином тканин оголюють підвертлюжну ділянку стегнової кістки. Виконують її остетомію під малим вертлюгом. Після тенотомії м'язів-аддукторів кінцівку відводять і встановлюють у правильне положення. Якщо це вдалось зробити, то уламки кістки фіксують металоконструкцією, зашивають рану і накладають гіпсову пов'язку. Якщо під час операції не вдалося належно відвести ногу, тоді в уламку стегнової кістки роблять зарубку (у формі хвоста ластівки), заклинюють його і не застосовують металофіксатора, щоб після операції можна було поетапно ще збільшити відведення до необхідного рівня. Після зрощення кістки знімають пов'язку, проводять ЛФК і масаж, фізпроцедури.

Дуже рідко буває паралітичний підвивих або вивих стегна (мал. 369), які значно порушують статико-динамічну функцію кінцівки. Підвивихи і вивихи трапляються у дітей після поліомієліту, перенесеного до закінчення розвитку кульшової западини і особливо її даху. У зв'язку з плоскою кульшовою западиною і дисбалансом м'язів, які втримують головку стегна на місці, виникають підвивихи та вивихи. У дорослих вивихів не буває. Як і при диспластичному вивихові, у дітей розвивається антеверсія і Coxa Valga, деформується головка.

У зв'язку з неефективністю консервативних засобів, дітей необхідно якомога швидше оперувати в період підвивиху, доки не виникли важкі анатомічні зміни у суглобі. Тому такі діти потребують динамічного спостереження і своєчасного хірургічного втручання.

Ці втручання полягають у відкритому вправленні головки стегна, інколи з доповнюючою пластикою даху кульшової западини.

Операції за Вреденом — підвішування головки на круглій зв'язці з утворенням даху кульшової западини — тепер не застосовують, а проводять ті ж операції, що й при диспластичних підвивихах і вивихах — деротаційно-варизуточі остеотомії з вправленням головки стегнової кістки і створенням даху кульшової западини. Інколи відбитий великий вертлюг переміщують за Волямі (Veau-Lamy) у підтрохантерну ділянку, чим вдається втримати головку на місці.

Серед багатьох варіантів операцій немає такого, який би забезпечив надійну стійкість кульшового суглоба і статико-динамічну функцію нижньої кінцівки.

Що стосується паралітичних порушень функції колінного суглоба, то найчастіше трапляються згинальні контрактури гомілки внаслідок паралічу чотириголового м'яза. Згинання зумовлюють м'язи-антагоністи, які зберегли або відновили іннервацію, і вага (маса) периферичного сегмента кінцівки (пасивне середньофізіологічне положення гомілки) у лежачому і сидячому положеннях хворого. Відновлення іннервації чотириголового м'яза та його сили є основним у стабільності колінного суглоба і активному розгинанні гомілки. Якщо не вдалося досягти бажаних результатів консервативними методами лікування, тоді хворих доводиться оперувати, тому що вони змушені користуватися фіксуючими коліно туторами і не можуть підніматися по сходах.

Мал. 369. Рентгенограма паралітичного вивиху стегнової кістки.

Якщо тривалий час існує згинальна контрактура, то вона ускладнюється заднім підвивихом гомілки і найчастіше вальгусним її відхиленням та ротацією, внаслідок контракції m.tensor fasciae lata і m.biceps femoris.

Слід сказати що, якщо скелетним витяганням чи етапними гіпсовими пов'язками вдалось усунути підвивих гомілки, то втримати її і запобігти рецидиву надзвичайно важко, а то й неможливо.

При стійкій згинальній контрактурі в колінному суглобі без підвивиху чи вивиху проводять операцію переміщення сухожилка — згинача гомілки на Надколінок, щоб замістити паралізований чотириголовий м'яз.

Вреден Р.Р. пропонує переміщувати на надколінок із латерального боку двоголовий м'яз стегна (m.biceps femoris), а з медіального боку напівсухожилковий та ніжний м'язи (m.semitendinosus et gracilis). М'язи необхідно мобілізувати на достатньому протязі, щоб не було їхніх перегинів, і провести попід шкірою до надколінка, де їх зафіксувати підокісно у зарубці.

Nove-Josserand і Зацепін Т.С. вказують, що при потребі можна пересаджувати tractus iliotibialis, м'яз якого не уражується поліомієлітом (мал. 370).

Акатов М.В. виділяє лише довгу головку двоголового м'яза стегна і пересаджує її одночасно з напівсухожилковим м'язом на надколінок.

Никифорова Е.К. вважає, що необхідно пересаджувати не менше двох-трьох м'язів-згиначів, а при потребі і широку фасцію, щоб отримати добрий результат операції.

Мал. 370. Схематичний малюнок операції Зацепіна Т.С. при паралітичному вивиху стегнової кістки.

Мал. 371. Схематичний малюнок переднього артроризу колінного суглоба за Vollenberg.

Ніколи не слід переміщувати напівперетинковий м'яз (m.semimembranosus), оскільки він укріплює задню стінку капсули суглоба.

При контрактурі коліна, більшій 130°, застосовують надвідросткову остеотомію стегнової кістки з накладанням гіпсової кокситної пов'язки. Фіксація уламків після остеотомії металоконструкцією (Г-подібною пластиною) дозволяє виконувати ранні рухи в коліні.

Хворий починає ходити в ортопедичному фіксуючому апараті, а повне навантаження на кінцівку дозволяють після зрощення стегнової кістки, що визначають рентгенологічно. Щоб не виникло рецидиву згинальної контрактури, хворому пропонують користуватися апаратами протягом одного року від дня операції.

При паралічі м'язів-згиначів і розгиначів гомілки виникає розхитування колінного суглоба, неспроможність зв'язок і суглобова нестабільність. Хворі змушені користуватися фіксуючими коліно апаратами, щоб запобігти рекурвації в коліні.

Інколи застосовують операцію артроризу за методом Воленберга (Vollenberg, (мал. 371) або Tavernier і Guilleminet (мал. 372), коли вводять кістковий штифт через надколінок у горбистість великогомілкової кістки.

Мал. 372. Схематичний малюнок переднього артроризу колінного суглоба за Tavemier-Guilleminet.

Після поліомієліту найчастіше доводиться лікувати паралітичні деформації стоп. Залежно від того, які м'язи паралізовані, бувають: паралітична п'яткова стопа, клишоногість, "кінська стопа", вальгусна стопа тощо.

П'яткова стопа виникає внаслідок паралічу m.gastrocnemius при збереженій іннервації м’язів-розгиначів стопи. Хоча вона трапляється рідше (8,1 %), ніж інші паралітичні деформації стопи, але є серйозним ускладненням, яке порушує ходу, а якщо поєднується з вальгусним відхиленням, то сприяє виникненню нестабільності у гомілковостопному суглобі. Хворий ступає на вертикально опущену п'яту, і тому в ділянці п'яткового горба утворюється натоптень. Склепіння стопи ввігнуте з утворенням поперечної складки, тому що м'язи підошви скорочені. Стає коротким і апоневроз, який втримує стопу у цьому положенні.

Серед різних способів вимірювання ступеня опущення п'яткової кістки (Кусліка М., Hoff-а, Putti та ін.) найбільш простим є спосіб Олмоса (Olmos), за яким цей ступінь визначається за боковою рентгенограмою стопи (мал. 373).

Отже, при п'ятковій стопі міняється кут між віссю п'яткової і надп’яткової кісток, а саме збільшується, а кут між віссю п'яткової і першої Кістки плесна зменшується, що характеризує висоту склепіння стопи (Градюшко Н.А., 1959).

Важливо врахувати те, що під впливом статико-динамічних навантажень п'яткова деформація стопи прогресує, і тому слід своєчасно розпочати лікування.

Початковий ступінь деформації стопи хоч і піддається корекції за допомогою етапних гіпсових пов'язок, але після цього хворі повинні користуватися ортопедичним взуттям, щоб не допустити рецидиву і прогресування. Але цього практично не вдається досягнути, і тому п'яткову стопу необхідно оперувати навіть при незначній деформації, так як Консервативні методи лікування, по суті, не ефективні.

Обсяг операції залежить від ступеня клінічного прояву деформації.

При І ступені (за Градюшко Н.А.), коли наявний парез триголового м'яза, але збережена функція інших м'язів, вдається вивести п'яту у нормальне положення і закріпити її переміщенням сухожилків довгого малогомілкового і заднього великогомілкового м'язів у канал у п'ятковій кістці з одночасним укороченням ахіллового сухожилка.

Якщо задній великогомілковий м’яз паралізований, тоді обмежуються переміщенням довгого малогомілкового м'яза. При pes calcaneo-valgus Куслік пропонував робити не поперечний, а косий канал у п'ятковій кістці, і через нього проводити сухожилок довгого малогомілкового м'яза з одночасним укороченням ахіллового сухожилка.

Після операції накладають гіпсову пов'язку від кінчиків пальців до середини стегна при супінації і незначному згинанні стопи. Через три-чотири тижні стопу переводять у нормальне положення, а гіпсову пов’язку знімають через два-три місяці. Хворий повинен користуватися ортопедичним взуттям протягом року.

При п'ятковій стопі II ступеня п'ята, як правило, пронована, і тому, крім переміщення сухожилка довгого великогомілкового м'яза, потрібно провести клиноподібну резекцію п’яткової кістки або піднадп’ятковий артродез, щоб вивести її у необхідне положення.

Мал. 373. Спосіб вимірювання ступеня опущення п’яткової кістки за Олмосом.

Кут між віссю великогомілкової кістки і дорсальною поверхнею стопи повинен становити 127-130°, тобто знаходитися у легкому еквінусі, залежно від наявного вкорочення. Після операції на кістках потрібна фіксація стопи протягом 2-3 місяців у дітей і 4-6 місяців у дорослих у зв'язку зі сповільненим репаративним процесом.

Клиноподібну резекцію п'яткової кістки, при якій основа клина ззаду, проводять як самостійну операцію при парезі m.gastrocnemius і відновленій функції інших м'язів. При потребі її інколи доповнюють тенопластикою ахіллового сухожилка.

Якщо при п'ятковій стопі наявна нестабільність у гомілковостопному суглобі (pes flacidans), що утруднює ходу, тоді виконують операцію артродезу. Щоб після операції виник кістковий анкілоз, необхідна тривала (6-8 місяців) фіксація за допомогою гіпсової пов'язки-чобітка. Застосування апаратних методів фіксації може ускладнюватися нагноєнням у місцях Введення спиць чи стержнів. Хворі потім повинні протягом року користуватися ортопедичним взуттям.

В усіх випадках надмірної екскавації стопи будь-яку операцію необхідно доповнювати розтином апоневроза підошви з редресуючою корекцією стопи апаратом Ілізарова.