Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Неврогенні деформації опорно-рухового апарату
Дитячий церебральний спастичний параліч (ДЦП)

Захворювання вперше описано Літтлем (Little, 1862) і названо дитячим церебральним паралічем Фрейдом (Freud, 1897).

Дитячий церебральний спастичний параліч є одним із складних захворювань і становить 0,8-1,0 % усіх ортопедичних патологій опорно-рухового апарату у дітей. Показники частоти виникнення цього захворювання в різних країнах різні, але, як вказує Faubel (1959), у країнах Америки та Європи вони коливаються в межах 0,1-0,2 %.

З розвитком реаніматології кількість хворих дітей збільшилась, тому що рятують життя таким новонародженим, які раніше вмирали.

Причини виникнення дитячого церебрального паралічу різні. їх поділяють на три групи: 1) природжені — коли є вади розвитку головного мозку плода внаслідок токсикозу під час вагітності, перенесених інфекційних захворювань (туберкульозу, сифілісу, тифу), токсоплазмозу, фізичної і психічної травми жінки, рентгено — та іонізуючого опромінення; 2) пологові — внаслідок акушерських втручань (щипці, вакуум-екстрактор тощо), невідповідності таза і голови плода, асфіксії (при порушенні плацентарного кровообігу, передчасному відшаруванні плаценти); 3) післяпологові — механічна травма (забій головного мозку, крововиливи), менінгіт, енцефаліт, спазмофілія тощо.

Трапляється також поєднання різних причин дитячого церебрального паралічу. Наприклад, при важких пологах може одночасно виникнути асфіксія і крововилив у мозок.

Основна патогенетична суть ДЦП полягає в порушенні діяльності кори головного мозку, інколи й підпорядкованих йому структур, внаслідок вищевказаних причин. Виникають вторинні зміни у функції провідних шляхів, периферичних нервів та їхніх закінчень, що зумовлює порушення функцій опорно-рухового апарату.

Таким чином, можна вважати, що ці порушення в нервово-м'язовому апараті виникають внаслідок не лише локальних мікро- і макроструктурних змін у головному мозку, але й внаслідок порушення функцій усієї центральної нервової системи, змін у взаємодії між процесами збудження і гальмування з перевагою процесів збудження, що проявляється спастичним паралічем.

У літературі є багато інформації про характер анатомічних змін як у нервовій, так і у м'язовій тканинах. Ще Muritz (1905) описав наслідки ушкодження головного мозку у вигляді його розм'якшення, рубців і склерозу. При атрофії і склерозі біла і сіра речовина тонші, тканина мозку ущільнена, бувають різної величини кісти (Towbin, 1955). При розтині померлих після народження дітей виявляли крововиливи і тромбоз судин головного мозку. На виникнення спастичного паралічу внаслідок недорозвитку головного мозку ще у 1862 р. вказував Літль, а також Josephy (1947) та Towbin (1955).

Крім патологоанатомічних змін у головному мозку, у дітей з ДЦП виникають вторинні структурні зміни у нервово-м'язовому апараті (Меженина Е.П., 1960; Богданов Ф.Р., Меженина Е.П., 1966). Ступінь вираженості цих змін залежить від ступеня важкості паралічу.

При легкому ступені спазму м’язів патоморфологічні зміни виявляли лише в поодиноких м'язових волокнах у вигляді їхньої атрофії з мозаїчністю ураження. В одному і тому ж волокні можна спостерігати ділянки з нормальною структурою і ділянки з гомогенізованою, безструктурною саркоплазмою.

При середньому і важкому ступенях спазму виявляли дистрофічні зміни не лише у м’язах, але й у нервових волокнах та їхніх закінченнях. Це проявлялось неоднаковою інтенсивністю імпрегнації сріблом, фрагментацією, вогнищевими потовщеннями. У судинах — багаторядність ендотелію і звуження їхнього просвіту.

При наявності у хворих контрактур і деформацій та значного порушення рухових функцій завжди виявляли значні дистрофічні зміни в багатьох волокнах м'язів, які були контрагованими.

При біохімічних дослідженнях у них встановлено зниження вмісту легкогідролізуючого фосфору аденозинтрифосфату, загального білка і збільшення колагену. Ці показники узгоджуються зі ступенем дистрофічних змін у м'язах. Чим більше знижений біохімізм м'язів, тим більше в них виражені дистрофічні зміни і, відповідно, клінічна симптоматика. Також виявлено зниження біоелектричної активності м'язів.

Клінічні симптоми. Неврологічна симптоматика буває різною, що залежить від локалізації ураження центральної нервової системи. Зустрічаються монопарез верхньої або нижньої кінцівки, геміпарез (одночасно верхньої і нижньої кінцівок), парапарез (обох верхніх або обох нижніх кінцівок), тетрапарез (усіх чотирьох кінцівок, мал. 380). Крім цього, бувають порушення черепномозкової іннервації (косоокість, зниження зору і зорової реакції, слуху), бульбарні розлади (порушення мови, ковтання), а також порушення психіки (близько 40 % дітей розумово відсталі і близько 13 % хворі на ідіотію і не підлягають лікуванню).

Ураження центральної нервової системи і провідних шляхів веде до органічних і функціональних порушень опорно-рухового апарату, які клінічно можуть бути легкого, середнього та важкого ступенів.

Хвороба проявляється підвищенням сухожилкових рефлексів і появою патологічних, із підвищеним тонусом і спазмом м'язів, атрофією і зниженням їхньої сили, згинальнопривідними контрактурами і деформацією кінцівок, що веде до порушення стояння, ходіння і координації рухів.

Мал. 380. Спастичний тетрапарез.

Ортопедична симптоматика, особливо при важкому ступені церебрального паралічу, настільки характерна, що утруднень у діагностиці не буває. При спастичному монопарезі рук плече приведене, передпліччя зігнуте в лікті і проноване, кисть і пальці максимально зігнуті (в кулак), що різко обмежує функцію кінцівки. Якщо є монопарез нижньої кінцівки, то стегно зігнуте і приведене, гомілка і стопа зігнуті ("кінська стопа").

Відставання у рості кінцівки і згинальна контрактура в колінному суглобі зумовлюють анатомічне і проекційне вкорочення кінцівки, спастичне кульгання. При геміпарезі виражені такі ж клінічні ознаки, як і при монопарезі верхньої чи нижньої кінцівки: неритмічна хода, нестійкість постави, обмеження рухів через спазм м'язів, виражена атрофія м'язів порівняно зі здоровою половиною тіла, нахил і асиметрія таза. Інтелект у більшості випадків збережений, але хворі страждають від дизартрії, часто (10-15 %) від судом.

Спастичний парапарез нижніх кінцівок супроводжується їхнім класичним положенням. Обидва стегна зігнуті в кульшових суглобах, приведені і ротовані досередини, колінні суглоби стиснені між собою або взаємно перехрещуються. Гомілки і стопи зігнуті — еквіноварусна або еквіновальгусна деформація. Хода спастична, ривками, з почерговим перехрещуванням колін. Хворі можуть пересуватись за допомогою милиць.

Тетрапарез характеризується описаними вище положеннями верхніх і нижніх кінцівок. При важких спазмах м'язів виникають стійкі контрактури і підвивихи в суглобах верхніх і, особливо, нижніх кінцівок. Внаслідок дискордантних деформацій хворі ходити не можуть, лежать із зігнутою або відкинутою головою. Тонічні рефлекси можуть зберігатись дуже довго, навіть усе життя. У переважної більшості хворих виражені психічні розлади, дизартрія, судоми тощо.

За важкістю клінічних проявів дитячого церебрального паралічу, Богданов Ф.Р. і Меженіна Є.П. (1968) виділяють 3 ступені захворювання: легкий, середній і різко виражений.

При легкому ступені захворювання діти самостійно ходять і здатні себе обслуговувати. Інтелект у них не порушений, діти нормально вчаться в школі, засвоюють трудові навики.

При середньому ступені парезу хворі пересуваються за допомогою милиць або сторонніх осіб, самообслуговування значно обмежене. Вони не можуть самостійно одягатись і роздягатись, постійно потребують допомоги. У цих дітей можуть бути порушення інтелекту, мови, зору і слуху, інші розлади. Такі діти не здатні навчатись у загальноосвітній школі, важко адаптуються до фізичної праці.

Діти з вираженим спастичним парезом не можуть пересуватись навіть за допомогою сторонніх осіб і взагалі не можуть себе обслуговувати. У більшості з них різко знижений інтелект, порушені психіка, мова, зір, слух, пам'ять.

Як було сказано, при вираженому ступені спастичного паралічу труднощів у діагностиці немає, але в перші тижні і місяці після народження дитини буває досить важко встановити діагноз, тому що у більшості дітей спочатку симптоми слабовиражені. Інколи після народження, навпаки, буває гіпотонія м'язів, яка пізніше переходить у спастику, і лише після року життя дитини проявляються чіткі ознаки церебрального паралічу.

Важливо якнайраніше встановити діагноз, щоб застосувати лікування і запобігти контрактурам та ортопедичним деформаціям.

При обстеженні дитини слід звертати увагу на черепномозкову іннервацію, силу і тонус м'язів, обсяг рухів у суглобах кінцівок та їхню координацію, на наявність патологічних рефлексів, підвищення сухожилкових рефлексів. У зв'язку з порушенням взаємодії між процесами гальмування та збудження, при будь-якому рухові кінцівками не відбувається нормального чергування цих процесів, тому що швидкість рухової реакції у дітей на ДЦП знижена. У них зменшені обсяг рухів у суглобах, сила м'язів, витривалість, порушена координація рухів.

Лікування. Лікування дітей, хворих на дитячий церебральний параліч, необхідно починати з раннього віку, щоб запобігти виникненню контрактур і функціонально невигідних положень кінцівок.

Вибір обсягу і методів лікування залежить від віку дитини, важкості ураження центральної нервової системи, клінічних проявів хвороби і даних допоміжних обстежень хворого.

Щоб полегшити стан хворого, створюють умови для покращання функції спазмованої кінцівки , а у тяжкохворих з пара- або тетрапарезом проводять комплексне консервативне і оперативне лікування.

Бувають труднощі у проведенні необхідного лікування в дітей із порушенням інтелекту, яке може бути виражене різним ступенем важкості, а хворим на ідіотію (13 % за Меженіною Є.П., 1958) лікування не проводять.

Слід відзначити, що з поліпшенням функціональних можливостей дітей внаслідок лікування, покращується їхній розумовий розвиток, тому що дитина починає ходити (навіть за допомогою милиць), стає активною, проявляє зацікавлення у повсякденному житті.

У розвитку установчих рефлексів велике значення має кінезотерапія. Вона є провідним засобом у комплексному лікуванні хворих, здатним поліпшити функцію опорно-рухового апарату. Лікувальні фізичні вправи слід проводити постійно від моменту встановлення діагнозу як у лікарняних, так і в домашніх умовах батьками, які повинні цьому навчитись. Характер вправ залежить від віку дитини. Постійне навчання хворих самостійно проводити цілеспрямовану ЛФК поліпшує їхню рухову активність і координацію рухів.

Для зменшення підвищеної рефлекторної збудливості проводять вправи зі змінним положенням тіла: вправи у лежачому положенні, повороти з боку на бік, вставання із сидячого положення тощо. Щоб збільшити силу м'язів, виконують вправи із протидією, вантажем на блочних апаратах, причому дозують навантаження на окремі групи м'язів і ритм рухів.

Для зменшення підвищеної рефлекторної збудливості проводять прості і легкі вправи, обсяг яких поступово збільшують. Особливо це стосується дітей із різко вираженою спастичністю м'язів, у яких знижена швидкість рухових реакцій і сила м'язів.

Для поліпшення координації рухів призначають вправи з палками, м'ячем, складання кубиків і сірників, на вміння дотягнутися до носа, вуха тощо. Час занять поступово збільшують до 30-40 хвилин. Усілякі фізичні навантаження у цих дітей спричиняють швидку втому внаслідок зусиль і напруження, тому їм слід призначати вправи на розслаблення м'язів, що сприяє процесам гальмування та збудження в корі головного мозку і поліпшує реципрокну іннервацію.

Необхідним є застосування гіпсових лангет, особливо на ніч, у корегованому положенні кінцівок.

Лікувальні фізичні вправи доцільно виконувати після фізіо-бальнеопроцедур, які полегшують їхнє проведення. Найчастіше застосовують теплі соляні ванни, парафіно- озокеритові аплікації, грязі, діатермію тощо.

У зв'язку з тим, що при дитячому церебральному паралічі у гіпертонусі домінуют, м'язи-згиначі і привідні, а їхні антагоністи знаходяться у розслабленому стані, доцільно зрівноважувати їхню взаємодію як фізичними вправами, так і легким масажем розслаблених груп м'язів. Для правильної установки стіп дітям призначають ортопедичне взуття.

Дюдін А.В., Талько І.І., Шаргородський В.С. (1987) застосовували радіохвилі міліметрового діапазону нетеплової потужності випромінювання. Вони вказують, що одразу після процедури виникала гіперемія шкіри, загальне розслаблення м'язів та зниження їхньої спастики, а потім поліпшувалася координація рухів і рухова активність хворих.

Медикаментозне лікування є необхідним компонентом у комплексному лікуванні хворих. Щоб зняти спазм м'язів і поліпшити відновні процеси у центральній нервовій системі, призначають диплацин або тропацин, дибазол, галантамін, динезин тощо. Найбільш ефективним є тропацин, тому що він, зменшуючи спазм м'язів, не має побічної дії і дітям його призначають per os.

Тропацин приймають за годину до їди один-два рази на добу залежно від важкості спазмів.

Дозу розраховують на 1 кг тіла, причому (за Богдановим Ф.Р. і Меженіною Є.П.) ця доза збільшується з віком хворого.

Для дітей віком від 3 до 5 років доза становить 0,002-0,004 на 1 кг ваги; 5-9 років — 0,004-0,007; 10-12 років — 0,007-0,008; 13-18 років — 0,008-0,01; для дорослих — 0,01 - 0,016.

Курс лікування повинен тривати не менше одного місяця. Антидотом тропацину є прозерин.

Галантамін має антихолінестеразні властивості. Поліпшуючи умови проведення нервового збудження в синапсах нервових клітин, по всьому невроні і нервово-м'язових синапсах, галантамін сприяє функціонуванню тривалий час недіючих систем і поліпшує рухові можливості хворого.

Галантамін (0,25 % розчин ) вводять внутрішньом'язово до 20 ін'єкцій на курс.

Досить ефективним у лікуванні є динезин (дипаркол): його призначають для вживання per os, починаючи з дози 0,15-0,5 г 3- 5 разів на добу, поступово збільшуючи її до 1,0-1,5 г, з розрахунку 0,0001-0,0002 г на 1 кг ваги тіла хворого, тричі на день за одну годину до їди.

Лікування проводять курсами по два місяці з таким же інтервалом між ними. При ускладненнях (сонливості, запамороченні, адинамії, висипці, болю у суглобах) препарат треба відмінити.

Крім цього, існує цілий ряд препаратів аналогічно спрямованої дії, які випускають закордонні фірми.

Комплексне консервативне лікування, особливо коли його почати своєчасно, дає обнадійливі результати, а в поєднанні з оперативним (якщо є показання) — значно поліпшує функціональні можливості хворих.

Показанням до оперативного лікування є: недостатньо ефективне консервативне лікування, коли різко виражений спазм м'язів під час рухів і ході, що посилює рефлекторні контрактури; виникнення стійких контрактур внаслідок спазму і розвитку патологічних змін у зв'язково-капсульному апараті суглобів, що утруднює статику і ходіння хворого чи функцію верхніх кінцівок.

Незважаючи на значну кількість запропонованих методів операцій, з практичної точки зору корисними залишились лише деякі. Вибір методу операції повинен грунтуватися на клінічній оцінці загального стану хворого та його віку, ступеня порушення інтелекту і спазму м'язів, характеру контрактур і ортопедичних деформацій.

Перед операцією батьків слід попередити про необхідну багатоплановість операцій: на нервах, сухожилках, м'язах, інколи на кістках. Важливою є послідовність виконуваних операцій. У деяких випадках можна усунути контрактури виконанням технічно простих і легких для хворого операцій. Наприклад, при згинально-привідних контрактурах у кульшовому суглобі виконують теноміотомію аддукторів стегна і резекцію гілок затульного нерва (n.obturatorius).

Техніка операцій. Операцію виконують під наркозом. У першу чергу, необхідно провести резекцію гілок затульного нерва, а потім теноміотомію аддукторів стегна.

Хірургічний доступ до затульного нерва може бути зовнішньотазовий і дещо складніший — внутрішньотазовий.

Зовнішньотазовий доступ вигідний тим, що з одного розрізу після розтину гілок нерва проводять теноміотомію аддукторів стегна. Розріз шкіри, підшкірної клітковини і фасції проводять лінійно, на протязі 10 см, починаючи від лобка, вниз, у проекції довгого привідного м'яза стегна. Після відділення цього м'яза від короткого привідного м'яза, знаходять передню гілку затульного нерва, яка лежить на ньому. Цю гілку нерва розсікають і видаляють частину периферичного відрізка. Відтак відтягують короткий привідний м'яз стегна, знаходять задню гілку нерва та її резектують. Оперувати слід обережно, щоб не пошкодити прилеглих судин, особливо затульної артерії (a.obturatoria). Опісля відводять ногу, щоб натягнути привідні м'язи, і почергово перерізають сухожилки довгого і короткого привідних м'язів стегна, а при необхідності і великого привідного м'яза. Рану зашивають і накладають гіпсову кокситну пов’язку зі штаниною на здорову ногу і з розпіркою при розведених ногах.

Техніка виконання резекції затульного нерва внутрішньотазовим позаочеревинним доступом технічно складніша і травматичніша, виникає небезпека ушкодження прилеглих до нерва судин, тому її не описуємо і не рекомендуємо широкому загалу практикуючих ортопедів.

Через місяць після операції знімають гіпсову пов'язку, розробляють рухи у кульшовому суглобі, хворому дозволяють ходити, при потребі користуватись милицями.

Якщо у хворого є двобічне приведення стегон, то через півтора місяця після попередньої операції таку ж виконують на другій нозі. Інколи, при потребі, біля передньої ості клубової кістки (spina iliaca ant.sup.) розтинають сухожилок кравецького м'яза (m.sartorius), щоб зменшити згинальну контрактуру стегна. Після операції проводять аналогічне лікування.

Дотримуючись принципу ортопедії — почерговості усунення контрактур у суглобах нижньої кінцівки, після виконання описаної операції необхідно усунути згинальну контрактуру колінного суглоба і вивести стопу із pes aequinus.

Спочатку стараються усувати згинальні контрактури у колінному і гомілковостопному суглобах етапними гіпсовими пов'язками. Такий спосіб дає можливість визначити ступінь податливості триголового м'яза гомілки і є підготовкою до операції.

Щоб зменшити спазм m.gastrocnemius, виконують операцію Штофеля-2, тобто невротомію частини гілок, які його іннервують.

Під наркозом проводять розтин тканин у підколінній ямці і оголюють м'яз з обома його сухожилковими ніжками, які прикріплюються до присередніх поверхонь обох відростків стегнової кістки. У пухкій клітковині знаходяться гілочки нерва, які впадають у черевця м'яза. Ці гілочки розтинають і рану зашивають. Накладають гіпсову гонітну пов'язку при повній екстензії гомілки. Операцію можна виконувати двома бригадами хірургів одночасно на обох ногах.

При спастичних паралічах середнього і важкого ступенів після попередніх етапних редресацій зі застосуванням гіпсових пов'язок проводять операцію Егерса і ахіллопластику.

Операцію Егерса можна виконати через один S-подібний розріз тканин у підколінній ділянці або через два лінійні бокові — у проекції сухожилка двоголового м'яза стегна і у проекції сухожилків напівперетинкового, напівсухожилкового і ніжного м'язів (mm. semimembranosus, semitendinosus et gracilis). Під час виділення сухожилка двоголового м'яза (m.biceps femoris) і відсічення його від верхівки головки малогомілкової кістки треба уважно стежити, щоб не ушкодити малогомілковий нерв (n.peroneus). Цей сухожилок переміщують і фіксують підокісно до задньої поверхні бічного відростка стегнової кістки. Щоб сухожилок був добре прикріпленим, його додатково підшивають до прилеглих фіброзних тканин, а інколи шов прикріплюють до П-подібної дужки зі спиці Кіршнера, вбитої у кістку.

Аналогічно мобілізують сухожилки вказаних трьох м'язів із медіального боку і їх прикріплюють до задньої поверхні медіального відростка стегнової кістки. Рани зашивають і накладають гонітну гіпсову пов'язку при повній екстензії гомілки.

Операції низведения триголового м'яза (m. triceps surae) розтином його сухожилків у місці прикріплення до відростків стегнової кістки тепер не застосовують, тому що ця операція є менш ефективною (Богданов Ф.Р., Меженіна Є.П., 1968).

Щоб усунути згинальну контрактуру стопи (з варусним чи вальгусним відхиленням), виконують корекцію етапними гіпсовими пов'язками за допомогою компресійно-дистракційних апаратів (Краснов А.Ф., Савин А.М., 1983; Умханов Х.А., 1989; Устьянцев В.И., Коломиец А.А., 1991) або класичні пластики сухожилків.

Операції ахіллопластики.

Не заперечуючи ефективності застосування компресійно-дистракційних апаратів для корекції деформацій стоп, слід відзначити їхні недоліки. Це механічне перерозтягнення м'язів і зв'язок стопи з наступним порушенням їхньої функції, а також неповне усунення окремих елементів деформації (Данилов А.А., Крамчанинова Е.Г., Пилипчук О.Р. із співавт., 2001), що потребує доповнюючих оперативних втручань (Ухманов Х.А., 1991).

Міотенотомії і транспозиція м'язів створює можливість усунути усі компоненти деформації стопи у дітей або замінити функцію втрачених м'язів.

Як правило, найчастіше доводиться виконувати операцію видовження сухожилка Ахілла при грубих морфофункціональних змінах у триголовому м’язі гомілки.

Техніка операції ахіллопластики. Під наркозом проводять дугоподібний розтин збоку ахіллового сухожилка так, щоб рубець не травмувався у взутті. Сухожилок Z-подібно розтинають у фронтальній площині, а при еквіноварусному положенні стопи — у сагітальній площині, щоб дистальний відрізок сухожилка залишався прикріпленим до бічної ділянки п'яткового горба.

Після розтину сухожилка стопу виводять у правильне положення, а якщо це не вдається у дітей 12-14-річного віку внаслідок ретракції заднього зв’язково-капсульного апарату, виконують задню капсулотомію з розтином капсули по задній поверхні гомілковостопного суглоба і біля кісточок. Стопу встановлюють у потрібне положення (гіперкорекція), кінці сухожилка зшивають "бік у бік" і рану зашивають. Під час розтину сухожилка бажано зберегти паратенон (піхву сухожилка), щоб сухожилок не втягнувся у шкірно-підшкірний рубець.

При помірній ретракції m.triceps в умовах наркозу неможливо встановити оптимальні межі подовження ахіллового сухожилка при його спастиці. Тому тепер застосовують фракційне подовження сухожилка, яке полягає у виконанні на протязі 5-6 см 8-10 розрізів довжиною до 0,5- 0,8 см в шаховому порядку, які проникають через усю товщу сухожилка. Потім стопу розгинають на 60-70° і натягнуті пучки сухожилка розсікають. Стопу, розігнуту на 70-80°, іммобілізують гіпсовим чобітком протягом 4-5 тижнів. Дітям дозволяють навантажувати оперовану ногу після восьмого-дев'ятого дня (Данилов А.А. із співавт., 2001).

При функціональній недостатності перонеальних м'язів до еквінусної деформації приєднується варусне відхилення стопи з приведенням її дистального відділу. Внаслідок ретракції апоневроза підошви відвідного м'яза і короткого згинача першого пальця та довгої зв'язки підошви виникає aequino-excavato-varus.

При вираженій спастичній клишоногості (pes aequino-varus), крім ахіллопластики, проводять транспозицію сухожилка переднього великогомілкового м'яза (ш. tibialis ant.) на передньобічний край стопи (II або III кістку плесна).

Основною причиною виникнення п’яткової і п'ятково-вальгусної деформації стопи є дуже виражена спастика переднього великогомілкового м'яза і довгого розгинача пальців стопи, а інколи надмірне видовження ахіллового сухожилка. Потім, внаслідок патологічного впливу малогомілкових м'язів і довгого розгинача пальців, стопа пронується і відводиться.

При п'ятковій і п'ятково-вальгусній стопі один із пронаторів переміщують на медіальний край стопи з обов'язковою передньобоковою і задньою капсулотомією.

Після вказаних операцій накладають гіпсові пов'язки-чобітки у скорегованому положенні стіп терміном на один місяць.

Після того проводять відновне реабілітаційне лікування і хворим рекомендують користуватись ортопедичним взуттям. Супінація стопи (супінатори) потрібна при вальгусній стопі і пронація стопи (пронатори) — при варусній.

При дитячому спастичному церебральному паралічі, особливо при атетозах у дітей, старших 12-14 років, у яких виникли під час росту деформації надп'яткової і п'яткової кісток, інколи доводиться виконувати операції на кістках і суглобах стопи, щоб виправити важку форму деформації. До таких операцій відносяться трисуглобовий артродез, корегуючі остеотомії (техніка операції описана на сторінці 450). Ці операції поєднують із сухожилково-м’язовою пластикою.

Після закінчення росту хворим проводять надвідросткову остеотомію стегнової кістки при вторинній контрактурі (неповній екстензії гомілки) у колінному суглобі, що зумовлює функціональне укорочення кінцівки і виникнення патологічних змін у хребті.

При стійкій згинально-привідній контрактурі стегна виконують черезвертлюжну остеотомію або черезвертлюжну транспозицію стегнової кістки за Богдановим Ф.Р., коли кут згинання становить 120° і менше, а приведення — 30°. Ця операція полягає у черезвертлюжній остеотомії і переміщенні дистального уламка на задньобокову поверхню великого вертлюга, де його закріплюють металевою конструкцією.

Такими операціями нормалізують довжину кінцівки, що одночасно корегує компенсаторне викривлення хребта.

Більш складними для лікування є деформації верхніх кінцівок при дитячому церебральному паралічі. Як правило, вони проявляються класичним приведенням плеча, згинанням і пронацією передпліччя, флексією кисті і приведенням першого пальця. Ефективність лікування залежить від ступеня вираженості спазму м'язів і вторинних змін у верхній кінцівці.

Трудність оперативних втручань полягає у дифузності ураження м'язів і перекритті їхньої іннервації. Незважаючи на це, таким дітям необхідно проводити як консервативне лікування, про що вказано раніше, так і оперативне, з метою поліпшення функціональних можливостей руки, особливо кисті, а також усунення косметичного дефекту.

Очевидно, якщо при контрактурі повністю відсутня рухливість кисті і пальців, то після операції вона тяжко відновлюється або й не відновлюється взагалі. У випадку, коли збереглися навіть незначні рухи у пальцях, після лікування вони поліпшуються, розвиваються компенсаторні пристосування.

З цією метою найчастіше застосовують м'язово-сухожилкові операції переміщення. Богданов Ф.Р. і Меженіна Є.П. вказують, що в усіх випадках досягали позитивного результату після пересадки одного сухожилка згинача кисті на розгинач кисті, а другого — на розгинач пальців. Тоді кисть стає в положення функціонально вигідної екстензії, поліпшується розгинання у п'ясно- фалангових суглобах. Але пальці залишаються зігнутими, тому що їхня екстензія здійснюється в основному міжкістковими і червоподібними м'язами.

Також поліпшення функцій кисті досягають операцією Steindler-Grip, яка полягає у переміщенні сухожилка ліктьового згинача кисті на променевий розгинач кисті. Ця операція має перевагу над попередньою операцією Богданова Ф.Р., тому що не створює значної ульнарної девіації кисті і навіть зменшує, незначно, виражену пронацію кисті.

Приведення першого пальця усувають розсіченням привідного м'яза пальця і тупим відшаруванням міжкісткового м'яза від першої метакарпальної кістки. Сухожилок довгого відвідного м'яза першого пальця переміщують на сухожилок довгого розгинача, щоб підсилити його функцію.

Biesalski К. і Meyer R. пересаджували сухожилок другого пальця на сухожилок розгинача першого пальця.

У випадку підвивиху першого пальця, який може виникнути як перед операцією, так і після неї, виконують артродез п'ястково-фалангового суглоба, встановлюючи палець у функціонально вигідне положення. Гіпсовою пов'язкою іммобілізують кисть і палець протягом 3-4 тижнів.

Пронаційну контрактуру передпліччя усувають операцією за Тивву А.Н. (1920). Вона полягає у відшаруванні круглого пронатора і променевого згинача кисті від променевої кістки на всьому протязі їхнього прикріплення. Після цього круглий пронатор зшивають із сухожилком променевого згинача кисті, проводять через міжкісткову мембрану на дорсальну поверхню передпліччя і закріплюють у просвердленому отворі променевої кістки.

Таким чином, ці м'язи виконують функцію супінаторів передпліччя. При необхідності операцію ще можна доповнювати відшаруванням місця прикріплення квадратного пронатора. Після операції накладають гіпсову пов'язку до верхньої третини плеча при повній супінації передпліччя. Через місяць пов'язку знімають і проводять реабілітаційне лікування.

Якщо операція на передпліччі за Тивву не дає бажаного результату, можна застосувати деротаційну остеотомію променевої і ліктьової кісток, фіксуючи їх металоконструкціями.

При фіксації стержнями передпліччя додатково іммобілізують гіпсовою пов'язкою у функціонально вигідному положенні його аж до зрощення уламків. Найбільш стабільної фіксації досягають за допомогою пластинок, і тоді гіпсової пов'язки можна не застосовувати. Це полегшує проведення реабілітаційного лікування.

Важливе значення у комплексному лікуванні хворих на дитячий церебральний параліч має організація і забезпечення їх ортопедичними апаратами, ортезами і взуттям. При важких ураженнях нижніх кінцівок, після проведення консервативного лікування і операцій на нижніх кінцівках, значна частина дітей потребує протезної допомоги. З метою запобігання згинальних контрактур при різко вираженому спазмі м'язів призначають фіксуючі апарати зі замками на кульшовий і колінний суглоби або беззамкові апарати — при помірному спазмі м'язів. Беззамкові апарати системи Шенка забезпечують правильне положення нижніх кінцівок і дають можливість згинання і розгинання кінцівок у суглобах. Дуже важливим є забезпечення дітей ортопедичним взуттям, яке корегує положення стіп, полегшує і поліпшує ходу.

При виборі методу лікування дітей, хворих на ДЦП, в усіх випадках слід враховувати їхній розумовий стан і ступінь порушення інтеллекту.

Індивідуальний підхід до проведення комплексного лікування у більшості дітей дає добрі результати. Навіть у важких випадках ураження опорно-рухового апарату діти після лікування здатні пересуватись, обслуговувати себе, навіть виконувати відповідну фізичну працю. Якщо вони відвідували дитячий садок і навчалися в школі, то їхній інтелектуальний розвиток і поведінка не дуже відрізняються від ровесників.

Усі діти, хворі на дитячий спастичний церебральний параліч, повинні бути на диспансерному обліку, лікуватись тривалий час і знаходитись під постійним спостереженням невропатолога та ортопеда, при потребі консультуватись у логопеда, психотерапевта.