Медична радіологія - Лазар А.П. 2008

Променеве дослідження центральної нервової системи

Центральна Нервова система складається з головного та спинного мозку. Кісткові структури - Череп і Хребтовий стовп - захищають центральну нервову систему людини від зовнішнього впливу, оточуючи її з усіх боків, тому ушкодження мозку часто супроводжуються змінами у черепі та хребтовому стовпі.

Череп являє собою комплекс з’єднаних між собою кісток, що служать для опори та захисту головного мозку, органів зору, нюху, смаку, початкових відділів травної та дихальної систем. Відповідно до вмісту порожнини черепа він поділяється на мозковий та лицевий відділи. У мозковому черепі виділяють основу та склепіння. До складу мозкового черепа входять такі кістки: парні тім’яна та скронева кістки і непарні потилична, лобова, решітчаста та клиноподібна кістки. До складу лицевого черепа входять: парні піднебінна, вилична, носова, сльозова кістки, Верхня щелепа і Нижня носова раковина та непарні під’язикова кістка, Нижня щелепа і Леміш.

Кістки склепіння мозкового черепа та КІСТКИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА з’єднуються між собою за допомогою швів. Між краями кісток при цьому лишається шар сполучної Тканини завтовшки 0,2-0,5 мм. За формою розрізняють зубчасті шви між лобовою, обома тім’яними та потиличною кістками), лускаті шви (між тім’яними та скроневими кістками) та плоскі шви (між кістками лиця). Кістки основи черепа з’єднуються між собою за допомогою безперервних хрящових з’єднань - синхондрозів. По ходу швів між основними кістками, що утворюють цей шов, зустрічаються невеликі кістки швів. Шви склепіння черепа мають власні назви: 1) сагітальний шов утворений сагітальними краями тім’яних кісток; 2) лямбдоподібний шов подібний за формою до грецької букви X, розміщений між потиличною та тім’яними кістками; 3) вінцевий шов знаходиться між лобовою та тім’яними кістками.

Склепіння черепа утворене тім’яними кістками, лусками лобової, потиличної та скроневих кісток, бічними частинами великих крил клиноподібної кістки. Плоскі кістки склепіння черепа складаються із зовнішньої та внутрішньої пластинок, побудованих з компактної кісткової речовини, а також губчатки (диплое). Губчатка розміщена між двома пластинками, побудована з губчастої кісткової речовини і містить канали губчатки. Зовні кістки склепіння черепа вкриті окістям черепа.

Межею між склепінням та основою черепа ззовні є умовна лінія, яка проходить від зовнішнього потиличного виступу вбік, вздовж верхньої каркової лінії до надсоскоподібного гребеня, далі - до підскроневого гребеня і вгору вздовж виличного відростка лобової кістки та надочноямкового краю досягає носолобового шва.

Class="center">

Мал. 278. Рентгенограма черепа:

А - у бічній проекції: 1 - лобова пазуха; 2 - решітчаста пластинка решітчастої кістки; 3 - верхня стінка очної ямки; 4 - велике крилоклиноподібної кістки; 5 - горбок турецького сідла; 6 - гіпофізна ямка турецького сідла; 7 - спинка турецького сідла;

8 - схил; 9 - передній край великого потиличного отвору (основна частина потиличної кістки); 10 - задній край великого потиличного отвору; 11 - соскоподібні комірки; 12 - соскоподібний відросток; 13 - брегма; 14 - вінцевий шов; 15 - борозна середньої оболонної Артерії; 16 - лямбдоподібний шов; 17 - борозна поперечної пазухи; 18 - верхньощелепна пазуха; 19 - верхня щелепа; 20 - тверде піднебіння; 21 - нижня щелепа; 22 - передня дуга атланта; 23 - осьовий хребець; 24 - клиноподібна пазуха; 25 - звапнення епіфізу; 26 - звапнення ворсинчастого сплетення.

Б - у передній прямій проекції: 1 - лобова пазуха; 2 - сагітальний шов; 3 - павутинні грануляції; 4 - решітчаста пластинка решітчастої кістки; 5 - півнячий гребінь; 6 - верхня стінка очної ямки; 7 - мале крило клиноподібної кістки; 8 - верхня очноямкова щілина; 9 - велике крило клиноподібної кістки; 10 - Вилична кістка; 11 - перегородка носа; 12 - основа турецького сідла; 13 - решітчасті комірки; 14 - верхня щелепа.

Хребтовий стовп утворений сукупністю 33-34 хребців, з яких 24 хребці вільні (7 шийних, 12 грудних та 5 поперекових), а решта - зрощені між собою хребці, що утворюють крижову кістку (5 крижових хребців) і куприк (4-5 куприкових хребців). Кожний хребець має тіло хребця та дугу хребця. Дуга хребця приєднується до тіла за допомогою двох ніжок дуги хребця, що переходять у пластинку дуги хребця. Тіло та дуга хребця оточують хребцевий отвір. Сукупність хребцевих отворів усіх хребців складає хребтовий канал, в якому міститься Спинний мозок. Дуга хребця має відростки, до яких прикріплюються м’язи та зв’язки. У сагітальному напрямі від задньої частини дуги відходить остистий відросток. З обох боків у фронтальній площині від дуги відходять поперечні відростки. Вгору та вниз від дуги прямують парні верхні і нижні суглобові відростки. Суглобові відростки, або дугоапофізи містять парні верхні та нижні суглобові поверхні і обмежують ззаду хребцеві вирізки. У цілому хребтовому стовпі верхня та нижні хребцеві вирізки нижче- та вищерозташованих хребців формують міжхребцевий отвір, крізь який проходять спинномозковий нерв та судини.

Мал. 279. Рентгенограма черепа.

А - у носопідборідній проекції: 1 - лобова пазуха; 2 - Очна ямка; 3 - верхньощелепна пазуха; 4 - носова перегородка; 5 - верхня щелепа; 6 - нижня щелепа; 7 - Язик.

Б - у потиличній проекції: 1 - кам’яниста частина скроневої кістки; 2 - внутрішній слуховий хід; 3 - клиноподібна пазуха; 4 - крилоподібний відросток; 5 - овальний отвір; 6 - круглий отвір; 7 - великий потиличний отвір; 8 - зуб; 9 - передня дуга атланта; 10 - шийні хребці; 11 - нижня щелепа; 12 - задньо-бічний край верхньощелепної пазухи; 13 - велике крило клиноподібної кістки; 14 - решітчасті комірки; 15 - перегородка носа.

У хребтовому стовпі є вигини вперед (шийний та поперековий лордози) та вигини назад (грудний та крижовий Кіфози). Хребці з’єднані один з одним тілами та суглобовими відростками. Між тілами хребців знаходиться міжхребцевий симфіз у вигляді міжхребцевого диску, який складається з драглистого ядра та волокнистого кільця. Дуговідросткові суглоби утворені суглобовими поверхнями суглобових відростків сусідніх хребців. Міжхребцевий симфіз та дуговідросткові суглоби зміцнюються довгими поздовжніми зв’язками, що зв’язують між собою вільні хребці усього хребтового стовпа, і короткими зв’язками, що зв’язують між собою сусідні хребці.

Мал. 280. Рентгенограма поперекового відділу хребта у двох проекціях.

Основним методом променевого дослідження черепа та хребтового стовпа є рентгенографічний. Краніографія починається з виготовлення оглядових рентгенограм у прямій та бічній проекціях (мал. 278). Для детальнішого вивчення окремих ділянок черепа використовують додаткові проекції: потиличну (аксіальну) - для вивчення кісток основи черепа, носопідборідну - для вивчення приносових пазух та деякі інші (мал. 279).

На рентгенограмах вивчають розміри черепа, його конфігурацію, товщину кісток, звертається увага на можливі кісткові та судинні зміни, патологічні процеси у порожнині черепа.

Товщина кісток склепіння черепа становить 0,4-1,0 см. На фоні дрібнокоміркової структури кісток склепіння помітні просвітлення артеріальних борозен, венозних пазух твердої мозкової оболони, диплоїчних вен, ямочок павутинних грануляцій, пальцевих втиснень. В повітроносних кістках основи черепа помітні просвітлення пазух (лобової, клиноподібної, верхньощелепної) та комірок решітчастої та скроневої кістки.

Хребтовий стовп досліджують, виконуючи рентгенологічні знімки досліджуваного відділу хребта у прямій та бічній проекціях. На рентгенограмах простежуються тіла, остисті, поперечні та суглобові відростки, ніжки дуг хребців, деякі інші структури (мал. 280, 281, 282). Звертається увага на висоту тіл хребців та міжхребцевих дисків, яка порівнюється з такими вище- та нижчерозташованими структурами, рівномірність цієї висоти, кісткову структуру хребців, звапнення. Стабільність положення хребців досліджують на рентгенограмах при згинанні та розгинанні тулуба чи голови.

Мал. 281. Рентгенограма поперекового хребця у прямій проекції.

1 - верхній суглобовий відросток;

2 - ребровий (поперечний) відросток;

3 - ніжка дуги хребця;

4 - нижній суглобовий відросток;

5 - остистий відросток;

6 - тіло хребця.

Мал. 282. Бічна рентгенограма шиї (схема).

1 - схил;

2 - луска потиличної кістки;

3 - задня дуга І шийного хребця;

4 - остистий відросток ІІ шийного хребця;

5 - верхній суглобовий відросток;

6 - остистий відросток VІІ шийного хребця;

7 - хребтовий канал;

8 - нижній суглобовий відросток;

9 - дуговідросткові суглоби;

10 - м’які тканини заглоткового простору;

11 - надгортанник;

12 - корінь язика;

13 - поперечний відросток ІІ шийного хребця;

14 - зуб ІІ шийного хребця;

15 - передня дуга І шийного хребця;

16 - тверде піднебіння;

17 - м’яке піднебіння.

Для дослідження судинних уражень головного мозку використовують ангіографію (мал. 283), а останнім часом - дигитальну субтракційну ангіографію (мал. 284). Найчастіше контрастують внутрішню сонну артерію (каротидна ангіографія) після чого виконують серію рентгенограм зі швидкістю 2-6 знімків за секунду. Спочатку з’являється зображення внутрішньомозкових артерій, потім поверхневих вен мозку, пізніше - глибоких мозкових вен і венозних пазух. Виявляються внутрішньомозкові гематоми, порушення мозкового кровообігу, інсульти, аневризми тощо.

Мал. 283. Тромбоз внутрішньої сонної артерії на артеріограмі (схема).

1 - тонкі передня та середня мозкові артерії;

2 - сонний сифон;

3 - лицева артерія;

4 - Внутрішня сонна артерія;

5 - верхня очна артерія;

6 - кутова артерія.

Мал. 284. Дигитальна субтракційна ангіографія сонних артерій. Звуження та виразка внутрішньої сонної артерії (стрілка).

Минулими роками для дослідження лікворних просторів і шлуночків мозку використовували пневмоенцефалографію та вентрикулографію, коли пункційним шляхом частину спинномозкової рідини замінювали на повітря і на рентгенограмах отримували рельєфне рентгенонегативне зображення підпавутинних просторів та шлуночків мозку відповідно. У зв’язку з необхідністю виконання травматичних процедур (люмбальна або субокципітальна пункція для виконання ппневмоенцефалографії, пункція бічного шлуночка після трепанації черепа для виконання вентрикулографії), останнім часом ці Методики витіснені комп’ютерною та магнітно-резонансною томографіями.

Комп’ютерну томографію головного мозку здійснюють в аксіальній площині із товщиною зрізів зазвичай 3-7 мм. Для вивчення взаєовідношень сусідніх структур використовують можливість побудови реконструкцій у фронтальній та сагітальній площинах. Дослідження кісток черепа та приносових пазух здійснюють в аксіальній або фронтальних площинах. Для отримання додаткових відомостей про осередок ураження головного мозку застосовують методику контрастного підсилення: обстежуваному вводять водорозчинну контрастну речовину внутрішньовенно чи ендолюмбально.

Мозкова речовина на КТ має денситометричну щільність+24- +37 НU і виглядає світлішою за спинномозкову рідину шлуночків мозку. Кров у мозкових судинах не дає зображення на комп’ютерних томограмах, тому що близька за щільністю до мозкової тканини (+30+44 НU). КТ дозволяє впевнено виявляти патологічні зміни кісток та наявність звапнень, денситометрична щільність яких знаходиться у межах +480-+800 НU.

Магнітно-резонансна томографія надає можливість отримати диференційоване зображення м’яких структур головного та спинного мозку, зокрема сірої та білої речовини, судин, нервових корінців в усіх трьох просторових вимірах, що надає цьому методу променевого дослідження провідного значення під час діагностики мозкових уражень (мал. 285).

Мал. 285. Магнітно-резонансна томограма голови, Т2- (А, B) і Т1- (Б) зважені зображення. А - у горизонтальній (аксіальній) площині; Б - у сагітальній площині; В - у фронтальній площині.

Ультрасонографія головного мозку можливо лише у новонароджених і дітей грудного віку, коли ще є тім’ячка у склепінні черепа. При цьому детектор ультразвукового апарата встановлюють над переднім тім’ячком. Показами до цього дослідження є черепно-мозкові травми, Запальні захворювання мозку та мозкових оболон, підозра на наявність пухлини, аномалії розвитку та деякі інші. У дорослих можливе використання А-методу (ехоенцефалографія), коли через скроневу кістку визначають розташування серединних структур мозку- його шлуночків та стовбура. Допплерографія застосовується для дослідження швидкості кровотоку у судинах, що живлять мозок.

Радіонуклідне дослідження центральної нервової системи використовують для виявлення ділянок ураження мозку, перфузії мозкової тканини, мозкового кровотоку. Сцинтиграфічно через 1-2 год після Введення РФП (^99mТс-ДТПА, ¹²³І-амфетамін) локальне ураження мозку (пухлина, абсцес, інфаркт, гематома), може бути виявлене у вигляді «гарячого вогнища». За допомогою ПЕТ з використанням ¹⁵О можна визначити патологічні осредки мозкової тканини зі зміненим кисневим обміном. Мозковий кровоток можна дослідити післявнутрішньовенного введення альбуміну, міченого ^99mТс, і виконання серії сцинтиграм зі швидкістю 2-3 кадри за секунду.

Циркуляцію спинномозкової рідини досліджують на серії сцинтиграм через 4, 24, 48 та 72 години після субарахноідального введення РФП. Препарат заповнює увесь підпавутинний простір спинного та головного мозку, цистерни мозку. Період його напіввиведення становить 12-24 год і залежить від віку обстежуваного: у молодих людей радіонуклід виводиться швидше, у людей похилого віку - пізніше. Якщо РФП потрапляє до шлуночків мозку і залишається там після 24 годин, це свідчить про гідроцефалію.

Мал. 286. Мозкові гематоми на комп’ютерній томограмі А - епідуральна гематома; Б - субдуральна гематома.