Інтенсивна терапія гострих отруєнь - А. В. Говенко 2010

Основні види гострих отруєнь та їх лікування
Отруєння лікарськими засобами
Отруєння амітриптиліном

Амітриптилін є трициклічним антидепресантом. Він має тимолітичну, антидепресивну, анксиолітичну, седативну, антидизуричну дію. Пригнічує зворотне захоплення нейромедіаторів (адреналіну, дофаміну, серотоніну тощо) пресинаптичними нервовими закінченнями нейронів, спричиняє накопичення моноамінів у синаптичній щілині та посилює постсинаптичну імпульсацію. При тривалому застосуванні знижує функціональну активність (десенситизація) бета-адренергічних і серотонінових рецепторів мозку, нормалізує адренергічну і серотонінергічну передачу, відновлює рівновагу цих систем, що порушуються при депресивних станах. Блокує М-холіно- і гістамінові рецептори ЦНС.

Трициклічні антидепресанти (амітриптилін, азафен, імизин, фторацизин тощо) широко застосовуються у психіатричній практиці. Вони часто стають причинами гострих отруєнь.

Гостре отруєння амітриптиліном є небезпечним для життя хворого, навіть при задовільному загальному стані і збереженій функції Дихання. Судоми і тяжкі порушення життєво важливих функцій організму можуть виникати несподівано. Ознака тяжкого кардіотоксичного ефекту - подовження комплексу QRS на ЕКГ - може з’явитися тільки через 3-5 діб (прихований період) після прийому токсичної дози препарату.

Препарати цієї групи у великих дозах спричиняють збуджуючий вплив на Головний мозок. У потерпілих можуть спостерігатися епілептиформні судоми. На периферичну нервову систему вони впливають таким чином: з одного боку проявляють виражену адренергічну дію, збільшуючи виділення адреналіну і дофаміну, з іншого - антихолінергічну, у зв’язку з чим у потерпілих спостерігаються ефекти, що є схожими на такі, що спостерігаються при отруєннях холінергічними препаратами.

Крім того, токсичний ефект трициклічних антидепресантів поширюється і на міокард, спричиняючи блокаду (атріовентрикулярну, внутрішньошлуночкову), фібриляцію шлуночків і зупинку серця. Летальна доза амітриптиліну - більше 1 г.

Знешкодження антидепресантів відбувається в основному в печінці, тільки близько 15% від загальної кількості виділяється через нирки.

Симптоми отруєння. Навіть після прийому терапевтичних доз можуть спостерігатися такі токсичні прояви: тахікардія, тремор, безсоння, галюцинації. Для легкого отруєння характерним є парасимпатолітичний синдром, що нагадує атропіновий і проявляється: сухістю слизових ротової порожнини, загальною вазоділатацією і почервонінням шкіри, тахікардією, мідріазом, атаксією, ступором. При тяжкому отруєнні швидко наростають симптоми пошкодження ЦНС: галюцинації, делірій і епілептиформні судоми.

При тяжких отруєннях спостерігаються: висока Температура тіла, порушення серцевої діяльності, що проявляються тахікардією, внутрішньошлуночковою блокадою, яка часто переходить в атріовентрикулярну і екстрасистолію, аж до фібриляції шлуночків. Характерними для цих отруєнь є внутрішньошлуночкові блокади з подовженням комплексу QRS.

Лікування.

1. Промивання шлунка.

2. Як специфічну терапію застосовують інгібітори холінестерази (фізостигмін, аміностигмін, галантамін, прозерин), що сприяють блокуванню холіноестерази і вивільненню великої кількості ацетилхоліну, тим самим нейтралізують патологічні ефекти при отруєнні. Краще використовувати аміностигмін або фізостигмін, оскільки прозерин (неостигмін) практично не проникає через гематоенцефалічний бар’єр.

Аміностигмін вводять по 1-2 мл 0,1% розчину внутрішньом’язево через кожні 30-40 хв. Загальна доза не повинна перевищувати 6 мл.

Фізостигмін (езерин) вводять по 0,01 мг/кг маси тіла підшкірно. Цю ж дозу призначають повторно через 1-2 год до досягнення ефекту.

Галантамін вводять по 0,1 мг/кг маси тіла підшкірно, через 12 год вводять повторно.

3. Корекція волемічних порушень кристалоїдами та препаратами ГЕК.

4. Гемосорбція.

5. Характерною особливістю амітриптиліну є його здатність швидко і міцно зв’язуватися з білками крові, оскільки його структурна формула є близькою до Vit В6. У зв’язку з цим та з метою нормалізації тканинного дихання необхідно регулярно в процесі IT застосовувати підвищені дози Vit В₆.

6. Пригнічення процесів ПОЛ (у програмному режимі через 6-8 годин), Vit С (до 10 мл/доб), Vit Е, рибоксин.

7. Пригнічення психосоматичного збудження бензодіазепінами.

8. Корекція аритмій: тахіаритмія (кордарон, анаприлін, атенолол, лідокаїн при АТ>90 мм рт. ст.); брадиаритмія (атропін, ізадрин, ізопротеренол). При повній AV-блокаді показано підключення зовнішнього електрокардіостимулятора.

Абсолютно протипоказано застосування:

- хінідіну (кардіотоксичний ефект);

- серцевих глікозидів (зростає киснева заборгованість міокарду);

- нейролептиків.

Недоцільним є проведення форсованого діурезу, оскільки в організмі амітриптилін утворює гідрофобне з’єднання.