Інтенсивна терапія гострих отруєнь - А. В. Говенко 2010

Основні види гострих отруєнь та їх лікування
Отруєння отрутами рослинного походження
Отруєння грибами

Отруєння можуть спричиняти близько 20 видів грибів. Залежно від характеру отруйної речовини, що знаходиться в грибах, отруєння можна умовно розділити на три різновиди:

1) до першого відносять отруєння грибами, що містять гельвелову кислоту (сморчки та несправжні строчки);

2) до другого - отруєння грибами, що містять фалоідин, фалоїн та аманітин (бліда поганка та близькі до неї види);

3) до третього - отруєння грибами, що виділяють мускарин та атропіноподібні Алкалоїди (червоний, пантерний, порфіровий та інші види мухоморів).

Залежно від інтервалу часу, що минув з моменту вживання грибів до появи перших клінічних симптомів, гриби поділяються на дві групи. До першої групи належать отруйні гриби, після вживання яких синдром гастроентериту з’являється в перші 6 годин: сморчки, строчки, мухомор смердючий, сатанинський гриб та ін. Крім гастро-ентеритного вони здатні викликати й інші синдроми:

1) мускариноподібний синдром (пітливість, салівація, коліки, набряк легень);

2) антихолінестеразний синдром (сонливість, маячня, галюцинації);

3) галюцинаторний синдром, що спричиняється псилоцибіном і його аналогами;

4) синдром, аналогічний реакції на антабус, що спостерігається при поєднанні вживання грибів цієї групи з алкоголем.

Другу велику групу грибів, вживання яких призводить до летальних наслідків у 50-95% випадків (Черний В. И., Кузнецова И. В., Тюменцев С. Г. и др., 2003), становлять види, що спричиняють первинну клінічну симптоматику через 6 і більше годин. Найважливішими представниками цієї групи є отруйні гриби роду Amanita та деякі інші, в тому числі:

1) Amanita vema (поганка бліда) - «Смертоносний Ангел»-містить отрути альфа і бета-аманітин, фалоідин, фалоїн;

2) Amanita virosa (поганка біла) - містить отрути аманітини і вірозин;

3) Amanita phalloides (зелена поганка) - «ГОЛОВА смерті» або «Чаша смерті»;

4) Amanita vitosa (гостроверха або конічна поганка);

5) Lepiota helveola (м’ясисто-червоний отруйний зонтичник) - містить фалодоін і аманітин;

6) Galerina margmata (хвойна сироїжка) - містить фалотоксини і аматоксини.

Отруєння блідою поганкою. Бліда поганка (біла, жовта, зелена) та близькі до неї види грибів містять такі види токсинів:

1) термолабільні - токсини, що розпадаються при температурі 70 °С - фалін, аманітогемолізин;

2) термостабільні - токсини, що не руйнуються при термічній обробці та висушуванні:

а) швидкодіючі - токсини, дія яких проявляється через 6-12 годин (фалотоксини: фалоїн, фалоідин);

б) повільнодіючі - токсини, дія яких проявляється через 28-46 годин (аманітотоксини: a-, ß-, у-аманітини, аманін).

Зазначимо, що аманітотоксини у 20 разів токсичніші ніж фалотоксини. Смертельна доза ß-аманітину становить 0,1 мг/кг. Летальність при отруєнні блідою поганкою становить 60-70%, а серед дітей - 90%.

Патогенез розвитку отруєння зумовлений тропністю токсинів блідої поганки до гепатоцитів.

Фалоідин, впливаючи на клітинну мембрану, руйнує її та проникає всередину гепатоциту, призводить до вивільнення кальцію і, відповідно, до збільшення рівня калію в клітині. З цього моменту відбувається пошкодження лізосом і ендоплазматичного ретикулуму гепатоциту. Фалоідин зв’язується з F-актином і жорстко блокує структуру об’єднаних філаментів ДНК. Порівняно з аманітином фалоідин діє достатньо швидко. Він володіє високою абсорбційною здатністю і, потрапляючи в шлунково-кишковий тракт, руйнує мукозні клітини. Це призводить до нестримної блювоти, діареї та кровотечі.

Аманітин після абсорбції потрапляє у печінку, яка стає першим пошкодженим органом. Аманітини екскретуються з сечею, тому нирки є останнім органом, який пошкоджується ними.

Аманітин взаємодіє з РНК-полімеразою-І, яка копіює гетерогенну РНК ядра, що є попередником т-РНК. Це в свою чергу призводить до некрозу клітини і припинення синтезу білка. Розвивається клітинний стеатоз, що в подальшому спричиняє загибель клітини. Одна молекула аманітину зв’язує одну полімеразну молекулу з молекулярною масою близько 500 Дальтон. Це з’єднання незворотне.

Аманітини блокують полімеразу і, таким чином, Клітина гине не в результаті прямого впливу на неї, а внаслідок блокади клітинних функцій.

Перебіг отруєння блідою поганкою має чотири фази:

I фаза (латентна, асимптоматична). Триває 8-48 годин, іноді 5-12 годин. Пов’язана вона з пошкодженням слизової шлунку токсинами. Розвивається повільно, без явної клінічної симптоматики.

II фаза (гастроінтестинальна). Триває 12-24 години і характеризується холероподібною діареєю, іноді з розвитком кровотечі, втратою великої кількості рідини, блювотою, гіпокалійемією, гіпонатрійемією, гіпотензією, ацидозом, швидким зниженням гематокриту, гіпоглікемією, лейкоцитозом.

III фаза (вторинна латентна). Триває близько 12-24 годин. Характеризується клінічним покращенням стану потерпілого, але супроводжується підвищенням рівня трансаміназ.

IV фаза (гепаторенальна) - починається через 36 год після вживання грибів, але найбільшого розвитку досягає з 3-ї по 5-ту добу. В результаті нестачі синтезу клітинного білка і смерті клітин розвивається гостра Печінкова недостатність. Різко зростає рівень трансаміназ, збільшується Печінка, з'являється жовтяниця, анорексія, енцефалопатія, гіпоглікемія, гіперфосфатемія та олігурія.

Гастроентеритний синдром при отруєнні блідою поганкою розвивається більше ніж через 6 годин після вживання грибів. До кінця цієї доби можуть з’явитися перші ознаки дисфункції печінки, що в подальшому призводять до блискавичної печінкової недостатності, іноді з пошкодженням інших органів і систем, аж до ниркової недостатності.

Однак досить часто на 2-гу і навіть на 3-тю добу ці отруєння не проявляються вираженою клінічною симптоматикою. Такий період «несправжнього благополуччя» часто є причиною фатальних помилок, оскільки провокує пацієнтів не звертатися за медичною допомогою, а медичний персонал не здійснювати повноцінний комплекс інтенсивної та еферентної терапії.

Диференційна Діагностика

1. Необхідно диференціювати період «несправжнього благополуччя» у хворих, які вживали гриби, що містять аманітини, фалоідини та інші потенційно смертельні отрути та істинне справжнє покращення стану у пацієнтів, які вживали неякісно приготовлені гриби або гриби, що містять інші, менш токсичні речовини, коли все закінчується гастроентеритом без пошкодження життєво важливих органів.

2. Практично неможливо уникнути летального наслідку у випадках, коли спеціалізована допомога, що базується на інтенсивній та еферентній терапії, починає надаватись пізніше третьої доби після отруєння.

3. Спектр методів еферентної терапії, їх послідовність та інтенсивність повинні базуватись не тільки на клінічній картині, але і на результатах деяких лабораторних досліджень (визначення рівня активності ферментів — аланінової (АлАТ) і аспарагінової (АсАТ) трансфераз, гама-глютамілтранспептидази (у-ГТ).

4. Методи інтенсивної та еферентної терапії повинні бути доступними у використанні, а Лабораторні дослідження - достатньо дешевими і швидкими для їх виконання.

Порушення цих принципів призводить до різкого зростання летальності, незважаючи на проведення заходів інтенсивної терапії, що будуть мати в даному випадку характер «операції відчаю».

Таким чином, базисна інтенсивна терапія повинна містити такі дії:

1. Обов’язкове, незалежно від терміну і клінічної картини отруєння, промивання шлунку і кишечника та призначення ентеросорбентів.

2. Ретельно відрегульовану інфузійно-трансфузійну терапію, оскільки дегідратація, порушення іонного балансу, що зумовлені в першу чергу вираженим гастроентеритом, самі собою є грізними ускладненнями і вимагають точної корекції.

Крім повноцінної медикаментозної терапії, на різних етапах Лікування при отруєнні грибами використовують гемокарбоперфузію, високооб’ємний плазмаферез в тому числі плазмофільтрацію, гемо- фільтрацію та гемодіафільтрацію, альбуміновий діаліз.

Отруєння мухомором. Червоний мухомор містить алкалоїди мускарин і мускаридин, що мають нейротоксичну дію, пов’язану із збудженням М-холінореактивних систем. Є в ньому також буфотенін, мусказон та інші сполуки, що мають галюциногенні властивості.

Симптоми отруєння червоним мухомором розвиваються уже через 30-40 хвилин (іноді через 2 години). Виникає нудота, блювота, біль у животі, посилене слино- та потовиділення, диспное. Характерний симптом - звуження зіниць. Подальший розвиток отруєння призводить до проносу (стілець водянистого характеру), загальної слабкості, зниження артеріального тиску, порушення серцевого ритму. Можуть також виникати нервово-психічні розлади: сплутаність свідомості, галюцинації, маячня, судоми. Зіниці звужені, зір порушений, реакція на світло може бути відсутня. Дихання стає свистячим, прослуховуються вологі хрипи.

Лікування. 1. Промивання шлунку, призначення сольових проносних (20-30 г магнію або натрію сульфату).

2. Введення атропіну сульфату в якості протиотрути - ін’єкції 0,1 % розчину по 1 мл підшкірно слід повторювати 3-4 рази з інтервалами в 30—40 хвилин (до зникнення симптомів отруєння). При тяжкому ступені отруєння атропін сульфат вводять внутрішньовенно.

3. При збудженні - 10 мл 25% розчину магнію сульфату внутрішньом’язево.

4. Форсований діурез.

Симптоми отруєння пантерним або порфіровим мухоморами проявляються через 1-2 години після вживання грибів. З’являється нудота, блювота, сухість слизових оболонок, підвищення температури тіла, мідріаз, тахікардія (Клініка по типу отруєння атропіном). Тяжкі форми характеризуються виникненням психомоторного збудження, ейфорією, галюцинаціями, м’язовими фібриляціями та посмикуваннями.

Лікування. 1. Негайне зондове промивання шлунку з введенням сольового проносного.

2. Форсований діурез.

3. При психомоторному збудженні - 2,5% розчин аміназину (12 мл в 20 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно).

4. Прозерин 1-2 мл 0,05% розчину підшкірно, пілокарпіну гідрохлорид 1% - 1 мл підшкірно.

Отруєння сморчками. Сморчки містять токсин (гельвелову кислоту), що має гемолітичну та гепатотропну дію. Гельвелова кислота добре розчиняється в гарячій воді, тому попереднє промивання та ретельне проварювання при t° 80-100 °С робить гриби їстівними. Вода, в якій відварювались та промивались гриби, не повинна використовуватись для приготування їжі.

При вживанні неякісно приготовлених сморчків симптоми отруєння проявляються через 6-10, іноді через 24 години. Спостерігається нудота, блювота, біль у животі, з’являється жовтушність склер і шкіри, збільшується печінка та Селезінка, гемоліз еритроцитів, можливі судоми. Смерть настає на 3—4 день при явищах печінково-ниркової та серцевої недостатності, часто виникає коматозний стан.

Лікування. 1. Промивання шлунку, призначення активованого вугілля (по 2 столових ложки на 0,5 л води).

2. При різкому збудженні - 2,5% розчин аміназину 1-2 мл.

3. Протягом першої доби після отруєння - гемодіаліз.

4. Холіну хлорид - 20% розчин (2 ампули розвести в 200-300 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози та вводять внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 30 крапель/хв).

5. Глюкокортикоїди (преднізолон 90-180 мг (до 1000 мг/добу) - у перші дні лікування.

6. Глютамінова кислота 1% розчин 20-30 мл з 500 мл 10% розчину глюкози внутрішньовенно краплинно.

7. Ліпоєва кислота (100-200 мг/добу внутрішньовенно) або ліпамід (500-800 мг/добу).