Ортопедія - Олекса А.П. 2006

Природжені і набуті вади нижньої кінцівки
Ортопедичні деформації стопи
Плосковальгусна стопа

Причиною виникнення набутої плоскостопості з вальгусним відхиленням стопи у 80 % бувають статичні розлади. Спочатку м'язова рівновага зберігається, але з часом розлади рівноваги напрямків статичних сил порушуються, і це є початковою причиною виникнення плоскостопості, а потім набутої плосковальгусної деформації стопи (мал. 206).

До певного часу компенсаторні механізми затримують прогресування деформації, але під впливом навантажень надп'яткова кістка (talus) зміщується медіально і вниз, опираючись головкою на п'ятково-човноподібну зв'язку.

Відведення дистального відділу стопи зумовлює вальгусне положення стопи. М.tibialis posterior розтягується і втрачає здатність корегувати цю деформацію.

Пронаційне положення стопи спричинює перенесення навантаження стопи на її присередній (медіальний) край, що зменшує або усуває нормальне поздовжнє присереднє склепіння.

Якщо деформація стопи буде прогресувати, то головка надп'яткової кістки буде зміщуватись ще більш медіально і опускатись аж до підлоги, відбуватиметься деформація кісток і вторинні зміни у суглобах стопи, особливо в articulatio talonavicularae, а також зміни у зв'язковому апараті і м'язах.

Макарова М.С. і Конюхов М.П. (1990) відзначають, що в обстежуваних дітей віком від одного до десяти років, в яких були плосковальгусні стопи, виявляли зниження м'язового тонусу і підвищену рухливість у суглобах стіп. У спокою стопи мали нормальну форму, рентгенологічно нормальну висоту поздовжнього склепіння (143,8+1,3°) та розташування кісток без відхилень від норми. Під час навантаження стіп вони набували плосковальгусного положення і склепіння не визначалось. У важких випадках виявляли випуклість із медіального боку стопи в ділянці склепіння і відведення її дистального відділу.

Мал. 205. Визначення висоти склепіння стопи за рентгенограмою (схематичний малюнок).

Мал. 206. Плосковальгусні стопи: а - вигляд з медіального боку, б - з латерального боку, в - ззаду.

Рентгенологічним обстеженням дітей у стоячому положенні виявляють зниження висоти поздовжнього склепіння на 12-15°, пронаційне положення п'яткової кістки і підвивих у підтаранному суглобі.

Природжені плосковальгусні стопи виявляють при народженні у 2,8-18 % випадків.

Клініка. Початкові ознаки плосковальгусної стопи можна виявити у стоячому положенні хворого, тобто під час навантаження стопи. Під час огляду видно вальгусне відхилення п'яти, зменшене присереднє поздовжнє склепіння, деяке відведення дистального відділу стопи, виступаючу медіально головку надп'яткової кістки, яку видно спереду і дещо нижче присередньої кісточки, та мозолистість шкіри у цій ділянці.

При обстеженні рухи в гомілковостопному суглобі нормальні, але наявна обмежена супінація у підтаранному суглобі при стоячому положенні хворого, хоча без навантаження стопи цього можна не виявити при компенсованому стані.

Болі визначаються в ділянках кістково-зв'язкового апарату стопи, в її м'язах і сухожилках, і навіть у гомілковостопному суглобі. Біль зумовлений неправильним положенням надп'яткової, човноподібної і п'яткової кісток під час навантаження, розтягненням зв'язок, особливо ligamentum calcaneonaviculare, в яку впирається головка надп'яткової кістки, а також неправильним навантаженням головок кісток плесна.

Слід наголосити, що вальгусне відхилення стопи змінює умови статики нижньої кінцівки, що пізніше може спричинити розлади функції колінного, і навіть кульшового суглоба.

Особливості плосковальгусної деформації стопи у дітей. У дітей досить часто виявляють плоскостопість, яку до трирічного віку дитини вважають фізіологічною, оскільки груба жирова підшкірна клітковина приховує нормальне склепіння стопи.

Протягом першого року життя, доки дитина не ходить, стопа формується під впливом натягу м'язів, а пізніше — внаслідок навантаження, коли діють статичні чинники.

Коли дитина починає ходити, ще не вироблена координація функції м'язів стопи не забезпечує дитині правильного навантаження на стопу та її формування. Ось чому плоскостопість у дітей не слід вважати патологічною деформацією — вона повністю щезає до чотирьох-п'яти років.

Однак наявність вальгусного відхилення стопи з навантаженням її медіального краю повинно насторожити лікаря, бо деформація може прогресувати. Плосковальгусна деформація стопи у дітей не тривожить їх і не спричиняє больових відчуттів, а також не призводить до поперечної плоскостопості.

Але бувають випадки, коли у дітей 10-14 років виявляють обмеження пронаційних і супінаційних рухів стопи при нормальних рухах у гомілковостопному суглобі. Обмеження цих рухів може бути природженим внаслідок кісткового блоку між п'ятковою і човноподібною кістками або їхнього фіброзного з'єднання. Безпосередньою причиною набутої деформації є контрактура перонеальної групи м'язів, які блокують рухи в articulatio talocalcanea, що в цьому віці дитини зумовлено пришвидшеним ростом кісток відносно м'язів, які відстають у рості.

Клінічно це проявляється плоскостопістю з опущеним присереднім поздовжнім склепінням стопи. П'ята і дистальний відділ стопи відведені, інколи з пронацією, а під шкірою видно напружені сухожилки перонеальних м'язів. Також інколи рефлекторно напружується m.tibialis posterior, що у сумі різко обмежує супінацію і пронацію стопи.

Слід відзначити, що під наркозом м'язи розслабляються і тоді можна виявити наявність рухів у повному обсязі. Якщо під наркозом це обмеження рухів зберігається, тоді можна припустити структурні природжені або набуті вторинні вади стопи.

Плосковальгусна стопа у дорослих. Плосковальгусна стопа у дорослих людей має усі типові вищезгадані клінічні ознаки.

Слід розрізняти два види цієї деформації стопи.

Пізня форма плосковальгусної стопи тривалий час не тривожить хворого і є не- болючою. Основною клінічною ознакою є повільне поступове збільшення вальгусного відхилення стопи, яке з часом деформує взуття. Причину прогресування деформації інколи важко встановити. Деколи причиною буває збільшення ваги тіла, зменшення витривалості зв'язково-м'язового апарату стопи у людей старшого віку, характер професійної статики, зменшення фізичної сили внаслідок певної хронічної хвороби. Скарги хворого на втому стіп і відчуття болю з'являються доволі пізно.

Друга форма плосковальгусної стопи у дорослих зумовлена значними структурними змінами і функціональними розладами. Це буває наслідком нелікованої плоскої стопи в юнацькому віці, що з часом призводить до незворотних вторинних змін у стопі.

Клінічно така плосковальгусна стопа проявляється вираженим вальгусним відхиленням і плоскостопістю, відсутністю нормального присереднього поздовжнього і поперечного склепіння, тугорухомістю у підтаранному суглобі, деформацією пальців (часто трапляється hallux valgus). Як правило, виникають болючі мозолі в ділянці виступаючої головки надп'яткової кістки, яка медіалізована і опущена, а також на підошві під опущеною головкою другої кістки плесна.

Функція стопи значно порушується і зменшується її витривалість. Під час ходіння відсутня фаза відбиття, тому хода є тяжкою і відчутною при дещо зігнутих колінах. Це зумовлює виникнення деформуючого гонартрозу. Часто зміни у стопі супроводжуються трофічними розладами, набряком, варикозним розширенням вен.

Плосковальгусна стопа часто трапляється у хворих на ревматоїдний поліартрит. Внаслідок запального процесу в структурних елементах стопи і значного зниження функції m.peroneus longus і m.tibialis posterior, які підтримують поздовжнє присереднє склепіння стопи, спочатку виникає плоскостопість, а потім pes plano-valgus.

У зв'язку з ураженням плесно-фалангового суглоба хворий намагається розвантажити цей болючий суглоб, а при ослабленому перонеальному м’язі піднімає догори головку першої кістки плесна, що сплощує поздовжнє склепіння і супінує ділянку плесна.

Піднята головка першої кістки плесна позбавляє стопу основної точки опори, тому людина, щоб створити цю опору, згинає перший палець, чим видовжує дугу стопи допереду або спрямовує її на вальгус з одночасним відведенням кісток плесна, що клінічно проявляється плосковальгусною стопою.

Аналогічний механогенез цієї деформації стопи буває при теносиновіїті довгого перонеального м'яза, що зменшує або виключає опору головки першої кістки плесна. Також зменшення стабільності таранно-човноподібного суглоба з присереднього боку стопи сприяє наявність тендовиновіту у m.tibialis posterior. Кістки плесна зміщуються вбік (відводяться), а головка таранної кістки опускається і впирається у п'ятково-човноподібну зв'язку, що створює типову плосковальгусну стопу. Стопа стає ригідною, нееластичною і неподатливою. Обмеження супінаційних і пронадійних рухів спричинюють біль при ходінні, особливо по нерівній дорозі.

Лікування. Лікування плосковальгусної стопи залежить від причини і механогенезу виникнення цієї деформації.

При статичній плоскостопості найважливішим є посилення функції м'язів стопи, особливо тих, які підтримують медіальне поздовжнє склепіння. Для цього проводять масаж і ЛФК, дітям пропонують ходити босоніж по шорсткій доріжці (по сухій землі, у хатніх умовах, по дошці із зернами пшениці, рису тощо), а у літній період — над морем по дрібних камінчиках. Крім цього, призначають супінатори у взуття, яким постійно користуються. Слід наголосити, що супінатори без фізичних вправ не поліпшують функціонального стану м'язів. Пасивне підтримування поздовжнього склепіння лише супінаторами є малоефективним і тимчасовим.

При плосковальгусній стопі зі структурними змінами недоцільно застосовувати супінатори.

Залежно від структурних змін у таранно-п'ятковому і таранно-човноподібних суглобах, а також в основі першої кістки плесна лікування плосковальгусної стопи може бути консервативним або оперативним.

Консервативне лікування застосовують на початку розвитку і прогресування деформації. Основною метою є корекція деформації стопи і запобігання прогресуванню рецидиву. У комплекс консервативних засобів входять: 1) ручна редресація і масаж м'язів гомілки та стопи, які слід проводити щоденно протягом тривалого часу; 2) теплі соляні або хвойні ванночки, плавання; 3) фізпроцедури (озокерито-парафінові аплікації, УВЧ); 4) ЛФК; 5) ортопедичне взуття з високими халявками, які обмежують пронаційно-супінаційні рухи стопи, з вкладкою, відмодельованою протезистом відносно існуючої деформації.

При прогресуванні деформації і неефективності консервативного лікування, при болях і порушенні статико-динамічної функції стопи застосовують оперативне лікування. У 10-14-річному віці дітей оперують методом Міллера: проводять подвійну резекцію кісток заплесна (мал. 207).

Найпростішою операцією, яка дає задовільні функціональні результати є підтаранний артродез з виведенням п'яткової кістки у нормальне положення.

Техніка операції. Під наркозом із застосуванням джгута виконують бічний розтин тканин за Кохером, який розпочинають поза бічною кісточкою, проходять попід нею дугою аж до кубоподібної кістки. Оголивши перонеальні сухожилки, які розміщені попри бічну кісточку, їх вивихують і відводять догори та вперед. У проекції суглобової щілини між надп'ятковою і п'ятковою кістками розтинають зв'язки і капсулу суглоба. Остеотомом, поступово супінуючи стопу, економно резектують суглобові поверхні цих кісток, враховуючи нормальний кут Белера стопи. Після резекції ще раз перевіряють правильність положення стопи, анатомічного співвідношення кісток і адаптацію резектованих поверхонь. Інколи адаптовані кістки фіксують спицями Кіршнера, які проводять черезшкірно з підошви. Перонеальні сухожилки вправляють на місце і зішивають фіброзні тканини, які утримують їх у ложі. Рану пошарово зашивають і накладають гіпсовий чобіток до верхньої третини гомілки.

Наступного дня перев'язують рану, а після її загоєння через 2-3 тижні видаляють спиці. Гіпсовий чобіток скидають після виникнення кісткового анкілозу.

Мал. 207. Схематичний малюнок операції Міллера при плоскостопості: а - до операції, б - після операції.