Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Неврогенні деформації опорно-рухового апарату
Паралітична вальгусна стопа

Вальгусна стопа виникає поступово, внаслідок паралічу великогомілкових м'язів, при збереженій функції малогомілкових. Вона може поєднуватися з плоскою, "кінською" і п'ятковою деформаціями. Найчастіше буває плосковальгусна паралітична деформація стопи (мал. 376).

Стопа швидко зміщується вбік, внаслідок натягу малогомілкових м'язів і триголового м'яза, який при боковому відхиленні стопи також стає пронатором. Ця деформація не лише різко порушує ходу, але й спричинює біль у гомілковостопному суглобі.

Хоча хворим призначають корегуюче ортопедичне взуття, але запобігти прогресуванню деформації практично неможливо.

У таких випадках для підлітків і дорослих необхідне оперативне лікування — серпоподібна медіатарзальна резекція стопи за Кусліком М.І. з переміщенням сухожилка малогомілкового м'яза і довгого розгинача першого пальця на медіальний край стопи (для супінації). Перед операцією слід за рентгенограмами стопи визначити ширину основи клина і його форму, щоб усунути плоскостопість і абдукцію дистального відділу стопи.

Якщо залишився паралізованим лише передній великогомілковий м'яз, тоді проводять операцію транспозиції сухожилка довгого малогомілкового м'яза на човноподібну кістку, проводячи його через тунель між кістками гомілки на її передню поверхню. Сухожилок фіксують до човноподібної кістки підокісно у зарубку, втримуючи стопу під кутом 90° відносно гомілки.

Якщо паралізовані передній і задній великогомілкові м’язи, тоді Зацепін Т.С. пересаджував сухожилки обох малогомілкових м'язів аналогічним способом на ділянку човноподібної кістки. Якщо при такому паралічі неповноцінними є і малогомілкові м'язи, тоді переміщують у ділянці човноподібної кістки довгий малогомілковий м'яз і довгий розгинач першого пальця стопи.

Після операцій накладають циркулярну розрізну гіпсову пов'язку, яку після зняття швів замінюють.

Через три-чотири тижні проводять реабілітаційне лікування.

Слід відзначити, що Нефедьєва Н. (1960) вказує на рецидив деформації стопи у переважної більшості прооперованих хворих. Це спонукало ортопедів (Куслик М.И., 1958; Bertrand P., 1961, Рухман Л.Є., 1961) застосувати поєднані операції і продовжити тривале реабілітаційне лікування.

Мал. 376. Паралітична плосковальгусна стопа.

У нашій клініці (Зайченко І.Л., Скороход О.К.) у п'ятдесяті роки широко застосовували операцію Грайса (Grice) у дітей і підлітків.

Техніка операції. Під наркозом косим розтином тканин по дорсолатеральній поверхні стопи оголюють sinus tarsi, який очищують від жиру, розсікають зв'язки між надп'ятковою і п'ятковою кістками, а також зв'язки між човноподібною і надп'ятковою кістками, що створює можливість встановити ці кістки у нормальне положення. У зв'язку з тим, що sinus tarsi розширився, його заклинюють автоалотрансплантатом, щоб не виникало повторного зміщення кісток.

Одночасно, під час операції типовим способом подовжують сухожилок Ахілла та виконують транспозицію довгого чи короткого малогомілкового м'яза з довгим розгиначем першого пальця у ділянку човноподібної кістки, як було описано перед тим. Гіпсову пов'язку знімають через два-три місяці, що залежить від віку хворого.

У дітей операцію виконують у два етапи: спочатку проводять артродез, а через декілька тижнів транспозицію сухожилків м'язів.

Операція Грайса забезпечує рівновагу стопи, особливо тоді, коли поєднується з переміщенням м'язів.

При паралітичній звисаючій стопі інколи застосовують операцію артроризу, щоб обмежити її згинання (мал. 377). На інших суглобах такі операції виконують надзвичайно рідко.

Мал. 377. Задній артрориз гомілковостопного суглоба.

Toupet, який у 1920 році запропонував цю операцію, вважав, що збереження рухів у гомілковостопному суглобі у межах 5- 10° є достатнім для його функції. Щоб обмежити звисання стопи (aequinus), виконують задній артрориз, щоб обмежити її розгинання — передній артрориз.

Путті (Putti) для переднього артроризу застосовував автотрансплантат з окістям. Кемпбелл (Campbell) брав спонгіозу для трансплантації також із п'яткової кістки. Більшість ортопедів застосовували автотрансплантат, взятий із гребеня великогомілкової кістки.

При потребі можна виконати передньо-задній артрориз за Бойчевим (мал. 378), якщо є нестійкість стопи (pes flacidans). Через передній і задній розрізи він оголював надп'яткову кістку і через тунель у ній вбивав автотрансплантат, який виступав з обох боків на 1 см.

Щоб обмежити супінацію чи пронацію стопи, проводять операцію бічного артроризу. Щоб обмежити супінацію, Del Torto у 1927 році запропонував вбивати автотрансплантат у надп'яткову кістку (tallus) під присередньою кісточкою (malleolus medialis).

Щоб обмежити паралітичну pes plano-valgus, Никифорова Е.К. (1968) пропонує виконувати бічний артрориз відгинанням кісткової пластинки на ніжці з бічної кісточки (malleolus lateralis), яка впирається у п'яткову кістку.

Інколи артроризи стопи поєднують з іншими операціями, наприклад з трисутлобовим артродезом, коли є бокове відхилення п'яти тощо.

Мал. 378. Схематичний малюнок артроризу гомілковостопного суглоба за Бойчевим Б.

При розхитаній стопі (pes flacidans) проводять артродез у гомілковостопному і Шопаровому суглобах (чотирисутлобовий артродез). Найбільш розповсюдженою стала операція Оппеля-Лортіуара з фіксацією металевим стержнем за Зацепіним, оскільки її наслідки найбільш обнадійливі.

Операція полягає у видаленні суглобового хряща з усіх поверхонь надп'яткової кістки і суглобової вилки гомілковостопного суглоба. Після цього надп’яткову кістку встановлюють на попереднє місце і заклинюють її губчастою кісткою, взятою із метафіза великогомілкової або крила клубової кістки. Якщо є можливість, то можна використати консервований губчастий алотрансплантат. Щоб створити повну нерухомість стопи, у положенні легкого еквінусу (100-110°) проводять остеосинтез, вбиваючи у підошву стержень Богданова, який проходить у великогомілкову кістку через п'яткову і надп'яткову кістки.

Після операції накладають гіпсовий чобіток на 3-3,5 місяці. Якщо трансартикулярно вбито стержень, то гіпсову пов'язку знімають через 2-2,5 місяці.

Однак найчастіше у клінічній практиці застосовують трисуглобовий артродез стопи, тобто артродез між надп'ятково-п'ятковою кістками, надп'ятково-човноподібною і п'ятково-кубоподібною. Ця операція добре стабілізує стопу, а при потребі її можна поєднувати з переміщенням м'язів, про що говорилось перед тим.

Якщо паралізовані м'язи-розгиначі пальців стопи, тоді проводять операцію за Ламбрінуді (мал. 379), яка полягає в утворенні анкілозу в піднадп’ятковому і п'ятково-кубоподібному суглобах із клиноподібною резекцією головки надп'яткової кістки і суглобової поверхні човноподібної. Резектовані поверхні цих кісток адаптують і після операції фіксують на 3,5-4 місяці гіпсовою пов'язкою-чобітком.

Після вказаних операцій хворий повинен протягом року користуватися ортопедичним взуттям.

Артродез колінного і кульшового суглобів виконують надзвичайно рідко, як правило, при поєднанні паралітичних і диспластичних чи статичних деформацій.

У зв'язку з тим, що паралізована нижня кінцівка у процесі росту дитини відстає у розвитку і стає коротшою з відповідним нахилом таза і скривленням хребта, то необхідно своєчасно провести операцію видовження сегмента кінцівки за Ілізаровим (остеотомією і апаратною дистракцією).

Паралітичні деформації верхніх кінцівок зустрічаються рідше (5,7 % за Абдугафаровим, 1961), ніж нижніх, і також бувають різноманітними. Найчастіше після поліомієліту залишається параліч м'язів плечового пояса. Внаслідок цього хворий не може відвести і підняти руку, відхилити її назад. Якщо збереглась іннервація великого грудного м'яза (m.pectoralis major), тоді розвивається привідна контрактура плеча і незначна присередня ротація.

Якщо паралізований двоголовий м'яз плеча (m.biceps brachii), тоді спостерігається звисаюча рука, оскільки хворий не може згинати передпліччя в лікті. При паралічі триголового м'яза (m.triceps brachii) хворий може згинати і розгинати руку, тому що вона під час екстензії падає під своєю вагою. Якщо залишається ураженим променевий нерв (n.radialis), кисть знаходиться у флексії, бо паралізований m.extensor carpi radialis, і хворий не може відвести першого пальця кисті і розігнути пальці. Тривала паралітична контрактура з часом переходить в артрогенну.

Мал. 379. Схематичний малюнок операції за Лямбрінуді.

При паралічі м'язів, які іннервуються ліктьовим нервом, хворий не може розводити пальці і згинати їх у п'ястково-фалангових суглобах. Якщо уражений серединний нерв, тоді кисть стає плоскою з напівзігнутими пальцями — "кисть мавпи".

При паралічі усіх м'язів верхньої кінцівки вона пасивно звисає, м'язи різко атрофовані, буває підвивих у плечовому суглобі внаслідок розтягнення капсули суглоба під дією її маси.

Щодо лікування паралічів верхньої кінцівки, то воно не відрізняється від усіх консервативних методів, які застосовують при паралічах м'язів нижньої кінцівки. Важливо застосовувати їх систематично, протягом тривалого часу, іммобілізуючи кінцівку у середньофізіологічному положенні, щоб не перерозтягувати паралізованих м'язів, оскільки тоді важче відновити їх функцію.

Якщо залишається паралізованим дельтоподібний м'яз, тоді проводять операцію переміщення і підшивання до нього верхньобічної частини великого грудного м'яза на судинно-нервовій ніжці за Гільдебрандтом. Після операції хворий зможе дещо відводити і відхиляти вперед руку.

Щоб хворий міг відводити плече, Гоффа пропонував ще переміщувати частину трапецієподібного м'яза на задню половину дельтоподібного м'яза. Кольцова Л.В. (1961) одночасно з переміщенням цих м'язів укріпляла передню стінку капсули суглоба і отримувала задовільні результати. Але тому, що ці операції є технічно складними, то замість переміщення м'язів при паралічі дельтоподібного м'яза виконують артродез плечового суглоба при відведенні плеча на 60°, що при збережених м'язах лопатки на 2/3 відновлює нормальну амплітуду рухів плеча.

Техніка операції. Під наркозом проводять еполетний розтин тканин, включаючи дельтоподібний м'яз, на 2-3 см нижче його прикріплення. Оголену капсулу суглоба розтинають, вивихують сухожилок довгої головки двоголового м'яза і вивихують головку плечової кістки. З обох суглобових поверхонь головки і лопатки збивають суглобовий хрящ та адаптують їх після вправлення головки. Встановивши плече дещо відведеним (60°), його фіксують стержнем, спицями Кіршнера, Г-подібною пластинкою або кістковими трансплантатами за Кусліком. Якщо під час операції довелось розтинати сухожилок двоголового м'яза, тоді його зішивають. Пошарово зшивають розтяті тканини і накладають торакобрахіальну пов'язку.

За останні роки почали застосовувати апаратні методи стабільної фіксації плечового суглоба, які дають можливість виконувати рухи в інших суглобах руки, починаючи з післяопераційного періоду.

При паралічі двоголового м'яза плеча проводять операцію переміщення бічної частини триголового м'яза плеча, яку пришивають до двоголового м'яза над ліктьовою ямкою. Це створює можливість згинання передпліччя в ліктьовому суглобі після 3-4-тижневої іммобілізації кінцівки.

Якщо паралізовані м'язи-розгиначі чи згиначі пальців кисті, тоді виконують операції переміщення сухожилків м'язів, які зберегли свою іннервацію, у ділянку сухожилків паралізованих м'язів. Враховуючи різноманітність цих паралічів, доводиться відповідно планувати операцію.

При звисаючій кисті найліпші результати бувають після операції артродезування променево-зап'ясткового суглоба. Через те, що анкілоз у цьому суглобі виникає повільно, під час операції важливо стабілізувати його вбитим стержнем Богданова через третю п'ясткову кістку в променеву, навіть перекрити суглоб кістковим трансплантатом.

Після поліомієліту інколи виникають паралітичні сколіози, які особливо прогресують у періоди бурхливого росту дітей. Під час консервативного лікування наслідків поліомієліту важливо запобігти виникненню сколіозу, але цього досягнути дуже важко, незважаючи на гіпсові ліжечка і корегуючі корсети, масажі і фізіо-бальнеотерапію.

Основним методом лікування паралітичних сколіозів є оперативне, яке полягає у застосуванні фіксуючих коректорів осі хребта (Роднянського тощо) на час росту дитини і стабілізуючих остеопластичних операцій після його закінчення.

Техніка операції за Роднянським. Хворого вкладають на живіт із витяганням хребта. Під наркозом роблять два лінійні розрізи в проекції остистих відростків нейтральних грудного і поперекових хребців. Остисті відростки скелетують від м'язів распатором в обох ранах і закріплюють зубчасті гострі "гребінці" з обох боків їхньої основи. Тоді спеціальним пристроєм, відділяючи м'язи від остистих відростків по випуклому боці хребта, роблять тунель, який з'єднує обидві рани. Через цей тунель проводять довгу металеву негнучку планку, яку з'єднують із верхнім "гребінцем". Потім нижню частину планки проводять через спеціальну металеву петлю-"сережку", яку прикріплюють до нижнього "гребінця".

Таким чином, фіксована угорі планка здатна переміщуватися у петлі в процесі росту дитини, постійно підтримуючи вісь хребта, впираючись збоку остистих відростків. Під час операції важливо переливати кров, проводити гемостаз і дренувати рану протягом 24-48 годин.

Техніка операції спінодезу (заднього спондилодезу). Під наркозом, у положенні хворого на животі проводять лінійний розріз тканин у проекції остистих відростків Скривленої ділянки хребта. Скелетують остисті відростки і дуги хребців з декортикацією їхньої гладкої поверхні.

З випуклого боку хребта у це ложе вкладають і фіксують серкляжним дротом автотрансплантат, а із ввігнутого боку — міцний кістковий алотрансплантат. Щоб була стабільнішою фіксація скорегованої осі хребта, перед кістковою пластикою застосовують дистрактор Казьміна, який видаляють після зрощення і перебудови трансплантатів.

Важливо, щоб трансплантати були довгими і перекривали ділянку основного скривлення та контактували із сусідніми нейтральними хребцями. Після загоєння рани хворим інколи призначають знімний корсет на час зрощення трансплантатів.

Наведені вище дані не вичерпують інформації про лікування ортопедичних деформацій після перенесеного поліомієліту, тому що мозаїчність паралічів потребує індивідуальних рішень у кожного конкретного хворого.