Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Неврогенні деформації опорно-рухового апарату
Паралітична клишоногість

Паралітична клишоногість виникає при паралічі m.peroneus longus et brevis, інколи з поєднанням паралічу м'язів-розгиначів пальців стопи. У клінічній практиці вона буває найчастіше і серед поліомієлітичних деформацій становить від 39,7 (Вреден Р.Р.) до 56 % (Фрідлянд М.).

Внаслідок натягу м'язів, які зберегли свою іннервацію, виникає pes aequino-varus. Ступінь вираженості деформації буває різним. У легких випадках надп'яткова кістка зберігає свою анатомічну форму і вписується у вилку гомілковостопного суглоба.

У більш важких випадках вона з ростом хворого міняє свою форму, стає клиноподібною, підвивихується, і якщо дитина ходить, то тиск передається на човноподібну кістку, яка також стає клиноподібною. Супінація стопи зумовлена натягом п'яткової кістки триголовим м'язом (m.triceps surae). У процесі росту кубоподібна кістка збільшується у розмірах і стає чотирикутною. Через певний час ця клишоногість стає фіксованою, тому що одночасно зі змінами у кістках виникають зміни у м'яких тканинах: вони з медіального боку стопи стають грубілими і коротшими, зв'язки суглобів і апоневроз підошви ущільненими і у такому положенні утримують стопу.

Хворий під час ходіння навантажує бічний край стопи, де виникає класичний натоптень та змозолілість на шкірі.

Лікування паралітичної клишоногості є досить складним. Але воно залежить від ступеня важкості деформації.

Якщо хворий регулярно лікувався за допомогою масажу, пасивного розробляння суглобів, гіпсових корегуючих шин та користувався ортопедичним взуттям, тоді клишоногість легше виправити. У запущених випадках, з вираженою паралітичною клишоногістю, слід провести попередню передопераційну підготовку консервативними засобами. Її метою є корекція наявної деформації стопи етапними розтягуваннями контрагованих м’язів і зв'язкового апарату суглобів, усунення підвивихів тощо. Після кожного етапу редресації накладають гіпсовий чобіток у досягнутому корекцією положенні стопи. Редресації зі заміною гіпсової пов'язки проводять кожних 7-10 днів.

При легких формах клишоногості досить двох-трьох редресацій, щоб усунути деформацію, а при важких формах доводиться довше готувати хворого до операції. У випадку, коли не вдається вивести стопи у потрібне положення, план операції змінюється.

Після усунення компонентів клишоногості консервативними засобами це положення стопи необхідно закріпити переміщенням функціонуючих м'язів. З цією метою запропоновано п'ять видів оперативного втручання.

1. Найчастіше проводять транспозицію сухожилка переднього великогомілкового м’яза (m. tibialis ant.), який за своєю силою займає друге місце після m.gastrocnemius. Переведенням цього м'яза із супінатора у пронатор різко послаблюється супінація і приведення дистальної частини стопи (мал. 374).

Як правило, супінація і приведення поєднуються зі згинанням стопи (aequinus) внаслідок ослаблення м'яза загального розгинача пальців.

Никифорова Е.К. (1968) пропонує починати операцію з Z-подібного розтину і подовження триголового м’яза литки (m.triceps surae), а потім проводити транспозицію сухожилка переднього великогомілкового м'яза за Вреденом В.В.

При вираженій екскавації стопи операцію ще додатково доповнюють поперечним розтином апоневроза підошви (fascia plantaris).

Техніка операції. Під наркозом і за допомогою джгута проводять пологий розтин шкіри і поверхневої фасції з боку сухожилка Ахілла, щоб післяопераційний рубець не був на випуклій ділянці сухожилка. Оголивши сухожилок, його Z-подібно розсікають у сагітальній площині так, щоб дистальний відрізок залишався прикріпленим до п'яткового горба. Стопу редресують і виводять у гіперекстензію, а сухожилок зішивають при положенні стопи під кутом 90° відносно гомілки.

Щоб перемістити m.tibialis ant., треба зробити три розрізи. Спочатку через перший розріз виділяють місце прикріплення сухожилка цього м'яза і відтинають його, а потім виводять у рану через розтин передньої поверхні гомілки збоку від crista tibiae в місці переходу сухожилка у м'яз. Відтак роблять третій розтин у проекції п'ятої Кістки плесна, який корнцангом підшкірно з'єднують з розтином на гомілці. Через цей тунель проводять сухожилок і закріплюють його у підокісно-кістковий місток на п'ятій кістці плесна так, щоб стопа знаходилася під кутом 90’ стосовно гомілки і була дещо пронованою. Сухожилок у тунелі повинен проходити рівно, не перегинаючись, під фіброзним утримувачем сухожилків пальців.

Рани пошарово зашивають. Накладають гіпсовий чобіток у такому ж положенні стопи терміном на 4-5 тижнів. Після цього хворий повинен користуватися ортопедичним взуттям протягом року.

Class="center">

Мал. 374. Схематичний малюнок операції переміщення сухожилка переднього великогомілкового м’яза на край стопи.

2. Якщо при паралітичній клишоногості деформація не дуже виражена і збереглась функція м'язів-розгиначів пальців, розгинача першого пальця та триголового м'яза, тоді Саченко А.Г., Фруміна А.Є. та інші пропонують застосувати переміщення сухожилка заднього великогомілкового м'яза (m. tibialis post.). Цей м'яз настільки сильний, що у стані зменшити супінацію та еквінус.

Мобілізований сухожилок заднього великогомілкового м'яза переміщують, проводячи його через тунель, який пробивають корнцангом через міжкістковий простір, і підокісно прикріплюють до кубоподібної кістки.

Никифорова Е.К. цей сухожилок проводить перед ахілловим сухожилком в рану з бокової поверхні гомілки і фіксує до кубоподібної кістки під кістково-підокісний місток. В обох варіантах переміщений м'яз досить швидко відновлює свою функцію.

Якщо легка форма клишоногості поєднується з еквінусом стопи, тоді доводиться після Z-подібного розтину подовжити сухожилок і встановити стопу у легкій гіперкорекції.

Після операції накладають типову гіпсову пов'язку від кінчиків пальців до середньої третини стегна, а через 10 днів звільняють коліно і відновлюють у ньому рухи. Через чотири тижні пов’язку скидають і продовжують відновну терапію. Хворий повинен користуватися ортопедичним взуттям не менше року.

3. Що стосується переміщення сухожилка довгого розгинача першого пальця стопи (m. extensor hallucis longus), то Фруміна, Никифорова, Carpenter та інші вважають, що переміщення лише його (як виконання самостійної операції) неефективне, хіба що у поєднанні з іншими стабілізуючими операціями або з переміщенням інших м'язів при паралітичній клишоногості.

4. Також є противники і прибічники переміщення частини сухожилка триголового м'яза. Никифорова вважає, що ця операція не приводить до відновлення функції стопи, тому що один і той же м'яз не може виконувати одночасно функції згинача, пронатора і розгинача стопи.

Однак Акатов М.В. та Іцкова М.А. пропонують проводити роздільне переміщення триголового м'яза, мотивуючи це тим, що литковий і камбалоподібний М'язи з'єднані лише сухожилками, а їхні м'язові черевця мають окреме кровопостачання, іннервацію і точки кріплення.

Техніка операції за Іцковою МЛ. (1950). Під наркозом і за допомогою джгута розтинають шкіру, підшкірну клітковину і фасцію по задній поверхні гомілки, починаючи від межі середньої і верхньої її третини вниз аж до п'яти. Тупо виділяють оголений m.gastrocnemius від m.soleus, пересуваючись вниз, а з'єднані між собою їхні сухожилки фронтально розділяють скальпелем аж до п’яткового горба. Тоді сухожилок m.gastrocnemius відділяють від п'яткового горба разом із кусочком кістки, щоб його видовжити, і проводять через підшкірний тунель у ділянку другого розрізу, який роблять з боку дорсальної поверхні стопи. Цей сухожилок фіксують підокісно до основи кісток плесна. Якщо наявний pes aequinus, тоді подовжують сухожилок Ахілла Z-подібним розтином.

Після операції накладають гіпсову пов'язку, яку знімають через три тижні. Хворі повинні користуватися ортопедичнм взуттям протягом одного року.

Ця операція технічно складна, тому виконується обмеженою кількістю фахівців.

Іцкова М.А. вказувала, що важко досягнути окремого функціонування розділених м'язів, і вона відновлюється повільно та довго.

Мовшович І .А. запропонував роздільне переміщення головок триголового м'яза (техніка операції за Мовшовичем І.А. (1956) на мал. 375). Під наркозом проводять поздовжній розріз по задній поверхні гомілки, починаючи від рівня головки малогомілкової кістки вниз і збоку ахіллового сухожилка з переходом на дорсолатеральну поверхню стопи до місця прикріплення сухожилка короткого малогомілкового м'яза. Оголивши м'язи, елеватором тупо розділяють m.gastrocnemius і m.soleus та фронтально розтинають сухожилок Ахілла аж до п'яткового горба. Після цього розсікають на дві половини m.gastrocnemius та його сухожилок. Потім сухожилок малогомілкового м’яза переводять перед бічною кісточкою і підшивають до нього сухожилок бічної головки m.gastrocnemius.

У випадку, якщо сухожилок бічної головки вдається дотягнути до бічного краю стопи, не треба чіпати сухожилка малогомілкового м'яза. При необхідності ще проводять Z-подібне подовження сухожилка m.soleus. Відтак розтином на передній поверхні нижньої третини гомілки оголюють сухожилок m.tibialis anterior і до нього підшивають сухожилок медіальної головки m.gastrocnemius, проводячи його через підшкірний канал із медіального боку гомілки.

Якщо вдається підтягнути сухожилок медіальної головки до першої клиноподібної кістки, тоді сухожилок фіксують до неї.

Після операції накладають гіпсову пов'язку на п'ять тижнів, а потім проводять комплексне відновне лікування.

Мал. 375. Схематичний малюнок операції за Мовшовичом.

Особливу увагу слід звертати на АФК, яка найбільше сприяє відновленню функції.

5. Поєднані операції полягають у переміщенні прикріплення сухожилків м'язів, які зберегли свою іннервацію, і стабілізуючих операціях на суглобах і кістках. Якщо паралізовані м'язи-пронатори і розгиначі стопи, тоді ліпшого результату можна досягнути переміщенням м'язів і трисуглобовим артродезом (між таранною і п'ятковою; п'ятковою і кубоподібною; таранною і човноподібною кістками).

Операцію проводять під наркозом. У першу чергу, Z-подібним розтином подовжують сухожилок Ахілла, потім виконують транспозицію сухожилка переднього великогомілкового м'яза типово за Вреденом (три розрізи). Використовуючи два розрізи на стопі, проводять трисуглобовий артродез, а потім фіксують переміщений сухожилок переднього великогомілкового м'яза до основи п'ятої кістки плесна при легкій пронації стопи. Рани зашивають і накладають гіпсовий чобіток на 2-3,5 місяці, що залежить від віку хворого. Відтак призначають реабілітаційне лікування і ортопедичне взуття.

Недоліком цієї операції є тривале перебування стопи в гіпсовій пов'язці, що унеможливлює відновлення функції переміщеного м'яза.