Акушерство та гінекологія - А.М.Громова 2000

Запальні захворювання жіночих статевих органів
Запальні захворювання жіночих статевих органів, які передаються статевим шляхом

Гонорея (gonorrhoea)

Гонорея — венеричне захворювання, збудником якого є гонокок — грам-негативний диплокок з внутрішньоклітинною локалізацією.

Шляхи передачі — переважно статевий та, іноді, побутовий (через вологу білизну, рушники). Джерелом інфекції може бути хвора людина, носій та предмети особистої гігієни. Гонокок не утворює екзотоксину, під час загибелі гонококу звільняється ендотоксин, який викликає дегенеративно-дистрофічні зміни в тканинах, розвиток злучних процесів. Вродженого та набутого імунітету до гонореї немає, тому захворіти можна повторно. Реінфекції протікають також гостро, як і первинне враження.

Сприятливі умови для життєдіяльності гонококів виявляються в циліндричному епітелії. Тому для гонорейного ураження характерний розвиток цервіциту, сальпінгіту, уретриту. Нерідко інфікуються парауретральні ходи, протоки великих вестибулярних залоз. Запальний процес розвивається в неушкодженій слизовій оболонці.

Багатошаровий плоский епітелій піхви перешкоджає проникненню і розмноженню гонококів, і тому ураження можливе тільки при певних обставинах. З цим пов’язані особливості перебігу гонореї в дитячому віці, у вагітних, породіль та жінок похилого віку. В ці періоди життя жінки структура слизової оболонки піхви дещо змінена. Внаслідок розрихлення піхви (під час вагітності), недостатньої кератизації та ніжності слизової оболонки (у дівчаток) або атрофії, легкої ранимості епітелію та відсутності десквамаційних процесів у ньому (у жінок похилого віку) в умовах тривалого впливу гонококів можливе виникнення вторинних гонорейних вагінітів.

За тривалістю розрізняють свіжу (до 2 місяців) та хронічну (більше 2 місяців) гонорею. Свіжа гонорея, в свою чергу, поділяється на гостру, підгостру та торпідну.

Останнім часом спостерігається збільшення частоти суб’єктивно безсимптомної гонореї. Нерідко захворювання спричиняється гонококами у поєднанні з трихомоніазом, стафілококовою та колібацилярною інфекцією.

За локалізацією розрізняють гонорею нижнього відділу статевої системи - вульвіт, бартолініт, Ендоцервіцит; верхнього відділу - гонорейний ендометрит, сальпінгооофорит, пельвеоперитоніт та гонорейний проктит і уретрит.

Захворювання на гонорею із значною вірогідністю можна діагностувати за низкою клінічних проявів:

1) уретрит, особливо у поєднанні з двостороннім бартолінітом чи каналікулітом;

2) ендоцервіцити у жінок з первинним безпліддям, які не мали діагностичних чи інших втручань, що травмують шийку матки;

3) двосторонній аднексит у жінок, що не мали пологів, абортів, внутрішньоматкових маніпуляцій, особливо у поєднанні з ендоцервіцитом, уретритом чи проктитом.

Діагноз гонореї підтверджується при наявності позитивних результатів бактеріологічного, як основного, та культурологічного і серологічного методів діагностики.

У сучасних умовах трудність діагностики гонореї заключається в тому, що гонокок змінив свої морфологічні властивості, і тому зросла частота стертих форм захворювання. Супутня гонококу флора (трихомонади, віруси) ускладнює етіологічну і клінічну діагностику цієї інфекції. Велике значення в діагностиці гонореї, особливо її первинно-хронічних форм, належить методам провокації. В їх основі лежить штучне створення умов посилення кровообігу, в результаті чого гонококи можна виявити на поверхні слизових оболонок за допомогою звичайних методів лабораторної діагностики.

До методів провокації відносяться:

1) хімічний - змащування слизової оболонки уретри 1-2% розчином нітрату срібла, а каналу шийки матки 2-5% розчином нітрату срібла, або розчином Люголя на гліцерині;

2) механічний - масаж уретри через її задню стінку;

3) біологічний - внутрішньом’язове Введення гоновакцини 500 млн. мікробних тіл; пірогеналу 200 МПД протягом 3 днів;

4) аліментарний - прийняття гострої і солоної їжі, пива;

5) фізіологічний - менструація;

6) термічний - індуктотерапія, діатермія, змінне магнітне поле.

Найбільш ефективна комплексна провокація. Вона проводиться одразу після менструації. Мазки і посіви беруть через 24, 48, 72 години. Діагноз гонореї ставиться лише після виявлення гонококів.

Основними напрямками терапії гонореї є ліквідація збудника, підвищення імунобіологічної реактивності, усунення локальних проявів. При застосуванні антибіотиків необхідно пам’ятати, що при висхідній гонореї завжди має місце змішана флора, тому необхідно призначати їх з урахуванням чутливості.

З антибіотиків призначають пеніцилін по 300000 ОД через 4 години (курсова доза - 4,2-6 млн ОД), біцилін-1, біцилін-5 вводять 5 разів по 600000 ОД через 12 годин (на курс 3 млн ОД); левоміцетин застосовують по 0,5 г через 4 години (на курс 10 г). Допоміжною є імунотерапія (аутогемотерапія, застосування гоновакцини, пірогенних препаратів).

Слід проводити також інфузійну, гіпосенсибілізуючу терапію та вітамінотерапію. Місцеве Лікування гонореї нижніх відділів статевої системи проводять при хронічних процесах або гострих у випадках алергічних реакцій чи неефективності антибіотиків. При гонорейному цервіциті застосовують піхвові ванночки з 3-5% розчину протарголу, канал шийки матки обробляють 10% розчином гідрокарбонату натрію і змазують 3-5% розчином протарголу один раз на 3 дні.

Після проведеного лікування при відсутності гонококів у мазках, які взяті на 2-4 день менструації протягом 3-х менструальних циклів жінка перестає бути джерелом інфекції і її можна зняти з обліку.

Кандідоз (candidos)

Гриби роду Candida є представниками нормальної мікрофлори піхви, але також вони можуть потрапляти у статеві шляхи жінки з кишечнику, при безпосередньому контакті з ендогенним джерелом інфекції (хворі чи носії) через інфіковані предмети або ж статевим шляхом. Свої патогенні властивості вони можуть проявляти при зниженні захисних сил організму, гормональних порушеннях (наприклад - Цукровий діабет), метаболічному дисбалансі, дисбактеріозі, внаслідок прийому антибіотиків, кортикостероїдів, імунодепресантів, на тлі пероральної контрацепції.

Кандідозний кольпіт відрізняється тривалим перебігом, глибоким проникненням грибків у піхвовий епітелій багатовогнещевим ураженням з залученням у запальний процес слизової оболонки піхвинної частини шийки матки та ендоцервікса.

Розрізняють гостру (тривалістю до 2 місяців) та хронічну (тривалістю більше 2 місяців) форми кандідоза. Для гострої форми характерні профузні рідкі виділення з домішками сироподібних включень і кислуватим неприємним запахом, також постійний нестерпний свербіж зовнішніх статевих органів, що посилюється у другій половині дня, вночі або перед менструацією, та печія піхви. При огляді слизової оболонки відмічається її гіперемія, сірувато-білі нальоти, які дуже важко відділити.

При хронічній формі вищеперераховані симптоми нечітко виражені. Слизова оболонка може бути негіперемована і нальоти з неї легко знімаються.

Лікування хворих повинно бути комплексним і базуватися на принципах курсової терапії, що включає в себе застосування специфічних і неспецифічних лікарських засобів.

До неспецифічних лікарських засобів відносять місцеве використання тетрабората у гліцерині, генцианвіолета (перешкоджає прикріпленню грибків).

Специфічні антимікотичні препарати руйнують міцелій і клітини самих грибів. До них відносяться:

- ністатин, що вводиться внутрішньовенно по 1000000 ОД 4 рази в день, протягом 14-16 днів;

- пімафуцин (натаміцин) - по 0,1 г вагінальні таблетки 1 раз в день на ніч, протягом 3-6 діб;

- кетоконазол (нізорал) - всередину по 0,2 г в таблетках 2 рази в день під час їжі, протягом 5 днів.

Місцева терапія полягає у тому, що спочатку потрібно провести механічну очистку піхви з метою видалення з неї виділень та продуктів життєдіяльності мікроорганізмів за допомогою ватного тампона або за допомогою спринцювання. Потім наноситься на стінки та склепіння піхви, шийку матки антимікотична мазь (мебетизолова, клотримазолова та ін.) 2 рази на день. Бажано, щоб статевий партнер пройшов курс терапії (нізорал 200 мг 2 рази в день протягом 5-7 днів).

При хронічному кандидозі курс терапії складає близько 7 днів під час 3 наступних менструацій, 10- денний курс лактобактеріном по 5 доз інтравагінально.

Трихомоніаз (Trichomoniasis)

Трихомоніаз виникає внаслідок проникнення в статеві органи вагінальної трихомонади. Властивістю цих збудників є здатність до фагоцитозу і захвату мікроорганізмів, що робить можливим перенесення інших інфекційних агентів за допомогою трихомонад. Вони спроможні обмежувати рухливість і життєздатність сперматозоїдів, тому часто трихомонадна інфекція стає причиною чоловічої та жіночої безплідності. Зараження трихомонадами відбувається, зазвичай, статевим шляхом. Можливе також інфікування плоду при проходженні через уражені пологові шляхи.

Розвитку трихомонадної інфекції сприяють ендокринні розлади, гіповітамінози, бактеріальне забруднення піхви, що супроводжується зниженням кислотності її вмісту. Збудники інтенсивно розмножуються під час або після менструації.

Інкубаційний період при трихомоніазі становить 5-15 днів. Захворювання відрізняється багатосередковістю. Основним місцем ураження є слизова оболонка піхви і ендоцервікс, Сечовий міхур, уретра вивідні протоки вестибулярних залоз. Можливе навіть втягнення в процес матки і її додатків.

Виділяють свіжий трихомоніаз і хронічний, який характеризується малосимптомністю і тривалим перебігом (більш ніж два місяці). Можливе трихомонадоносійство.

У клінічній картині захворювання переважають значні гнійні, з неприємним запахом білі, свербіж та печія вульви, заднього проходу, болюче сечовипускання.

При об’єктивному дослідженні спостерігається набряк та гіперемія зовнішніх статевих органів, екскоріації, дерматит. Слизова оболонка піхви різко гіперемійована і має зернисту поверхню. Білі значні, пінисті, жовтого чи зеленуватого кольору.

Діагноз встановлюється на основі анамнезу, клінічної картини та мікроскопії нативних і забарвлених препаратів.

При лікуванні трихомоніазу слід дотримуватися таких принципів:

1) проводити одночасне лікування жінки і її статевого партнера;

2) заборонити на період лікування статеві зносини;

3) застосування протитрихомонадних препаратів на фоні загальних і місцевих гігієнічних процедур. З цією метою використовують метронідазол (флагіл, трихопол) по 1,0-0,75 г на добу, фазіжин (тинідазол) по 300 мг на добу впродовж 7 днів. Місцево застосовують трихомонацид в суппозиторіях по 0,05 г двічі на день або в розчині для промивання сечового міхура, уретри, прямої кишки;

4) підвищувати захисні сили організму шляхом призначення вітамінотерапії, адаптогенів.

Контроль ефективності терапії проводиться протягом трьох місяців після закінчення лікування.

Вірусні захворювання жіночих статевих органів

Із вірусних інфекцій, що викликають захворювання статевих органів у жінок, найбільшими клінічними проявами характеризуються вірус простого герпесу та папіломавірус.

Генітальний герпес передається статевим шляхом як від хворих, так і від носіїв; під час орогенітального контакту і у випадках трансплацентарного інфікування плода. Основним резервуаром інфекції у жінок є канал шийки матки, а у чоловіків - сечостатевий тракт.

Зараження вірусом простого герпесу не завжди призводить до клінічних проявів, а часто протікає як носійство чи в латентній безсимптомній формі. Характерна риса генітальної вірусної інфекції - тривалість знаходження збудника в організмі та схильність до рецидивів. Це зумовлено тривалою персистенцією вірусу.

Місцеві прояви можуть бути в усіх жіночих органах. Найбільш типовою є локалізація їх в нижніх відділах статевої системи (вульва, Піхва, шийка матки).

Характерною ознакою простого герпесу є поява окремих чи багаточисельних везикул на фоні гіперемії і набряку слизової оболонки. Через 2-3 дні везикули розкриваються і на їх місці утворюються виразки неправильної форми. Іноді вони виявляються покритими гнійним нальотом, що свідчить про приєднання вторинної інфекції. Впродовж 2-4 тижнів виразки загоюються без утворення рубців. Місцеві прояви супроводжуються вираженою болючістю, головним болем, загальною слабкістю, іноді відмічається підвищення температури до субфебрильних цифр, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.

Діагноз встановлюється на основі клінічної картини, анамнезу та за результатами серологічних та імунологічних реакцій.

Лікування зводиться до прийому противірусних препаратів: зовіракс, тіброфен в поєднанні з інтерфероном, дезоксирибонуклеаза з одночасним використанням противовірусної вакцини. Місцево використовують креми «Зовіракс», «Мегасин», «Бонафтон». При приєднанні бактеріальної або трихомонадної інфекції доцільне призначення антибіотиків, підсушуючих присипок з тальку, окису цинку. В стадії затихання рецидиву призначаються Вітаміни групи В, С, глюконат кальцію, десенсибілізуючі засоби, адаптогени.

Папіломавірусна інфекція спричиняється папіломавірусом і клінічно проявляється гострокінцевими кондиломами, що розміщується на зовнішніх статевих органах, іноді біля зовнішнього отвору уретри.

Перебіг захворювання довготривалий і ускладнюється приєднанням вторинної інфекції. Надзвичайна настороженність необхідна в плані диференційного діагнозу з онкозахворюваннями (інтраепітеліальна карценома). В цьому допомогає проведення біопсії.

Із найефективніших засобів лікування кондилом слід вказати на застосування подофіліну та вуглекислого лазера.

Хламідіоз (chlamidios)

Хламідії - своєрідна таксономічна група патогенних мікроорганізмів, які мають подібні антигенні, морфологічні, біохімічні характеристики. Вони не можуть вільно існувати поза клітиною організму хазяїна, а використовують біоенергетичні системи клітин макроорганізму. Найбільш часто Сhl. trachomatis виявляється у жінок, що рано розпочали статеве життя, які мають декілька статевих партнерів і використовують ВМС.

Вхідними воротами інфекції є сечостатеві органи. На місці первинного осередку виникає набряк і гіперемія слизової оболонки, порушується цілісність епітеліального покрову з частковою десквамацією епітелію. Асоціація хламідій з іншою інфекцією (трихомонади, гонококи) сприяє їх внутрішньоклітинному паразитуванню і посилює патогенні властивості.

Клінічні прояви хламідіозу численні. Для цервіцитів характерні: специфічні слизово-гнійні виділення, без різкого запаху, еритема і набряк шийки матки, рихлість слизової оболонки в зоні ектопічно розміщеного епітелію. З нижніх відділів інфекція може розповсюджуватися у верхні, викликати Запальні захворювання, безпліддя, інфікування новонароджених.

Діагноз встановлюється на підставі виявлення хламідій в мазках та посівах.

Лікування хламідіозу слід проводити як хворій жінці, так і її статевому партнеру. Починають з імунокорегуючої терапії і підвищення неспецифічної резистентності організму (тималін 10 мл в/м, тимоген 0,01-1 мл в/м - 10 днів). На 3-5 добу призначають етіопатогенетичну терапію одним з препаратів:

- тетрациклін 0,5 г 4 рази на добу протягом 7 днів;

- доксициклін 0,1 г 2 рази на добу протягом 7 днів;

- еритроміцин 0,5 г 4 рази на добу протягом 7 днів;

- сумамед по 1 г (2 табл.) в перший день лікування, а потім впродовж 4 днів по 0,25 г 1 раз в день;

- офлоксацин 0,2 г 2 рази на добу протягом 7 днів;

- цефлоксацин 0,4 г 2 рази на добу протягом 7 днів.

При ускладнених формах інфекції курс лікування можна продовжити до 10-14 днів. Можливе використання антибіотиків у вигляді «пульс-терапії» - 3-4 курси по 7 днів з перервою в 1 тиждень.

Впродовж всього терміну лікування з метою профілактики кандидозу необхідно призначати протигрибкові препарати (ністатин, леворин), місцево - вагінальні креми кліндаміцин, клотримазол, пімафуцин. Вилікувати хломідійну інфекцію іноді буває досить важко, що пов’язано з персистенцією збудника в епітеліальних клітинах. Тому паралельно з етіотропними засобами слід призначати патогенетичне лікувння (протизапальні, десенсибілізуючі засоби, вітамінотерапія). Показане використання інтерферонів (віферон по 250-500000 МО 2 рази на добу в ректальних свічках), а також протеолітичних ферментів (вобензім, ораза). Вилікуваними вважають тих жінок, у яких клінічне одужання супроводжується повною загибеллю збудника, що підтверджується лабораторно впродовж трьох менструальних циклів.

Мікоплазмоз (micoplasmos)

Урогенітальні мікоплазмози займають проміжне положення між вірусами, бактеріями та найпростішими. Вони можуть бути компонентом нормальної бактеріальної флори нижніх відділів статевих шляхів жінки. Розвиток інфекції обумовлений багатьма факторами, серед яких певну роль відіграє вік, соціально-екологічне положення, характер статевого життя, використання гормональних пероральних контрацептивів та ін.

Зараження мікоплазмами відбувається переважно статевим шляхом або при проходженні новонародженого через пологові шляхи. Інкубаційний період триває до 15-20 днів.

Урогенітальний мікоплазмоз по характеру перебігу поділяється на свіжий торпідний (гострий) мікоплазмоз (перебігом до 2 місяців) та хронічний (більше 2 місяців), виділяють також безсимптомну форму. По локалізації процесу розрізняють бартолініт, вульвовагініт, кольпіт, цервіцит але іноді ділянки ураження знаходяться набагато далі від воріт інфекції - артрит, енцефаліт.

Торпідні мікоплазменні ураження жінок спостерігаються рідко. Як правило, вони тривають недовго, проявляються слабко вираженим відчуттям свербіжу в області зовнішніх статевих органів та незначними виділеннями з піхви та сечового каналу і не викликають при цьому хвилювань у хворих.

Найчастіше торпідна форма переходить у хронічну. При цьому хворі будуть скаржитися на періодичні відчуття свербіжу в області статевих органів, слизові виділення у невеликій кількості, що можуть спонтанно виникати і зникати. При об’єктивному дослідженні відмічається незначна гіперемія, що чередується з ділянками білуватого кольору.

Безсимптомна форма найчастіше призводить до розвитку таких ускладнень як безпліддя, Невиношування вагітності, пуерперальний Сепсис, септичний аборт, інфекційні процеси у плода та новонародженого.

Діагностика мікоплазмозу будується на даних бактеріологічного методу. Матеріал беруть з виділень із заднього склепіння піхви, цервікального каналу, сечу. Також можна використати серологічні дослідження.

При мікоплазмозі проводять специфічну протимікоплазменну терапію, що ефективно діє на мікоплазми у всіх фазах розвитку.

Етіотропна терапія включає в себе використання антибіотиків тетрациклінового ряду та макролідів, зокрема еритроміцин. Інші антибіотики та сульфаніламіди не ефективні. Тетрациклін призначають по 0,5 г 4 рази в день, віброміцин - 0,1 г 2 рази в день, еритроміцин - 0,5 г 4 рази в день протягом 10-14 днів, починаючи з першого дня менструального цикла. Одночасно приймають імуностимулятори: пірогенал, левамізол та ін. Критерієм вилікованості вважають відсутність мікоплазм при бактеріальному дослідженні протягом 3 міс. після проведеного курсу терапії.

Бактеріальний вагіноз

Згідно сучасних уявлень, бактеріальний вагіноз - це захворювання, що характеризується переважною кількістю лактобацил, коринебактерій (гарднерели, анаеробні бактерії) у піхві.

Коринебактерії можуть бути в незначній кількості присутні в піхві здорової жінки. Але при виникненні сприятливих умов (запальні процеси жіночих статевих органів, екстрагенітальні захворювання, ендокринні розлади та ін.) спостерігається їх посилене розмноження, що хоча і не викликає інтенсивного запального процесу, але призводить до зміни консистенції і характеру вмісту піхви. Під час вагітності бактеріальний вагіноз може бути причиною акушерських ускладнень, таких як: хоріоамнеоніт, передчасний розрив плодових оболонок, ендометрит.

Частота цієї патології серед запальних захворювань жіночих статевих органів в репродуктивному віці складає 10-35%. Перебіг бактеріального вагінозу може бути підгострим, хронічним або малосимптомним.

Якщо переважає кількість Gardnerella vaginalis, то пацієнтки скаржаться на печію, свербіж у ділянці зовнішніх статевих органів, значні водянисті виділення із піхви, часто з неприємним «рибним» запахом. Вони накопичуються у склепінні та у входу до піхви, рівномірно покриваючи її стінки. Хронічна стадія захворювання часто має безсимптомний перебіг.

Діагноз ставиться на основі слідуючих ознак: pH виділень із піхви більше 4,5; наявність ключових клітин на вологому предметному склі (більше 20%); поява «рибного» запаху після додавання до виділень 10% розчину гідроокису калію.

Для лікування бактеріального вагінозу застосовують антибіотики групи тетрацикліну per os і місцево, метронідазол по 500 мг 2 рази на день протягом 7 днів, гіналгін по 1 вагінальній свічці на день. Ефективне застосування місцевого лікування кліндаміцином (2% крем «Далацин»). Після цього можна застосувати препарати, які відновлюють лактофлору піхви (лактобактерін, біфідумбактерін). Обов’язково потрібно проводити лікування одночасно як у жінки, так і у чоловіка.

Контрольні запитання

1. Класифікація запальних захворювань жіночих статевих органів за локалізацією.

2. Які збудники найчастіше викликають запалення нижнього відділу статевих органів?

3. Які збудники найчастіше викликають запалення верхнього відділу статевих органів?

4. Шляхи поширення інфекції в жіночих статевих органах.

5. Клініка, діагностика та лікування вульвіту.

6. Клініка, діагностика та лікування бартолініту.

7. Клініка, діагностика та лікування кольпіту.

8. Клініка, діагностика та лікування ендоцервіциту.

9. Клініка, діагностика та лікування ендометриту.

10. Клініка, діагностика та лікування сальпінгооофориту.

11. Клініка, діагностика та лікування параметриту.

12. Клініка, діагностика та лікування пельвеоперитоніту.

13. Основні принципи запальних процесів статевих органів.

14. Основні форми гонорейної інфекції.

15. Діагностика та лікування жіночої гонореї.

16. Клініка, діагностика, лікування кандидозу.

17. Клініка, діагностика та лікування жіночого трихомоніазу.

18. Вірусні інфекції жіночих статевих органів.

19. Клініка, діагностика та лікування хламідіозу.

20. Клініка, діагностика та лікування мікоплазмозу.

21. Клініка, діагностика та лікування бактеріального вагінозу.